Cerclage. Indhold. Vedtaget ved Sandbjergmødet Januar 2012

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Cerclage. Indhold. Vedtaget ved Sandbjergmødet Januar 2012"

Transkript

1 Cerclage Vedtaget ved Sandbjergmødet Januar 2012 Arbejdsgruppens medlemmer: Camilla Bernt Wulff, Charlotte Ekelund, Iben Blaabjerg Sundtoft, Jane Bendix, Jens Langhoff-Roos, Kirsten Marie Schiøtt, Kirstine Sneider, Lene Grønbeck, Lone Hvidman (tovholder), Mette Schou Mikkelsen, Peter Egede Jensen, Rikke Bek Helmig. Denne guideline bygger på DSOGs guideline Cerclage fra 2004 Korrespondance Lone Hvidman: Indhold Afgrænsning af emnet... 2 Guideline...3 Flowskema - Behandling af cervixinsufficiens singleton gravide... 3 Flowskema- Behandling af cervixinsufficiens - Gemelli... 4 Anlæggelse af cerclage... 5 Typer...5 Kontraindikationer...5 Præoperativt/peroperativt...5 Postoperativt...6 Cerclage pessar... 7 Baggrund...8 Cervixinsufficiens... 8 Indikation for cerclage... 8 Anamnestisk cervixinsufficiens...9 Ultralydspåvist kort cervix...11 Klinisk cervixinsufficiens...11 Gemelli Anlæggelse af cerclage Aflastning (Aktivitetsrestriktion i graviditeten) Pessar ved cervixinsufficiens Procedure og illustrationer Vaginal cerclage...18 Abdominal Cerclage...19 Arabin cerclage pessar...20 Referencer Appendiks Epidemiologi

2 Afgrænsning af emnet Cervixinsufficiens (CI) defineres som en 2. trimester abort eller fødsel som følge af livmoderhalsens manglende evne til at holde på graviditeten uden forudgående veaktivitet og uden anden erkendt årsag Koder: Anamnestisk cervixinsufficiens DZ875A Ultralydspåvist kort cervix DO343G Klinisk cervixinsufficiens DO343A KMAB 00 Vaginal cerclage KLDD10A Abdominal cerclage anlagt ved laparotomi KLDD10B Abdominal cerclage anlagt ved laparoskopi BKXA6 Anvendelse af cervix pessar Denne guideline omhandler Behandling af cervixinsufficiens med anlæggelse af cerclage og pessar Denne guideline omhandler ikke Partus præmaturus imminens Progesteron og præterm fødsel Cervixskanning med ultralyd. 2

3 Guideline Nedenstående flowskemaer illustrerer indikation for cerclage anlæggelse eller anden behandlingsmulighed afhængig af anamnese og ultralydsfund for henholdsvis singleton og gemelli gravide. Flowskema - Behandling af cervixinsufficiens singleton gravide Anamnestisk cervixinsufficiens: -3 eller flere tidligere spontane præterme fødsler (< 28 uger)/ 2. trimester aborter -manglende effekt af tidligere vaginal cerclage -omfattende cervical kirurgi Anamnestisk cervixinsufficiens: 1-2 tidligere spontane præterme fødsler (< 28 uger)/ 2. trimester aborter Ultralydspåvist kort cervix uden anamnese Klinisk cervixinsufficiens med hindeblære, GA < uger Abdominal cerclage prækonceptionelt (evt. i tidlig graviditet) Vaginal cerclage GA uger Cervixskanning fra uge 16 Cervix < 25 mm og GA < 24 uger Cervix < 15 mm Cervix mm Vaginal cerclage Eventuelt cerclage pessar Aktivitetsreduktion, medicinsk behandling Akut vaginal cerclage Der er evidens for at profylaktisk cerclageanlæggelse hos kvinder med 3 tidligere 2.- trimesteraborter eller præterme fødsler bedre outcome i kommende eller aktuelle graviditet (evidensgrad 1.b, rekommendationsgrad A) 3

4 Kvinder med 1 tidligere 2.-trimesteraborter eller præterme fødsler har muligvis effekt af profylaktisk cerclageanlæggelse. (evidensgrad 3, rekommandationsgrad C) Cerclageanlæggelse hos gravide med anamnese med tidligere 2. trimester abort/præterm fødsel og UL-påvist kort cervix< 25 mm bedrer outcome af graviditeten. Effekten ses primært ved cervix < 15 mm (evidensgrad 1.b, rekommendationsgrad A). Den tilgængelige litteratur støtter ikke, at der anlægges cerclage ved kort cervix påvist ved UL hos singleton gravide uden tidligere anamnese med cervixinsufficiens (evidensgrad 1.b rekommendationsgrad A) Cerclage pessar kan anlægges ved afkortet cervix mm, hos kvinde, med tidligere 2. trimester abort/præterm fødsel (Evidensgrad 3, rekommandationsgrad C) Ved kliniske cervixinsufficiens med dilateret cervix < 4 cm og hindeblære i orificium i GA < kan akut cerclageanlæggelse overvejes (Evidensgrad 2, rekommandationsgrad B). Flowskema- Behandling af cervixinsufficiens - Gemelli Anamnestisk cervixinsufficiens: tidligere spontane præterme fødsler (< 28 uger)/ 2. trimester aborter Ultralydspåvist kort cervix uden anamnese (< 25 mm og GA < 24 uger) Klinisk cervixinsufficiens med hindeblære, GA < uger Vaginal cerclage GA uger Evt. abdominal cerclage Eventuelt cerclage pessar Aktivitetsreduktion, medicinsk behandling Akut vaginal cerclage Anlæggelse af profylaktisk vaginal cerclage hos tvillingegravide uden anamnese med cervix insuficiens kan ikke anbefales. Evidensgrad 1b. Ved cervix insufficiens i tidligere graviditet kan anlægges cerclage, vaginalt eller abdominalt. Der mangler evidens for dette 4

5 Der foreligger ikke evidens for anlæggelse af vaginal cerclage ved fund af kort cervix hos tvillingegravide. Evidensgrad 1a Ved klinisk cervixinsufficiens i GA <24-26 med dilateret cervix (<4 cm) og synlig hindeblære kan akut cerclage overvejes hos tvillingegravide Der mangler evidens for anlæggelse af cerclage pessar hos tvillingegravide. Anlæggelse af cerclage Typer Vaginal cerclage: - Transvaginal cerclage (McDonald) - Transvaginal cerclage, høj placering (Shirodkar) Abdominal cerclage: (bændel ved overgangen mellem cervix og isthmus) - ved laparotomi - ved laparoskopi Kontraindikationer Aktiv fødsel (veer med dilatation over 4 cm) Infektion (chorioamnionitis) PPROM Vedvarende vaginal blødning Svære misdannelser Præoperativt/peroperativt (evidensgrad IV) Celeston overvejes inden cerclageanlæggelse hvis GA > 23 uger Antibiotika: Ikke indiceret ved anamnestisk el UL indiceret cerclage. Ved akut cerclage: Evt Cefuroxim 1,5 g i.v. peroperativt. Tocolytica: Ved UL indiceret og akut cerclage: operatør vurderer, om der skal gives tocolytica Anæstesi: Planlægges i samarbejde med anæstesiolog. Amniocentese: kan overvejes ved mistanke om intrauterin infektion 5

6 Postoperativt (evidensgrad IV) Udskrivelse: o Vaginal: Kan udskrives samme dag o Abdominal: Kan udskrives dagen efter laparotomisk indgreb og oftest samme dag ved laparoskopisk indgreb. Sygemelding/aktivitetsrestriktion/forholdsregler: o Abdominal cerclage: Ingen særlige forholdsregler. o Vaginal cerclage: tilrådes let til moderat aktivitetsrestriktion, evt. sygemelding og ved klinisk betydningsfuld afkortning af cervix anbefales yderligere evt svær - aktivitetsrestriktion Cervix-skannings kontrol: Kontrol af cervix med vaginal ultralydsskanning planlægges individuelt ofte 2-4 ugers interval i tidsrummet fra graviditetsuge, mhp aflastning evt. under indlæggelse, såfremt cervix afkortes Tocolyse: Ingen evidens for anvendelse af tokolyse. Operatør vurderer, om der er indikation for kortvarig brug af tocolytica. Antibiotika: o Anamnestisk el UL indiceret cerclage: Ikke indiceret o Ved akut cerclage: Kan gives udvidet profylakse fx Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. i 1-2 døgn. peroperativt. Progesteron: Gives i henhold til guideline Progesteron og præterm fødsel. Der er Ingen evidens for effekt af progesteronbehandling efter cerclageanlæggelse. Fjernelse af cerclage Abdominal cerclage: Fjernes ikke. Fødsel ved elektivt sectio Vaginal cerclage: Planlagt fjernelse Singleton: uge Gemelli: uge Akut fjernelse Ved præterme veer Ved tegn på chorioamnionitis Cerclage kan evt bibeholdes ved primær vandafgang, lav GA og ingen mistanke om chorioamnionitis 6

7 Cerclage pessar Indikation: Afkortet cervix: singletons mm, gemelli mm. Supplement til tidligere anlagt vaginal/abdominal cerclage og tiltagende symptomer (tyngde, smerter, afkortning til cerclagetråde) Anlæggelse: oftest ambulant. Klinisk kontrol incl. GU efter 1-2 døgn Sygemelding/aflastning/forholdsregler: Tilrådes let til moderat aktivitetsrestriktion og oftest sygemelding. Ved klinisk betydningsfuld afkortning af cervix anbefales yderligere aktivitetsrestriktion Cervix-skannings kontrol: Kontrol af cervix med vaginal ultralydsskanning planlægges individuelt ofte 2-4 ugers interval i tidsrummet fra graviditetsuge, mhp diagnostik af yderligere afkortning af cervix mhp o yderligere aktivitetsrestriktion o evt cerclage Tocolyse: Ingen evidens for anvendelse af tokolyse. Antibiotika: Ingen indikation for anvendelse af antibiotika. Der forekommer øget vaginalt udflåd hos op til 50%, men ingen øget infektionsrate. Progesteron: gives i hht guideline ved afkortet cervix og anamnese med præterm fødsel Fjernelse af cerclagepessar Planlagt fjernelse Singleton: uge 36 Gemelli: uge Akut fjernelse Ved præterme veer, PPROM Ved smerter el blødning: Pessaret vurderes og fjernes evt. 7

8 Baggrund Cervixinsufficiens Cervixinsufficiens (CI) defineres som en 2. trimester abort eller fødsel som følge af livmoderhalsens manglende evne til at holde på graviditeten uden forudgående veaktivitet og uden anden erkendt årsag. Årsager til CI kan opdeles i medfødt eller erhvervet svaghed af cervix. Medfødte årsager til CI omfatter strukturel svaghed i cervix som følge af lav kollagen- eller elastinkoncentration i cervix (Leppert et al 1987, Rechberger et al 1988, Petersen et al 1996), genetiske bindevævssygdom (Hermanns-Le et al 2005, Volkon et al 2007) eller misdannelser involverende cervix (Rackow et al 2007). Erhvervet svaghed kan ses efter beskadigelse af cervix i forbindelse med hurtig fødsel, langvarig presseperiode og kejsersnit (Vyas et al 2006). Operative indgreb som conisatio kan ligeledes medfører CI. Conisatio medfører en tredobbelt risiko for præterm fødsel, for ekstrem præterm fødsel er risikoen femdobbelt. Risikoen forøges yderligere ved gentagne indgreb (Arbyn et al 2008, Jakobsson et al 2009, Ørtoft et al 2010). CI er en klinisk diagnose som stilles på baggrund af obstetrisk anamnese, klinisk undersøgelse og fund ved ultralydsskanning. Den obstetriske anamnese med en eller flere 2. trimester aborter eller fødsler efter afkortning, opblødning og dilatation af cervix uden forudgående veaktivitet. CI kan desuden være årsag til PPROM. Ved symptomer er disse oftest ukarakteristiske: øget udflåd, pletblødning, tyngdefornemmelse, fornemmelse af udfyldning i vagina eller lændesmerter. Ved gynækologisk undersøgelse findes cervix afkortet og orificium internum dilateret ofte med synlig hindeblære. Ved ultralydsscanning findes cervix afkortet og der ses eventuelt funneling. Incidensen estimeres ud fra anlæggelse af cerclage til 0,5-1 % (Lidegaard et al 1994, Harger el al 2002). CI menes at være årsag til % af alle 2. trimesters aborter og fødsler (Grindsted et al 1989). Der er publiceret adskillige studier om gentagelsesrisikoen af præterm fødsel, mens lignende studier ikke findes for undergruppen af kvinder med cervix insufficiens. Gentagelsesrisikoen i singleton graviditet efter tidligere præterm gemellifødsel er beskrevet i fire studier (Menard et al 1996,Rydstroem et al 1998, Bloom et al 2001, Facco et al 2007). Af disse beskriver kun et studie (Facco et al 2007) gentagelsesrisikoen i en selekteret gruppe (PPROM og idiopatisk præterm fødsel), hvor de finder en øget risiko for præterm fødsel i en efterfølgende singleton graviditet (13,1 % vs. 2,9 %) Indikation for cerclage (patientgrupper) Kvinder mistænkt for cervixinsufficiens kan efter de kliniske præsentationer inddeles i 3 grupper: 1. Anamnestisk cervixinsufficiens 2. Ultralydspåvist kort cervix 3. Klinisk cervixinsufficiens med hindeblære 8

