Introduktion til læringssættet

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Introduktion til læringssættet"

Transkript

1 Introduktion til læringssættet Maj 2007

2 2

3 Forord De fleste medarbejdere i sundhedsvæsnet indgår i talrige team for at diagnosticere, pleje og behandle patienter. Sikkerheden i sundhedsvæsnet afhænger af, at sundhedspersonalet kan koordinere deres aktiviteter i et dynamisk, komplekst og risikofyldt miljø. Det har igennem en årrække været obligatorisk at uddanne personale i andre højrisikobrancher som fx luftfart og kernekraftindustri i kommunikation, teamledelse og samarbejde. Rapporteringer af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet viser, at sundhedspersonalet og patienterne også kan have gavn af denne form for undervisning. Undervisning af sygehuspersonalet og implementering af Sikker Mundtlig Kommunikation kan strukturere og fokusere kommunikationen om patientbehandling og dermed øge sikkerheden og patienttilfredsheden. Sundhedspersonalets evner til teamledelse, kommunikation og samarbejde er helt essentielle for at øge sikkerheden og forebygge utilsigtede hændelser. Sikker Mundtlig Kommunikation er et undervisningsmateriale til tværfaglig uddannelse af sundhedspersonale. Formålet med materialet er at styrke patientsikkerheden gennem forbedret kommunikation. Sikker Mundtlig Kommunikation er udviklet på baggrund af nationale og internationale erfaringer og anbefalinger samt pilottest i fem kliniske afdelinger på tre sygehuse i Danmark. Der er to målgrupper for undervisningsmaterialet: 1. Undervisere, der skal undervise kommende undervisere af sygehuspersonale ( Undervisning-af-undervisere eller Train-the-trainer-koncept niveau 1). 2. Undervisere, der skal undervise sygehuspersonale (niveau 2). Materialet er tilrettelagt, så det passer til undervisning på niveau 2 varer to dage og undervisning af sygehuspersonale (niveau 2) varer én dag. Materialet er opbygget i moduler med øvelser og filmsekvenser, der passer til undervisningen på de to niveauer. Men det skal understreges, at materialet fungerer som et idé-katalog, og at redskaberne bør målrettes det enkelte team, sygehus eller afdeling. Vi håber, at dette materiale vil imødekomme behovet for viden om sikker mundtlig kommunikation og mulighederne for at styrke patientsikkerheden. Dette er det niende læringssæt udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Et samarbejde med TrygFonden har gjort det muligt at publicere det. Materialet kan downloades eller bestilles gratis på Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Hvidovre, maj

4 4

5 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Indholdsfortegnelse... 5 Resumé... 7 Læsevejledning... 9 Indhold Undervis-underviseren-pakken (niveau 1) Underviserpakken (niveau 2) Øvrigt materiale Noter til PowerPoint-moduler Håndbogen Kommunikation om patienter (ISBAR) Tjek-svar Teambesked Kommunikation ved overflytning af patienter (ISBAR med SALSA) Teamlederens og teammedlemmernes opgaver Briefing Opsummering Afrunding Sikre Sætninger Nødbremsen Ressourceforbrug Lokal tilpasning Implementering Formelle Rammer - Beslutning Uformelle rammer Afdækning af behov Uddannelse Struktur Synliggørelse Evaluering Reaktion Læring Anvendelse Resultater Udviklingsproces Pilottest Bidragydere Bilag

6 Anvendes ISBAR? Bilag Forløb

7 Resumé Sikkerheden i sundhedsvæsnet afhænger af, at sundhedspersonalet kan koordinere deres aktiviteter i et dynamisk, komplekst og risikofyldt miljø. Undersøgelser viser, at op mod 70 pct. af alvorlige utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet helt eller delvist skyldes kommunikationsproblemer. Sikker Mundtlig Kommunikation er et undervisningskoncept udviklet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed i samarbejde med bl.a. Dansk Institut for Medicinsk Simulation. Undervisningen bygger på: Analyser af utilsigtede hændelser fra det tidligere H:S Fokusgruppeinterviews med dansk sygehuspersonale De internationale videnskabelige erfaringer Anbefalinger fra bl.a. en række anerkendte internationale patientsikkerheds- og kvalitetsorganisationer bl.a. Institute of Medicine, Joint Commission, Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ) og det britiske National Health Service (NHS) Lignende undervisningsprogrammer fra USA (TeamSTEPPS, Veterans Affairs, Kaiser Permanente, Harvard hospitaler og Vanderbilt University Medical Center) Pilottest af undervisningen på tre sygehuse i Danmark Formålet med Sikker Mundtlig Kommunikation er at uddanne sygehuspersonale i at kommunikere sikkert om patientbehandling og ved teamsamarbejde. Gennem undervisningen kan den enkelte medarbejder blive bevidst om sin egen og andres roller under tværfagligt samarbejde og lære metoder til effektivt og præcist at modtage og videregive information. Målet er at forebygge utilsigtede hændelser. Publikationer i den internationale videnskabelige litteratur har vist, at undervisning af sygehuspersonale og implementering af redskaber, som indgår i Sikker Mundtlig Kommunikation, har effekt. Det har medført signifikant nedsat indlæggelsestid i intensiv afdeling, nedsat konsultationstid ved ambulatoriebesøg, en kraftig reduktion i forekomsten af utilsigtede hændelser samt forbedret arbejdsmiljø og en nedsat personaleomsætning. Sikker Mundtlig Kommunikation er målrettet klinisk, paraklinisk, service- og administrativt personale på sygehuse. Der anvendes intet specialudstyr i undervisningen. Sikker Mundtlig Kommunikation er pilottestet på fem afdelinger på tre sygehuse i Danmark, og evalueringerne herfra har været yderst positive. Både ledere og medarbejdere på pilotafdelingerne finder strategier og redskaber meget anvendelige og relevante i deres kliniske hverdag. Opbygning af læringssættet Der er to målgrupper for undervisningsmaterialet: Undervisere, der skal undervise kommende undervisere af sygehuspersonale ( Undervisning-af-undervisere eller Train-the-trainer-koncept) (niveau 1). Målgruppen for Niveau 1 er fx risikomanagere og konsulenter fra kvalitets- eller udviklingsafdelinger, der ønsker at undervise fx patientsikkerhedsansvarlige og medlemmer af afdelingsledelser fra de kliniske afdelinger. Varighed: 2 dage. Undervisere, der skal undervise sygehuspersonale (niveau 2). Målgruppen for Niveau 2 er fx patientsikkerhedsansvarlige og medlemmer af afdelingsledelser fra de kliniske afdelinger, der skal undervise personalet i egne enheder. Varighed: 1 dag. 7

8 Denne kaskasemodel giver mulighed for lokal tilpasning, uddannelse af lokale eksperter og undervisning af sygehuspersonalet inden for en relativt kort periode. Fem moduler Materialet er opbygget i fem moduler med øvelser og filmsekvenser, der passer til undervisningen på de to niveauer. Men det skal understreges, at læringssættet fungerer som et idé-katalog, og at strategierne og redskaberne bør målrettes det enkelte team, den enkelte afdeling eller det enkelte sygehus. De fem moduler er med som PowerPoint-præsentationer: Modul 1/A: Introduktion til Sikker Mundtlig Kommunikation og patientsikkerhed. Modul B/2: Den menneskelige Faktor, advarselssignaler forud for utilsigtede hændelser. Om hensigtsmæssige reaktioner på advarselssignaler. Modul C/3:Konkrete strategier og redskaber, der kan styrke kommunikation om patientbehandling. Modul D/4:Teamsamarbejde. Konkrete anvisninger på strategier og redskaber, der styrker teamdannelse og opgaveløsningen. Modul E/5: Implementering og en evaluering af undervisningen. Materialet indeholder desuden: Undervisningsvejledninger til niveau 1 og 2 Filmsekvenser til brug i undervisningen Håndbog i Sikker Mundtlig Kommunikation i kittellommeformat. Den udleveres til alle deltagere, og fungerer som en tjekliste. Diverse dokumenter, der kan anvendes i forbindelse med undervisningen fx cases, evalueringsskema og deltagerinvitation Implementerings- og evalueringsvejledning Et eksempel på et implementeringsforløb Et skema til evaluering af kendskabet til ISBAR En begrebsliste En referenceliste En beskrivelse af Crew Resource Management i relation til et klinisk eksempel Eksempler på plakater og labels, der kan bruges som remindere til personalet om at anvende Sikker Mundtlig Kommunikation, fx ved telefoner og i patientmodtagelsesrum. 8

