Termer og begreber. Kvalitetsudvikling Begrebsafklaring. Hvad er kvalitet. Kvalitet Kvalitetsstyring/sikring Kvalitetsudvikling

Transkript

1 Termer og begreber Afdelingsradiograf Dorte Juhl, Sygehus Sønderjylland Kvalitetsudvikling Begrebsafklaring Kvalitet Kvalitetsstyring/sikring Kvalitetsudvikling best praktice/evidens kliniske retningslinjer - retningslinjer forskellen, akkreditering implementering 2 Hvad er kvalitet Definition: De samlede egenskaber ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde specificerede eller alment underforståede behov og forventninger. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og definitioner, Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren Januar Kvalitet stammer fra det latinske ord Qualitas og betyder frit oversat: beskaffenhed eller egenskab. Hvordan tingen/ydelsen egentlig er

2 Kravet fra marketing Som salgsafdelingen bestilte det Som udviklingsafd. designede det 4 Som produktionsafd. producerede det Som montørerne installerede det Hvad kunden ønskede Kvalitetsmåling Man kan måle højde og vægt, kroner og øre. Vha vedtagne accepterede måleskalaer. For kvalitet findes ingen guldstandard 5 Sundhedsfaglig kvalitet Kvaliteten af sundhedsvæsnets ydelser er en vurdering af, hvad der er god eller dårlig diagnostik, behandling og pleje 6 Ud fra patientens perspektiv det professionelles perspektiv det organisatoriske perspektiv

3 Kvalitetsbegrebet må udvides WHO og sundhedsstyrelsen definerer kvalitet i sundhedsydelser som: Høj professionel standard Høj patienttilfredshed 7 Helhed i patientforløbet Minimal patientrisiko Effektivressourceudnyttelse Øvelse 1 Hvilken forståelse har følgende begreber for jer? Høj professionel standard Høj patienttilfredshed 8 Helhed i patientforløbet Minimal patientrisiko Effektiv ressourceudnyttelse Patientens behov for sundhedsfaglige ydelser og et samlet forløb Den kliniske indsats Undersøgelse, behandling, pleje genoptræning og kommunikation Den patientorienterede indsats Tilrettelæggelse af patientforløb, ressourceeffektivt og kontinuerligt 9 Den organisatoriske indsat De aktiviteter patienten ikke har direkte kendskab til. (ledelse, samarbejde, personaleudvikling, økonomi, risikostyring!

4 Kvalitetssikring Definition: Aktivitet, der har til formål at sikre overensstemmelse mellem eksplicitte kvalitetsmål og det faktisk opnåede kvalitetsniveau. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren DSKS. Januar Jeg sagde, vi havde et fugtproblem!! Kvalitetsstyring #æ$%å & 11 $' ' ((! Kvalitetsudvikling Def: De samlede aktiviteter og metoder, der har til formål systematisk og målrettet at forbedre kvaliteten af sundhedsvæsnets indsats indenfor de eksisterende rammer af den etablerede viden 12 Dvs. at gøre det vi gør, endnu bedre "

5 Kvalitet Døgnet Rundt er fælles strategiplan for Sygehus Sønderjylland 13 Kvalitetsudvikling Sundhedsvidenskabelig forskning Systematisk produktion af ny viden Medicinsk teknologi udvikling Systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi Kvalitetsudvikling Systematisk opfølgning af om den nye viden anvendes rigtigt 14 Kvalitetsudvikling Brugerinddragelse? En generel fokusering på brugertilfredshed med offentlige serviceydelser Dialog med brugere er medvirkende til at udvikle kvaliteten af samfundets sundhedsydelser Brugernes vurdering bidrager til bedre beslutningsprocesser Patienten er den eneste der gennemgår det samlede forløb og er derfor den eneste, der kan vurdere forløbet i sammenhæng Flere mennesker lider af kroniske sygdomme Der er interesse for andre end de biologiske objektive værdier 15 )

