Indledning. Visionen for projektet

Transkript

1 Revideret ansøgning om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden Indledning I sundhedsstyrelsens rapport Hjerneskaderehabilitering en medicinsk teknologivurdering fra 2011 beskrives at der er 4 væsentlige barrierer for etablering af sammenhængende hjerneskaderehabiliteringsforløb: 1. Utilstrækkelig koordinering og samordning af forløb på tværs af primær- og sekundærsektor samt internt i kommunalt regi. 2. Utilstrækkelig fleksibilitet i rehabiliteringsforløbets overgang mellem sekundær- og primær sektor. 3. Utilstrækkelig vidensoverførsel fra sygehus til kommunalt regi. 4. Utilstrækkelig neurofaglig viden i kommunalt regi, herunder viden om personer med erhvervet hjerneskades rehabiliteringsbehov og om eksisterende relevante rehabiliteringstilbud. Med henblik på at håndtere disse barrierer, søger Thisted Kommune hermed om andel af pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Visionen for projektet Det er visionen, at Thisted Kommune med projektet kan levere rehabiliteringsforløb af høj kvalitet for borgerne i nærområdet. En af udfordringerne i kommunen har været at kunne identificere, beskrive og tackle de komplicerede tilfælde og specielle sammenhænge. Med muligheden for at kunne trække specialviden ind, når der er behov for det, vil kommunen på sigt få erfaring i at identificere de svære opgaver og sætte den rette indsats i værk. Gennem specialuddannelse af nøglemedarbejdere med interesse og viden inden for hjerneskadeområdet sikres at kompetencerne udnyttes optimalt, således at Thisted Kommunes øvrige medarbejdere på hjerneskadeområdet kan få den rette supervision og vejledning. Thisted Kommune er arealmæssigt en stor kommune. Tilsvarende er der store afstande til de specialiserede udrednings- og genoptræningstilbud, der findes i Region Nordjylland. For borgere med erhvervet hjerneskade og deres pårørende er det en stor udfordring - i en i forvejen ustabil periode i livet - fysisk og mentalt at skulle langt hjemmefra. Det sammenhængende rehabiliteringsforløb, som borgeren har brug for, lider under sådanne skift, hvor 1

2 rammerne for rehabiliteringen ændres så markant, og det giver ekstra besværligheder for såvel patient som behandler. Ved at uddanne nøglemedarbejdere og trække specialviden ind ved behov forventer Thisted Kommune i større udstrækning end hidtil at kunne tilbyde egne borgere kvalificerede genoptrænings- og rehabiliteringsforløb lokalt. Rehabiliteringen kan på den måde gennem hele forløbet koncentreres om borgeren og det liv, han kender og ønsker at leve. Målgruppe Børn, unge og voksne med lette til moderate følger efter en erhvervet hjerneskade. De meget komplekse tilfælde vil fortsat henvises til de relevante regionale tilbud (oftest SEL 107- tilbud). Beskrivelse af eksisterende rehabiliteringstilbud, som p.t. benyttes Region Nordjyllands tilbud P.t. samarbejdes med og købes ophold efter SEL 107 hos Rehabiliteringscenter Strandgården og Østerskoven. Målgruppen er borgere med moderat til svær hjerneskade. Desuden tilkøbes neuropsykologisk bistand i enkelte tilfælde. Thisted Kommunes egne tilbud I Thisted Kommune er indsatsen for voksne med erhvervet hjerneskade samlet ved hjerneskadekoordinator, som organisatorisk er placeret i Thisted Kommunes Træningssektion. Hjerneskadekoordinator behandler henvendelser fra sygehuset og fra de kommunale visitatorer og afdækker og koordinerer den senhjerneskadedes rehabiliteringsmuligheder. Til Træningssektionen er desuden knyttet en Trænings-og Rehabiliteringsafdeling med døgn- og dagpladser. Pladserne benyttes bl.a. til borgere med let til moderat senhjerneskade, som efter en sygehusindlæggelse har brug for et intensivt trænings-og rehabiliteringsophold. Personalet bliver løbende oplært i håndteringen af senhjerneskadede. Den tværfaglige indsats leveres af sygeplejersker, sosu-assistenter samt fysio- og ergoterapeuter. Ved behov for taleundervisning benyttes tilbud hos Kommunikationscenter Thisted (tidligere regionalt tilbud, som overgik til Thisted Kommune i forbindelse med kommunalreformen i 2007). Gennem forløbet er hjerneskadekoordinator kontaktperson i tilrettelæggelsen af borgerens rehabilitering. Efter udskrivelse til eget hjem kan hjerneskadekoordinator yde støtte til strukturering af hverdagen, hvis der er behov herfor. 2