9 Læsevejledning Materialet er udarbejdet til undervisning på to niveauer. Undervisning af lokale undervisere og undervisning af sygehuspersonale. Målgruppen for læringssættet er disse to gruppers respektive undervisere: 1. Centrale undervisere, fx personale i en undervisningsafdeling eller risikomanagere/patientsikkerhedsansvarlige på sygehusniveau, der ud fra læringssættet kan forberede sig til at undervise kommende lokale undervisere i to dage (niveau 1). 2. Lokale undervisere, fx på afdelingsniveau, der efter den centrale undervisning og vha. læringssættet kan tilrettelægge Sikker Mundtlig Kommunikation til undervisning af personale i egen afdeling (niveau 2) i én dag. Centrale undervisere Niveau 1 Lokale undervisere Lokale undervisere Niveau 2 Sygehuspersonale Sygehuspersonale Sygehuspersonale Sygehuspersonale Denne kaskademodel er valgt, da de internationale erfaringer (Agency for Health Care Research and Quality, 2006) og erfaringerne fra pilottesten viser, at fordelen ved at uddanne lokale eksperter, der tilpasser undervisningen til den enkelte afdeling, er større, end hvis personalet skal sendes på et statisk eksternt kursus. Pilottesten viste også, at undervisningsmaterialet kan anvendes til undervisning af både det kliniske personale og relevant paraklinisk, service- og administrativt personale. Den tværfaglige erfaringsudveksling i undervisningen øger forståelsen for andre faggruppers måder at kommunikere på. Samtidig bliver samarbejdet styrket i tiden efter undervisningen, fordi de forskellige faggrupper lærer hinanden bedre at kende. Deltagerne vurderer, at de kan anvende redskaberne i både i akutte og ikke-akutte situationer. Man kan overveje at lade fx et sygehus uddannelsesafdeling forestå undervisningen, men i så fald bør metoderne forankres i og målrettes afdelingerne gennem eller flere tovholder(e). 9

10 Undervisningen er bygget op omkring Motivation (Modul 1/A og Modul 2/B): Deltagerne motiveres til at lære Sikker Mundtlig Kommunikation gennem indsigt i erfaringer fra andre højrisikosektorer, resultater af kliniske afprøvninger og utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet. Metoder (Modul B/2, C/3 og D/4): Deltagerne får konkrete metoder (i undervisningen kaldet hhv. strategier og redskaber ) til at indgå i teamsamarbejde og kommunikere om patienter. Øvelse (Modul 3/C og 4/D) og feedback (Modul C og D): Deltagerne øver sig i mindre grupper, og underviserne eller de andre deltagere giver feedback. Implementering (Modul E, Håndbog i Sikker Mundtlig Kommunikationen og 'Introduktion til læringssættet', der bl.a. indeholder en vejledning i implementering): Håndbogen og implementeringsvejledningen er udviklet for at lette implementeringen af metoderne i hverdagen. Bilag 1:Anvendes ISBAR'en' i 'Introduktion til læringssættet' er et eksempel på en metode til måling af udbredelsen. Indhold Her følger en gennemgang af det materiale, der findes i læringssættet: Undervis-underviseren-pakken (niveau 1) Denne pakke er tilpasset 2 dages undervisning og rummer redskaber og metoder til videreformidling i egen afdeling. Den indeholder de fem moduler i PowerPoint-format: Introduktion (A) Den menneskelige Faktor (B) Kommunikation (C) Teamsamarbejde (D) Implementering og evaluering (E) Desuden findes en undervisningsvejledning med: En læringsmanual En kursusmanual Undervisningsvejledningen er vedlagt: Et program En tjekliste til brug ved forberedelse af undervisningen En invitation til kurset Et evalueringsskema Tip en 13'er Et skema til notering af 'Eksempler i relation til eget speciale Et eksempel på et kursusbevis En samling af cases til øvelserne i Modul C Underviserpakken (niveau 2) Underviserpakken er tilpasset undervisning af én dags varighed. Den indeholder de fem moduler i Powerpoint-format: Introduktion (1) Den menneskelige Faktor (2) Kommunikation (3) Teamsamarbejde (4) Implementering og evaluering (5) Desuden findes en undervisningsvejledning med: En læringsmanual En kursusmanual 10

11 Undervisningsvejledningen er vedlagt: Et program En tjekliste til brug ved forberedelse af undervisningen En invitation til kurset Et evalueringsskema Tip en 13'er Et eksempel på et kursusbevis En samling af cases til øvelserne i Modul C Øvrigt materiale Film ISBAR-film: Til instruktion af sundhedspersonale på alle niveauer i anvendelse af ISBAR er der udviklet en 9 minutters instruktionsfilm i DVD-format. Filmen indgår i modul C/3 og lægger op til praktiske øvelser i ISBAR, tjeksvar og ISBAR med SALSA. To korte filmklip ( Basketballspillerne (Modul B/2) og Clueless (Modul D/4)), der bruges som oplæg til diskussioner. Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at takke Virgin Money for anvendelse af Clueless. Det var ikke muligt at finde rettighedsindehaverne til Basketballspillerfilmen I Modul A/1 er der foreslået, at underviserne finder et lokalt eksempel på en utilsigtet hændelse, som kan illustrere betydningen af kommunikation for patientsikkerheden. Det mest relevante vil være at anvende en anonymiseret kerneårsagsanalyse, som fremlægges af sygehusets risikomanager eller afdelingens patientsikkerhedsansvarlige. Hvis det ikke er muligt, findes der et alternativ: En kort amerikansk film First do no harm ( Først og fremmest ikke skade ). Filmen beskriver et patientforløb, der fører til utilsigtede hændelser, og som rummer problemer med kommunikationen mellem sundhedspersonale omkring et fødselsforløb. Filmen varer 16 minutter, er engelsksproget og kan bestilles på: Plakater, klistermærker og tjeklister med ISBAR Til ophængning i personalerum og ved telefoner findes en ISBAR-plakat i A4-format og klistermærker i labelstørrelse. Noter til PowerPoint-moduler De fem PowerPoint-moduler indeholder udførlige noter, der beskriver indhold af undervisningen, indeholder eksempler og giver underviseren vejledning. Noterne kan ses ved at aktivere ikonet Noter i menuen Vis i PowerPoint. Bemærk, at nogle af noterne fylder mere end en enkelt side. Håndbogen Håndbog i Sikker Mundtlig Kommunikation indeholder de redskaber, der formidles i undervisningen. Håndbogen er i kittellommeformat, og kan uddeles til deltagerne i undervisningen. Herved styrkes anvendelse af Sikker Mundtlig Kommunikation i hverdagen. Til hvert redskab er der angivet centrale referencer, der angiver evidensen bag metoden. Formålet med håndbogen er at strukturere. Struktur understreger det, der er vigtigt, forenkler og giver overskud til at tænke på den individuelle patients behov. Materialet er vedlagt ét trykt eksemplar af håndbogen. Desuden er vedlagt en pdf-fil, så man selv kan trykke yderligere eksemplarer. Håndbogen er også vedlagt som InDesign-fil, så redskaberne kan tilrettes lokale behov. 11