9 Anamnestisk cervixinsufficiens Kvinder som udfra anamnesen skønnes at have høj risiko for cervixinsufficiens: a. 3 tidligere spontane præterme fødsler (< 28 uger)/2.trimester aborter, tidligere manglende effekt af vaginal cerclage samt større kirurgi på cervix. Cerclage anlægges som oftest abdominalt, enten prækonceptionelt eller tidligt i 2. trimester. Litteraturgennemgang, profylaktisk cerclage: Blandt de 4 foreliggende RCT er vedr. effekten af profylaktisk cerclage hos kvinder med anamnese med CI (se skema) viser kun 1 studie (MRC/RCOG det største og bedste) en signifikant effekt af cerclageanlæggelsen. Subgruppeanalyse viste at effekten først var signifikant ved >3tidligere tilfælde af CI, hvorfor artiklens konklusion var at forbeholde profylakstisk cerclage til kvinder med >3tidliger tilfælde af CI. Cochrane Review fra 2010 tilføjer intet yderligere til denne konklusion. Der var dog en trend i retning af at der var effekt af cerclage allerede ved 1 tidligere tilfælde. Ingen af studierne viser en negativ effekt på de primære effektmål (præterm fødsel, morbiditet og mortalitet af de nyfødte) af profylaktisk cerclage, og det, sammenholdt med det lille antal gode studier, og den påviste positive effekt hos en subpopulation af gravide, mener vi retfærdiggør at man også kan tilbyde cerclage til kvinder med 1-2 tidligere præterm fødsler/sene spontane aborter. Publikation Inklusion Outcome Resultat Lazar ptt. Med moderat risiko (vurderet ved særligt scoringssystem). Højrisikopatienter ekskluderet. 268 cerclage 238 konservativ behandling Rush 1984 MRC/RCOG højrisikoptt., 96 cerclage 98 konservativ behandling 1292 ptt., hvor obsterikeren var usikker på, hvorvidt cerclage var indiceret 647 cerclage 645 konservativ behandling Ikke ensartet teknik for cereclageanlæggelse. GA ved fødsel Ingen signifikant forskel i de 2 grupper Præterm fødsel Ingen signifikant forskel i de 2 grupper Fødsel før 33 uger, Fødsel før 37 uger, Overlevelse (barn) OR for fødsel <33 uger=0.72 (13 vs. 17%, P=0.03) Subgruppeanalyse viste samme trend uafhængigt af hvor mange tilfælde af senaborter/præterme fødsler, men forskellen var først signifikant ved 3 tidligere tilfælde. Fødsel <37 uger = 0.8, men non-signifikant Overlevelsen 92% vs. 90%, ikke signifikant. Althuisius ptt. m. mindst 1 tidligere præterm fødsel før uge 34 pga cervixinsuffisciens. 23 cerclage 44 konservativ behandling (+serielle UL-skanninger) Fødsel før 34 uger Neonatal overlevelse Ingen signifikant forskel i de 2 grupper Der kan være indikation for anlæggelse af abdominal cerclage hos kvinder med tidligere manglende effekt af vaginal cerclage eller større cervikal kirurgi såsom trakelektomi. Evidensen 9

10 bygger på talrige studier, men der foreligger endnu ingen randomiserede studier. Et nylig publiceret systematisk review belyser effekten af abdominal cerclage, inkluderende 31 studier (n=1251). Det viste en god effekt af abdominal cerclage med en høj incidens af levedygtige børn født > 34 uge, 78,5% - 84,8%.(Burger NB. 2011). Et systematisk review inkl. 13 cases og et non-randomiseret studie (Zaveri V. et al. 2002), sammenligner abdominal cerclage vs. vaginal cerclage hos gravide med tidligere manglende effekt af vaginal cerclage. Det viste en lavere risiko for perinatal død/fødsel < 24 uger hos gravide (n=117), med abdominal cerclage, 6 % (95% CI, 3,8-8,2%) sammenlignet med gravide (n=40) med gentaget vaginal cerclage, 12,5% (95 % CI, 2,7-22,7%). Studiet viste dog en tendens til et større antal af alvorlige operative komplikationer som transfusionskrævende blødning, skade på blære eller a. uterina eller anæstesiproblemer ved anlæggelse af abdominale cerclage (3,4 % CI 0,01-6,8%) sammenlignet med ingen større komplikationer ved vaginal anlæggelse. b. 1-2 tidligere spontane præterme fødsler/2. trimester aborter. Det kan overvejes, at anlægge en abdominal eller vaginal cerclage før der kommer tegn på cervikale forandringer eller man kan foretage serielle UL-skanninger af cervix i 2. trimester. Ved UL-påvist kort cervix< 25 mm kan cerclage overvejes. Ved UL-påvist cervix <15 mm anbefales cerclage Litteraturgennemgang: Der er god evidens for at tilbyde cervixskanning til kvinder som tidligere har haft en sen anden trimester abort eller født prætermt og anlægge cerclage, såfremt cervix < 25 mm (evidensgrad A). Der er lavet et stort randomiseret studie af Owen et al. publiceret i De inkluderede 1044 singleton gravide som havde en anamnese med tidligere præterm fødsel/spontan abort (GA ). De foretog cervixskanning mellem uge 16 og Alle blev skannet med 2 ugers mellemrum op til uge Hvis cervix var mellem mm blev de skannet x 1 ugentligt. Hos 302 kvinder fandt man en cervix < 25 mm og disse blev randomiseret til cerclage/ikke cerclage. Man fandt at cerclage reducerede antallet af fødsler før uge 24 (6,1% vs 14%) og perinatal død (8,8% vs 16%). Fødsel før uge 35 var ikke siginifikant reduceret i cerclagegruppen, hvis cervix var < 25 mm ) (OR 0,67, CI 0,42-1,07), men man fandt en signifikant reduktion af fødsel før uge 35 hos dem, hvor cervix var < 15 mm (OR 0,23 CI 0,08-0,66). Lignende resultater er rapporteret af Berghella et al i en metaanalyse. Man fandt, at i gruppen af singleton gravide med en anamnese med spontan abort (uge 16-23) eller præterm fødsel (før uge 36) og cervix mm havde kvinderne i cerclage-gruppen nedsat risiko for at føde før uge 35 (RR 0,57 CI 0,33-0,99 hvis tidligere spontan abort) (RR 0,61 CI 0,40-0,92, hvis tidligere født før uge 36). En nylig publiceret metaanalyse af Berghella 2011, inkluderende det randomiserede studie af Owen et al. 2009, underbygger tidligere metaanalyse men viser også en signifikant nedsat risiko for fødsel før uge 35 ved anlæggelse af cerclage hos gravide med anamnese med tidligere præterm fødsel (uge 16-35) og cervix <15 mm, RR 0.59 CI Flere studier har vist, at > 90 % af kvinderne med tidligere sen spontan abort/præterm fødsel og cervix > 25 mm føder efter uge 34 (Owen et al. 2009). Cerclage til koniserede: Det er kendt, at konisation af livmoderhalsen øger risikoen for præterm fødsel i senere graviditeter (Jakobsson M. et. al. 2009, Ortoft G. et al. 2010) Effekten er undersøgt i 2 små, observationelle koreanske studier. Der blev ikke fundet effekt af cerclageanlæggelse (Mi-Young- Shin et al 2010). 10

11 Ultralydspåvist kort cervix Kvinder uden anamnese med tidligere præterm fødsel eller sen-abort og cervix< 25 mm i 2. trimester har øget risiko for at føde prætermt, men der er ikke indikation for cerclage. Litteraturgennemgang: To el al randomiserede 253 kvinder med en cervix < 15 mm til anlæggelse af cerclage (n=127) (shirodkar) eller observation (n=126). Incidensen af præterm fødsel før uge 33 var ens i begge grupper (22% vs 26%) og der var ingen forskel i perinatal eller maternel morbiditet og mortalitet (To et al Lancet 2004). Dette er yderligere konfirmeret af Berghella et al. i en metaanalyse af 4 randomiserede studier. Analysen konkluderer, at der ikke er evidens for effekt af cerclage anlæggelse hos kvinder med en cervix < 25 mm og ingen andre risikofaktorer for præterm fødsel (Berghella Obst Gyn 2005). Klinisk cervixinsufficiens Karakteriseret ved smertefri dilatation af orificium, og frembulende fosterhinder i vagina. Tilstanden skal ikke forveksles med det normale fund hos flergangsgravide, der kan have let dilatation af cervix de sidste uger op til fødslen. Behandles evt. med en akut cerclage. Anlægges senest i uge på basis af udslettet og dilateret cervix i den aktuelle graviditet evt. med frembulende hindeblære gennem orificium externum. Litteraturgennemgang: Der er overvejende lavet retrospektive studier vedrørende akut cerclage. Resultaterne af disse observationelle studier tyder på at, det er muligt at forlænge medianvarigheden af graviditeten med 4 til 9 uger fra cerclageanlæggelsen, og at der kan opnås føtal overlevelse fra knap 50% ved anlæggelse før 20 uger til 75% eller mere ved anlæggelse efter 24 uger. (Olantunbosum 1995, Lipitz 1996, Chasen 1998, Caruso 2000, Daskalakis 2009). Et randomiseret studium inkluderede 23 patienter med akut cervixinsufficiens og hindeblære i orificium eller nedenfor. Alle blev behandlet med sengeleje og antibiotika. Patienterne blev randomiseret til enten akut cerclage og perioperativ behandling med indometacin eller observation. Man fandt en signifikant forskel på graviditetens varighed fra randomisering til fødsel (54 dage i cerclage gruppen mod 20 dage i den observerende gruppe). Gestationsalderen ved fødsel var gennemsnitligt 29.9 uger i cerclage gruppen mod 25.9 uger i den observerende gruppe. Næsten halvdelen af de gravide i cerclagegruppen nåede 34 uger (6 ud af 13) mod ingen i kontrolgruppen. (Althusius 2003). I en multivariat analyse blandt kvinder, der alle havde fået anlagt akut cerclage, er det vist, at nulliparitet, anlæggelse før 22 uger og stor hindeblære er associeret med nedsat chance for graviditetsvarighed på 28 uger eller mere (Terkildsen 2003). Stor hindeblære og lav gestationsalder ved anlæggelse er også i andre studier vist at være risikofaktorer for dårligt udkomme (Lipitz 1996, Chasen1998, Gupta 2009). Et retrospektivt studium sammenlignede neonatale overlevelse hos 2 grupper af kvinder, der alle havde fået anlagt akut cerclage. Gruppe 1 (n=75) havde åbenstående og udslettet orificium uden frembuling af hinder, mens gruppe 2 (n=24) havde frembuling af hinder ned i vagina i timeglasformation. På trods af signifikant forskel i varighed af graviditeten efter anlæggelse (14,3 uger i gruppe 1 versus 9,3 uger i gruppe 2) og signifikant højere medianværdi af gestationsalder ved fødsel (34,6 uger i gruppe 1 versus 29,5 11