3 Til borgere, som har behov for varigt botilbud, har Thisted Kommune oprettet et antal pladser til personer med erhvervet hjerneskade i tilknytning til et områdecenter. Personalet på disse pladser uddannes løbende i de udfordringer og særlige indsatser, der knytter sig til hjerneskadeområdet. De specialuddannede nøglemedarbejdere fra dette projekt skal fungere som sparring til personalet og yde faglig opdateret viden på området. Indsatsen for børn og unge med erhvervet hjerneskade koordineres via sagsbehandlerne i pædagogisk udviklingsafdeling. Mål Specifikt: Højne vidensniveau blandt personale der arbejder med voksne med erhvervet hjerneskade. Implementere forløbsprogrammerne i Thisted Kommune, dvs. sikre bedre samarbejde omkring den enkelte borger med erhvervet hjerneskade på tværs af sektorer og på tværs af forskellige kommunale afdelinger. Sikre bedre udredning med det formål at styrke rehabilitering og styrke arbejdsmarkedstilknytningen. Målbart: Supervision tilbydes. Uddannelse tilbydes. Afgrænset: Afgrænset målgruppe. Klart beskrevet samarbejde med de specialiserede regionale tilbud. Realistisk: Konkrete aftaler med de regionale samarbejdsparter. Samarbejde med øvrige kommuner. Politisk opbakning til at styrke indsatsen på dette område. Tidsafgrænset: I projektperioden vil indholdet og budgettet være som beskrevet i denne ansøgning. Der vil derudover være en beskrivelse af projektets forankring efter

4 Projektindhold Thisted kommune ønsker at styrke følgende områder: 1. Lokal udnyttelse af Hjerneskadecentrets udredningstilbud. 2. Uddannelse af nøglemedarbejdere. 3. Tværfagligt rådgivningskorps. I det følgende gennemgås de 3 områder hver for sig. Ad 1: Lokal udnyttelse af Hjerneskadecentrets udredningstilbud Fagprofessionelle fra Hjerneskadecentret tilknyttes Thisted kommunes Trænings- og rehabiliteringscenter samt øvrige relevante afdelinger i Thisted Kommune. Derudover vil der blive indgået aftale med Sygehus Thy-Mors med henblik på at sikre borgeren med erhvervet hjerneskade en god overgang fra sygehus til de kommunale tilbud. Thisted Kommune har p.t. et samarbejde med Sygehus Thy-Mors omkring fremskudt visitation, og denne samarbejdsform påtænkes videreudviklet til også at omfatte et samarbejde omkring udskrivning af borgere med erhvervet hjerneskade. Ydelsen er målrettet borgere ved opstart af genoptrænings/rehabiliteringsforløb i kommunen. Dette område retter sig især mod en borgers overlevering fra sygehus til kommune. Der er tale om: Udredning Undersøgelse Rådgivning Vejledning i rehabiliteringsforløb Fast neuropsykolog tilknyttes hjerneskadekoordinatorfunktionen, dvs. rekvireres på foranledning af hjerneskadekoordinator. Ved behov tilknyttes andre faggrupper fra Hjerneskadecentret (specialiseret socialrådgiver, neurofysio- og ergoterapeut). Formål: Sikre tidlig vurdering/eventuel egentlig undersøgelse af borgerens kognitive og emotionelle følger, således at der tilvejebringes grundlag for kommunal vurdering af rehabiliteringsbehov og potentiale i samarbejde med andre faggruppers udredninger og vurderinger. Medvirke til udarbejdelse af rehabiliteringsplan. 4