12 Bagest i Sikker Mundtlig Kommunikation. Baggrund, begreber og litteratur findes en oversigt over publikationer, der evaluerer eller anbefaler brugen af de enkelte redskaber. Kort om redskaberne i Håndbogen: Kommunikation om patienter (ISBAR) ISBAR er et redskab til strukturering af kommunikation om patientbehandling mellem sundhedspersonale. ISBAR en kan anvendes overalt, hvor sygehuspersonalet kommunikerer om patienterne. ISBAR er den danske version af den amerikanske SBAR-metode, der er udviklet til sikker kommunikation mellem mandskabet i atomubåde, men som p.t. indføres på over 400 amerikanske hospitaler efter en Institute of Health Improvement (IHI)- kampagne for metoden. Det danske ISBAR er valgt, da det tilfører metoden et I for identifikation af afsender og patient. Identifikation: Identificering af patienten (og evt. afsenderen, hvis der ikke er øjenkontakt mellem afsender og modtager) Situation: En kort og præcis fremlæggelse af problemstillingen Baggrund: Den kliniske baggrund fx indlæggelsestidspunkt og -årsag Analyse: Afsenderens fortolkning af ovenstående Råd: Afsenderen giver eller beder om et råd fra modtageren Baggrunden for at fortælle om patientens aktuelle situation (S) før patientens baggrund (B) er, at er der tale om en akut dårlig patient, så er det væsentligere, hvad blodtrykket er, end at hun er indlagt til en hoftealloplastik for tre dage siden. Det afgørende ved metoden er samtalens struktur samt afsenderens mulighed for selv at analysere problemet og sige, hvad man ønsker af modtageren. Strukturen hjælper modtageren af oplysningerne med at prioritere arbejdsopgaverne. Eksempel Identifikation: Det er Dorte Jensen, sygeplejerske på afd. 78. Jeg ringer om Anna Petersen, CPR-nr Situation: Jeg ringer, fordi hun har svært ved at få vejret. Pulsen er 120, SAT 85 på 10 L ilt og BT er 180/80. RF er 40 og temperaturen 39,2. Jeg afventer svar på nye blodprøver. Baggrund Hun er indlagt for tre dage siden til en hoftealloplastik, men fik temperaturstigning og hoste i går og der blev derfor startet penicillin i.v. i aftes efter røntgen af thorax og CRPstigning. Analyse Hun har det dårligt måske skal hun have et andet antibiotikum?. Råd: Jeg er bekymret. Hvad synes du, at jeg skal gøre?. S i ISBAR en kan med fordel tilpasses den enkeltes afdelings eller speciales behov. Fordelen ved at bevare den samme overordnede ISBARstruktur er, at personalet fra forskellige afdelinger eller sygehuse derved taler samme sprog (se også afsnittet Lokal tilpasning ). ISBAR en øves i undervisningen vha. en kort film og en række kliniske cases. Tjek-svar Tjek-svar er det danske begreb for closed loop-kommunikation. Det er en kommunikationsform, der sikrer præcise overleveringer af vigtige beskeder, fx det rigtige stuenr. ved tilkald af et hjertestop-team eller en korrekt dosis ved en medicinordination. Ved telefonordinationer bør tjek-svaret suppleres af skriv-ned-og-læs-op, hvor ordinationen nedskrives før den læses op. Tjek-svar kan anvendes bredt 12 Eksempel Afsender: Peter, vil du give NN 5 mg morfin i.v. nu Peter: Jeg giver NN 5 mg morfin i.v. nu Afsender: 'Tak

13 (mundtlige ordinationer, telefonnumre, CPR-nr. og komplekse beskeder) og har et stort potentiale i sundhedsvæsnet. Teambesked En teambesked er en metode til kommunikation af vigtig information til alle deltagere i et team. Teambeskeden kan fx bruges ved behandling af kritisk syge patienter, hvor en større gruppe personale er samlet om patienten, og alle har brug for den samme information. Teambeskeden gives som regel af teamlederen med svar fra det teammedlem, der modtager patienten. Der er et eksempel på en teambesked på side 7 i Håndbog i Sikker Mundtlig Kommunikation. Kommunikation ved overflytning af patienter (ISBAR med SALSA) Ved overflytning af en patient kan der være brug for at videregive en lang række oplysninger. De fleste oplysninger fremgår af journalen, men en del oplysninger kan med fordel gives fra kollega til kollega allerede i telefonen. Huskereglen ISBAR med SALSA kan medvirke til at strukturere oplysningerne. Teamlederens og teammedlemmernes opgaver I Håndbogen findes en liste over teamkompetencer. Listen er et kondensat af en række internationale anbefalinger fra GIHRE Group Interaction in High Risk Environments, der er en international ekspertgruppe bestående af bl.a. førende patientsikkerhedsforskere. Briefing En briefing er en kort beskrivende time out forud for en opgave. Formålet med briefingen er at etablere en fælles forståelse i det team, der skal gennemføre opgaven. Det er oplagt at lave tværfaglig briefing før operationer, ved vagtskifte, ved dagens begyndelse i fx ambulatorier og forud for en stuegang. Briefinger kan suppleres af tjeklister og kan med fordel inkludere en opfordring fra teamlederen til teammedlemmerne om at sige til, hvis de observerer sikkerhedsproblemer, der kan få betydning for patientbehandlingen. Sundhedsstyrelsen anbefaler desuden brug af De fem Trin inkl. en kort time out (www.de5trin.dk) forud for operative indgreb. Eksempel på en præoperativ briefing (varighed: ca. to minutter): Teamlederen indleder med at identificere patienten og indgrebet. Deltagerne siger kort deres navn og funktion. En deltager sørger evt. for at notere det på et white board. Der skabes øjenkontakt. Teamlederen giver et kort overblik over det forventede forløb: opgaver, kritiske punkter og ressourcer. Teamet inviteres til at bidrage med information fx vha. sætningen Jeg forventer, at I siger til, hvis I opdager noget, der er usikkert. Teamlederen modtager en aktiv bekræftelse fra teamet, for at sikre, at alle er enige om, hvad der skal foregå. Opsummering Ved en opsummering skaber teamet overblik over opgaven for at dele viden eller finde løsninger på problemer. Fx kan teamlederen fortælle kort, hvad der er sket og, hvad planen er, hvilke problemer der er, og hvilke løsningsmuligheder, der er. En opsummering kan også bruges, hvis der er kommet nye teammedlemmer til, og de har brug for en kort introduktion til patienten og opgaven. 13

14 Afrunding En afrunding er en kort fokuseret gennemgang af en netop gennemført procedure eller en række sammenhængende opgaver, fx fire ens operationer eller en uges stuegange i en sengeafdeling. Fokus er på sikkerhedsproblemer, som man kan lære af, og på elementer der skal følges op på inden næste lignende opgave. Fx ændring af opgavefordeling ved traume, kontakt til sterilcentral om instrumenter, kontakt til medikoteknikere om strømforsyning til defibrillator eller kontakt til sengeafdeling om procedure for blæretømning inden operation. En afrunding er fokuseret på utilsigtede hændelser og forebyggelse af utilsigtede hændelser. Afrunding bør være obligatorisk efter en opgaveløsning eller en række sammenhængende opgaver. Den gennemføres af de tilstedeværende teammedlemmer, da et krav om, at hele teamet skal være til stede, ofte ville forhindre afrundingen. Fx hvis portøren og lægen er løbet med barnet til intensiv, radiografen er gået videre til næste akutte undersøgelse, anæstesien er gået videre til den næste hastende operation eller en sygeplejerske er gået ud for at fortælle de pårørende om forløbet. Ved afrundingen afklares, hvad der gik godt, og hvad der kan gøres anderledes fx kommunikation, rollefordeling, fordeling af opgaver, tilkaldelse af hjælp ved lignende opgaver i fremtiden. Endelig afgøres, om der var sikkerhedsproblemer, og hvem der i givet fald rapporterer dem som utilsigtede hændelser eller nærhændelser. Det er klart, at hvis reaktionerne ved afrundingen og rapportering af evt. hændelser ikke får nogen konsekvenser, vil proceduren hurtigt miste værdi og blive overflødig. Sikre Sætninger Sikre Sætninger er sætninger, der i en bestemt sammenhæng har en bestemt betydning. I Sikker Mundtlig Kommunikation foreslås fire sikre sætninger, der anvendes i hver sin sammenhæng for at medvirke til at styrke kommunikationen og samarbejdet: 1. Hvem er teamleder? anvendes i teamsituationer, hvor det er uklart, hvem der er teamleder. 2. Jeg forventer, at I siger til, hvis I opdager noget, der er usikkert anvendes, hvis teamet tøver med at komme med input til teamlederen. 3. Lad os opsummere anvendes, hvor teamet mangler en klar fælles forståelse af opgaven eller mangler løsninger. 4. Jeg er bekymret anvendes, hvis et teammedlem har kendskab til eller mistanke om et patientsikkerhedsproblem. Anvendelse af struktureret kommunikation kendes fra en række højrisikobrancher som fx luftfarten, militæret (og McDonalds!). I luftfarten er kommunikationen omkring take off og landing standardiseret, ligesom kommunikationen ved kriser kan læses ud af tjeklister. I militæret er kommunikationen ved fx sprængninger standardiseret, og på McDonalds er kommunikationen ved afgivelse af ordrer til køkkenet standardiseret. Nødbremsen Nødbremsen er en to-delt struktur: Den første del anvendes, hvis et teammedlem opdager et sikkerhedsproblem, men har svært ved at formulere det over for teamet. Den anden del af Nødbremsen er afledt af two challenge rule, der bl.a. kendes fra luftfarten, hvis fx en co-pilot i en krisesituation ikke får et klart svar fra sin kaptajn. I denne situation antages, det, at kaptajnen ikke handler rationelt, og det er derfor foreskrevet, at co-piloten overtager instrumenterne. Tilsvarende angiver Nødbremsen, at teamet skal stoppe op, hvis et eller to teammedlemmer to gange har udtalt en bekymring, som ingen har reageret på. Nødbremsen vil sandsynligvis sjældent blive anvendt. Den er inkluderet i Håndbogen for at understrege nødvendigheden af, at teammedlemmer siger til og fra ved sikker- 14