12 uger i gruppe 2) var der ikke påviselig forskel i den neonatale overlevelse defineret som levendefødte, der endte med at blive udskrevet fra neonatalafdeling i de 2 grupper (86% i gruppe 1 versus 71 % i gruppe 2). (Debby 2007). Gemelli Årsager til præterm fødsel: Gemelli har øget risiko i forhold til singleton for at føde prætermt, idet ca 50 % føder før uge 37 og 10 % før uge 32. Flere teorier har forsøgt at forklare denne forskel, hvoraf cervix insufficiens bare er en af årsagerne. Det er derfor rimeligt at anskue denne gruppe særskilt. Hormonelle forskelle: Tvillingegravide har et højere indhold af Corticotropin-releasing hormone(crh), idet det bliver produceret i placenta. CRH nedsætter placenta progesteron og øger østradiol(e3). Denne ændring i progesteron østrogen ratio fremmer kontraktioner i uterus. Et postulat i forhold til den manglende evidens af progesteronbehandling er derfor, at det er et dosisspørgsmål. Øget stræk: Øget distension af placenta øger muligvis inflammatoriske respons, oxytocin receptorer og cytokinniveauet. Dette er dog kun studeret i in-vitromodeller. Patologiske processer. Cervix insufficiens. Nogle tvillingegravide præsenterer sig med klassiske symptomer på cervix insufficiens. Både infektion og placentadysfunktion kan lige som hos singleton gravide forårsage præterm fødsel. Cerclage, profylaktisk: Der er ikke indikation for at anlægge profylaktisk cerclage på gemelligravide. Der foreligger et enkelt randomiseret studie, der omhandler profylaktisk cerclage (Dor et AL). I dette studie finder man ikke, at profylaktisk vaginal cerclage effektivt forlænger graviditeten eller bedrer det neonatale outcome. Studiet omfatter 50 patienter. Kvinder der i tidligere graviditeter har født prætermt, og hvor man mistænker cervixinsufficiens, synes det at være rimeligt at tilbyde vaginal cerclage. Der foreligger dog ingen studier der kan underbygge det. Cerclage, kort cervix (UL< 25mm): 12

13 Flere studier omhandler cerclage ved ultrasonisk kort cervix. Det studie, der i litteraturen, bliver lagt mest vægt på, er Berghellas metaanalyse. Her fandt man i en subgruppe analyse af 49 tvillingegraviditeter en fordobling af fødsler før uge 35 ved ultralyds-indiceret cerclage sammenlignet med observation hos kvinder med en cervix på <25 mm(rr 2,15; 95% CI 1,15-4,01). Anlæggelse af vaginal cerclage var muligvis også forbundet med øget perinatal mortalitet. Dette var dog ikke signifikant (RR 2,66; 95% CI 0,83-8,54) I metaanalysen indgår subgrupper fra 3 af 4 randomiserede studier. I to af studierne er der mange, der afslår at deltage i studiet, hhv 51% og 47%. For singleton har man lavet subgruppe analyser (tidl. 2. trimester tab, tidl conus, cervix under hhv 25 og 15 mm). Gemelli gruppen er en heterogen gruppe og pga det lille antal, er det ikke muligt at udføre subgruppe analyser. Fra Berghellas eget studie(2), hvor man randomiserer højrisiko patienter med cervix <25mm til cerclage/sengeleje eller sengeleje indgår gemelli. Tre indgår i cerclage gruppen og føder i uge 20, 21, 22. Den sidste får ikke cerclage og føder i uge 34. Hele 51% afslår at indgå i studiet. Rust et AL har udført et randomiseret studie, som inkluderer patienter med ultrasonisk kort cervix (<25 mm), funneling (>25 % af cervix længde men ikke ud over orificium externum). I alt 113 patienter randomiseres til cerclage eller observation. Grupperne behandles ens fraset cerclage. Amniocentese, antibiotika, indometacin og sengeleje. Man fandt ingen forskel i neonatale outcome mellem grupperne. Der indgik 12 % gemelli i hver gruppe, men der er ikke udført speciel analyse af dem. I Althuisius studie er der ikke redegjort for, hvor mange gemelli, der indgår. I Nicolaides studie indgår kun singletons. En anden metaanalyse(7) fra 2007 finder øget risiko for graviditetstab/perinatal død inden udskrivelse fra hospital (OR 5.88; 95% CI ) ved anlæggelse af vaginal cerclage. Resultatet skal dog tages med forbehold pga det lille antal. I alt 66 kvinder indgik i studiet. Roman et AL: retrospektivt studie af 414 tvillinge gravide fulgt på 2 centre, hvor man på et center anlagde vaginal cerclage (modificeret Shirodkar) ved ultrasonisk kort cervix (<25mm), og på det andet anbefalede sengeleje. Ingen forskel i GA ved fødsel: 34+0 i cerclage gruppe vs i noncerclagegruppen. Der er 19/323 (5,9%) med kort cervix i cerclage gruppen, mens der er hele 15/91 (16,5%) i sengeleje gruppen, der har kort cervix. Interobservatør variabilitet? ydermere går 3 af de 15 ud af studiet, fordi de får anlagt cerclage. Dvs man formentlig tager de mest syge ud af denne gruppe. I cerclage gruppen anbefalede man kun sengeleje ved kontraktioner, pos, fibronektin test el. ultrasonisk afkortning af cervix på trods af cerclage. Roger B et AL: En prospektiv kohorte undersøgelse af 147 tvillinge graviditeter fandt 37 kvinder med en cervix længde <25 mm ved en gestationsalder mellem 18 og fik anlagt cerclage a. m. McDonald. 12 kvinder afslog. Cerclage forlængede ikke gestatonsalderen ved fødsel. 42,9 % I cerclagegruppen vs. 50% i non-cerclage gruppen fødte før uge 34. Det lille antal og mangel på randomisering vanskeliggør konklusion. Patienterne i cerclage gruppen havde desuden signifikant kortere cervix end dem, der ikke fik anlagt cerclage. Et andet studie (Eskandar et AL) inkluderer 176 kvinder til enten cerclage eller observation finder heller ikke effekt af profylaktisk cerclage. Her vælger kvinderne selv efter fund af kort cervix <15 mm, om de vil have anlagt cerclage. Der er ingen forskel mellem grupperne. 38,2 % i cerclage gruppen føder før uge 37 vs 31,6 % i non-cerclage gruppen. Ikke signifikant. OR=1.21, 95% CI=0.61 to 2.39 Konklusion: Man kan ikke ud fra den foreliggende litteratur anbefale vaginal cerclage til gemelli, men da studierne enten er meget små eller behæftede med metodemæssige fejl/mangler må det bero på en vurdering i de enkelte tilfælde, og ud fra en grundig information sammen med kvinden/parret beslutte, om der skal anlægges cerclage. Det synes rimeligt at tilbyde cerclage ved tidligere præterm fødsel og i tilfælde af klinisk cervix insufficiens med frembulende hinder. Anlæggelse af cerclage ved kort cervix er der ikke holdepunkter for. Noget tyder på, at det kan være skadeligt, men der er behov for flere studier der kan belyse det. 13

14 Anlæggelse af cerclage Litteraturgennemgang: Der foreligger ikke større randomiserede eller kliniske kontrollerede studier omkring håndteringen af de gravide før, under og efter cerclageanlæggelse. Rekommandationerne bygger derfor på litteraturgennemgang og best clinical practice. Præoperativt/perioperativt: Det skønnes tilrådeligt, at der inden anlæggelse af cerclage er foretaget normal nakkefoldsskanning eller misdannelsesskanning. Det findes relevant at overveje Celeston, hvis GA > 23 uger inden cerclageanlæggelse. Celeston bør gives til alle med GA > 23 uger hvis indikationen er klinisk cervxinsufficiens. Såfremt der ikke er kliniske tegn på chorioamnioitis, er det ikke nødvendigt at tjekke CRP og leukocytter, da sensitiviteten og specificiteten anses for at være lav. Amniocentese kan overvejes, hvis der er mistanke om intrauterin infektion. Dette benyttes ofte i USA. I Danmark er der ikke tradition for at lave amniocentese på denne indikation. RCOG angiver, at der ikke er evidens for, at amniocentese før anlæggelse af cerclage bedrer outcome. Der er ingen studier, der har undersøgt om screening for genital infektion ved podning har effekt på outcome. Såfremt der foreligger et positivt podningssvar anbefales dog behandling før cerclageanlæggelse. Der er ikke evidens for, at amnionreduktion kan bedre outcome af graviditeten. Flere små observationelle studier har vist effekt, men alle uden kontrolgruppe. Der er ingen evidens, der supporterer brug af tocolytica i forbindelse med cerclageanlæggelse. I de tilgængelige randomiserede cerclagestudier fik de gravide tocolyse i forbindelse med indgrebet, ofte indometacin, men der var ingen kontrolgruppe. I et mindre retrospektivt studie fandt man ingen forskel i andelen af fødsler før 35 uger ved sammenligning af dem, der blev behandlet med indometacin og dem der ikke blev (Visintine 2008). Der er ingen studier om peroperativ antibiotika ved cerclage anlæggelse. Ligeledes er der ingen studier omkring anæstesiform. Det anbefales at denne planlægges i samarbejde med anæstesiolog og er afhængig af indgrebets type. Postoperativt Udskrivelse vurderes individuelt. De fleste gravide, der får anlagt vaginal cerclage udskrives samme dag. Ved anlæggelse af abdominal cerclage kan den gravide ofte udskrives samme dag efter laparoskopisk indgreb og dagen efter laparotomisk indgreb. Flere studier har vist øgning af cervixlængden after anlæggelse af cerclage (Funai 1999, Althuisius 1999). Kontrol af cervix med vaginal ultralydsskanning skal vurderes individuelt. Man kan tilbyde kontrol med 2-4 ugers interval i tidsrummet fra graviditetsuge, således at aflastning evt. under indlæggelse kan tilrådes, såfremt cervix afkortes. Der er ingen evidens for anvendelse af tokolyse efter anlæggelse af cerclage. Kan anvendes i individuelle tilfælde hvor man klinisk skønner det relevant. Der er ingen evidens for at postoperativ anvendelse af antibiotika kan forebygge infektion. Dog tilrådes de fleste profylaktisk antibiotika i 1-2 døgn. Der er ingen evidens for rutinemæssigt at tilbyde progesteronbehandling efter cerclageanlæggelse. Et randomiseret studie af Owen J et al viste ingen effekt af progesteron supplement efter UIC (OR 0,97; 95 % CI 0,6-1,6) hos singletongravide med anamnese og cervix < 25 mm. Mht progesteronbehandling anbefales det at følge guidelinen Progesteron og præterm fødsel. 14

15 Aflastning (Aktivitetsrestriktion i graviditeten) Aktivitets restriktion (AR) (tidl. sengeleje) ordineres ofte som en del af en forebyggende indsats eller behandling ved truende sen abort eller extrem for tidlig fødsel (Fox NS 2009). Der er ingen evidens for denne kliniske praksis, idet der kun foreligger ganske få randomiserede kontrollerede studier, som ikke har kunnet påvise gunstig behandlingseffekt af AR ved truende sen abort eller extrem for tidlig fødsel (Aleman A. 2005, Sosa C.2004, Elliott JP.2005, Crowther CA. 2010). Derimod foreligger der en omfattende dokumentation for både fysiske og psykiske bivirkninger hos de gravide kvinder, der ordineres streng AR. (Maloni JA. 2010) I klinisk praksis ordineres AR ofte uden en præcis definition af omfanget heraf (Sciscione AC.2010). I fremtiden ville det være til stor gavn for kommunikation med patienten, dokumentation af behandling og den fremtidige forskning på området, hvis der blev indført en standardiseret definition af de forskellige grader af AR. Således foreslås følgende graduerede standard definition, modificeret efter Sciscione: Let aktivitetsrestriktion (lar) : < 2 timers uafbrudt liggende/halvsiddende hvile i løbet af døgnets vågne timer samt ingen løft > 4kg. Moderat aktivitetsrestriktion (mar) : > 2 timer men < 8 timers uafbrudt liggende/halvsiddende hvile i løbet af døgnets vågne timer, på nær ved bad og toiletbesøg samt ved indtagelse af måltider. Ingen husholdningspligter eller løft er tilladt. Streng aktivitetsrestriktion (sar) : uafbrudt liggende/halvsiddende hvile hele døgnet på nær ved bad og toiletbesøg samt ved indtagelse af måltider. Ingen husholdningspligter eller løft er tilladt. Graviditetskonsultationer foretages uden hensyn til aktivitetsrestriktions niveau. Pessar ved cervixinsufficiens Litteraturgennemgang: Der findes endnu ingen publicerede randomiserede undersøgelser, der kan belyse effekt og anvendelsesområde for pessar ved cervixinsufficiens/kort cervix. Et Cochrane review fra 2010 har gennemgået den foreliggende litteratur og konkluderer, at der endnu ikke er overbevisende dokumentation for effekt og indikation, men at observationelle studier ser lovende ud. Der pågår aktuelt flere randomiserede studier af anvendelse af Arabinpessar. (Se tabel nedenfor) Baggrund: Vaginal pessar har været brugt til behandling af prolaps igennem mange år. Specielt designede pessarer er brugt til behandling af gravide med prolapsgener i form af tyngdefornemmelse i stående stilling og ved gang. Cerclage pessar blev først brugt til behandling af cervixinsufficiens fra 1959 (Cross 1959). Vitsky (1961) postulerede, at pessaret virker ved at ændre vinklen på cervix, så den peger mere posteriort. Således hviler vægten fra graviditeten ikke på en inkompetent cervix centralt i vagina, men i stedet på forreste del af nedre segment. 15