6 *

7 Hvordan dokumenterer vi kvalitet Kliniske retningslinjer Retningslinjer Instrukser Dokumentstyring 19 Kvalitetsvurdering Definition: Vurdering af kvalitetsniveau og variation for funktioner, systemer, processer og/eller resultater set i relation til kvalitetsmål. 20 Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren DSKS. Januar 2003 Metoder til kvalitetsvurdering certificering akkreditering audit 21 +

8 Certificering Procedure ved hvilken en trediepart afgiver skriftlig forsikring om. At et produkt, et system eller en person opfylder specificeret kravgrundlag Eks.: DNV Det Norske veritas arbejdsmiljø godkendelse af SHS 22 Et ISO 9001:2000 certifikat beviser, at kvalitetsledelsessystem er blevet certificeret op imod den bedste praksis standard og fundet i overensstemmelse hermed. Den internationalt anerkendte ISO 9001:2000 standard kan anvendes i enhver produktions- eller serviceindustri. Oprettet af den internationale organisation for standardisering (ISO) er dens mål at sætte internationale krav til kvalitetsledelsessystemer. Hvad er akkreditering Akkreditering kan defineres som kvalitetsvurdering, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller institution lever op til et sæt af fælles standarder 23 (Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet, 2006) Akkreditering Akkreditering som metode kan både beskrives som et ledelsesværktøj og et kvalitetsudviklingsværktøj. Metoden bygger grundlæggende på, at man beskriver standarder for god kvalitet. 24 Eksempel på akkrediteringsstandard: 'Institutionen behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare data sikkert.',

9 Akkreditering i det danske sundhedsvæsen Hovedstadens model: Joint Commision Den Sønderjyske model: HQS Den danske model: DDKM 25 Den Danske Kvalitets Model Ideen om DDKM blev født midt i 1990 erne pga. fokus på dårlige historier om det danske sygehusvæsen fejloperationer, kræftoverdødelighed, sygehusinfektioner, dårlig kommunikation mellem sektorerne m.v. 26 Den Danske Kvalitetsmodel skal fremme kvalitet og forebygge fejl inddrage ny viden i daglig praksis fremme samarbejde mellem sektorer fremme kvaliteten af patientforløb skabe løbende kvalitetsudvikling 27 -

10 Akkreditering En proces, hvor en organisation f.eks. et sygehus vurderes af en uafhængig instans, der afgør, hvorvidt et sæt fastlagte kvalitetsstandarder overholdes. Standarderne er de overordnede mål, hvortil der hører et antal kriterier. Kriterierne omsætter standarden til praktisk handling 28 Standard Def.: Et sæt af forventninger fastlagt af en kompetent autoritet Beskriver det acceptable kvalitetsniveau for en organisation eller et individ. Det relaterer sig til systemets strukturer, udførelsen af processer eller målbare resultater som er opnået. 29 Indikator En målbar variabel som anvendes til at belyse, i hvilken grad kvalitetsmålet er opfyldt. Indikatoren afspejler kvalitetsniveauet og kan anvendes som et advarselssignal. 30 (

11 Eksempler på modeller der bruger standarder og indikatorer Kliniske databaser NIP National Indikator Projekt DDKM 31 NIP NIP omhandler udvikling, afprøvning og implementering af indikatorer og standarder til vurdering af kvaliteten af sundhedsvæsenets kerneydelser (den sundhedsfaglige kvalitet). Såvel standarder som indikatorer er beregnet på fortløbende kvalitetsudvikling, understøttelse af rationel dialog mellem det faglige og ledelsesmæssige niveau 32 samt til formidling af information om den sundhedsfaglige kvalitet til borgere og patienter. 33