15 hedsproblemer og for at angive, hvordan teammedlemmer bør forholde sig, hvis en bekymring overhøres. Ressourceforbrug De væsentligste ressourcer ved implementering af Sikker Mundtlig Kommunikation ligger i erstatning af sygehuspersonalet, mens de deltager i undervisningen. Desuden kræves der forberedelsestid for de centrale og lokale undervisere. Der skal ligeledes afsættes ressourcer til implementeringsprocessen jf. Implementering af Sikker Mundtlig Kommunikation, der findes i læringssættet. Der indgår ikke specialiseret apparatur eller udstyr i undervisningen. Undervisningen kan foregå i undervisningslokaler på det enkelte sygehus der er ikke brug for eksterne undervisningsfaciliteter. Selv om Sikker Mundtlig Kommunikation ikke kræver de store ressourcer, er det væsentligt, at man nøje overvejer følgende spørgsmål inden beslutningen om at sikre den mundtlige kommunikation træffes: Har vi personaleressourcer nok til at varetage undervisningen? Kan vi sende alt personalet til undervisning? Er der tid til at forberede undervisningen, så den er målrettet vores personale? Hvem kan hjælpe os med fx at planlægge og måle på effekten efterfølgende? Er der en central undervisningsafdeling, vi kan få hjælp fra? For overvejelser om ledelsesopbakning henvises til afsnittet om Implementering. Lokal tilpasning Undervisningsmaterialet i Sikker Mundtlig Kommunikation er tilpasset den foreslåede undervisning. Det skal dog understreges, at læringssættet fungerer som et idékatalog, der kan tilpasses den enkelte personalegruppe. Det er altafgørende, at de undervisere, der vælger at anvende materialet, tager ejerskab og sorterer fra og lægger til. Det kan fx være en obstetrisk afdeling, der har behov for at ændre S i ISBAR, så den indeholder oplysninger om gestationsalder og fosterhjertefrekvens eller en neurokirurgisk afdeling, der har brug for oplysninger om bevidsthedsniveau og symptomdebut. Der kan være afdelinger, hvor det er mest relevant at starte med at implementere ISBAR og ISBAR med SALSA, hvor andre afdelinger kan vælge at starte med tjeksvar, briefing opsummering og afrunding. De nærmere overvejelser om implementering er beskrevet i afsnittet om implementering. Alle de vedlagte filer er i formater, der kan tilpasses. Implementering Forandringer i enhver større eller mindre organisation sker sjældent af sig selv. Ændringer i organisationer kræver engagement, opfølgning, gentagelser og vedholdenhed. Der findes en række erfaringer med implementering af programmer som Sikker Mundtlig Kommunikation (Blake, 2006; Burke, 2004; DiMeglio, 2005; Grogan 2004; Pietrowski, 2006). Her er nogle ideer til at styrke implementeringen, der bygger på erfaringer fra pilottesten og de internationale erfaringer: Formelle Rammer - Beslutning Beskrivelse: Initiativet til Sikker Mundtlig Kommunikation kan med fordel komme fra sygehusledelsen. Ledelsen kender til sygehusets utilsigtede hændelser, og undervisning af flere afdelinger på et sygehus kan skabe sikker dialog på tværs. Engagementet fra afdelingens og sygehusets ledelse er desuden afgørende for, hvorvidt Sikker Mundtlig Kommunikation reelt bliver implementeret. Ansvarlig: Afdelings- eller sygehusledelse 15

16 Udformning af guidelines og politikker Beskrivelse: Sikker Mundtlig Kommunikation indskrives i afdelingens eller sygehusets retningslinier samt evt. i organisationens kommunikationsstrategi. Alternativt kan de eksisterende retningslinier gennemlæses for at sikre, at de ikke er i modstrid med tiltagene. Ansvarlig: Tovholder (på afdelingsniveau) med godkendelse af afdelingsledelse. Kvalitetsråd og sygehusledelse (på sygehusniveau). Økonomi Beskrivelse: Undervisningen afholdes inden for personalets arbejdstid fx på temadage el.lign. Jo flere medarbejdere og samarbejdspartnere, der kender redskaberne og strategierne, jo større er effekten af Sikker Mundtlig Kommunikation. Som udgangspunkt bør hele afdelingens eller hele sygehusets personale derfor deltage i undervisningen. I forlængelse af beslutningen om at undervise hele personalet bør det overvejes, hvordan den enkelte medarbejder eller afdeling forholder sig til overarbejde eller vikardækning i forbindelse med undervisningen. Ansvarlig: Afdelingsledelsen evt. i samråd med sygehusledelsen. Uformelle rammer Ledelsesopbakning Beskrivelse: Ledelserne for de respektive afdelinger anvender selv Sikker Mundtlig Kommunikation og støtter personalets fravær til undervisning (se Økonomi ) samt anvendelse af redskaberne. Der er god erfaring med at sende de formelle og uformelle og ledere i afdelingen med som de første til undervisning i Sikker Mundtlig Kommunikation. Det er desuden vigtigt at tage højde for, at der findes mange faggrupper i de fleste afdelinger. En del af disse ikke er ansat i den enkelte afdeling, men i en tværgående funktion fx portører, bioanalytikere etc. Disse faggruppers ledere kan med fordel også inddrages i planlægningen. Ansvarlig: Afdelingsledelsen. Afdækning af behov Beskrivelse: Ved tilrettelæggelsen af undervisningen kan relevante utilsigtede hændelser i anonymiseret form gennemgås i samråd med afdelingens patientsikkerhedsansvarlige eller sygehusets risikomanager. Vha. en kvalitativ vurdering kan det afgøres, om og i givet fald hvor, Sikker Mundtlig Kommunikation kunne have en betydning for patienternes sikkerhed. Disse cases kan i anonymiseret form indgå i undervisningen som fortællinger. Ud over indsigt i rapporterede utilsigtede hændelser kan fx fokusgruppeinterview med personalet bidrage med væsentlige oplysninger om holdninger, problemer og behov for undervisning, implementering og opfølgning. Ansvarlig: Afdelingsledelse, patientsikkerhedsrepræsentant/risikomanager. Uddannelse Primær undervisning Beskrivelse: Personalet på afdelingen uddannes af afdelingens egne undervisere. Det er vigtigt at tage højde for, at der findes mange faggrupper i de fleste afdelinger, og at en del af dem ikke er ledet direkte af afdelingsledelsen, men af fx en leder for portører, bioanalytikere etc. Disse faggrupper udgør et væsentligt element i afdelingens kommunikation og bør derfor også undervises. Ansvarlig: Tovholderen sikrer, at de rette faggrupper involveres. Sidemandsoplæring og mesterlære Beskrivelse: Erfaringer fra andre brancher viser, at sidemandsoplæring og mesterlære er vigtige elementer i anvendelsen af Sikker Mundtlig Kommunikation i dagligda- 16