16 Publikationer om anvendelse af pessarbehandling til forebyggelse af præterm fødsel Publikation Inklusion Outcome Resultat Cross patienter med pessar (4 med inkompetent cervix, 8 med laceration, 1 didelphus) Bakelit ring Gestationsalder ved fødsel Vitsky 1963 Oster 1966 Dahl 1979 Von Forster 1986 Quaas 1990 Gmoser 1991 Ludmir 2002 Arabin 2003 Antczak-Judycka patienter i hans afd Inkompetent cervix eller anamnese (senaborter) (+3 pt 1968) Smith-Hodge pessar 29 pt med inkompetent cervix Svær obstetrisk anamnese, us uden for graviditet Hodge pessar 115 pt med inkompetent cervix Mayer-ring Uklar inkl og eksklusion Profylakse/terapi Quasi randomisering cerclage pessar ambulant 3. sengeleje 107 pt med Arabin cerclagepessar 58 pt: pessar brugt profylaktisk i stedet for cerclage 44 pt terapeutisk 5 pt akut 300 inkluderet Usikker randomisering Inklusion og eksklusion ikke beskrevet 18 pt med anamnese med præterm fødsel Cervix <22mm efter 20 uge De som indvilliger i pessar har afslået cerclage, eller lægen har ikke synes, at der var indikation for cerclage 10 pt får pessar (21.4 uge) 8 sengeleje (22.2 uge) Tvillinge og singleton graviditeter med risiko for præterm fødsel 258 singleton, 282 gemelli (anamnese, eller klinik truende præterm fødsel) Cervixlængde 15 mm mellem uge 22 og 24 Us for BV /infektion før pessar Sammenligne pessar og McDonald cerclage hos gravide med klinisk og UL konfirmeret afkortet cervix uge inkluderet (22 cerclage, 35 pessar) Bedst outcome ved placering af pessar uge Ingen restriktion i aktivitet, dog samleje Gestationslængde og vægt i hver gruppe Gestationslængde og vægt i de to grupper Primært outcome gestationsalder ved fødsel 8 fødsler a terme 3 graviditeter pågående ved publikation 1 ab, 1 fik cerclage 14(66%) fødte >37 uger 3(14%) >34 uger (alle 3 fødsel a terme) 2 ikke levende børn Ingen imellem uge < 37 uge 23 børn a terme 80 % af kvinderne fødte børn med vægt >2500 gr Cerclage og pessar lige effektivt (37><38 uger, 3000 gr) Sidste gruppe omtales ikke 92% af patienter føder >36 uge, hvor pessaret blev fjernet + pessar vs - pessar GA 39 vs 36 Vægt 2950 gr vs 2400 gr Fødsel + pessar /- 6.8 uger + Sengeleje /- 3.4 uger P=0.07 Singleton: (4 pt)(12 matched kontrol) GA pessar 38 uger ( ) GA kontrol gr 33+4 uger ( ) P=0.02 Gemelli: (7 pt)(23 matchet kontrol) +pessar: 35+6 ( ) -pessar: 33+2 ( ) P=0.02 Forlængelse af graviditet 13,4 uger cerclage, 12,1 med pessar p=0.06. Ingen forskel i fødselsmåde, vægt, præmaturitet, Apgar score 16

17 Grzonka 2004 Polsk Acharya Sieroszewski Terapeutisk effekt af Arabinpessar ved inkompetent cervix i 2. og 3 trimester 73 kvinder: Inklusion fra klinik og UL cervix Prospektiv kohorte Kvinder med risikofaktorer cervixscan /2-3 uge fra uge, singleton+gemelli Ved afkortning 25 mm <30 uge + pessar. Fj uge Synlige hinder ingen kontraindikation Ikke randomiseret 54 pt med inkompetent cervix Cervixlængde <28 uge mm + pessar, <15 mm cerclage +us infektion før insertion GA ved fødsel Interval imellem pessar og fødsel Vægt Apgar Perinatal død Gestationsalder ved fødsel Kun oplyst for pessargruppen Forlængelse af graviditeten med uger. 89% føder efter 33 uge 34 kvinder inkluderet 32 + pessar Forlænget graviditet < 32 uger i 56% af patienter. Dårligere end ventet nok pga inklusionskriterier og studiedesign 48 (89%) fik pessar <24 uge + pessar 83% fødsel >37 uge, spontan vaginal fødsel hos 87%, sectio 11 % Forlænget graviditet 15.7 uger Ongoing trials om anvendelsen af pessarbehandling til forebyggelse af præterm fødsel Trial Inklusion Eksklusion Outcome PECEP Carreras E RCT fra 2007 Singleton >18 år Kort cervix, længde? Tidligere conus Tidligere cerclage Primært: spontan fødsel før uge 34 Sekundært: vægt, GA, morbiditet, mortalitet, maternelle bivirkninger Nicolaides K RCT fra 2008 Singleton med cervix 25 mm Gemelli EPEGE Nizard J ProTwin Hegeman MA RCT fra 2007 Tvillingegravide med kort cervix <25 mm Uge RCT fra 2009 Profylaktisk anlæggelse Tvillingegravide uge monochorisk + trigemini Foreløbigt resultat: færre præterme i gruppen + pessar Primært: spontan fødsel før uge 34 Sekundært: vægt, GA, morbiditet, mortalitet, Primært: vise gevinst med mindst 10 dages forlængelse i forhold til kontrol Sekundært: fødsel <34 uge, fødsel <28 uge, maternelle bivirkninger Primært: Samlede morbiditet hos børn i de to grupper Sekundært: tid til fødsel, fødsel <32 og <37 uge, indlæggelse NICU PECEP: Nicolaides: EPEGE: ProTwin: 17

18 Procedure og illustrationer Vaginal cerclage Vaginal cerclage ad modem McDonald (Cervixcerclage på gravid uterus KMAB00) Procedure (McDonald) Gynækologisk leje. Store spekler, der letter oversigten. Afvaskning af vulva med klorheksidin. Forsigtig aftørring i vagina uden anvendelse af NaCl. Collum fattes fx med Allistang el ringtang i forreste og bageste collumlæbe. Der anlægges tobaksposesutur hele vejen rundt om collum med atraumatisk uresorberbar 0-0 tråd eller bændel. Der startes kl 12 så højt på collum som muligt. Suturen skal gå ud og ind af slimhinde, og collumsubstans flere steder for at undgå gennemskæring. Suturen strammes og knyttes indtil der en ganske smal cervikalkanal. Afklippes med lange ender. Der anlægges evt to sådanne suturer. Den første kan i så fald bruges til at trække collum længere ned, så nummer to kommer til at ligge højere på collum. Vaginal cerclage ad modem Shirodkar (Cervixcerclage på gravid uterus KMAB00) Metode Shirodkar Cervix trækkes mod kirurgen med 1 2 ringtænger og Der anlægges en transversel eller vertikal 1 2 cm incision ved overgangen til vaginal slimhinden og rectum skubbes fri af cervix samme procedure fortil.. 18

19 Mersele bånd 5 mm eller andet uresorberbart materiale anbringes under slimhinden, knyttes og incisionerne lukkes. Vaginal cerclage (McDonald vs. Shirodkar): Metode vælges af operatør. En sekundær analyse af Odibo AO et. al. 2007, med 4 randomiserede studier viste ingen forskel i outcome (fødsel < GA 33) mellem de to procedurer. Dette underbygges af et retrospektivt studie (Harger JH et. al.1980), som dog viser at en subgruppeanalyse med gravide med tidligere 2. trimester senabort har gavn af en Shirodkar, da denne gruppe har en signifikant øget postnatal overlevelse (100% vs. 63 %, p<0,05) ved en høj cerclage (Shirodkar). Der er ingen evidens for anlæggelse af dobbeltsutur forbedrer outcome. Der er dog kun et enkelt studie som har undersøgt dette.(woensdregt K. et al. 2008). Akut cerclage ved klinisk cervixinsufficiens med hindeblære: Anlæggelse af akut cerclage er behæftet med ikke ubetydelige risici, men anbefales anlagt i henhold til den i forvejen dårlige prognose ved konservativ behandling. Patienten observeres nogle timer mhp afklaring af om der evt er tale om begyndende fødsel. Patienten anbringes i Trendelenborgs leje. Hinderne reponeres med fugtet tampon eller ballon, hvorefter en cerclage anbringes med Macdonalds eller Shirodkars teknik. Der er som hovedregel anvendt antibiotika og tocolyse. Risikoen for PPROM i forbindelse med indgrebet eller i umiddelbar forlængelse heraf (få dage) er meget varierende i de kliniske studier, (4,4%-51%). En risiko på over 10 % er ikke underestimeret i de tilfælde, hvor der er frembulende hinder i vagina. Risikoen for infektion er angivet til 9-37% ved akut cerclage sammenlignet med 1-8% ved elektiv cerclage (Simcox R) og hermed er perioperativ antibiotika standardbehandling på flere sygehuse. Ingen studier har dog kunnet påvise bedre udkomme mht. forlængelse af graviditeten eller lavere neonatal mortalitet/morbiditet ved anvendelse af antibiotika, men de fleste studier har også antibiotikabehandling med som standardbehandling, selvom der er manglende evidens. Sjældne komplikationer er uterusruptur og cervixlaceration som følge af kontraktioner. Abdominal Cerclage Laparotomi (Abdominal anlæggelse af cervixcerclage KLDD10A) Video fra RH Laparoskopi (Laporaskopisk anlæggelse af cervixcerclage KLDD10B) Video eller beskrivelse fra Skejby? 19

20 Laparotomi vs laparoskopi Anlæggelse af abdominal cerclage gøres profylaktisk, enten prækonceptionelt eller tidligt i graviditeten, (GA< uger). Abdominal cerclage kan udføres ved laparotomi(ac) eller laparoskopisk(lc). Der er ingen evidens for at foretrække den ene procedure frem for den anden. I det systematisk review af Burger et. al belyses effekten af abdominal cerclage, hhv. AC og LC, inkluderende i alt 31 studier, 6 studier (n=135) ved laparoskopi og 26 studier (n=1116) ved laparotomi. Incidensen af levedygtige børn var ens i begge grupper (78,5% vs. 84,8%) og der var ingen signifikant forskel i kirurgiske komplikationer som større blodtab (2,9 % i AC vs. 0 % i LC), procedurerelateret fostertab (3% i AC vs, 1,5 % i LC, p< 0,58) samt naboorganlæsioner og infektioner (1,2 % i AC og 0,7 % i LC, p< 0,95) uanset anlæggelse af abdominal cerclage før eller tidligt i graviditeten. Der ses ligeledes tendens til lidt kortere indlæggelsestid ved LC vs. AC (1,8 vs. 4,1 dage) men ingen signifikant forskel. Arabin cerclage pessar Cerclage pessar Arabin pessar fremstillet i Silicone findes med højde mellem mm til singleton graviditet og mm til flerfold graviditet. De findes desuden med varierende over og nedre diameter, der vælges ud fra den aktuelle gravide. Det rette pessar vælges. Pessaret er kuppelformet og placeres højt omkring cervix med den største diameter hvilende på bækkenbunden. Fordele: Cerclage pessaret er en relativt non-invasiv metode. Kan anlægges og fjernes ambulant, kræver ikke anæstesi og har kun få bivirkninger. Den vigtigste er øget udflåd, som ikke er infektiøst betinget, men abakterielt. 20