5 Sikre mulighed for lettilgængelig kontrol-undersøgelse ved mistanke om kognitive følger. Tidligt i rehabiliteringsfasen at kunne oplyse borgeren og de pårørende om mulige kognitive følger samt følelsesmæssige reaktioner hos såvel den ramte som de pårørende, bl.a. ud fra hypotesedannelse på baggrund af skadeslokalisation og sygdomsforløb. På baggrund heraf tidligt i forløbet medvirke til at give indsigt, og dermed øge grad af accept, samt tilvejebringe grundlag for brug af kompenserende strategier. Forebygge familiære konflikter, fordi forventningsafstemning sker tidligt i forløbet. Indsats, opdelt i trin: - Faglig vurdering (læsning af sygehuspapirer, øvrige oplysninger), sparring til hjerneskadekoordinator om hensigtsmæssig udredningsindsats. - Udredende samtale med borger og pårørende med henblik på vurdering af behov for udredning. - Kort neuropsykologisk screening (typisk kort efter udskrivelse). - Egentlig neuropsykologisk undersøgelse, inkl. anamneseoptagelse, undersøgelse af kognitive funktioner, screening for angst og depression, forslag til rehabiliteringsplan, herunder vurderinger i forhold til erhvervsmæssig funktion. - Overlevering af neuropsykologens vurderinger: Der overleveres til hjerneskadekoordinator samt kommunale fagprofessionelle, med henblik på opkvalificering i forhold til neurofaglig viden. Dokumentation: Der vil blive foretaget en løbende dokumentation i Thisted Kommunes elektroniske omsorgsjournalsystem. I løbet af efteråret 2011 implementeres MedCom7-standarderne, hvorefter Thisted Kommune og Sygehus Thy-Mors vil gå over til at kommunikere elektronisk omkring udskrivninger m.v. Dette sammenholdt med hjerneskadekoordinators faste mødetider på sygehuset vil sikre, at der ved udskrivning fra sygehus og ved overgang til de kommunale tilbud medsendes tilstrækkelig information. Omfang: Ca. 10 borgere om året á 2 timer pr. gang. Succeskriterier: Optimere udrednings- og afklaringspraksis med særlig fokus på overleveringen fra sygehus til kommune. Borgeren skal opleve, at der er tale om et sammenhængende forløb. Personalet skal opleve at al relevant information m.v. følger borgeren og personalet skal have redska- 5

6 berne til at få øje på eventuelle skjulte handicaps, så funktionssvigt og skader ikke overses med dårlig rehabilitering til følge. Ad 2: Uddannelse af nøglemedarbejdere Via uddannelse af nøglemedarbejdere skal dels det specialiserede vidensniveau samt det mere generelle vidensniveau blandt de kommunale medarbejdere styrkes. Uddannelsen vil foregå via det nordjyske uddannelsesprogram målrettet nøglepersoner på området for borgere med erhvervet hjerneskade. Flere af de nordjyske kommuner har indgået et samarbejde om et fælles uddannelsesprogram målrettet opkvalificering og kompetenceudvikling af nøglemedarbejdere på området for erhvervet hjerneskade. Der er udarbejdet forslag til forskellige uddannelsespakker i uddannelsesprogrammet. Pakkerne er målrettet: at styrke nøglemedarbejdernes neurofaglige viden og kompetencer at styrke nøglemedarbejdere i koordinerede funktioner, herunder hjerneskadekoordinatorer, i at håndterekomplekse sagsforløb med mange aktører at sikre en viden ud over basis ved alle nøglemedarbejdere der er i kontakt med borgere med erhvervet hjerneskade Formål: Målet med uddannelsesprogrammet er, at styrke fagligheden i den kommunale opgaveløsning på området for erhvervet hjerneskade og dermed forbedre rehabiliteringsindsatsen overfor børn, unge og voksne med erhvervet hjerneskade. Uddannelsespakker på niveau 1 og 2: Uddannelsesprogrammet bygger videre på nøglepersonernes viden og erfaring med området. Der differentieres i uddannelsespakkerne mellem to niveauer. Niveau 1 er målrettet nøglemedarbejdere, der har et højt niveau af basisviden fra eksempelvis en sundhedsfaglig grunduddannelse og erfaring fra deres daglige praksis på området for erhvervet hjerneskade. Formålet for deltagerne på dette niveau er at opnå høj teoretisk neurofaglig viden og kompetence. Det andet niveau niveau 2 - er målrettet nøglemedarbejdere, der ikke har borgere med erhvervet hjerneskade som primær målgruppe i deres daglige arbejde, men som har brug for 6