17 gen. Derfor kan man opfordre personalet til at bruge redskaberne over for kolleger, der endnu ikke har lært det. Den primære undervisning i Sikker Mundtlig Kommunikation indeholder dog hele baggrunden - og dermed motivationen for - at anvende redskaberne. Det kan derfor ikke anbefales at oplære nye vha. sidemandsoplæring og mesterlære alene. Ansvarlig: Afdelingens personale Undervisning af nyt personale Beskrivelse: Der bør med jævne mellemrum gennemføres undervisning i Sikker Mundtlig Kommunikation for nyansat personale fx ved at indføre Sikker Mundtlig Kommunikation i afdelingens introduktionsprogram. Ansvarlig: Tovholder og øvrige undervisere i samråd med afdelings- eller sygehusledelsen. Genopfriskningskurser Beskrivelse: Af hensyn til personale, der har brug for genopfriskning, evaluering eller diskussion af kompetencerne, kan der arrangeres oplæg om de udvalgte redskaber eller teamsamarbejdet i forbindelse med fx et tværfagligt personalemøde eller konferencer. Ansvarlig: Tovholder og de øvrige undervisere Undervisning af studerende Beskrivelse: De fleste afdelinger modtager studerende fra en eller flere faggrupper. Det vil i mange tilfælde være en god idé at uddanne de studerende i Sikker Mundtlig Kommunikation, da de i en række kliniske sammenhænge indgår i patientbehandlingen på lige fod med det øvrige personale. Ansvarlige: De respektive faggruppers uddannelsesansvarlige. Struktur Valg af tovholder(e) Beskrivelse: Der vælges en eller to tovholder(e) blandt afdelingens formelle eller uformelle ledere. Tovholderens opgaver vil bl.a. være: at samle afdelingens undervisere til planlægning af selve undervisningen i afdelingen. i samråd med de øvrige undervisere og afdelingsledelsen at udvælge de redskaber, der er relevante for afdelingen. sammen med afdelingsledelsen at sikre, at redskaberne er i overensstemmelse med retningslinier og politikker. at sørge for en overordnet koordinering af undervisningsaktiviteterne. at sikre overordnet koordination med afdelingens øvrige aktiviteter i samråd med afdelingsledelsen og evt. tovholdere fra andre afdelinger. at koordinere synliggørelsen og evalueringen af redskaberne i afdelingen (se afsnittet nedenfor). Ansvarlig: Afdelingsledelsen Valg af undervisere Beskrivelse: Der udvælges underviserne, der matcher deltagernes faglige baggrund. Således kan personalet fra et operationsteam undervises af en kirurg, en anæstesiolog, en sygeplejerske og en social- og sundhedsassistent. Personalet fra en medicinsk afdeling kan undervises af en mediciner, en anæstesiolog, en sygeplejerske og en social- og sundhedsassistent. Det anbefales, at der er både en læge og en sygeplejerske blandt underviserne (hvis disse faggrupper vel at mærke findes i afdelingen). Underviserne kan have undervisningserfaring, men andre væsentlige kompetencer er lyst, engagement, indsigt i afdelingens rutiner og tid til undervisningsindsatsen. Det er væsentligt at inddrage risikomanageren eller den patientsikkerhedsansvarlige i selve undervisningen. Disse personer har erfaring med patientsikkerhedsarbejdet og indsigt i de utilsigtede hændelser. I modul A/1 kan patientsikkerhedsrepræsentanten, 17

18 risikomanageren eller afdelingsledelsen give deltagerne et overblik over de lokale patientsikkerhedstiltag. I modul E/5 kan risikomanageren, patientsikkerhedsrepræsentanten eller et medlem af ledelsen deltage for at styrke implementeringen af redskaber og strategier. En nærmere beskrivelse af de enkelte underviseres personlige kompetencer findes i Vejledning til undervisere og Vejledning til undervisere af undervisere Ansvarlig: Afdelingsledelsen i samråd med tovholderen. Udvælgelse af primære redskaber Beskrivelse: Efter den primære undervisning af undervisere kan tovholderen i samråd med afdelingsledelsen og de øvrige undervisere udvælge to eller flere af redskaberne, som afdelingen lægger vægt på i første omgang. Udvælgelsen kan ske efter afvejning af, hvilke tiltag, det er lettest at implementere, hvilke tiltag der er størst behov for i afdelingen, og hvilke tiltag personalet efterspørger mest. Ansvarlig: Tovholderen i samråd med personalet, afdelingsledelsen og de øvrige undervisere. Udvælgelse af flere redskaber Beskrivelse: Efter de første tiltag er afprøvet, kan der suppleres med flere redskaber. Man behøver ikke vente med at implementere flere tiltag til de første er fuldstændig indarbejdet for det kan tage tid. Implementering af flere redskaber efter en periode fx tre måneder - kan skabe fornyet opmærksomhed. Ansvarlig: Tovholder i samråd med afdelingsledelsen og de øvrige undervisere. Indarbejdelse i afdelingens øvrige aktiviteter Beskrivelse: Redskaberne fra undervisningen i Sikker Mundtlig Kommunikation supplerer en del af de øvrige aktiviteter, der forgår i afdelingen fx traumekurser, hjertestopundervisning, beredskabsøvelser, morgenkonferencer og sygeplejerapporter. Det kan støtte implementeringen af redskaberne at koordinere undervisningen i Sikker Mundtlig Kommunikation med disse aktiviteter. Ansvarlige: Afdelingsledelsen i samråd med lokale undervisere. Tværfagligt forum Beskrivelse: En række afdelinger har ikke et forum, hvor frontlinjepersonalet tværfagligt kan diskutere patientsikkerhed og kommunikation. En del af udbyttet ved undervisningen i Sikker Mundtlig Kommunikation i disse afdelinger stammer sandsynligvis fra personalegruppernes indsigt i andre gruppers arbejdsbetingelser. Der kan derfor etableres en tværfaglig konference for personalet (med fx fælles frokost den første onsdag i måneden, kaffe og kage den sidste tirsdag i måneden kl el.lign.). Konferencen kan anvendes til at tale om konkrete cases, effektivt teamsamarbejde, patientsikkerhed, kommunikation eller et klinisk emne, der er relevant for alle faggrupper. Alternativt kan der arrangeres tværfaglige temadage, hvor kommunikationen om patientbehandling diskuteres. Det er væsentligt, at alle faggruppers ledere deltager, og at konferencen så vidt muligt ikke domineres af en enkelt faggruppe. Ansvarlig: Afdelingsledelsen. Synliggørelse Kognitive redskaber Beskrivelse: Tjeklister er bedre til at forebygge utilsigtede hændelser end undervisning. Derfor er Håndbog i Sikker Mundtlig Kommunikation et centralt redskab. Brugen af tjeklister bør jævnligt evalueres med frontlinjepersonalet, for at sikre, at de fungerer efter hensigten, eller om der er behov for ændringer. Håndbogen er vedlagt læringssættet i InDesign-format og kan derved let tilpasses lokale behov. (For at åbne og arbejde med en InDesign-fil kræver det, at man har programmet installeret. Det har sygehusets grafiske afdeling som regel) Ansvarlig, uddeling: Undervisere i Sikker Mundtlig Kommunikation. Ansvarlige, audit: Tovholderen 18

19 Blikfang Beskrivelse: Nye tiltag i sundhedsvæsnet må synliggøres på mange fronter for at få opmærksomhed. Derfor er der udarbejdet labels, tjeklister og plakater med ISBAR en (der kan udarbejdes plakater for de andre redskaber vha. de vedlagte filer). De kan sættes op i personalerum, ved telefoner, på operationsstuer/anæstesirum (lamineret) og i modtagelsesrum. Effekten er både synliggørelse og påmindelse. Ansvarlig: Tovholderen i samråd med ledere af de respektive afsnit. Fejring Beskrivelse: En meget vigtig faktor ved organisationsændringer som man ofte glemmer - er at fejre positive resultater. Det giver anerkendelse til personalet og sætter fokus på det, man vil synliggøre. Fx ved at give kage efter de første 100 briefinger, eller is til alle efter de første 50 ISBAR er eller ti positive svar ved ISBAR-audit (se vedlagte auditskema). Ansvarlig: Tovholderen i samråd med afdelingsledelsen. Lokal information Beskrivelse: De fleste afdelinger har nyhedsbreve og sygehuse har personaleblade. Disse medier er oplagte til at præsentere nye tiltag, da de læses af en stor del af personalet. Her kan ledelsens holdning komme til udtryk, og frontløbere kan fortælle om deres erfaringer. Ansvarlig: Afdelings- eller sygehusledelsen i samarbejde med medarbejdere fra de lokale medier. Evaluering En undervisningsindsats som Sikker Mundtlig Kommunikation kan evalueres på fire niveauer (Kirkpatrick, 1975): 1. Reaktioner 2. Læring 3. Anvendelse 4. Resultater Reaktion Skriftlig evaluering For at evaluere selve undervisningsindsatsen og kunne forbedre undervisningen til næste gang, uddeles et evalueringsskema, der afdækker deltagernes holdning til: Ideen Undervisningens indhold Undervisernes formidlingsevner De fysiske rammer og forplejningen Egne evner til kommunikation Skemaet udfyldes løbende og afleveres efter endt undervisning. Mundtlig evaluering Deltagerne bliver efter endt undervisning desuden bedt om at give feedback efter feedbackprincipperne: Hvad gik godt? Hvad gik mindre godt? Hvad skal ændres til næste gang? Formålet er at skabe debat i gruppen om evt. utilfredshed og give underviserne en direkte tilbagemelding. Læring I forlængelse af undervisningen kan man lade deltagerne svare anonymt på vedlagte Tip en 13 er, der tester deltagernes paratviden om Sikker Mundtlig Kommunikation efter undervisningen. 19