21 Referencer Cervixinsufficiens Leppert PC, Yu SY, Keller S et al. Decreased elastic fibers and desmosine content in incompetent cervix. Am J Obstet Gynecol 1987;157: Rechberger T, Uldbjerg N, Oxlund H. Connective tissue changes in the cervix during normal pregnancy and pregnancy complicated by cervical incompetence. Obstet Gynecol 1988;71: Petersen LK, Uldbjerg N. Cervical collagen in non-pregnant women with previous cervical incompetence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;67:41-5. Hermanns-Le T, Pierard G, Quatresooz P. Ehlers-Danlos-like dermal abnormalities in women with recurrent preterm premature rupture of fetal membranes. Am J Dermatopathol 2005;27: Volkov N, Nisenblat V, Ohel G et al. Ehlers-Danlos syndrome: insights on obstetric aspects. Obstet Gynecol Surv 2007;62:51-7. Vyas NA, Vink JS, Ghidini A et al. Risk factors for cervical insufficiency after term delivery. Am J Obstet Gynecol 2006;195: Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ 2008;337:a1284. Jakobsson M, Gissler M, Paavonen J et al. Loop electrosurgical excision procedure and the risk for preterm birth. Obstet Gynecol 2009;114: Ortoft G, Henriksen T, Hansen E et al. After conisation of the cervix, the perinatal mortality as a result of preterm delivery increases in subsequent pregnancy. BJOG 2010;117: Lidegaard O. Cervical incompetence and cerclage in Denmark A register based epidemiological survey. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:35-8. Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency: an evidence-based analysis. Obstet Gynecol 2002;100: Grindsted L. Cerclageoperation- en mulig behandling/ forebyggelse af cervixinsufficiens. Ugeskr Laeger Oct 30;151(44): Menard MK, Newman RB, Keenan A, Ebeling M. Prognostic significance of prior preterm twin delivery on subsequent singleton pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1996 May; 174(5): Rydstroem H. Gestational duration in the pregnancy after a preterm twin delivery. Am J Obstet Gynecol 1998 Jan; 178(1 P 1): Bloom SL, Yost NP, McIntire DD, Leveno KJ. Recurrence of preterm birth in singleton and twin pregnancies. Obstet Gynecol 2001 Sep; 98(3): Facco FL, Nash K, Grobman WA. Are women who have had a preterm twin delivery at greater risk of preterm birth in a subsequent singleton pregnancy? Am J Obstet Gynecol 2007 Sep; 197(3):253.e 1-3. Indikation for cerclage (patientgrupper) Anamnestisk cervixinsufficiens/ultralyds påvist kort cervix. Final report of the Medical Research Council/Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. British journal of Obstetrics and Gynaecology. 1993;100: Althuisius et al.: Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results. American Journal of Obstetrics and Gynecology2000;183: Lazar et al. Multicentre controlled trial of cervical cerclage in moderate risk of preterm delivery. British Journal of Obstetrics and gynaecology 1984;91: Rush et al. A randomized controlled trial of cervical cerclage in women at high risk of spontaneous preterm delivery. British Journal of Obstetrics and gynaecology 1984;91: Cochrane 2010: Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Review Burger NB. et al. Effektiveness of Abdominal Cerclage Placed via Laparotomy or Laparoscopy: Systematic review.journal of Minimally Invasive Gynecology, vol 18, no Zaveri V, Aghajafari F, Amankwah K, Hannah M. Abdominal versus vaginal cerclage after a failed transvaginal cerclage: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;187:

22 Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009;201:375.e1-8. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005;106: Vincenzo Berghella, MD, Timothy J. Rafael, MD, Jeff M. Szychowski, PhD, Orion A. Rust, MD, and John Owen, MD, MSPH. Cerclage for Short Cervix on Ultrasonography in Women With Singleton Gestations and Previous Preterm Birth. A Meta-Analysis. The American College of Obstetricians and Gynecologists. VOL. 117, NO. 3, 2011 Jakobsson M, Gissler M, Paavonen J et al. Loop electrosurgical excision procedure and the risk for preterm birth. Obstet Gynecol 2009;114: Ortoft G, Henriksen T, Hansen E et al. After conisation of the cervix, the perinatal mortality as a result of preterm delivery increases in subsequent pregnancy. BJOG 2010;117: Mi-Young- Shin et al To MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, et al.; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004;363: Klinisk Cervixinsufficiens med hindeblære Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van Hein HP.Cervical incompetence prevention randomised cerclage trial: Emergency cerclage withbed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2003;189: Terkildsen MF, Parilla BV, Kumar P, Grobman WA.Factors associated with success of Emergent Second-Trimester Cerclage. Obstet Gynecol 2003;101: Gupta M, Emary K, Impey L, Emergency cerclage: Predictors of success. The Journal of Maternal- Fetal and Neonatal Medicine, July 2010; 23(7): Lipitz S, Libshitz A, Oelsner G, Kokia E et al.outcome of second-trimester, emergency cervical cerclage in patients with no history of cervical incompetence. Am J Perinatol 1996;13(7): Chasen ST, Silverman NS. Mid-trimester emergent cerclage: a ten year single institution review. J Perinatol 1998;18(5): Olatunbosum OA, al-nuaim L, Turnel RW. Emergency Cerclage compared with bed rest for advanced cervical dilatation in pregnancy. Int Surg 1995;80: Caruso A, Trivellini C, De Carolis S, Paradisi G et al.emergency cerclage in the pressence of protruding membranes: is pregnancy outcomepredictable? Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79(4):265. Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Management of Cervical Insufficiency and Bulging fetal Membranes. Obstet Gynecol Feb;107(2): Stupin J, David M, Siedentopf JP, Dudenhausen J. Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestationel weeks A retrospective, comparative study of 161 woman. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Jul;139(1):32-7. Debby A, Sadan O, Glezerman M, Golan A. Favorable outcome following emergency second trimester cerclage.int J Gynaecol Obstet Jan;96(1):16-9. Gemelli Roman AS et al. The Efficacy of Sonographically Indicated Cerclage in MultipleGestations. J Ultrasound Med 2005; 24: Berghella V. et al.. Cerclage for short cervix on sonography-metaanalysis of trials using individual patient level Data. Obstet Gynecol 2005 Jul; 10681): Review Rust OA, Atlas RO, Reed J, van Gaalen J, Balducci J.Am J Obstet Gynecol Nov;185(5): Revisiting the short cervix detected by transvaginal ultrasound in the second trimester: why cerclage therapy may not help. Roger B. Newman MD, R.Stephen Krombach MS, Mary C. Myers CNM, Daniel L. McGee PhD. Am J Obstet Gynecol.Volume 186, Issue 4, April 2002, Pages Effect of cerclage on obstetrical outcome in twin gestations with a shortened cervical length. 22

Præterm fødsel. Rikke Bek Helmig

Præterm fødsel. Rikke Bek Helmig Præterm fødsel Rikke Bek Helmig Præterm fødsel Definitioner Præterm:

Læs mere

Skanning af cervix uteri

Skanning af cervix uteri Skanning af cervix uteri Camilla Bernt Wulff, læge, ph.d. stud. Center for Føtalmedicin og Graviditet, Obstetrisk Klinik Rigshospitalet U-kursus i føtalmedicin 2014 Hvorfor måles cervix? 1 Risiko for spontan

Læs mere

Konisation øger risikoen for præterm fødsel

Konisation øger risikoen for præterm fødsel Gynækologi Konisation øger risikoen for præterm fødsel Af Lone Kjeld Petersen, Rikke Bek Helmig & Gitte Ørtoft Biografi Lone Kjeld Petersen er overlæge, dr.med. på Aarhus Universitetshospital, Skejby,

Læs mere

Scanning af cervix uteri

Scanning af cervix uteri Scanning af cervix uteri U-kursus i føtal medicin 2009 Undersøgelsesmetode Transabdominal: Cervixlængde: lang cervix ses nemmere Blærefyldning: fyldt blære forlænger kunstigt cervix 1 Undersøgelsesmetode

Læs mere

Sp 1 Føtale respirationsbevægelser påvist ved UL skanning i 3.trimester

Sp 1 Føtale respirationsbevægelser påvist ved UL skanning i 3.trimester Sp 1 Føtale respirationsbevægelser påvist ved UL skanning i 3.trimester A: Ses typisk ved føtalt stress (fosteret gisper) B: Udtrykker at fosteret trives godt (har overskud til at træne lungerne ) C: Tyder

Læs mere

ÆNDRINGSFORSLAG TIL GEMELLIGUIDELINE AFSNIT: 6.3.1. Monoamniotiske tvillinger(ma): Forfattere:

ÆNDRINGSFORSLAG TIL GEMELLIGUIDELINE AFSNIT: 6.3.1. Monoamniotiske tvillinger(ma): Forfattere: Endeligt forslag Til afsnit om MA tvillinger e 1 FORSLAG TIL REKOMMENDATION: MONOAMNIOTISKE TVILLINGER ÆNDRINGSFORSLAG TIL GEMELLIGUIDELINE AFSNIT: 6.3.1. Monoamniotiske tvillinger(ma): Forfattere: Arbejdsgruppens

Læs mere

Hjemmemonitorering CTG

Hjemmemonitorering CTG Hjemmemonitorering CTG Workshop om komplicerede graviditeter AUH 5.9.2014 Lone Hvidman 1 Formål fosterovervågning n Forebygge skader hos mor og barn n Identificere de normale n Identificere og graduere

Læs mere

Kejsersnit, kirurgi og evidens Metodiske problemer ved forskning i kirurgiske indgreb

Kejsersnit, kirurgi og evidens Metodiske problemer ved forskning i kirurgiske indgreb Kejsersnit, kirurgi og evidens Metodiske problemer ved forskning i kirurgiske indgreb Jeppe Bennekou Schroll, læge, phd, Hvidovre Hospital TOF 30. okt 2015 Interessekonflikter: ingen Take home message

Læs mere

Igangsættelse af fødsler Metode og regime. Tværfagligt obstetrisk forum Middelfart 31 oktober 2014 Rikke Bek Helmig

Igangsættelse af fødsler Metode og regime. Tværfagligt obstetrisk forum Middelfart 31 oktober 2014 Rikke Bek Helmig Igangsættelse af fødsler Metode og regime Tværfagligt obstetrisk forum Middelfart 31 oktober 2014 Rikke Bek Helmig Opdateret 26.11.2010 Nyheder Læger vil sætte fødsler tidligere i gang Skal du sættes i

Læs mere

Case 1 (ikke helt dagens emne) Graviditet. Case 1. Case 1. Case 1. Case 1 12/5/2011

Case 1 (ikke helt dagens emne) Graviditet. Case 1. Case 1. Case 1. Case 1 12/5/2011 (ikke helt dagens emne) Graviditet Infektion Kl 22.00: turvise smerter strækkende sig om i lænden Tentative diagnoser: 05-12-2011 Infektion og graviditet 2 Kl 22.00: turvise smerter strækkende sig om i

Læs mere

Patientinformation. Vending af foster i sædestilling

Patientinformation. Vending af foster i sædestilling Patientinformation Vending af foster i sædestilling Kvalitet Døgnet Rundt Gynækologisk/obstetrisk afdeling Vending - hvorfor og hvordan? I denne folder får du/i information om, hvordan vending foregår.