12 Indikator IV: Andel af patienter der får udført CT/MR scanning. Standard 80% Antal patientfor løb Andel 2008 (95% CI) (på indlæggelsesdagen) Antal med CT/MR scanning (på Indlæggelsesdagen) Andel 2008 (95% CI) (under indlæggelse) Andel 2007 (95% CI) Andel 2006 (95% CI) Neurologisk afdeling, OUH ( 44; 54) 99 ( 98;100) 48 ( 44; 51) 42 ( 38; 45) med. afd., MH SHF Svendborg ( 51; 61) 100 ( 98;100) 57 ( 52; 62) 53 ( 48; 58) Neurologisk afdeling, Sønderborg Sygehus ( 63; 74) 99 ( 96;100) 64 ( 58; 70) 43 ( 37; 49) Geriatrisk afsnit, Haderslev Sygehus ( 72; 83) 100 ( 99;100) 61 ( 55; 67) 42 ( 36; 47) 34 Sydvestjysk Sygehus (Apopleksi) ( 60; 69) 100 ( 99;100) 69 ( 65; 73) 70 ( 65; 74) Medicinsk afdeling, Fredericia Sygehus (nedlagt som dataindberettende) ( 30; 53) 42 ( 32; 54) Medicinsk afdeling, Kolding Sygehus ( 67; 79) 100 ( 98;100) 66 ( 58; 73) 34 ( 27; 41) Neurologisk afdeling, Vejle Sygehus ( 51; 64) 100 ( 97;100) 48 ( 42; 55) 49 ( 43; 55) Region Syddanmark ( 61; 65) 100 ( 99;100) 57 ( 55; 59) 48 ( 46; 50) Landsresultat ( 66; 68) 99 ( 99;100) 62 ( 61; 63) 57 ( 56; 58) Indikator IX: Andel af patienter der får foretaget ultralydsscanning/ct-angiografi af halskar. Standard 90% Antal patientforlø b Antal med ultralydsundersøgelse /CTangiografi (senest 4. indlæggelsesdøgn) Andel 2008 (95% CI) (senest 4. indlæggelses - døgn) Andel 2008 (95% CI) (under indlæggelse) Andel 2007 (95% CI) Neurologisk afdeling, OUH ( 38; 52) 73 ( 66; 79) 63 ( 53; 73) med. afd., MH SHF Svendborg ( 20; 32) 53 ( 46; 60) 28 ( 15; 44) Neurologisk afdeling, Sønderborg Sygehus ( 44; 64) 82 ( 74; 89) 25 ( 12; 42) 35 Geriatrisk afsnit, Haderslev Sygehus ( 13; 27) 96 ( 91; 98) 8 ( 3; 17) Sydvestjysk Sygehus (Apopleksi) ( 20; 32) 47 ( 41; 54) 21 ( 5; 51) Medicinsk afdeling, Fredericia Sygehus (nedlagt som dataindberettende) ( 0; 52) Medicinsk afdeling, Kolding Sygehus ( 50; 71) 94 ( 87; 98) 63 ( 41; 81) Neurologisk afdeling, Vejle Sygehus ( 79; 92) 97 ( 92; 99) 85 ( 69; 94) Region Syddanmark ( 37; 43) 72 ( 69; 75) 43 ( 37; 48) Landsresultat ( 40; 42) 73 ( 71; 74) 35 ( 33; 38) DDKM Standard

13 1 #$%$&'(()*+,-).)()/!&0"!" 37,23 2 /!! " # 38 "$ % & ' ()*,#3 # 39!

14 ,43 4-6! % (%% * &! +! & & 5! 40 0! +,& # $$-%.,& %% "9 3.: 41 / / $ 3005 $% (676* & 3005 Best practice Det vi har erfaring for - der virker 42 "

15 Eksempel på Best practice patientforløb i regionsyddanmark: 3-4 sengedage for colonpatienter og 4-6 sengedage for rectumpatienter 3 ambulante besøg(kontroller) incl. røntgen før + 1 efterfølgende Evt. 1 efterbesøg hos praktiserende læge for de patienter der er opereret (fjernelse af suturmateriale) I årene er der registreret at 13 % af rectumpatienterne får anastomoselækage, hvilket er forbundet med et længere forløb, dertil kommer en række andre komplikationer for både rectum- og colonpatienter. For så vidt angår patienter med anlagt stomi, dvs. ca. 2/3 af alle rectumpatienter, er best practice besøg i stomiambulatoriet: før operation 1 og 4 uger efter operation 3, 6 og 12 måneder efter operation Her er tale om tilbud 43 Evidens Evidens betyder bevis, og kan ses som kendsgerninger, der kan bruges til at træffe beslutninger eller planlægge ud fra. Praktisk eksempel: kontrast At arbejde evidensbaseret vil sige, at man sikrer velovervejet, systematisk og eksplicit (meget tydeligt, udtrykkeligt) anvendelse af den aktuelt bedste viden om hvilke metoder og indsatser, der virker på hvem, under hvilke omstændigheder og ved anvendelse af hvilke ressourcer. 44 Trin 1 retningslinjer Kliniske retningslinjer Retningslinjer Instrukser 45 )

