Ansøgning fra Hjørring Kommune om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket

Transkript

1 Ansøgning fra Hjørring Kommune om økonomisk tilskud fra Indenrigsog Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden Hjørring Kommune ansøger hermed om økonomisk tilskud fra pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden Hjørring Kommune søger tilskud til initiativer til fremme af sammenhængende og effektive rehabiliteringsforløb for voksne personer med erhvervet hjerneskade. Der er tale om et tværsektorielt projekt for Hjørring Kommune og Region Nordjylland, Brønderslev Neurorehabiliteringscenter (BNC). Projektets formål Formålet med projektet er at borgere, der har erhvervet en hjerneskade, kan tilbydes det bedst mulige sammenhængende rehabiliteringsforløb med de bedst mulige resultater. Hjørring Kommune og BNC ønsker at optimere og effektivisere det samlede rehabiliteringsforløb. Herved forstås at borgeren rehabiliteres til bedst mulige funktionsniveau og at borgeren ikke mister generhvervede funktioner mellem overgangen fra en sektor til en anden, og at indsatsen tager udgangspunkt i fælles mål for det samlede rehabiliteringsforløb. Desuden ønskes afprøvet om det er muligt at forkorte det samlede rehabiliteringsforløb, så borgeren hurtigere vender tilbage til egen bolig og hverdag med ansvar for eget liv og i nogle tilfælde job eller anden meningsfuld beskæftigelse. Hovedfokus i projektet vil være på følgende: - Koordinering og samordning i rehabiliteringsforløbet - Fleksibilitet i rehabiliteringsforløbet - Vidensdeling og metode- og kompetenceudvikling Projektmål Hjørring Kommune ønsker, med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade fra 2011, at styrke rehabiliteringsforløbet med fokus på overgangen, hvor borgeren overgår fra det regionale fase 2 tilbud (BNC) til videre rehabilitering i kommunalt regi (fase 3). Erfaringer viser, at der er stor risiko for, at borgeren får et funktionstab umiddelbart efter udskrivning fra BNC til eget hjem. Det betyder, at der er risiko for, at en del af de funktioner, som borgeren har genoptrænet på BNC nedsættes i forbindelse med udskrivning. Borgeren skal derfor gennem endnu en intensiv genoptræning i kommunalt regi for at genvinde det tidligere opnåede funktionsniveau. For borgeren kan det betyde et længere rehabiliteringsforløb og for kommunen stort træk på ressourcerne til rehabilitering og eventuelt øvrige ydelser. Målet er en bæredygtig kommunal indsats, gennem vidensdeling, metodeudvikling og optimering af arbejdsgange i overgangen mellem sekundær og primær sektor, og at sikre borgeren størst mulig deltagelse i eget liv (jf. ICF International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand ). Herunder at sikre at det

2 funktionsniveau, som borgeren har opnået under indlæggelse på BNC, fastholdes som udgangspunkt for den videre rehabilitering i kommunalt regi samt generelt at sikre effektive forløb af høj kvalitet og med hensigtsmæssig ressourceanvendelse. Operationelle mål Projektet har følgende operationelle mål: - Borgeren og pårørende oplever et sammenhængende og veltilrettelagt rehabiliteringsforløb, der er rettet mod såvel den ramtes specifikke behov som den ramte families helhedssituation. - Relevante aktører deltager i høj udstrækning i planlægning og aktiviteter i forbindelse med overgangen fra sekundær til primær sektor. - Der udvikles forløbsbeskrivelser for sammenhængende rehabiliteringsforløb over sektorgrænsen mellem sekundær sektor (BNC) og primær sektor (Hjørring Kommune). - Der udvikles metode til faglig og økonomisk dokumentation af projektets effekt. - Fælles skabelon for rehabiliteringsplan udvikles og anvendes i forbindelse med alle borgerforløb. - Lavere gennemsnitlige omkostninger til hjemmehjælp, bostøtte mv. til målgruppen som følge af hurtigere og bedre rehabiliteringsforløb. - Projektets resultater videreformidles ekstern til inspiration for andre kommuner og relevante aktører. Målgruppe Projektets målgruppe er borgere i Hjørring Kommune med komplekse og sammensatte problemstillinger som følge af erhvervet hjerneskade. Denne gruppe gennemgår lange rehabiliteringsforløb såvel i sygehus- som kommunalt regi. Koordination og vidensdeling har i disse forløb stor betydning. Målgruppen omfatter som udgangspunkt ikke borgere, der har behov for et højt specialiseret regionalt fase 3 tilbud. Det samlede antal borgere, der vil indgå i projektet forventes at udgøre ca. 100 borgere. Evaluering og dokumentation Hjørring Kommune vil løbende igennem hele projektperioden overvåge projektet. Projektlederen skal sikre, at der løbende indsamles dokumentation for resultaterne af indsatsen og gøres status for, i hvor høj udstrækning projektets mål er blevet opfyldt. En af projektlederens opgaver er at udvikle relevante redskaber til faglig og økonomisk dokumentation. Herforuden er projektlederen ansvarlig for, at der, i det omfang det er nødvendigt, udarbejdes handleplaner, der sikrer opfyldelse af projektets mål.