20 Anvendelse Til evaluering af, om redskaberne bliver brugt i den kliniske hverdag, kan man: spørge det kliniske personale direkte, om de anvender redskaberne. Til det formål findes et skema ( Anvendes ISBAR? vedlagt som bilag). Evalueringen består fx i en opringning til en række tilfældigt udvalgte kliniske afsnit på et sygehus, der har indført ISBAR en generelt. Her spørger man den person, der tager telefonen, om vedkommende kender ISBAR en og anvender den. Undersøgelsen gentages efter fx en måned, og resultaterne sammenlignes foretage en audit af fx anæstesiskemaer, hvor en præoperativ briefing dokumenteres Foretage en kvalitativ vurdering af, om der indkommer rapporteringer af utilsigtede hændelser i forlængelse af Afrundinger Observere teamsamarbejde som fx en patientmodtagelse eller en operationsgang. Der findes en række metoder til observation af teamkompetencer (Andersen, 2006, Christian, 2005; Cole, 2006; Fletcher, 2003; Flin, 2003; Lingard 2002 og 2005). Resultater I den sidste ende er det patienternes sikkerhed, behandlingen og tilfredshed, der er det afgørende. Erfaringer med måling af kliniske parametre som fx andelen af patienter, der modtager DVT- og antibiotikaprofylakse forud for operation (Awad 2005), antal patienter, der er udsat for forvekslingskirurgiske indgreb (DeFontes, 2003), den gennemsnitlige indlæggelsestid (Pronovost, 2003), antallet af kirurgiske optællingsfejl (Rivers, 2003), andelen af patienter, der modtager alle relevante forebyggende tiltag ved fx et rutine-ambulatoriebesøg (Taylor, 2005) er sparsom, men relevant. Endelig kan mortaliteten opgøres fx vha. en hospitalsstandardiseret mortalitetsrate (www.operationlife.dk), global trigger tool (www.ihi.org) og patienternes tilfredshed opgøres i en patienttilfredshedsundersøgelse. 20

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling

Læs mere

Sikker mundtlig kommunikation under fødsler. Louise Isager Rabøl, læge, ph.d.

Sikker mundtlig kommunikation under fødsler. Louise Isager Rabøl, læge, ph.d. Sikker mundtlig kommunikation under fødsler Louise Isager Rabøl, læge, ph.d. Mål I skal selv prøve at anvende relevante redskaber til sikker mundtlig kommunikation under fødsler Plan Baggrund Gruppe-diskussion

Læs mere

Sikker Mundtlig Kommunikation Introduktion

Sikker Mundtlig Kommunikation Introduktion Sikker Mundtlig Kommunikation Modul 1 Introduktion Undervisningens formål Udvikling Kendskab til forebyggelse af utilsigtede hændelser, der kan opstå ved teamsamarbejde Kunne anvende strukturerede kommunikationsformer

Læs mere

Sikker Mundtlig Kommunikation Introduktion

Sikker Mundtlig Kommunikation Introduktion Sikker Mundtlig Kommunikation Modul A Introduktion Undervisningens formål Udvikling At lære jer sikker mundtlig kommunikation At præsentere undervisningsmaterialet At introducere undervisningsmetoder Gennem

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste

Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste World Health Organization (WHO) Safe Surgery Saves Lives Starter Kit for Surgical Checklist Implementation Version 1.0 Dansk forkortet og bearbejdet version 1.0

Læs mere

HOTKOK. Herlev obstetrisk teamtræning og kompetencekursus

HOTKOK. Herlev obstetrisk teamtræning og kompetencekursus HOTKOK Herlev obstetrisk teamtræning og kompetencekursus Et tværfagligt kursus tilrettelagt af obstetrisk og anæstesiologisk afdeling samt Dansk Institut for Medicinsk Simulation ved jordemoder Henriette

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Studerende: Hold: Periode: Ansvarlig klinisk underviser: Initialer: 5 Refleksion. Klinisk vejleder: Initialer: 9 Refleksion. Revideres ultimo 2014

Studerende: Hold: Periode: Ansvarlig klinisk underviser: Initialer: 5 Refleksion. Klinisk vejleder: Initialer: 9 Refleksion. Revideres ultimo 2014 Kompetencekort for sygeplejestuderende i modul 12 Et lærings- og evalueringsredskab i klinisk undervisning Studerende: Hold: Periode: 1 Uge Aftalte samtaler: 1 Studieplan 2 Komp.kort Sygehus: Afsnit: 3

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

Intern kommunikation i Faxe Kommune - et oplæg til dialog Indhold: Kommunikation & Kvalitet, august 2009

Intern kommunikation i Faxe Kommune - et oplæg til dialog Indhold: Kommunikation & Kvalitet, august 2009 Intern kommunikation i Faxe Kommune - et oplæg til dialog Indhold: Udgangspunkt og definition Status og udfordringer Løsning og fremtid Åbne spørgsmål Kommunikation & Kvalitet, august 2009 Del 1: Udgangspunkt

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Introduktionsprogram for Anæstesiafdelingen Køge sygehus

Introduktionsprogram for Anæstesiafdelingen Køge sygehus Introduktionsprogram for Anæstesiafdelingen Køge sygehus Januar 2008 Indholdsfortegnelse: Indledning Præsentation af uddannelsesforløbet Beskrivelse af afdelingen Præsentation af kompetenceudvikling Læringsstrategi

Læs mere

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow flow Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for flow Regionerne, Danske Regioner, TrygFonden, Dansk Selskab for sikkerhed Velkommen! Stine Rasmussen, projektleder for flow, Regionshospitalet i Randers

Læs mere

Tal med patienten. Regionshuset Viborg. Koncern Kommunikation

Tal med patienten. Regionshuset Viborg. Koncern Kommunikation 7 Tal med patienten Regionshuset Viborg Koncern Kommunikation Indhold Forord... 3 Hvorfor er kommunikation vigtig?... 4 Målet med samtalen... 5 Hvordan er samtalen bygget op?... 6 Samtalens redskaber...

Læs mere

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean 8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean AC Kvalitet og udvikling Erhvervelse af kompetencer indenfor uddannelsesområdet bredt f.eks.: Udvikling, gennemførelse, administration, dokumentation.

Læs mere

Forbedringspolitik. Strategi

Forbedringspolitik. Strategi Forbedringspolitik Strategi 1 2 Indhold Forord... 3 Formål... 5 Vi vil forandre for at forbedre... 6 Forbedringer tager udgangspunkt i patientforløb og resultatet for patienten... 7 Medarbejder og brugerinvolvering...

Læs mere

Herlev Hospital. Dansk Institut for Medicinsk Simulation (DIMS)

Herlev Hospital. Dansk Institut for Medicinsk Simulation (DIMS) Herlev Hospital Dansk Institut for Medicinsk Simulation (DIMS) Strategi og udviklingsplan 2009-2012 Mission Vision DIMS er en højt specialiseret forsknings-, udviklings- og uddannelsesenhed vedrørende

Læs mere

Kan IPLS og relationel koordinering øge effektivitet, kvalitet og tilfredshed hos patienter og medarbejdere?