16 46 Retningslinjer for undersøgelse af nyresyge patienter - med særligt fokus på gadoliniumholdige kontraststoffer ved MR-skanning Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S Emneord: Retningslinje, nyresygdom, MR-skanning, kontraststof, gadolinium, nefrogen systemisk fibrose 47 Version: 1,0 Versionsdato: 18. september 2009 Retningslinje for røntgenkontraststoffer SHS Litteraturhenvisning / Reference til overordnet standard/kriterium Reference: ESUR-guidelines on Contrast Media v. 6.0 februar Lægemiddelordination (1/6) Enhver ordination af lægemidler til patienter er entydig og i overensstemmelse med rationel farmakoterapi Lægemiddeldispensering (2/6) Lægemidler dispenseres korrekt Lægemiddeladministration (3/6) Lægemidler administreres korrekt. 48 *

17 Audit trin 3 Audit Fagpersoners systematiske vurdering af forløb for at afdække tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende forhold, vurderet i forhold til vedtagne kvalitetsmål. 49 Intern audit: Audit udført af de kolleger, der selv har været involveret i det arbejde der kvalitetsvurderes. Ekstern audit: Audit gennemført af kolleger, der ikke har været involveret i det konkrete faglige arbejde, der kvalitetsvurderes 50 Eksplicit audit (Criterion based audit) Definition: Audit på grundlag af på forhånd formulerede (eksplicitte) standarder. 51 Bemærkninger: På områder, hvor det ikke er muligt at udarbejde evidensbaserede, eksplicitte standarder, kan disse udarbejdes på grundlag af konsensus blandt kompetente klinikere inden for det pågældende område. +

18 Implicit audit Definition: Audit på grundlag af en fælles kollegial og faglig forståelse af»god klinisk praksis«, hvor der ikke på forhånd findes klart definerede standarder. 52 Bemærkninger: Implicit audit anvendes typisk ved vurderingen af områder, hvor der ikke findes klart formulerede standarder eller en klart formuleret»state of the art«. Kvalitetsovervågning Trin 4 i DDKM Det kan dokumenteres, at der på baggrund af kvalitetsovervågningen er prioriteret iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer 53 Indikator 4. I de sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder stilles der krav om, at der kan dokumenteres fremgang i resultaterne af de kvalitetsovervågningsindikatorer, hvor institutionen ikke har opnået den fastsatte tærskelværdi. Implementering trin 2 Fælles ansvar Ildsjæle Motivator og tovholder Planlægger de lokale kvalitetsmøder Bevarer overblikket 54,

19 Modstand Nye ord og begreber Engelske ord Tid IT Patienter osv Ulemper ved akkreditering / certificering Ressourcekrævende forringer produktionen Tager tid fra kerneydelsen Kulturel udfordring for dansk sundhedspersonale Enkelte standarder virker meningsløse (ISO, JC og HQS) Gevinster ses ikke 57 -

20 Hvad er kerneydelsen? 58 Fordele Sikre udvikling i kvaliteten Understøtter patientsikkerhedskultur Bedre tværfagligt samarbejde Fremtvinger brug af data (læring) revurdering af værktøjer Flytter fokus fra individuelle fejl til systemfejl Imødekommer krav om dokumentation Sat fokus på lægemiddelhåndtering, hygiejne, ernæring, fysiks sikkerhed mv Et godt ledelsesværktøj Faglig stolthed dokumentation orden på tingene 59 (