3 Projektlederen er desuden ansvarlig for, at projektet midtvejsevalueres i maj 2013 og ansvarlig for at projektet evalueres endeligt ved projektafslutning for at se, om projektets mål er blevet opfyldt. Den nye viden og nye metoder, der udvikles i projektperioden skal kunne udbredes og anvendes i bredere sammenhænge end ved samarbejdet mellem Hjørring Kommune og BNC. Ansøgningsbeløb Hjørring Kommune ansøger om kr. til projektet. Se nærmere omkring projektets økonomi, herunder kommunal medfinansiering, i vedlagte projektbeskrivelse. Projektets sammenhæng med andre initiativer i Hjørring Kommune Projektet matcher de initiativer, som Hjørring Kommune aktuelt arbejder med i regi af kommunens projekt Hjælp til selvhjælp - især i forhold til delprojektet Hverdagsrehabilitering i hjemmeplejen, som Hjørring Kommune aktuelt forbereder iværksat pr. 1. januar Såfremt ansøgningen imødekommes udarbejdes en mere detaljeret projektbeskrivelse. Bilag 1. Sammenhængende og effektive rehabiliteringsforløb for personer med erhvervet hjerneskade. Et tværsektorielt projekt for Hjørring Kommune og Region Nordjylland, Brønderslev Neurorehabiliteringscenter. 2. Typisk rehabiliteringsforløb Ansøgningen er indsendt af : Hjørring Kommune Sundheds-, Ældre og Handicapområdet Sdr. Vråvej Vrå Ansvarlig for ansøgningen: Pia Skaarup Handicapchef pia.skaarup@hjoerring.dk Tlf.nr

4 Bilag 1 Sammenhængende og effektive rehabiliteringsforløb for personer med erhvervet hjerneskade Et tværsektorielt projekt for Hjørring Kommune og Region Nordjylland, Brønderslev Neurorehabiliteringscenter

5 Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING PROJEKTORGANISATION STYREGRUPPE PROJEKTGRUPPE PROJEKTLEDER EKSISTERENDE REHABILITERINGSTILBUD HJØRRING KOMMUNE Hjerneskadekoordinator Koordinerende team for personer med erhvervet hjerneskade Genoptræning Hjørring Sundhedscenter Specialskolen for Voksne Vendsyssel Bostøtte Hjemmepleje Klub HjerneVærket BRØNDERSLEV NEUROREHABILITERINGSCENTER, SYGEHUS VENDSYSSEL, REGION NORDJYLLAND PROJEKTETS FORMÅL MÅLGRUPPE MÅL OPERATIONELLE MÅL TIDSPLAN PROJEKTINDHOLD KOORDINERING OG SAMORDNING I REHABILITERINGSFORLØBET Udvidelse af indhold i hjerneskadekoordinatorfunktion Koordineringsmøder Fælles rehabiliteringsplan FLEKSIBILITET I REHABILITERINGSFORLØBET VIDENSDELING OG KOMPETENCEUDVIKLING Vidensdeling Kompetenceudvikling EVALUERING OG DOKUMENTATION ØKONOMI ANSØGNINGSBELØB

6 1. Indledning I Sundhedsstyrelsens rapport Hjerneskaderehabilitering en medicinsk teknologivurdering fra 2011 beskrives, at der er fire væsentlige barrierer for etablering af sammenhængende hjerneskaderehabiliteringsforløb: - Utilstrækkelig koordinering og samordning af forløb på tværs af primær- og sekundærsektor samt internt i kommunalt regi - Utilstrækkelig fleksibilitet i rehabiliteringsforløbets overgang mellem sekundær- og primærsektor - Utilstrækkelig vidensoverførsel fra sygehus til kommunalt regi - Utilstrækkelig neurofaglig viden i kommunalt regi, herunder viden om personer med erhvervet hjerneskades rehabiliteringsbehov og om eksisterende relevante rehabiliteringstilbud. Hjørring Kommune har styrket koordineringen af indsatsen for voksne personer med erhvervet hjerneskade internt i kommunen ved i 2010 at etablere en hjerneskadekoordinatorfunktion og at nedsætte et Koordinerende team på tværs af afdelinger og forvaltninger. Udover de tiltag, der er iværksat i kommunen for personer med erhvervet hjerneskade, ønsker Hjørring Kommune at gøre en særlig indsats for borgere med komplekse problemstillinger som følge af, at de har erhvervet en hjerneskade. Hjørring Kommune ønsker, at borgere i Hjørring Kommune i videst muligt omfang skal kunne mestre eget liv. Hjørring Kommune ønsker, at alle borgere oplever livskvalitet og medbestemmelse, tager ansvar for eget liv og handler i overensstemmelse hermed. Ud fra en tro på at borgere gerne vil selv og har ressourcer, de kan bringe i spil, også borgere med erhvervet hjerneskade. Hjørring Kommune ønsker at effektivisere og optimere rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade, ved at skabe bedre sammenhæng i forløbet og ved at øge den neurofaglige viden. Målet er at øge kvaliteten i den samlede indsats, og derigennem at forbedre rehabiliteringsforløbet for den enkelte borger. Hjørring Kommune og Brønderslev Neurorehabiliteringscenter (BNC) ønsker gennem dette projekt at øge borgernes funktionsevne efter rehabiliteringen gennem en styrkelse af den interdisciplinære og systematiske indsats på tværs af den regionale og den kommunale sektor. Borgerne skal opleve, at de deltager i ét samlet rehabiliteringsforløb, både under og efter indlæggelse. Hensigten er at udvikle metoder i form af udvidet samarbejde og fleksible grænser mellem de to sektorer. Det vil sige, at finde frem til en måde at gøre overgangen mellem de to sektorer mere flydende så det bliver muligt at sammensætte et forløb, der er tilpasset den enkelte borgers individuelle behov. Hjørring Kommune og BNC har tidligere deltaget i Hjemmetræning af patienter med apopleksi cerebri - et vestdansk multicenter projekt. Evalueringsrapporten for projektet viser blandt andet: 3