Kan IPLS og relationel koordinering øge effektivitet, kvalitet og tilfredshed hos patienter og medarbejdere? Kan IPLS og relationel koordinering øge effektivitet, kvalitet og tilfredshed hos patienter og medarbejdere? Øget effektivitet, kvalitet og tilfredshed hos medarbejdere og patienter Strukturelle tiltag

Læs mere

Kommunikationsværktøj

Kommunikationsværktøj Hjælp til selvhjælp Kommunikationsværktøj Gode overvejelser til projektlederen om interessenter og kommunikation o o Tænk over projektets interessenter og over kommunikationen af jeres projekt fra start

Læs mere

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild Værktøj til identifikation af spild Waste Identification Tool Værktøj til identifikation af spild ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit

Læs mere

Fag, der er placeret på Trin 2B, 6 ugers modul, undervisningen foregår på AMU-Fyn.

Fag, der er placeret på Trin 2B, 6 ugers modul, undervisningen foregår på AMU-Fyn. Fag, der er placeret på Trin 2B, 6 ugers modul, undervisningen foregår på AMU-Fyn. Forflytning og speciallejring 1,0 uge Niveau: Rutineret Hygiejnestandarden 1,0 uge Niveau: Avanceret Brancherelateret

Læs mere

LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE

LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE SOM EN NATURLIG DEL AF DEN DAGLIGE DRIFT UKK Karina Kilde Afdelingssygeplejerske Elin S. Merklin Akutklinikken NOH Frederikssund BAGGRUND Tiden efter fusionen: Personalemæssigt

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Sådan bliver EPJ klinikernes kæreste eje EPJ-Messedag 07.11.13 Region Midtjylland www.regionmidtjylland.dk Hvorfor nu lige Klinikernes kæreste eje? Hospitalsenheden VEST 2 www.vest.rm.dk

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Sikker Kirurgi erfaringer fra danske sygehuse

Sikker Kirurgi erfaringer fra danske sygehuse Sikker Kirurgi erfaringer fra danske sygehuse Overlæge Hans Trier, Dansk Selskab for Patientsikkerhed 1. marts 2010 Baggrund Initiativet Safe Surgery Saves Lives (Sikker Kirurgi) er i 2008 lanceret af

Læs mere

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Sammendrag af strategier Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Århus Sygehus 2005-2008 Forskning Evidensbasering og monitorering Dokumentation Århus Universitetshospital Århus Sygehus Virkeliggørelse af

Læs mere

Vejledning - Inspektorrapport

Vejledning - Inspektorrapport Vejledning - Inspektorrapport Dette er en skabelon til en inspektorrapport. Rapporten indgår som et integreret element i Inspektorordningen. Formålet med rapporten er at indsamle og beskrive centrale elementer

Læs mere

Lederrunder - Tips og tricks. Guide til dig som vil gå lederrunder

Lederrunder - Tips og tricks. Guide til dig som vil gå lederrunder Lederrunder - Tips og tricks Guide til dig som vil gå lederrunder 1 Lederrunder - Derfor Lederrunder har en positiv effekt på patienten, medarbejderne får feedback på deres arbejde, og lederen får en unik

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Guide og værktøjer til et godt kompetenceudviklingsforløb efter transfermetoden

Guide og værktøjer til et godt kompetenceudviklingsforløb efter transfermetoden TEAMLEDERE Et kompetenceudviklingsforløb der levendegør viden i handling Guide og værktøjer til et godt kompetenceudviklingsforløb efter transfermetoden 2 Indledning Mange medarbejdere oplever at komme

Læs mere

Når kommunikationen er sikker!

Når kommunikationen er sikker! Når kommunikationen er sikker! En evaluerings- og inspirationsrapport om projekt Sikker Mundtlig Kommunikation på Hvidovre Hospital Udviklings- og uddannelsesafdelingen Hvidovre Hospital Sikker Mundtlig

Læs mere

VISION 2020. Vision, mission og strategi for Nordsjællands Hospital 2020

VISION 2020. Vision, mission og strategi for Nordsjællands Hospital 2020 Vision, mission og strategi for Nordsjællands Hospital 2020 Introduktion Med etablering af Nordsjællands Hospital i 2013 har vi samlet den sundhedsfaglige ekspertise i Nordsjælland for at sikre den bedst

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

Det kommunikerende hospital - i forandring

Det kommunikerende hospital - i forandring Det kommunikerende hospital - i forandring HOTEL NYBORG STRAND DEN 26. 27. AUGUST 2008 Kommunikationsafdelingen bør spille en væsentlig rolle, når hospitalsplanen sætter skub i både store og små forandringsprocesser:

Læs mere

Bilag til studiehåndbog 2013. for jordemoderstuderende, klinisk undervisning. Gynækologisk-Obstetrisk afdeling D, Odense Universitetshospital

Bilag til studiehåndbog 2013. for jordemoderstuderende, klinisk undervisning. Gynækologisk-Obstetrisk afdeling D, Odense Universitetshospital Bilag til studiehåndbog 2013 for jordemoderstuderende, klinisk undervisning Gynækologisk-Obstetrisk afdeling D, Indholdsfortegnelse Forventningssamtaleark, H5, modul 7...3 Forventningssamtaleark, H6, modul

Læs mere

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni.

Læs mere

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient BRO, November 2013, Gruppe 2 Susanne Jørgensen, Koordinerende visitator i Høje Taastrup Kommune. Uddannet sygeplejerske Steen Jensen, Social og Sundhedsassistent

Læs mere

Børnehaven Neptun Neptunvej 77 8260 Viby J 87 13 81 01. lonsc@aarhus.dk www.bhneptun.dk

Børnehaven Neptun Neptunvej 77 8260 Viby J 87 13 81 01. lonsc@aarhus.dk www.bhneptun.dk Børnehaven Neptun Neptunvej 77 8260 Viby J 87 13 81 01 lonsc@aarhus.dk www.bhneptun.dk 1 Velkommen til Børnehaven Neptun Børnehaven Neptun er en almindelig børnehave som efter mange års erfaring også varetager

Læs mere

Video som patientbeslutningsstøtte

Video som patientbeslutningsstøtte Video som patientbeslutningsstøtte Hvad betyder det for patienten, og hvilken effekt har video på patientens valg af behandling? Rapport over et studie gennemført i samarbejde mellem Ortopædkirurgisk Afdeling,,

Læs mere

EFTERUDDANNELSE I VELFÆRDSTEKNOLOGI:

EFTERUDDANNELSE I VELFÆRDSTEKNOLOGI: Public Intelligence og University College Lillebælt har sammen udviklet to uddannelser inden for velfærdsteknologi. Uddannelserne er målrettet henholdsvis det sundhedsfaglige frontpersonale og deres teamledere.

Læs mere

Modulbeskrivelse. Modul 12. Selvstændig professionsudøvelse. Professionsbachelor i sygepleje

Modulbeskrivelse. Modul 12. Selvstændig professionsudøvelse. Professionsbachelor i sygepleje Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Modulbeskrivelse Modul 12 Selvstændig professionsudøvelse Professionsbachelor i sygepleje Indholdsfortegnelse Introduktion til modul 12 beskrivelsen... 3 Studieaktivitetsmodel

Læs mere

Kommunikation med patienter og kolleger

Kommunikation med patienter og kolleger Kommunikation med patienter og kolleger FSOS Landskursus 20.-21. marts 2012 Birgitte Nørgaard, cand.cur., ph.d. Ortopædkirurgisk Afdeling, Kolding Sygehus, Enhed for Sundhedstjenesteforskning, Sygehus

Læs mere

invitation til Palliationskurset 2015.

invitation til Palliationskurset 2015. Thisted den 20. maj 2015 invitation til Palliationskurset 2015. Kære samarbejdspartner Det Palliative Team i Thisted fremsender hermed invitation med program og tilmeldingsblanket for Palliationskurset

Læs mere

Gentofte Hospital Billeddiagnostisk afdeling, Radiologisk Afsnit 30.09.2009. Behov for forbedringer. Introduktionen har begrænset værdi

Gentofte Hospital Billeddiagnostisk afdeling, Radiologisk Afsnit 30.09.2009. Behov for forbedringer. Introduktionen har begrænset værdi Inspektorrapport Inspektorernes vurdering af temaer Den skematiske rapport skal uddybes under konklusionen. Afkryds et felt i hver række Sygehus Afdeling Dato for besøg Gentofte Hospital Billeddiagnostisk