7 en viden, der ligger over deres basisviden i uddannelse og erfaringsgrundlag. Formålet for deltagere på dette niveau er, at blive i stand til at genkende e problematikker der er kendetegnet for borgere med erhvervet hjerneskade. Dette for at sikre, at den rette foranstaltning iværksættes, herunder henvisning til specialiserede tilbud. For begge niveauer lægges der vægt på, at nøglepersonerne har ønske om og en vis flair for formidling og undervisning. Nøglepersonerne kan eksempelvis være kommunale sundhedspersoner med en mellemlang videregående uddannelse, der via en faglig opkvalificering, skal kunne sikre videregivelse og udbredelse af neurofaglig viden, til andre relevante ansatte i de respektive kommuner. Eksempelvis frontpersonale i administration, ansatte i hjemmeplejen eller andre kommunale tilbud, hvor der er børn eller voksne med erhvervet hjerneskade. Derved kan der opnås tilstrækkelig og opdateret neurofaglig, klinisk viden til en styrket kommunal rehabiliteringsindsats af høj faglig kvalitet. Det forventes at nøglepersonerne kan medvirke til at sikre videreformidling og undervisning indenfor området. Endvidere forventes det, at deltagerne opnår kompetencer til implementering i og refleksion over egen praksis. Niveauet på uddannelsespakkerne bygger ovenpå professionsbachelorniveau og skal bygge på evidensbaseret klinisk praksis. Modulerne skal inddrage Sundhedsstyrelsens MTV-rapport om området erhvervet hjerneskade fra 2011, samt forløbsprogrammerne og understøtte de centrale anbefalinger og bedste metoder på dette område. Praktisk: Undervisningen i uddannelsespakkerne tilrettelægges som en kombination af undervisning, casearbejde, praksisarbejde, øvelser samt supervision. Pakkerne på niveau 1 forventes at svare til 10 ECTS point eller cirka 50 undervisningstimer. Pakkerne skal enten kunne indgå i en diplomuddannelse, eller stå alene som et afgrænset kursusforløb. Pris pr. pakke er anslået til 6000,- kr., hvilket er baseret på en holdstørrelse på mindst 20 deltagere. Pakkerne på niveau 2 forventes at have en varighed af cirka 12 timer og en pris på kr. Uddannelsespakkerne kan eksempelvis tilrettelægges af Hjerneskadecentret, Rehabiliteringscentret Østerskoven eller Rehabiliteringscenter Strandgården i samarbejde med en professionshøjskole eller Aalborg universitet. 7