7 - at patientens motivation for og mål med rehabiliteringen blev skærpet - de kommunale terapeuter fik såvel viden om den konkrete patient og dennes hjemlige situation som generel neurofaglig viden - både patienter og pårørende oplevede stort udbytte af at komme hjem under indlæggelse - at hjemmetræningen betød et skift i fokus fra sygdom til handling De erfaringer og den dokumenterede effekt, der blev opnået med projektet, vil vi gerne inddrage og anvende som udgangspunkt for dette nye projekt. Hjørring Kommune har planlagt forskellige projekter herunder Hverdagsrehabilitering i Hjemmeplejen for at styrke og opkvalificere indsatsen internt i kommunen blandt andet i forhold til gruppen af personer med erhvervet hjerneskade. Hjørring Kommune forventer, at projektet vil kunne give brugbare erfaringer til gavn for Region Nordjylland som helhed. 2. Projektorganisation Til drift og styring af projektet etableres en projektorganisation bestående af: - Overordnet styregruppe - Projektgruppe - Projektleder 2.1. Styregruppe Der etableres en styregruppe bestående af repræsentanter fra de to sektorer bestående af - Leif Serup, Direktør for Sundhed- Ældre og Handicapområdet, Hjørring Kommune (formand) - Ingeborg Thusgaard, Sygehusdirektør, Sygehus Vendsyssel, Region Nordjylland - Ole Bjerre Jacobsen, fungerende Direktør, Specialsektoren Region Nordjylland - Projektleder, Hjørring Kommune Styregruppen er overordnet ansvarlig for projektet Projektgruppe Der nedsættes en projektgruppe, som er faglig garant for projektet, og som er ansvarlig for at følge driften af projektet og løbende følge op på de indhentede erfaringer og orientere og viderebringe eventuelle forslag til styregruppen. Projektgruppen skal overordnet sikre, at der udarbejdes midtvejsevaluering, som ifølge meddelelsen fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet skal ske i maj 2013 og ansvarlig for den endelige evaluering ved projektets afslutning. Projektgruppen sammensættes af repræsentanter fra de berørte afdelinger, områder og sektorer: 4

8 - Projektleder, Hjørring Kommune (formand) - Hjerneskadekoordinator, Hjørring Kommune (sekretær på projektgruppemøder) - Repræsentanter fra Myndighed, Sundhed- Ældre og Handicap, Hjørring Kommune - Repræsentant fra Hjemmeplejen, Hjørring Kommune - Repræsentant fra Bostøtte, Hjørring Kommune - Repræsentant fra Træningsenheden, Hjørring Kommune - Repræsentant fra Jobcenteret, Hjørring Kommune - Repræsentant fra Specialskolen for Voksne, Hjørring Kommune - Projektleder fra Klub Hjerneværket, Hjørring Kommune - Repræsentant fra Brønderslev Neurorehabiliteringscenter, Region Nordjylland - Repræsentant fra Specialsektoren, Region Nordjylland 2.3. Projektleder Projektlederen skal varetage opgaver i forhold til dokumentation, løbende opfølgning og evaluering og i den forbindelse opgaver i forhold til det enkelte rehabiliteringsforløb. Projektlederen er bl.a. ansvarlig for: - at der udvikles forløbsprogrammer for rehabiliteringsindsatser - at der udvikles og anvendes metoder til dokumentation - at der indsamles dokumentation - at projektet evalueres (midtvejsevaluering og endelig evaluering) - økonomistyring for projektet Såfremt projektet realiseres skal projektlederfunktionen konkretiseres yderligere, herunder koordineres med hjerneskadekoordinatorfunktionen. 3. Eksisterende rehabiliteringstilbud 3.1. Hjørring Kommune Borgere, der har erhvervet en hjerneskade, har, afhængig af de individuelle hensyn, typisk behov for indsatser på tværs af afdelinger og sektorer i kommunen. Der er således mange forskellige aktører på banen for at sikre et optimalt og individuelt tilrettelagt rehabiliteringsforløb tilpasset den enkelte borger. Følgende aktører indgår typisk i rehabiliteringsforløbet: - Hjerneskadekoordinator - Myndighedsfunktionen for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet - Koordinerende team for personer med erhvervet hjerneskade - Genoptræning Hjørring Sundhedscenter - Specialskolen for Voksne - taletræning - Bostøtte - Hjemmepleje - Klub Hjerneværket Hjerneskadekoordinator Hjørring Kommune etablerede i 2010 en hjerneskadekoordinatorfunktion, som er organisatorisk tilknyttet Sundheds-, Ældre- og Handicapforvaltningen. Funktionen varetages af en sundhedsuddannet medarbejder med neurofaglig viden og erfaring med interdisciplinært samarbejde. 5