Læs mere

Sp 25 Anticonception. Nævn 3 absolutte kontraindikationer mod P-piller

Sp 25 Anticonception. Nævn 3 absolutte kontraindikationer mod P-piller VELKOMMEN HUSK: Eksamensnummer øverst på alle 4 svarark Kun 1½ minut pr. lysbillede 30 lysbilleder i alt Læs titlen/overskriften på hvert lysbillede Tekstbøger må ikke være fremme under eksaminationen

Læs mere

Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery

Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery FACULTY OF HEALTH AND MEDICAL SCIENCES UNIVERSITY OF COPENHAGEN PhD Thesis Jane Bendix Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery This thesis has been submitted to the Graduate

Læs mere

Medicinsk behandling af tilgrundegået graviditet

Medicinsk behandling af tilgrundegået graviditet Patientinformation Medicinsk behandling af tilgrundegået graviditet Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Familiecentret Gynækologisk klinik 2 Behandlingsforløbet Mange kvinder oplever, at graviditeten går

Læs mere

Sp 25 Anticonception. Nævn 3 absolutte kontraindikationer mod P-piller

Sp 25 Anticonception. Nævn 3 absolutte kontraindikationer mod P-piller VELKOMMEN HUSK: Eksamensnummer øverst på alle 4 svarark Kun 1½ minut pr. lysbillede 30 lysbilleder i alt Læs titlen/overskriften på hvert lysbillede Tekstbøger må ikke være fremme under eksaminationen

Læs mere

Patientinformation TVT-O. Operation for urin stress-inkontinens

Patientinformation TVT-O. Operation for urin stress-inkontinens Patientinformation TVT-O Operation for urin stress-inkontinens Kvalitet Døgnet Rundt Gynækologisk/obstetrisk afdeling TVT-O operation for urin stress-inkontinens Forundersøgelse TVT er en operation for

Læs mere

Cervixscreening med ultralyd i enkeltgraviditeter

Cervixscreening med ultralyd i enkeltgraviditeter Cervixscreening med ultralyd i enkeltgraviditeter FØTO-Sandbjerg og Sandbjerg 2010 Arbejdsgruppens medlemmer: Charlotte Ekelund (primus motor), Richard Farlie, Merete Hein, Rikke Bek Helmig, Carsten Henriques,

Læs mere

Risiko for kejsersnit efter igangsætning af fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit

Risiko for kejsersnit efter igangsætning af fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit Risiko for kejsersnit efter igangsætning af fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit Overlæge Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling ygehusenheden Vest Data leveret af teen Rasmussen, T Tværfagligt

Læs mere

Teknik. Teknik. Fostervandsprøve og moderkageprøve. Teknik. UL-vejledt Erfaren operatør Nåletykkelse 0.9 mm 2 punkturer max. Undgå placenta?

Teknik. Teknik. Fostervandsprøve og moderkageprøve. Teknik. UL-vejledt Erfaren operatør Nåletykkelse 0.9 mm 2 punkturer max. Undgå placenta? Teknik Fostervandsprøve og moderkageprøve UL-vejledt Erfaren operatør Nåletykkelse.9 mm 2 punkturer max. Undgå placenta? U-kursus i føtalmedicin 25 Teknik Antal indstik > 2 øger aborthyppigheden Operatørens

Læs mere

Ultralydsscanning af avanceret endometriose - anvendelse af ultralydsscanning af rectovaginale infiltrater med indvækst i tarmen

Ultralydsscanning af avanceret endometriose - anvendelse af ultralydsscanning af rectovaginale infiltrater med indvækst i tarmen Ultralydsscanning af avanceret endometriose - anvendelse af ultralydsscanning af rectovaginale infiltrater med indvækst i tarmen Medicinsk Forskningsårsstuderende Anne Gisselmann Egekvist Lektor, Overlæge,

Læs mere

Patientinformation. Urogynækologi. Operation for nedsynkning af blære, tarm og livmoder

Patientinformation. Urogynækologi. Operation for nedsynkning af blære, tarm og livmoder Patientinformation Urogynækologi Operation for nedsynkning af blære, tarm og livmoder Kvalitet Døgnet Rundt FamiliecentretGynækologisk klinik Operation for nedsynkning af livmoder I denne pjece kan du

Læs mere

Forslag til guideline vedrørende cervix-scanning i graviditeten

Forslag til guideline vedrørende cervix-scanning i graviditeten Forslag til guideline vedrørende cervix-scanning i graviditeten FØTOSandbjerg og Sandbjerg 2009 Arbejdsgruppens medlemmer: Richard Farlie (tovholder), Niels Jørgen Secher, Ann Tabor, Charlotte Ekelund,

Læs mere

Information til gravide. Igangsættelse af fødslen

Information til gravide. Igangsættelse af fødslen Information til gravide Igangsættelse af fødslen Kvalitet Døgnet Rundt Gynækologisk-obstetrisk afdeling Information om igangsættelse af fødslen Igangsættelse af fødslen sker efter en lægelig vurdering.

Læs mere

Patientinformation TVT. Operation for urin-stressinkontinens. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Familiecentret Gynækologisk klinik

Patientinformation TVT. Operation for urin-stressinkontinens. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Familiecentret Gynækologisk klinik Patientinformation TVT Operation for urin-stressinkontinens Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Familiecentret Gynækologisk klinik Vigtige datoer Operationsdato: Kontrol ved kontinenssygeplejerske: (3 uger

Læs mere

Fjernelse af livmoderen

Fjernelse af livmoderen Patientinformation Fjernelse af livmoderen Hysterektomi Kvalitet Døgnet Rundt Gynækologisk/obstetrisk afdeling Fjernelse af livmoderen Med denne folder ønsker vi at give dig nogle oplysninger om indlæggelsen,

Læs mere

Abortus provokatus og sterilisation. Studenterundervisning Skejby Sygehus

Abortus provokatus og sterilisation. Studenterundervisning Skejby Sygehus Abortus provokatus og sterilisation Studenterundervisning Skejby Sygehus Case 1 19-årig kvinde med fast kæreste, ønsker abortus provokatus, kommer til ambulant undersøgelse i gyn. amb. Du er læge i gynækologisk

Læs mere

Det Medicinske Fødselsregister 1996

Det Medicinske Fødselsregister 1996 Det Medicinske Fødselsregister 1996 Kontaktpersoner: Læge Mette Thing Baltzar, lokal 6204 Fuldmægtig Anne Mette Tranberg Johansen, lokal 6203 Det Medicinske Sundhedsstyrelsen har siden 1968 foretaget detaljeret

Læs mere

Arbejdsgruppe: Charlotte Andersson, Jakob Dinesen, Mette Hammerum, Jens Langhoff- Roos (tovholder), Hanne Mohapeloa, Line Rode, Ann Tabor

Arbejdsgruppe: Charlotte Andersson, Jakob Dinesen, Mette Hammerum, Jens Langhoff- Roos (tovholder), Hanne Mohapeloa, Line Rode, Ann Tabor Guideline Progesteron og præterm fødsel Arbejdsgruppe: Charlotte Andersson, Jakob Dinesen, Mette Hammerum, Jens Langhoff- Roos (tovholder), Hanne Mohapeloa, Line Rode, Ann Tabor Resume Formålet er at belyse

Læs mere

H I G H L I G H T S Føtosandbjerg 2008. På vej. Til Sandbjerg. Føto-Sandbjerg 2008. Astraia arbejdsgruppen

H I G H L I G H T S Føtosandbjerg 2008. På vej. Til Sandbjerg. Føto-Sandbjerg 2008. Astraia arbejdsgruppen H I G H L I G H T S Føtosandbjerg 2008 På vej Til Sandbjerg Arbejdsgrupper Guidelinegrupper Føto-Sandbjerg 2008 Arbejdsgrupper Styregruppe ASTRAIA-udvalg Forsknings-udvalg Undervisnings- og kursusaktiviteter

Læs mere

Kejsersnit på mors ønske Diverse dilemmaer - forsøg på en pragmatisk vinkel

Kejsersnit på mors ønske Diverse dilemmaer - forsøg på en pragmatisk vinkel Kejsersnit på mors ønske Diverse dilemmaer - forsøg på en pragmatisk vinkel Julie Glavind PhD, Hoveduddannelseslæge i Gynækologi & Obstetrik, Randers Ole Bredahl Rasmussen Overlæge i Obstetrik, Herning-Holstebro

Læs mere

Patientinformation. Urogynækologi. Operation for nedsynkning af blære, tarm og livmoder

Patientinformation. Urogynækologi. Operation for nedsynkning af blære, tarm og livmoder Patientinformation Urogynækologi Operation for nedsynkning af blære, tarm og livmoder Kvalitet Døgnet Rundt Gynækologisk/obstetrisk afdeling Operation for nedsynkning af livmoder I denne pjece kan du læse

Læs mere

Øre-akupunktur versus lokalbedøvelse som smertelinding ved syning efter fødsler

Øre-akupunktur versus lokalbedøvelse som smertelinding ved syning efter fødsler Øre-akupunktur versus lokalbedøvelse som smertelinding ved syning efter fødsler Et randomiseret, klinisk forsøg Sara Kindberg, ph.d.-studerende Forskningsafdelingen ved Sygehus Sønderjylland Introduktion

Læs mere

Bilag IV. Videnskabelige konklusioner og begrundelse for ændringen af betingelserne for markedsføringstilladelserne

Bilag IV. Videnskabelige konklusioner og begrundelse for ændringen af betingelserne for markedsføringstilladelserne Bilag IV Videnskabelige konklusioner og begrundelse for ændringen af betingelserne for markedsføringstilladelserne 27 Videnskabelige konklusioner Samlet resumé af den videnskabelige vurdering af postcoitale

Læs mere

Medicinsk abort uge 9+1 til 11+6

Medicinsk abort uge 9+1 til 11+6 Patientinformation Medicinsk abort uge 9+1 til 11+6 Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Familiecentret Gynækologisk klinik 2 Medicinsk abort uge 9+1 til 11+6 Forundersøgelse Inden den medicinske abort kan

Læs mere

VIDENSKAB. Ønsket sectio blandt førstegangsfødende. Læge Malene Merete Forstholm, overlæge Jens Langhoff-Roos & professor Øjvind Lidegaard

VIDENSKAB. Ønsket sectio blandt førstegangsfødende. Læge Malene Merete Forstholm, overlæge Jens Langhoff-Roos & professor Øjvind Lidegaard 2075 VIDENSKAB Ønsket sectio blandt førstegangsfødende Læge Malene Merete Forstholm, overlæge Jens Langhoff-Roos & professor Øjvind Lidegaard RESUME INTRODUKTION: Viden om baggrunden for, at et stigende

Læs mere

Brystoperation hos Mænd (Gynækomasti)

Brystoperation hos Mænd (Gynækomasti) Patientinformation Brystoperation hos Mænd (Gynækomasti) Velkommen til Vejle Sygehus Organ- og Plastikkirurgisk Afdeling 1 2 Brystoperation hos Mænd (Gynækomasti) Husk at du er velkommen til at tage en

Læs mere

Case 1. Case 1. Case 1. Symfyse Fundus mål. Case 1. Case 1. 1 gravida, 0 para 27+2, henvist med SF mål på 19 cm (hvad

Case 1. Case 1. Case 1. Symfyse Fundus mål. Case 1. Case 1. 1 gravida, 0 para 27+2, henvist med SF mål på 19 cm (hvad 27+2, henvist med SF mål på 19 cm 380 g Negativt flow i navlesnor 27+2, henvist med SF mål på 19 cm (hvad er normalt symfyse fundus mål? UL 380 g Negativt flow i navlesnor Symfyse Fundus mål SF (cm) =

Læs mere

Sp 25 Anticonception. Nævn 3 absolutte kontraindikationer mod P-piller

Sp 25 Anticonception. Nævn 3 absolutte kontraindikationer mod P-piller VELKOMMEN HUSK: Eksamensnummer øverst på alle 4 svarark Kun 1½ minut pr. lysbillede 30 lysbilleder i alt Læs titlen/overskriften på hvert lysbillede Tekstbøger må ikke være fremme under eksaminationen

Læs mere

Forskning i fosterskader af alkoholindtagelse under graviditeten

Forskning i fosterskader af alkoholindtagelse under graviditeten Forskning i fosterskader af alkoholindtagelse under graviditeten Katrine Strandberg-Larsen Afdeling for social medicin, Institut for Folkesundhed E-mail: ksla@sund.ku.dk Alkohol kan skade barnet i mors