8 Der ansøges om et beløb svarende til uddannelse af omtrent 8 nøglemedarbejdere på niveau 1 og 8 nøglemedarbejdere på niveau 2 i hvert af projektårene samt frikøb af nøglemedarbejderne i nogle af timerne, kørsel m.v. i forbindelse med kursusaktiviteten. Det vil være muligt at købe pladser på uddannelserne, udover den økonomiske ramme der er afsat i puljeansøgningen, hvis det ønskes af kommunerne eller regionen. Det forventes, at uddannelsesprogrammet på længere sigt er en bæredygtig løsning, der ud over projektperioden sikrer de Nordjyske kommuner adgang til videreuddannelse på et højt fagligt niveau for nøglepersoner på området for erhvervet hjerneskade. Ad 3: Tværfagligt rådgivningskorps Der er indgået aftale med Hjerneskadecentret, Region Nordjylland om etablering af et tværfagligt rådgivningskorps bestående af et fast team med psykolog/neuropsykolog, speciallæge, neurofysio-/ergoterapeut samt specialuddannet socialrådgiver. Alle fra Hjerneskadecentret, Region Nordjylland. Korpset kan tilkaldes ad hoc og give sparring til Trænings- og rehabiliterings-afdelingen og hjerneskadekoordinator samt i nogle tilfælde Jobcentret. Problemstillingen afgør hvilken kombination af fagpersoner, der tilkaldes i den enkelte sag. Eksempler på sagstyper: Forudgående psykiatriske eller psykosociale problemstillinger. Divergens mellem funktionsniveau og vurderinger i speciallægeundersøgelser/ neuropsykologiske undersøgelser. Komplekse årsagsforhold (f.eks. tidligere skader, forskellige skadestyper, andre sygdomme). Borgere der ikke tidligere er udredt. Teamet kan bistå med: Viden om hjernen og hjernens struktur, anatomi og fysiologiske processer Viden om neurologiske sygdomme: vaskulære, traumatiske og degenerative og deres sammenhæng med kognitive og emotionelle vanskeligheder Viden om udredning og behandling af fysiske samt neuropsykologiske forstyrrelser, dvs. kognitive og emotionelle vanskeligheder 8

9 Viden om neurologiske sygdomme samt fysiske og neuropsykologiske forstyrrelser i relation til borgerens dagligdag, sociale funktionsniveau, indlærings- og beskæftigelsesmuligheder Viden om udredning og behandling af reaktive følger: angst, depression, sorg og krise Viden om sammenhænge mellem personlighedsmæssige forhold og hjerneskade Viden om indhentning af samt tolkning af speciallægeundersøgelser, scanninger etc. Viden om lovgivningsmæssige muligheder bredt set i forhold til den ramtes dagligdagssituation samt erhvervsmæssige tilknytning Viden om rehabiliteringsmetoder deres anvendelse og effekt Vurdering af behov for speciallægeundersøgelser og beskrivelser i forhold til udredning af borgerens arbejdsevne samt inddragelse af relevante aktører Formål: At udvikle nye samarbejdsformer mellem regionale og kommunale tilbud, med henblik på vidensudvikling og erfaringstilegnelse når det gælder komplekse sagsforløb. At borgerens rehabiliteringsbehov, potentiale og muligheder udredes og afklares så optimalt som muligt også i forhold til skjulte skader og handicap. At hensigtsmæssige rehabiliteringsmetoder og strategier implementeres. At borgeren afklares så hurtigt som muligt i forhold til erhvervsafklarende aktiviteter og forsørgelsesgrundlag, således at udstødelse af arbejdsmarkedet om muligt undgås. Praktisk: Der vil blive udpeget en kontaktperson på Hjerneskadecentret. Sagsgangen bliver således at kommunen retter henvendelse til kontraktperson med anmodning om sagsdrøftelse. Journalpapirer tilsendes om muligt på forhånd. Kontaktpersonen vurderer hvilke fagpersoner der er relevante for problemstillingen. Der indkaldes ad hoc, og behovet anslås at være 6 gange årligt. Omfang vil være ca. 3 timer pr. gang i mødetid, hertil kommer forberedelse og kørsel m.v. Samme tilbud implementeres i samarbejde med PPR i forhold til børn med erhvervet hjerneskade. Behovet her anslås at være 1-2 gange årligt. Succeskriterier: Hurtig udredning og afklaring af problematikker således at borgerens rehabiliteringsforløb ikke afbrydes. Opkvalificering af nøglemedarbejdere på et højt specialiserings- og vidensniveau. 9