9 Hjerneskadekoordinatorens opgaver er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger i Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. I forhold til den enkelte borger med erhvervet hjerneskade er opgaverne: - at give den enkelte borger og dennes pårørende én indgang til kommunen - at etablere samarbejde i det interdisciplinære team omkring personen - at sikre samarbejde med eksterne fagpersoner, kommuner og specialiserede tilbud for personer med erhvervet hjerneskade - at sikre sammenhæng i bevilling af de forskellige indsatser - i samarbejde med aktørerne omkring den enkelte borger løbende at vurdere og justere behovet for de enkelte faggruppers indsatser - at formidle kontakt til relevante fagpersoner på tværs af sektorer eller behandlere I forhold til den mere overordnede koordinering af indsatsen er opgaverne: - at indgå i udviklingen af den samlede kommunale indsats for personer med erhvervet hjerneskade - at samarbejde med andre kommuner og regionen omkring udvikling af området - at medvirke til kompetenceudvikling indenfor hjerneskadeområdet Koordinerende team for personer med erhvervet hjerneskade Det koordinerende team for borgere med erhvervet hjerneskade er et tværsektoriel team bestående af Hjerneskadekoordinatoren samt medarbejdere på ledelsesniveau fra henholdsvis Syge- dagpengeafdelingen (Arbejdsmarkedsområdet), Specialskolen for Voksne (Undervisningsområdet) og Myndighedsfunktion Handicap (Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet). Det koordinerende team har som opgave at sikre, at der på tværs af de kommunale sektorer skabes sammenhængende sagsforløb for borgere med erhvervet hjerneskade. Teamet forholder sig således på individniveau til de konkrete rehabiliteringsforløb Genoptræning Hjørring Sundhedscenter Ergo- og fysioterapeuter tilknyttet Hjørring Sundhedscenter udfører ergo- og fysioterapeutisk rehabiliteringsindsats. Træningen tilrettes og foregår i så stor udstrækning som muligt i borgerens hjem og nærmiljø og på kommunens træningscentre. Formålet med træningsindsatsen er, at borgere med erhvervet hjerneskade indenfor en målrettet og tidsafgrænset periode, genvinder tabte funktioner og færdigheder, i en sådan grad, at borgeren efterfølgende selv kan forbedre eller vedligeholde de genvundne færdigheder. Udover afdækning af borgerens funktionsniveau, fysisk, psykisk og socialt omfatter den terapeutiske indsats ADL (Activitis of Daily Living) træning, oralmotorisk træning, funktionstræning og kognitiv træning Specialskolen for Voksne Vendsyssel Specialskolen for Voksne, Vendsyssel tilbyder kompenserende specialundervisning til voksne med nedsat funktionsevne, f.eks. borgere med udviklingshæmning, erhvervede hjerneskader, sindslidelser eller emotionelle og kognitive vanskeligheder. 6

10 Formålet er, gennem kompenserende undervisning, at søge at afhjælpe og begrænse den enkelte elevs problemer, med henblik på at udvikle og fremme den enkeltes persons fysiske, psykiske og sociale handlemuligheder, så han/hun sikres mulighed for aktiv deltagelse i samfundslivet. Målet er, gennem individuelt tilrettelagte undervisningstilbud, at give unge og voksne med indlæringsvanskeligheder kompetencer, som de kan anvende i deres fremtidige liv, det væres sig arbejdsliv, studieliv og det daglige liv Bostøtte Støtteteamet omfatter vejledere med forskellige faglige baggrunde, primært pædagoger. Formålet med indsatsen er at bidrage til at skabe en tilværelse så tæt på det normale som muligt. Indsatsen tager bl.a. sigte på, at borgeren kan udvikle og/eller bevare funktioner. Støtten skal tage udgangspunkt i den enkeltes særlige behov. Udmøntningen af støttens indhold aftales i et tæt samarbejde mellem Sundhed, Ældre- og Handicapområdet. Støtten til borgeren med erhvervet hjerneskade kan fx omfatte støtte til at skabe overblik og struktur til at bevare og udvikle praktiske, sociale, fysiske og psykiske færdigheder Hjemmepleje Borgere med erhvervet hjerneskade visiteres til og modtager fornøden hjælp fra hjemmeplejen til praktiske og personlige opgaver jf. Serviceloven 83 og Hjørring Kommunes kvalitetsstandarder. Pårørende kan visiteres til aflastende hjælp jf. Servicelovens 84, dette kan være i form af aflastning med praktiske opgaver i hjemmet eller rullende aflastnings-ophold, hvor borgeren med erhvervet hjerneskade med jævne mellemrum kommer på midlertidigt ophold af kortere varighed på et af kommunens ældrecentre Klub HjerneVærket Klub HjerneVærket er et frivilligt klubtilbud, der giver personer med følger efter erhvervet hjerneskade mulighed for at rehabilitere sig i forhold til beskæftigelse. Beskæftigelse omfatter såvel arbejde på det ordinære som det støttede arbejdsmarked. Det omfatter endvidere anden form for meningsfuld beskæftigelse tilpasset den enkeltes ressourcer og behov. Det er projektets formål, at deltagerne som medlemmer oplever fællesskab, øget livslyst og livsindhold samt vilje til at leve det nye liv efter skaden. Medlemmerne skal kunne udføre opgaver, der har værdi for andre mennesker, og de skal i klubhuset opleve at befinde sig i et forståelsesrum for mennesker med følger efter en erhvervet hjerneskade Brønderslev Neurorehabiliteringscenter, Sygehus Vendsyssel, Region Nordjylland BNC tilbyder som regionalt neurorehabiliteringscenter rehabilitering af personer med moderat til svær erhvervet hjerneskade (Fase 2 tilbud). Der er tale om individualiserede 7