Læs mere

Maternal request Sandbjerg 2007

Maternal request Sandbjerg 2007 Maternal request Sandbjerg 2007 Medfører elektivt setio i en lavrisikopopultion øget risiko for neonatal og maternel død efter fødslen? I 2006 blev publieret 2 epidemiologiske studier som indierer at elektivt

Læs mere

Fostervandsprøve ve og moderkageprøve

Fostervandsprøve ve og moderkageprøve Fostervandsprøve ve og moderkageprøve U-kursus i føtalmedicin 2008 Teknik UL-vejledt Erfaren operatør Nåletykkelse 0,9 mm 2 punkturer max. Undgå placenta? Teknik Antal indstik > 2 øger aborthyppigheden

Læs mere

Langtidsfølger af kejsersnit for moderen

Langtidsfølger af kejsersnit for moderen Langtidsfølger af kejsersnit for moderen Anna Aabakke PhD, kursist Gynækologisk-Obstetrisk afd. Herlev Hospital Kejsersnitrater i Danmark Scheduled CS Emergency CS 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1997 1998 1999

Læs mere

Case 1 IUGR. Case 1. Symfyse Fundus mål. Case 1. Case 1. Synonymer (næsten) 1 gravida, 0 para 27+2, henvist med SF mål på 19 cm. Praktisk obstetrik

Case 1 IUGR. Case 1. Symfyse Fundus mål. Case 1. Case 1. Synonymer (næsten) 1 gravida, 0 para 27+2, henvist med SF mål på 19 cm. Praktisk obstetrik IUGR Synonymer (næsten) FGR: Fetal Growth Retardation IUGR: IntraUterine Growth Retardation Placentainsufficiens Væksthæmning 27+2, henvist med SF mål på 19 cm 380 g Negativt flow i navlesnor Praktisk

Læs mere

anno 2014 CTG med eller uden STAN?

anno 2014 CTG med eller uden STAN? Fosterovervågning anno 2014 CTG med eller uden STAN? TOF Middelfart 31.10.2014 Lone Hvidman Lone Hvidman 1 Fødestuen et travlt sted Omsorg Overvågning progression Mobilisering Smertebehandling Vestimulation

Læs mere

Arbejdsmiljø og sunde børn

Arbejdsmiljø og sunde børn Arbejdsmiljø og sunde børn Pinard, 1895 Vaskekoner i Paris havde øget risiko for preterm fødsel Ved tilstrækkelig ro de sidste uger inden fødslen faldt risikoen Konklusion: Fysisk belastning i arbejdet

Læs mere

Screening for tarmkræft: FOBT og sigmoideoskopi

Screening for tarmkræft: FOBT og sigmoideoskopi : FOBT og sigmoideoskopi John Brodersen MD, GP, PhD, Lektor Forskningsenheden og Afdeling for Almen Praksis, Københavns Universitet john.brodersen@sund.ku.dk Formålet med præsentation At fremlægge bedst

Læs mere

Spørgsmål til torsdag

Spørgsmål til torsdag Spørgsmål til torsdag U-kursus i føtal medicin GE 22/10 2009 U-kursus: Spørgsmål til torsdag 1 Ul-Screening/sen gennemskanning Nævn de 3 overordnede formål for misdannelsesscreening? Bekræfte normalitet

Læs mere

Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer.

Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer. Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer. Projektet inkluderer gravide med en, eller flere af følgende graviditetskomplikationer: Gravide med aktuelle- eller øget risiko for hypertensive

Læs mere

Underkrops fødsler vaginalt - er pendulet ved at svinge tilbage?

Underkrops fødsler vaginalt - er pendulet ved at svinge tilbage? Underkrops fødsler vaginalt - er pendulet ved at svinge tilbage? TVÆRFAGLIGT OBSTETRISK FORUM 12. NOVEMBER 2010 Hanne Wielandt Sygehus Lillebælt, Kolding 4-5% AF FØDSLER I DANMARK ER MED FOSTER I UNDERKROPSPRÆSENTATION

Læs mere

Når overvægt er normalt. Konsekvenser for mor og barn

Når overvægt er normalt. Konsekvenser for mor og barn Når overvægt er normalt Konsekvenser for mor og barn Ved jordemoder og lektor Ellen Aagaard Nøhr Institut for Folkesundhed AARHUS UNIVERSITY Gynzone Symposium April 2013 1 Oversigt:! Udvikling i overvægt/fedme

Læs mere

Sp 25 Anticonception. Nævn 3 absolutte kontraindikationer mod P-piller

Sp 25 Anticonception. Nævn 3 absolutte kontraindikationer mod P-piller VELKOMMEN HUSK: Eksamensnummer øverst på alle 4 svarark Kun 1½ minut pr. lysbillede 30 lysbilleder i alt Læs titlen/overskriften på hvert lysbillede Tekstbøger må ikke være fremme under eksaminationen

Læs mere

Postpartum blødning & Smertelindring under fødslen. Birgitte Bruun Nielsen

Postpartum blødning & Smertelindring under fødslen. Birgitte Bruun Nielsen Postpartum blødning & Smertelindring under fødslen Birgitte Bruun Nielsen Postpartum blødning definition Normal < 500 ml Blødning > 500 ml (forekommer hos 14%) Svær blødning > 1000 ml (forekommer hos 3%)

Læs mere

Fjordblinks vejledning til brug af vand som smertelindring samt vandfødsler.

Fjordblinks vejledning til brug af vand som smertelindring samt vandfødsler. Fjordblinks vejledning til brug af vand som smertelindring samt vandfødsler. Fjordblinks vejledning til vand som smertelindring samt vandfødsler. Da der ikke foreligger danske nationale guidelines eller

Læs mere

Vurdering af det truede IUGR/SGA barn

Vurdering af det truede IUGR/SGA barn Vurdering af det truede IUGR/SGA barn Vores opgave er: -at forebygge fosterdød -at forbygge eller minimere perinatal morbiditet ved at optimere fødselstidspunktet -at konfirmere at fosteret har det godt,

Læs mere

Effektive interventioner med fokus på forbedring af mænds sundhed. Af Anna Bachmann Boje & Christina Stentoft Hoxer

Effektive interventioner med fokus på forbedring af mænds sundhed. Af Anna Bachmann Boje & Christina Stentoft Hoxer + Effektive interventioner med fokus på forbedring af mænds sundhed Af Anna Bachmann Boje & Christina Stentoft Hoxer + Formål Med udgangspunkt i artiklen What works with men? A systematic review of health

Læs mere

Fredagseffekt en analyse af udskrivningstidspunktets betydning for patientens genindlæggelse

Fredagseffekt en analyse af udskrivningstidspunktets betydning for patientens genindlæggelse Fredagseffekt en analyse af ets betydning for patientens genindlæggelse Formålet med analysen er at undersøge, hvorvidt der er en tendens til, at sygehusene systematisk udskriver patienterne op til en

Læs mere

Case 1. Partus provocatus. Case 2. Case 1. Partus provocatus. Case 3 15-10-2012. Graviditas prolongata

Case 1. Partus provocatus. Case 2. Case 1. Partus provocatus. Case 3 15-10-2012. Graviditas prolongata Case 1 Partus provocatus Graviditas prolongata Molimina, kan ikke sove 37+4, gravid med lidt færre ressourcer Plager mig, synspunkt: autonomi Mod givet råd: 38+0 pp-med Prostaglandin, prostaglandin, ballon

Læs mere

Konsekvenser af direkte adgang til fysioterapeut

Konsekvenser af direkte adgang til fysioterapeut N O T A T Konsekvenser af direkte adgang til fysioterapeut Direkte adgang til fysioterapi uden en henvisning fra patientens praktiserende læge kræver en ændring i både overenskomsten med Danske Fysioterapeuter

Læs mere

Målepunkter vedr. gynækologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder

Målepunkter vedr. gynækologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Målepunkter vedr. gynækologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder 1. Postmenopausal blødning 1.1. Iværksættelse af udredning af postmenopausal blødning, Det blev undersøgt, om kvinder

Læs mere

Gestationel diabetes

Gestationel diabetes Diabetes Gestationel diabetes Af Jette Kolding Kristensen & Per Ovesen Gestationel diabetes ses hos 3% af alle gravide, og med nye anbefalede kriterier vil andelen stige til 8%. Disse svangre har øget

Læs mere

Igangsætning af fødsler i Danmark

Igangsætning af fødsler i Danmark Igangsætning af fødsler i Danmark TOF Middelfart 31. oktober 2014 Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling Hospitalsenheden i Vest Hvordan er tallene gjort op? SSI s hjemmeside http://www.ssi.dk/sundhedsdataogit/sundhedsvaesenet%20i%20tal/specifikke

Læs mere

Årsrapport 2015. Kontinensklinikken

Årsrapport 2015. Kontinensklinikken Årsrapport 2015 Årsrapport 2015 Indholdsfortegnelse 1 Forord... 4 2... 5 2.1 Formål... 5 2.2 Målgruppe... 5 2.3 s arbejde... 6 3 Resultater... 7 4 Egne erfaringer... 10 2 Årsrapport 2015 Det starter måske

Læs mere

Igangsættelser. Kvalitetssikring i obstetrikken. Tværfagligt Obstetrisk Forum 12. November 2010

Igangsættelser. Kvalitetssikring i obstetrikken. Tværfagligt Obstetrisk Forum 12. November 2010 Kvalitetssikring i obstetrikken Igangsættelser Tværfagligt Obstetrisk Forum 12. November 2010 Ole Bredahl Rasmussen, Herning Kirsten Marie Schiøtt, Horsens Hvad kan I vente jer? Hvad er kvalitetssikring?

Læs mere

Gynækologisk-obstetrisk afd. Y Fødselsregistrering

Gynækologisk-obstetrisk afd. Y Fødselsregistrering 1 Gynækologisk-obstetrisk afd. Y Fødselsregistrering Alle fødsler Periode start 01.jan 2006 Periode slut 31.dec 2006 Fødsler/døgn 13,3 11 Veerne begyndte Copyright 2002 Perinatal epidemiologisk forskningsenhed,

Læs mere

Fosterovervågning. Lone Krebs Lone Hvidman. U- kursus december 2013

Fosterovervågning. Lone Krebs Lone Hvidman. U- kursus december 2013 Fosterovervågning Lone Krebs Lone Hvidman U- kursus december 2013 Cerebral Parese i Syd-Vest Sverige Hvorfor falder hyppigheden ikke? De gravide ændrer sig (ældre, tungere, mere syge)? Asfyksi er ikke

Læs mere

Sandbjerg guideline om præterm fødsel 2009. Anders Atke, Rikke Bek Helmig, Jens Langhoff-Roos (tovholder), Jens Svare, Ulla Vinkel.

Sandbjerg guideline om præterm fødsel 2009. Anders Atke, Rikke Bek Helmig, Jens Langhoff-Roos (tovholder), Jens Svare, Ulla Vinkel. Sandbjerg guideline om præterm fødsel 2009 Anders Atke, Rikke Bek Helmig, Jens Langhoff-Roos (tovholder), Jens Svare, Ulla Vinkel. Disposition Risikofaktorer og screening Profylakse før graviditeten Profylakse

Læs mere

Gynækologisk - Obstetrisk Afdeling. Laparotomi. Patientinformation.