10 Jobcentret har ofte svært ved at få en afklaring af funktionsevnen på denne gruppe af sygemeldte, hvorfor der bliver tale om langvarige sygdomsforløb med udstødelse af arbejdsmarkedet til følge. Et intensivt rehabiliteringstilbud vurderes at kunne medvirke til hurtigere afklaring af funktionsevne og hermed mulighed for afklaring af arbejdsevne, der kan øge sandsynligheden for fastholdelse i tidligere job, eller ansættelse i andet arbejde med eventuelle skånehensyn. Faser Tidsmæssig angivelse af faser i projektet: 1. marts 2012: Opstart på udarbejdelse af samarbejdsaftale med Sygehus Thy-Mors samt praktiserende læger om koordination i forbindelse med udskrivning af senhjerneskadede borgere med udgangspunkt i forløbsprogrammerne. Opstart af tværfagligt rådgivningskorps, supervision og lokal udnyttelse af Hjerneskadecentrets udredningstilbud: Information, planlægning, registrering, evaluering. Marts 2013: Midtvejsevaluering, jf. afsnit om evaluering. September 2014 december 2014: Slutevaluering af det samlede projekt og politisk behandling heraf. Evaluering Projektkoordinator står for evalueringerne. Område 1 og 3: Et udgangspunkt for evaluering af effekten af rehabiliteringsindsatsen vil være et ICFbaseret værktøj, hvor samtlige indsatsområder i rehabiliteringen vurderes ud fra kvalitative data. Data indsamles systematisk i form af evalueringsskemaer, fra borger og fagprofessionelle. AMPS kan eventuelt udføres som testmetode ved start og slut på rehabiliteringsforløb. I Sundhedsaftalen mellem Region Nord og de nordjyske kommuner er det besluttet at arbejde hen imod at implementere ICF som fælles referenceramme i forhold til at beskrive patientens funktionsevne. 10

11 I forbindelse med den fremtidige organisering af fase 1 tilbud til senhjerneskadede i regionen vil der blive udviklet et værktøj, som stratificerer patienterne med ICF som ramme. Det vil derfor være et godt udgangspunkt for at kunne lave sammenhængende og optimerede patientforløb mellem region og kommune, at Thisted Kommune benytter samme ramme. Område 2: Uddannelsesforløbene planlægges ligeledes af projektkoordinator. Som anført i ovenstående vil der blive foretaget før- og eftermålinger. Projektleder vil være ansvarlig for dette. Forankring af projektet efter projektperiodens udløb Thisted Kommune har p.t. 1 hjerneskadekoordinator. Hjerneskadekoordinator forventes at varetage funktionen som projektkoordinator i forhold til områderne beskrevet i denne ansøgning. Dette sikres i praksis ved at hjerneskadekoordinator afsætter 5 timer om ugen til dette. Der vil ved projektets afslutning være indgået og implementeret samarbejdsaftaler og arbejdsgange mellem de kommunale tilbud, sygehus og praktiserende læger. Der vil ligeledes være etableret aftaler med Hjerneskadecentret, Region Nordjylland om procedurer og indhold ved brug af centrets ekspertise. Formålet med projektet er endvidere i høj grad at give specialviden på det neurofaglige område til udvalgte nøglepersoner, så Thisted Kommunes handlekompetence kan løftes generelt. Det forventes dog, at der efter projektperiodens udløb fortsat vil være behov for at købe timer hos det tværfaglige rådgivningskorps m.v.. I projektperioden vil et tværfagligt kommunalt hjerneskadeteam blive sammensat og teamets opgaver og arbejdsgange vil blive fastsat og implementeret. Hjerneskadeteamet vil også efter projektperiodens udløb være et forum for vidensformidling, erfaringsudveksling og rådgivning i tilrettelæggelsen af fremtidige rehabiliteringsforløb i kommunen. Økonomi i alt Projektkoordinator, 5 t./ugen Lokal udnyttelse af hjerneskadecentrets udredning Uddannelse af nøglemedarbejdere

12 Tværfagligt rådgivningskorps Evaluering I alt: Puljebeløb afsat for 2011 søges overført til 2012, 2013 og 2014 med 1/3 hvert af årene. 12