11 rehabiliteringsforløb med høj intensitet i dagtid. Rehabiliteringen varetages af tværfagligt team med specialiserede kompetencer indenfor hjerneskaderehabiliteringen. Teamet omfatter ergo- og fysioterapeuter, neuropsykolog, læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, talepædagoger og socialrådgiver. 4. Projektets formål Formålet med projektet er at borgere, der har erhvervet en hjerneskade, kan tilbydes det bedst mulige sammenhængende rehabiliteringsforløb med de bedst mulige resultater. Hjørring Kommune og BNC ønsker at optimere og effektivisere det samlede rehabiliteringsforløb. Herved forstås at borgeren rehabiliteres til bedst mulige funktionsniveau og at borgeren ikke mister generhvervede funktioner mellem overgangen fra en sektor til en anden, og at indsatsen tager udgangspunkt i fælles mål for det samlede rehabiliteringsforløb. Desuden ønskes afprøvet om det er muligt at forkorte det samlede rehabiliteringsforløb, så borgeren hurtigere vender tilbage til egen bolig og hverdag med ansvar for eget liv og i nogle tilfælde job eller anden meningsfuld beskæftigelse. Hovedfokus i projektet vil være på følgende: - Koordinering og samordning i rehabiliteringsforløbet - Fleksibilitet i rehabiliteringsforløbet i form af flydende overgange fra BNC til Hjørring Kommune, som tilpasses borgerens behov - Vidensdeling og metode- og kompetenceudvikling 5. Målgruppe Projektets målgruppe er borgere i Hjørring Kommune med komplekse og sammensatte problemstillinger som følge af erhvervet hjerneskade. Denne gruppe gennemgår lange rehabiliteringsforløb såvel i sygehus- som kommunalt regi. Koordination og vidensdeling har i disse forløb stor betydning. Målgruppen omfatter som udgangspunkt ikke borgere, der har behov for et højt specialiseret regionalt fase 3 tilbud. Projektperioden strækker sig fra ultimo 2011 til og med 2014, dvs. sammenlagt tre år. Det samlede antal borgere, der vil indgå i projektet forventes at udgøre ca. 100 borgere. I 2009 blev der udskrevet i alt 36 borgere fra BNC til Hjørring Kommune, og i 2010 var antallet Mål Hjørring Kommune ønsker, med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade fra 2011, at styrke rehabiliteringsforløbet med fokus på overgangen, hvor borgeren overgår fra det regionale fase 2 tilbud (BNC) til videre rehabilitering i kommunalt regi (fase 3). 8

12 Erfaringer viser, at der er stor risiko for, at borgeren får et funktionstab umiddelbart efter udskrivning fra BNC til eget hjem. Det betyder, at der er risiko for, at en del af de funktioner, som borgeren har genoptrænet på BNC nedsættes i forbindelse med udskrivning. Borgeren skal derfor gennem endnu en intensiv genoptræning i kommunalt regi for at genvinde det tidligere opnåede funktionsniveau. For borgeren kan det betyde et længere rehabiliteringsforløb og for kommunen stort træk på ressourcerne til rehabilitering og eventuelt øvrige ydelser. Målet er en bæredygtig kommunal indsats, gennem vidensdeling, metodeudvikling og optimering af arbejdsgange i overgangen mellem sekundær og primær sektor, og at sikre borgeren størst mulig deltagelse i eget liv (jf. ICF International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand ). Herunder at sikre at det funktionsniveau, som borgeren har opnået under indlæggelse på BNC, fastholdes som udgangspunkt for den videre rehabilitering i kommunalt regi samt generelt at sikre effektive forløb af høj kvalitet og med hensigtsmæssig ressourceanvendelse Operationelle mål Projektet har følgende operationelle mål: - Borgeren og pårørende oplever et sammenhængende og veltilrettelagt rehabiliteringsforløb, der er rettet mod såvel den ramtes specifikke behov som den ramte families helhedssituation. - Relevante aktører deltager i høj udstrækning i planlægning og aktiviteter i forbindelse med overgangen fra sekundær til primær sektor. - Der udvikles forløbsbeskrivelser for sammenhængende rehabiliteringsforløb over sektorgrænsen mellem sekundær sektor (BNC) og primær sektor (Hjørring Kommune). - Der udvikles metode til faglig og økonomisk dokumentation af projektets effekt. - Fælles skabelon for rehabiliteringsplan udvikles og anvendes i forbindelse med alle borgerforløb. - Lavere gennemsnitlige omkostninger til hjemmehjælp, bostøtte mv. til målgruppen som følge af hurtigere og bedre rehabiliteringsforløb. - Projektets resultater videreformidles ekstern til inspiration for andre kommuner og relevante aktører. 7. Tidsplan Ansøgning om puljemidler skal fremsendes senest den 31. august, og kommunen modtager besked den 15. november Det betyder, at projektstart tidligst kan blive den

13 De ansøgte puljemidler udloddes i perioden fra 2011 til og med 2014, hvilket betyder, at den samlede projektperiode bliver tre år og en måned. Ved projektstart ansættes en projektleder, som er ansvarlig for den mere detaljerede tidsplan for projektet. Det er fastlagt af ministeriet, at der skal udarbejdes midtvejsrapport i maj 2013 og endelig evaluering ved projektets afslutning ved udgangen af Projektindhold Hjørring Kommune ønsker at styrke forløbskoordineringen inden borgeren udskrives fra BNC og at optimere overgangen mellem de to sektorer. Dette ved at inddrage de kommunale medarbejdere tidligere i forløbet inden udskrivelsen og at øge den generelle og den specifikke viden om hjerneskade hos personalet på tværs af organisationen. Hjørring Kommune ønsker at udvikle og afprøve metoder til at styrke samordningen af forløbet i overgangen mellem de to sektorer med følgende: - Koordinering og samordning i rehabiliteringsforløbet - Fleksibilitet i rehabiliteringsforløbet - Vidensdeling og kompetenceudvikling Det samlede rehabiliteringsforløb fremgår af bilag 2. Forløbet beskriver de forskellige tiltag, der iværksættes for borgeren fra vedkommende indlægges på BNC til borgeren afslutter rehabiliteringsforløbet i Hjørring Kommune. Afhængig af borgerens hjerneskade og individuelle behov vil de enkelte rehabiliteringsforløb være af forskellig længde, men faserne i forløbet vil være gældende for alle forløbene. Indholdet i delelementerne er beskrevet i det følgende under de tre fokusområder Koordinering og samordning i rehabiliteringsforløbet Erfaringerne fra Hjemmetræningsprojektet og de opnåede erfaringer med hjerneskadekoordinatorfunktionen i Hjørring Kommune viser, at koordinering af de forskellige indsatser er af stor betydning for et vellykket rehabiliteringsforløb for borgere, der har erhvervet en hjerneskade. Som en del af indsatsen for at styrke koordineringen og samordningen tages følgende tiltag: - Udvidelse af indhold i hjerneskadekoordinatorfunktion - Koordineringsmøder - Fælles rehabiliteringsplan Udvidelse af indhold i hjerneskadekoordinatorfunktion Den nuværende hjerneskadekoordinatorfunktion udvides. Udover de nuværende opgaver er hjerneskadekoordinatoren, konkret i forhold til projektet og den øgede koordinering og samordning, også ansvarlig for: - At følge borgeren gennem det samlede rehabiliteringsforløb - At være ressourceperson for borgeren og dennes pårørende - At deltage i samtlige statusmøder vedrørende borgeren 10