Gynækologisk - Obstetrisk Afdeling. Laparotomi. Patientinformation. Gynækologisk - Obstetrisk Afdeling Laparotomi Patientinformation www.koldingsygehus.dk En laparotomi er en operation, hvor bugvæggen åbnes. Ved operationen kan du eksempelvis få fjernet cyster, æggestok,

Læs mere

Cervix-skanning i singleton graviditeter

Cervix-skanning i singleton graviditeter Cervix-skanning i singleton graviditeter Godkendt på det føtalmedicinske og obstetriske guidelinemøde januar 2013 2013 Revideret af: Puk Sandager (tovholder), puk@dadlnet.dk Camilla Wulff, Charlotte Ekelund,

Læs mere

Forskningsmetodologisk opgave

Forskningsmetodologisk opgave Forskningsmetodologisk opgave Kønsratio ved overbåren graviditet Sarah Koch Stud. med. Årskort nr. 20063335 Foråret 2011 Vejleder: Niels Uldbjerg Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Skejby sygehus 1 Formål:

Læs mere

Cervixcancer, tumormål. Cervixcancer MRI. Trakelektomi. Konisation udført for at vurdere histologi og udbredning

Cervixcancer, tumormål. Cervixcancer MRI. Trakelektomi. Konisation udført for at vurdere histologi og udbredning Cytologisk Årsmøde 2007 hos trakelektomerede Minimal invasiv teknik giver mulighed for bevarelse af fertiliteten Laparoskopisk pelvin lymfadenektomi og vaginal operation med fjernelse af det meste af cervix

Læs mere

Epiduralbedøvelse som smertelindring til vaginale fødsler. Master of Public Health uddannelsen i Århus 2006

Epiduralbedøvelse som smertelindring til vaginale fødsler. Master of Public Health uddannelsen i Århus 2006 Epiduralbedøvelse som smertelindring til vaginale fødsler Master of Public Health uddannelsen i Århus 2006 Oversigt over fremlæggelse Udvikling i epiduralbedøvelse blandt fødende på fødegangen Aalborg

Læs mere

Motion under graviditeten forskning og resultater

Motion under graviditeten forskning og resultater Slide 1 Motion under graviditeten forskning og resultater Temadag om graviditet og overvægt Rigshospitalet/Skejby Sygehus, arr. af Jordemoderforeningen 12./19. jan 2010 Mette Juhl, Jordemoder, MPH, Ph.d.

Læs mere

På Herlev Hospital får ældre patienter ernæringstæt og appetitvækkende måltider i overskuelige portioner.

På Herlev Hospital får ældre patienter ernæringstæt og appetitvækkende måltider i overskuelige portioner. Herlevs herligheder Ernæring På Herlev Hospital får ældre patienter ernæringstæt og appetitvækkende måltider i overskuelige portioner. Hvad skulle indsatsen løse eller udvikle? Mange ældre indlagte patienter

Læs mere

SKADE PÅ DET MEST KOMPLEKSE ORGAN: HJERNESKADE- REHABILITERING ER EN HELT SPECIEL UDFORDRING FOR FORSKNING OG PRAKSIS

SKADE PÅ DET MEST KOMPLEKSE ORGAN: HJERNESKADE- REHABILITERING ER EN HELT SPECIEL UDFORDRING FOR FORSKNING OG PRAKSIS SKADE PÅ DET MEST KOMPLEKSE ORGAN: HJERNESKADE- REHABILITERING ER EN HELT SPECIEL UDFORDRING FOR FORSKNING OG PRAKSIS Palle Møller Pedersen Neuropsykolog cand.psych. dr.med. Neuropsykologisk Klinik BETYDNINGSFULD

Læs mere

Invasive prøver. Fostervandsprøve og moderkageprøve. Ann Tabor v Karin Sundberg U-kursus i føtalmedicin 2014. Abortrate Komplikationer hos børnene

Invasive prøver. Fostervandsprøve og moderkageprøve. Ann Tabor v Karin Sundberg U-kursus i føtalmedicin 2014. Abortrate Komplikationer hos børnene Fostervandsprøve og moderkageprøve Ann Tabor v Karin Sundberg U-kursus i føtalmedicin 2014 Invasive prøver Abortrate Komplikationer hos børnene 1 Abortrate - uden invasiv procedure n US (uger) Abort (uger)

Læs mere

Fra evidens til anbefalinger

Fra evidens til anbefalinger Fra evidens til anbefalinger National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering - Fase II rehabilitering af patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og efter hjerteklapoperation. 1. Systematisk

Læs mere

Risiko for akut kejsersnit i fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit

Risiko for akut kejsersnit i fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit Risiko for akut kejsersnit i fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit Overlæge Nini Møller, Hillerød Medlem af Sandbjerggruppen for guidelinen Sectio antea 1 Har vi præcise tal? NEJ Det afhænger naturligvis

Læs mere

Chlamydia Trachomatis: En overvurderet størrelse?

Chlamydia Trachomatis: En overvurderet størrelse? Chlamydia Trachomatis: En overvurderet størrelse? Af: Kasper Kjæhr og Rasmus Buchholt Hald 1 Introduktion: I 2011 er der i Danmark testet 341.178 personer for Chlamydia trachomatis. (CT) Hovedparten af

Læs mere

IUGR Intrauterine growth retardation. Rikke Bek Helmig

IUGR Intrauterine growth retardation. Rikke Bek Helmig IUGR Intrauterine growth retardation Rikke Bek Helmig Fostervækst Komplekst samspil mellem fosterets genom forhold hos moderen moderkagen og Fosteret selv Dvs fosteret har et forudbestemt vækstpotentiale

Læs mere

Nordic Obstetric Surveillance Study. April August 2012 Lotte B Colmorn

Nordic Obstetric Surveillance Study. April August 2012 Lotte B Colmorn Nordic Obstetric Surveillance Study Severe maternal morbidity in the Nordic countries Severe maternal morbidity in the Nordic countries April 2009- August 2012 Lotte B Colmorn Specific complications Complete

Læs mere

Periodisk feber med aftøs pharyngitis adenitis (PFAPA)

Periodisk feber med aftøs pharyngitis adenitis (PFAPA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Periodisk feber med aftøs pharyngitis adenitis (PFAPA) Version af 2016 1. HVAD ER PFAPA 1.1 Hvad er det? PFAPA er en forkortelse for Periodisk Feber Aftøs

Læs mere

årsrapport 2010: eksperimentel behandling

årsrapport 2010: eksperimentel behandling årsrapport 2010: eksperimentel behandling 2011 Årsrapport 2010: Eksperimentel behandling Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: Eksperimentel behandling; Kræftbehandling;

Læs mere

Betydningen af uterus fibromer for fertilitet og fødselskomplikationer, et register baseret studie.

Betydningen af uterus fibromer for fertilitet og fødselskomplikationer, et register baseret studie. Betydningen af uterus fibromer for fertilitet og fødselskomplikationer, et register baseret studie. Formål Formålet med studiet er at undersøge fertiliteten, samt risikoen for fødselskomplikationer, blandt

Læs mere

Nye retningslinjer under udarbejdelse aktuelt. Behov for nye retningslinjer pga nye metoder i den prænatale diagnostik.

Nye retningslinjer under udarbejdelse aktuelt. Behov for nye retningslinjer pga nye metoder i den prænatale diagnostik. Prænatal Diagnostik Overlæge Christina Fagerberg, Molekylærbiolog Charlotte Brasch Andersen, PhD, Klinisk Genetisk Afdeling, OUH Afdelingslæge Geske Bak, Føtalmedicinsk Klinik, Gynækologisk-Obstestrisk

Læs mere

Årsrapport 2013: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING

Årsrapport 2013: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING Årsrapport 2013: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING 2014 Årsrapport 2013: Second opinion ordningen og eksperimentel kræftbehandling Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København

Læs mere

Hoftenære Frakturer, Evidens og Forskning

Hoftenære Frakturer, Evidens og Forskning Hoftenære Frakturer, og Forskning Søren Kring Traumesektionen Hvidovre Hospital Indhold (20 min) Formål: At skabe forståelse for evidens og forskning på hoftenære frakturer Indhold (20 min) Forskningsområder

Læs mere

Fjernelse af galdeblære ved kikkertoperation (Laparoskopisk kolecystektomi)

Fjernelse af galdeblære ved kikkertoperation (Laparoskopisk kolecystektomi) Patientinformation Fjernelse af galdeblære ved kikkertoperation (Laparoskopisk kolecystektomi) Kvalitet Døgnet Rundt Kirurgisk afdeling Fjernelse af galgeblæerne ved kikkertoperation Om pjecen Denne pjece

Læs mere

Partus provocatus. Rikke Bek Helmig

Partus provocatus. Rikke Bek Helmig Partus provocatus Rikke Bek Helmig Partus provocatus I Danmark igangsættes 5 15% af alle fødsler Før du starter Er der kontraindikationer imod vaginal fødsel Er terminsberegningen korrekt Er cervix tilstrækkelig

Læs mere

Fødselsstatistik Skejby Sygehus

Fødselsstatistik Skejby Sygehus Fødselsstatistik Skejby Sygehus Periode: 1.jan - 31.dec 2011 ÅRSRAPPORT Beregningsgrundlaget mangler 1 fødsel. Beregninger er på baggrund af enten det totale antal fødsler eller det totale antal børn i

Læs mere

Således inddeles gruppeundersøgelser i:

Således inddeles gruppeundersøgelser i: Gruppeundersøgelser Indledning En gruppeundersøgelse kan iværksættes med udgangspunkt i en patient, undersøgt på Arbejdsmedicinsk klinik, hvor man erfarer, at der er et generelt arbejdsmiljøproblem på

Læs mere

Cytologisk årsmøde, 2016

Cytologisk årsmøde, 2016 Anvendelse af hjemmeopsamlede prøver i Region Midtjyllands screeningsprogram for livmoderhalskræft (projekt CHOiCE) Cytologisk årsmøde, 2016 Mette Tranberg Nielsen bioanalytiker, cand. scient. san., ph.d.-studerende

Læs mere

Anlægsbærerundersøgelse ved autosomal recessive sygdomme

Anlægsbærerundersøgelse ved autosomal recessive sygdomme Holdningspapir Dansk Selskab for Medicinsk Genetik Anlægsbærerundersøgelse ved autosomal recessive sygdomme Holdningspapiret er udarbejdet i 2015 af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for medicinsk

Læs mere

Resultater og erfaringer fra DGCG

Resultater og erfaringer fra DGCG Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe (DGCG) DMCG.dk Repræsentantskabsmøde Onsdag, den 4. marts 2014 Resultater og erfaringer fra DGCG Claus K. Professor, overlæge dr. med. formand for DGCD Gynækologisk klinik,

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af lumbal nerverodspåvirkning

Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af lumbal nerverodspåvirkning KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af lumbal nerverodspåvirkning Baggrund og formål Det skønnes, at 1-10 % af danske patienter med

Læs mere

Håndtering af graviditet i en helt eller delvist dobbelt anlagt livmoder

Håndtering af graviditet i en helt eller delvist dobbelt anlagt livmoder Håndtering af graviditet i en helt eller delvist dobbelt anlagt livmoder Lærke Knud Damgaard Stud.med. Årskort 20040224 Århus Universitet Juni 2009 Leonardo da Vinci: "Foster i uterus", pen og blæk, ca.

Læs mere

VELKOMMEN. Sp 8: embryologi. 28 årig kvinde med SLE, gravid i 8.uge. Sp 1 Østrogenprofylakse. Sp 3 Nedsynkning og fremfald af genitalia

VELKOMMEN. Sp 8: embryologi. 28 årig kvinde med SLE, gravid i 8.uge. Sp 1 Østrogenprofylakse. Sp 3 Nedsynkning og fremfald af genitalia VELKOMMEN HUSK: Eksamensnummer øverst på alle 4 svarark KUN 1½ minut per lysbillede 30 lysbilleder i alt Læs titlen/overskriften på hvert lysbillede Tekstbøger må ikke være fremme under eksaminationen

Læs mere

Referat Sandbjerg 2010

Referat Sandbjerg 2010 Referat Sandbjerg 2010 Torsdag middag: Lone bød velkommen, hvorefter Hanne blev udnævnt som ordstyrer. Introduktion til nye deltagere. Referat fra FøtoSandbjerg: Databaser, man kan søge, regler for forfatterskaber.

Læs mere

Abortankenævnet svangerskabsafbrydelse fosterreduktion sterilisation

Abortankenævnet svangerskabsafbrydelse fosterreduktion sterilisation Abortankenævnet svangerskabsafbrydelse fosterreduktion sterilisation Juli 216 Statistik 213 Statistik over afgørelser om svangerskabsafbrydelse, fosterreduktion og sterilisation i de regionale samråd og

Læs mere

Ulighed i Sundhed skal der differentieres i sundhedstilbud? Torben Mogensen, Vicedirektør

Ulighed i Sundhed skal der differentieres i sundhedstilbud? Torben Mogensen, Vicedirektør Ulighed i Sundhed skal der differentieres i sundhedstilbud? Torben Mogensen, Vicedirektør OR - fjernmetastaser Indkomst og stadie - ældre 2.5 Indkomst - ældre Rectum Colon 2 1.5 1 0.5 0 1. 2. 3. 4. 5.

Læs mere