14 - At indkalde til koordineringsmøder - At vurdere hvilke deltagere der er relevante ved de forskellige møder - At følge op på de aftaler og iværksatte tiltag, der foretages omkring den enkelte borger, og tage initiativ til justering heraf, såfremt de ikke leder til det ønskede resultat - At sikre hensigtsmæssig koordinering af indsatsen, så forløbet af borgeren opleves som sammenhængende Hjørring Kommune har erfaringer med fremskudt visitation på sygehuset, og det er tanken at hjerneskadekoordinatoren på samme vis skal knyttes tæt til afdelingerne på BNC. Hjerneskadekoordinatoren vil således få sin gang på BNC og derved have tæt kontakt til borgerne, dennes pårørende og personalet på BNC. I Hjørring Kommune har hjerneskadekoordinatoren tæt kontakt til myndighedsfunktionerne. Ved at være en del af den organisatoriske infrastruktur i kommunen vil hjerneskadekoordinatoren have adgang til elektroniske journaler og kommunikationsmuligheder med udførerne på rehabiliteringsområdet. Koordineringen og samordningen skal ske på tværs af de to sektorer Hjørring Kommune og BNC og sidst i rehabiliteringsforløbet internt i Hjørring Kommune. Hjerneskadekoordinatoren er ansvarlig for at følge borgeren og dennes pårørende gennem det samlede rehabiliteringsforløb og medvirke til, at der skabes kontinuitet i rehabiliteringsforløbet og genkendelighed for borgeren. Hjerneskadekoordinatoren skal medvirke til at sikre kontinuitet i det enkelte rehabiliteringsforløb og sikre, at der afvikles koordineringsmøder inden for de beskrevne tidsfrister. Hjerneskadekoordinatoren vurderer på baggrund af statusbeskrivelsen hvilke myndighedspersoner eller andre fra Hjørring Kommune, der skal deltage i statusmødet på BNC for at sikre hurtig og optimal beslutningsgang i forhold til borgerens behov. Såfremt projektet realiseres skal hjerneskadekoordinatorfunktionen konkretiseres yderligere, herunder koordineres med projektlederfunktionen Koordineringsmøder Som en del af de metoder Hjørring Kommune og BNC ønsker at afprøve er afholdelse af koordineringsmøder fra tidligt i forløbet til efter at borgeren er udskrevet fra BNC. Der er behov for koordinering både på myndighedsniveau og på det udførende niveau. Vi har valgt at kalde alle møderne for koordineringsmøder, og der vil i hvert enkelt tilfælde blive vurderet konkret, hvad der er behov for det på enkelte møde. I forløbsbeskrivelsen er der beskrevet, hvad formålet og deltagerkredsen er for det konkrete møde (Bilag 2) Erfaringer fra hjemmetræningsprojektet viser blandt andet, at borgerens motivation øges, når der under forløbet trænes i eget hjem, og at der skete et skift i fokus fra sygdom til handling. 11

15 Deltagerne på møderne vil udover borger og pårørende være de relevante faglige medarbejdere både fra Hjørring Kommune og fra BNC. Det er tanken, at møderne afvikles i borgerens hjem for derved at sikre en individuel og målrettet indsats, der er tilpasset borgerens behov og ressourcer. Formålet med koordineringsmøderne er: - At danne grundlag for fælles målsætning for indsatsen på tværs af de to sektorer udarbejdelse af fælles rehabiliteringsplan - At afklare konkret hvilke træningsmetoder og principper der skal benyttes - At videreformidle teknikker og metoder til trænings- og plejepersonalet - At afklare hvilken hjælp, udover træning, borgeren evt. måtte have brug for efter udskrivelsen f.eks. hjemmehjælp, bostøtte mv. Nogle af disse møder vil udelukkende være træning med borgeren, hvor der deltager personaler fra begge sektorer og fokus vil være på vidensdeling på tværs af de to sektorer Fælles rehabiliteringsplan Den første periode, efter at en borger fra Hjørring Kommune er blevet indlagt på BNC, vil gå med udredning og vurdering af borgerens funktionsniveau og ressourcer samt intensiv træning, for at borgeren kan genvinde flest mulige af de tabte funktioner. Denne udredning skrives sammen til en første statusvurdering, som danner grundlag for en fælles tværfaglig og tværsektoriel rehabiliteringsplan. Den fælles rehabiliteringsplan skal sikre, at der skabes helhed i rehabiliteringsforløbet. Rehabiliteringsplanen skal indeholde fælles mål for rehabilitering og en præcisering af indsatsområder, metoder og hvilke fagpersoner, der skal være aktører i forhold til borgeren. Denne rehabiliteringsplan skal bygge på ICF s definitioner (kroppens komponent, deltagelse og aktivitets komponenterne samt omgivelsesfaktorer og personlige faktorer). Hjerneskadekoordinatoren har det overordnede ansvar for, at Rehabiliteringsplanen udarbejdes, og de relevante medarbejdere fra begge sektorer, der indgår i rehabiliteringsforløbet, har ansvar for at bidrage med den faglige viden indenfor deres fagspecifikke område. Rehabiliteringsplanen skal ses som et styrings-, koordinations- og dokumentationsredskab, hvor alle aktører kan se, hvem der gør hvad, og hvem der har ansvaret for delelementerne i den samlede rehabilitering samt hvor langt, man er nået i forhold til de opstillede mål. Planen udarbejdes i et samarbejde mellem borger og pårørende samt BNC og Hjørring Kommune. Den tager afsæt i borgerens tidligere dagligdags liv, og hvad det for den enkelte borger er relevant at arbejde hen imod. Rehabiliteringsplanen påbegyndes ved 1.statusmøde på BNC med afsæt i den status, som BNC har lavet på borgeren. Herefter er den under fortsat udvikling frem til det tidspunkt, hvor borgeren udskrives fra BNC. Herefter er det Hjørring Kommune, der overtager ansvaret for rehabiliteringsplanen og den medfølgende vurdering og tilpasning, så der hele tiden arbejdes frem mod borgerens mål for rehabiliteringsperioden. Når borgeren er blevet udskrevet fra BNC, udbredes Rehabiliteringsplanen til involverede kommunale aktører, i takt med de inddrages i rehabiliteringsindsatsen. 12

16 Det tilstræbes, at Rehabiliteringsplanen bliver et elektronisk dokument, der kan indgå som en integreret del af Hjørring Kommunes elektroniske omsorgssystem (Rambøll CARE), hvor alle involverede fagpersoner kan hente oplysninger om og dokumentere indsats og resultater i forhold til borgerens rehabiliteringsforløb. Fagpersoner på BNC vil kunne få adgang til at hente oplysninger om borgeren og dokumentere indsats og resultater i forhold til borgerens rehabiliteringsforløb i CARE via en IPAD. IPAD`en vil skulle følge borgeren under indlæggelse på BNC og efter udskrivelse i eget hjem og skulle benyttes af alle involverede fagpersoner fra BNC og Hjørring Kommune Fleksibilitet i rehabiliteringsforløbet Hjørring Kommune og BNC ønsker at afprøve, om det er muligt at opbløde overgangen mellem det regionale Fase 2 tilbud (BNC) og den videre rehabilitering i kommunalt regi (Fase 3) og dermed gøre rehabiliteringsforløbet mere fleksibelt og sammenhængende. Hjørring Kommune ønsker, i det omfang det er muligt, at starte hjemmetræning op under indlæggelsen, hvor medarbejdere fra de to sektorer indgår i træningen. Når borgeren kan klare at komme på døgnophold i hjemmet, vurderes det, om træningen kan varetages i eget hjem. Herved skal borgeren ikke bruge tid på at rehabilitere sig i ikke-vante omgivelser, men i stedet skal træningen foregå målrettet i den kontekst, hvor borgeren senere skal anvende færdighederne. Der kan være situationer, hvor det kan være formålstjenligt, at det tværfaglige team fra Hjørring Kommune kommer på BNC og træner borgeren. Udgangspunktet er dog, at borgeren hjemmetrænes i det omfang, det er muligt og hensigtsmæssigt. Der afholdes planlægningsmøder med deltagelse af terapeuter fra BNC og træningsterapeuter og andet relevant personale fra Hjørring Kommune. På planlægningsmøderne afklares: - Udarbejdelse af fælles mål for rehabiliteringsindsatsen - Udarbejdelse af fælles handlingsplan - Fordeling af træningsopgaverne mellem terapeuter på BNC og de kommunale træningsterapeuter - Behov for hjælpemidler - Hvilken anden hjælp borgeren har brug for, for at sikre et hensigtsmæssigt forløb den første tid i hjemmet. Det kan f.eks. dreje sig om hjælp fra hjemmeplejen til praktiske og personlige opgaver samt hjemmesygepleje i forhold til medicinering 8.3. Vidensdeling og kompetenceudvikling Vidensdeling Vidensdelingen tænkes især udvidet i de situationer, hvor personalet er fælles om at løse rehabiliteringsopgaverne sammen med borgeren, både i borgerens hjem og på BNC. Hjemmetræningsprojektet viste, at de fælles træningsseancer hos borgeren gav de kommunale terapeuter en generel faglig viden om neurorehabilitering og viden om den konkrete borger og dennes hjemlige situation. Ved at styrke den fælles indsats både i træningsseancerne på BNC og i borgerens hjem er der en forventning om, at der vil ske vidensdeling på tværs af sektorgrænsen. Denne vidensdeling vil betyde et mere målrettet og fagligt kvalificeret rehabiliteringsforløb. 13

17 Kompetenceudvikling Hjørring Kommune ønsker at styrke relevante medarbejderes viden og kompetencer på hjerneskaderehabiliteringsområdet gennem deltagelse i kurser af høj faglig kvalitet. Konkret ønsker Hjørring Kommune, at medarbejderne deltager i tværfaglige kurser vedrørende for det første rehabilitering, for det andet målsætning og udarbejdelse af rehabiliteringsplan og for det tredje teamsamarbejde. Dernæst ønsker Hjørring Kommune, at medarbejderne deltager i fagspecifikke kurser omhandlende neuropædagogik og andre fagspecifikke kurser. 9. Evaluering og dokumentation Hjørring Kommune vil løbende igennem hele projektperioden overvåge projektet. Projektlederen skal sikre, at der løbende indsamles dokumentation for resultaterne af indsatsen og gøres status for, i hvor høj udstrækning projektets mål er blevet opfyldt. En af projektlederens opgaver er at udvikle relevante redskaber til faglig og økonomisk dokumentation. Herforuden er projektlederen ansvarlig for, at der, i det omfang det er nødvendigt, udarbejdes handleplaner, der sikrer opfyldelse af projektets mål. Projektlederen er desuden ansvarlig for, at projektet midtvejsevalueres i maj 2013 og ansvarlig for at projektet evalueres endeligt ved projektafslutning for at se, om projektets mål er blevet opfyldt. Den nye viden og nye metoder, der udvikles i projektperioden skal kunne udbredes og anvendes i bredere sammenhænge end ved samarbejdet mellem Hjørring Kommune og BNC. 10. Økonomi Projektperioden løber fra den til og med udgangen af Der skal ansættes en projektleder ved projektets start, det vil sige den De øvrige udgifter beregnes for den treårige periode til og med Udgiften til et rehabiliteringsforløb for en enkelt borger fremgår af nedenstående tabel. Udgiften til et rehabiliteringsforløb for en enkelt borger Indsats Omfang Udgifter I alt Antal Timer Personaler Timepris Kørsel Liftbus Første hjemmebesøg Statusmøde 1 1, Koordineringsmøder Hjemmetræning Koordineringsmøder kr Der forventes i alt 100 borgere i projektets målgruppe. De samlede udgifter for projektet fremgår af nedenstående tabel. 14

18 Projektets samlede udgifter Indsats Projektleder Hjerneskadekoordinator Rehabiliteringsforløb Kompetenceudvikling Psykologbistand IT understøttelse (IPADs) Udgifter i alt pr. år Udgifter i alt i projektperioden kr En del af projektets samlede udgifter på 11,1 mio. kr. vil blive betalt via en kommunal medfinansiering på 3,2 mio. kr. Den kommunale medfinansiering er nærmere beskrevet i nedenstående tabel. Kommunal medfinansiering Kommunal medfinansiering Hjerneskadekoordinator Kompetenceudvikling Rationale (økonomisk effekt) * Medfinansiering i alt pr. år Udgifter i alt i projektperioden * Kortere rehabiliteringsforløb og evt. undgået anbringelse på specialiserede genoptræningscentre. Nettoudgiften til projektet, dvs. projektets samlede udgifter fratrukket den kommunale medfinansiering, er 7,9 mio. kr., jf. nedenstående. Alle udgifter indbefattet i den samlede nettoudgift er udgifter til nye initiativer, som vil blive gennemført i tillæg til den eksisterende indsats. Projektets nettoudgift Nettoudgift kr Ansøgningsbeløb Hjørring Kommune ansøger om kr. til projektet. 15

19 Bilag 2 Typisk rehabiliteringsforløb Tidspunkt Indsats Aktører Indlæggelsen Der sendes besked til hjerneskadekoordinatoren i Hjørring Kommune om at borgeren er indlagt Personale på BNC 1 uge Hjerneskadekoordinator hilser på borger og dennes pårørende. Adviserer relevante medarbejdere i kommunen om at borger er indlagt 2 3 uger Evaluering af borgerens funktionsniveau i hjemmet 0 3 uger BNC har afdækket borgerens funktionstab og ressourcer. Der udarbejdes status, som er den indledende start på rehabiliteringsplanen, som formidles til myndighed i Hjørring Kommune Hjerneskadekoordinator Personale på BNC Personalet på BNC 3. uge Første statusmøde på BNC Hjerneskadekoordinator Relevante medarbejdere fra BNC Myndighed fra Hjørring Kommune ad hoc 4. uge Møde i hjemmet inden borgeren overnatter i eget hjem Med henblik på praksisafprøvning Hjerneskadekoordinator indkalder til møder Relevante teams fra begge sektorer deltager 1

20 Efter behov gentagelse af koordinering i hjemmet. Praktisk træning og afprøvninger i eget hjem eller på BNC efter behov. Fortsat rehabiliteringsplan med fælles mål og koordineret indsats Trænende teams fra BNC Relevante tværfaglige teams fra Hjørring Kommune, herunder hjemmepleje, terapeuter m.fl. Myndighed fra Hjørring Kommune ad hoc Udskrivelsestidspunkt aftales Udskrivning Umiddelbart efter udskrivning og op til 4 uger efter 0-4 uger efter udskrivning Hjemmetræning i borgerens hjem 1 til 5 gange efter behov Koordineringsmøde Træning og praksis og overlevering i fællesskab Indsatser justeres og tilpasses Rehabiliteringsplanen færdiggøres. Trænende team fra BNC Træningsteam fra Hjørring Kommune Hjerneskadekoordinator indkalder og deltager Relevante fagpersoner fra de to sektorer Efter 4 uger 5 uger Fortsat rehabiliteringsforløb i kommunalt regi Rehabiliteringsplanen revideres kontinuerligt Evalueringsmøde Forløbet fra borgeren indlægges til BNC har afsluttet hjemmetræning evalueres Relevant personale fra Hjørring Kommune Hjerneskadekoordinator indkalder. Relevante medarbejdere, der deltaget i det konkrete rehabiliteringsforløb 2

21 Koordineringsmøder Der afholdes koordinerings- og evalueringsmøder hos borgerne. Formålet med koordinerings- og evalueringsmøderne er at gennemgå konkrete ikke afsluttede forløb med henblik på: - konkret at vurdere den samlede rehabiliteringsindsats - koordinere forløbet for den enkelte borger - sikre sammenhæng i forløbet Hjerneskadekoordinator vurderer, hvilke personaler der er relevante, og er ansvarlig for at arrangere og afvikle mødet. 3