Læs mere

Afrapportering af projekt om selvmordsforebyggelse i arresthuse

Afrapportering af projekt om selvmordsforebyggelse i arresthuse Afrapportering af projekt om selvmordsforebyggelse i arresthuse Kriminalforsorgens Uddannelsescenter startede i slutningen af 2005 projekt om selvmordsforebyggelse i Kriminalforsorgen for midler bevilliget

Læs mere

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow flow Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for flow Regionerne, Danske Regioner, TrygFonden, Dansk Selskab for sikkerhed De 12! Thy-Mors Vendsyssel Midt Randers HE Vest HE Horsens SGL Kolding Holbæk

Læs mere

At arbejde i traumeteam

At arbejde i traumeteam At arbejde i traumeteam Kommunikation, samarbejde og ledelse Resource Management Få overblik Prioritere og fordele opgaverne Ledelse og team-koordinering God og sikker kommunikation Mobilisering av tilgængelige

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Uddannelsesprogram introduktionsuddannelsen i anæstesiologi ved. Anæstesiafdelingen. Sygehus Nord Roskilde. Region Sjælland

Uddannelsesprogram introduktionsuddannelsen i anæstesiologi ved. Anæstesiafdelingen. Sygehus Nord Roskilde. Region Sjælland Uddannelsesprogram introduktionsuddannelsen i anæstesiologi ved Anæstesiafdelingen Sygehus Nord Roskilde Region Sjælland Indledning Indholdsfortegnelse: Side Præsentation af uddannelsesforløbet Beskrivelse

Læs mere

Forskningstræning Intern Medicin Geriatri

Forskningstræning Intern Medicin Geriatri Forskningstræning Intern Medicin Geriatri Nationale retningslinjer Overordnet skal forskningstræningsprojektet bestå af 20 dage, heraf 10 kursusdage. Projektet skal være påbegyndt senest inden for 2 års

Læs mere

INDIVIDUELT INTRODUKTIONSPROGRAM FOR NYANSATTE

INDIVIDUELT INTRODUKTIONSPROGRAM FOR NYANSATTE INDIVIDUELT FOR NYANSATTE I SYGEHUS NORD Navn Stilling Sygeplejerske Afdeling Ortopæd kirurgisk afsnit H1 Ansat dato Navn på nærmeste leder Kirsten Christiansen Navn på tilknyttet mentor Telefonnummer

Læs mere

Uddannelsesprogram for klinisk basisuddannelse i psykiatri i Region Sjælland

Uddannelsesprogram for klinisk basisuddannelse i psykiatri i Region Sjælland Uddannelsesprogram for klinisk basisuddannelse i psykiatri i Region Sjælland Rammer Uddannelsens varighed er 6 måneder. Psykiatrien sammenkobles med enten 6 måneders medicin eller 6 måneders kirurgi eller

Læs mere

Erfaringer og forbedringsforslag efter 15 år som pårørende v. Jens Jørgen Madsen, pårørende og tidl. koncernchef for Grundfos (Teatersalen)

Erfaringer og forbedringsforslag efter 15 år som pårørende v. Jens Jørgen Madsen, pårørende og tidl. koncernchef for Grundfos (Teatersalen) 31. august 2015 Program for læringsseminar 4 NB! Justeringer i programmet kan stadig forekomme! Dato: Onsdag d. 9. og torsdag d. 10. september 2015 Sted: Comwell Kolding, Skovbrynet 1, 6000 Kolding, tlf.

Læs mere

Tirsdag den 24. marts 2015

Tirsdag den 24. marts 2015 Program for læringsseminar 3 4. marts 2015 (Justeringer kan forekomme) Dato: Tirsdag og onsdag den 24. og 25. marts 2015 Sted: Comwell Kolding, Skovbrynet 1, 6000 Kolding, tlf. +45 76 34 11 00 Tirsdag

Læs mere

Idekatalog: forbedringsledelse. Oplægsholder: Beth Lilja

Idekatalog: forbedringsledelse. Oplægsholder: Beth Lilja Idekatalog: forbedringsledelse Oplægsholder: Beth Lilja Elementer i forbedringsledelse Sæt patientsikkerhed øverst på dagsordenen Lyt til og involver patienter og pårørende Træf beslutninger på grundlag

Læs mere

Aftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland

Aftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland Aftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland Introduktion Dette dokument beskriver aftalen mellem region og kommuner om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland.

Læs mere

Vejledning i undervisning af undervisere. Niveau 1

Vejledning i undervisning af undervisere. Niveau 1 Vejledning i undervisning af undervisere Niveau 1 2 Indholdsfortegnelse Introduktion... 5 Indholdsoversigt... 7 Bilag... 7 Noter... 8 Undervisningens målgruppe... 8 Formål... 8 Læringsmanual... 11 Modul

Læs mere

Teamledelse. På kurset arbejder du med: Giv dit team god grund til at følge dig. Hvem deltager?

Teamledelse. På kurset arbejder du med: Giv dit team god grund til at følge dig. Hvem deltager? Teamledelse Teamledelse Skab optimale rammer for dit team, og opnå bedre resultater Giv dit team god grund til at følge dig Fysiske teams, teams på distancen, nationale og globale teams skal ikke bare

Læs mere

Personalets oplevelser af projekt Styrket Borgerkontakt

Personalets oplevelser af projekt Styrket Borgerkontakt Personalets oplevelser af projekt Styrket Borgerkontakt August 2012 Enheden for Brugerundersøgelser Personalets oplevelser af projekt Styrket Borgerkontakt Man ved, at de er lidt utilfredse, og når man

Læs mere

ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS

ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS DSR S ANBEFALINGER TIL DE FÆLLES AKUTMODTAGELSER DSR S ANBEFALINGER TIL DE FÆLLES AKUTMODTAGELSER De fælles akutmodtagelser (FAM erne) er etableret for at højne kvaliteten

Læs mere

OMMUNIKATIONS. OLITIK Bispebjerg Hospital

OMMUNIKATIONS. OLITIK Bispebjerg Hospital OMMUNIKATIONS OLITIK Bispebjerg Hospital B I S P E B J E R GH O S P I T A L 1 K O M M U N I K A T I O N S P O L I T I K 2005 OMMUNIKATIONS OLITIK 3 Forord 4 Generelle principper for kommunikation på Bispebjerg

Læs mere

Ny ansættelsesprocedure hvordan? Karen Skjelsager

Ny ansættelsesprocedure hvordan? Karen Skjelsager Ny ansættelsesprocedure hvordan? Karen Skjelsager Anæstesiologisk Faglig Profil 7 metakompetencer Niveau for introduktionsstilling Andre kvalifikationer og erfaringer Dokumenterede DASAIM Uddannelsesudvalg,

Læs mere

Bedømmelse af lægefaglige kompetencer for ansøger til stilling som speciallæge i Region Midtjylland

Bedømmelse af lægefaglige kompetencer for ansøger til stilling som speciallæge i Region Midtjylland Bedømmelse af lægefaglige kompetencer for ansøger til stilling som speciallæge i Region Midtjylland (ansøger bedes udfylde alle felter på nær rubrikker forbeholdt den lægefaglige bedømmelse) Stillingen

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG. MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG. MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse 1 Indhold 1 Indledning... 3 Undervisnings- og arbejdsformer... 4 2 Modul 12 Selvstændig professionsudøvelse... 5 2.1 Varighed...

Læs mere

Medarbejderudviklingssamtaler på Københavns Universitet

Medarbejderudviklingssamtaler på Københavns Universitet Medarbejderudviklingssamtaler på Københavns Universitet HR & Organisationsudvikling 13. marts 2008 Medarbejderudviklingssamtalen (MUS) i praksis Københavns Universitet er Danmarks største vidensvirksomhed.

Læs mere

MENTORKORPS STYRKER ARBEJDSMILJØET

MENTORKORPS STYRKER ARBEJDSMILJØET o Magasinet Arbejdsmiljø lderntet indhold eller funktionalitet. Bladnummer: 09 Årgang: 2006 arbejdsliv i udvikling MENTORKORPS STYRKER ARBEJDSMILJØET 23 medarbejdere på Medicinsk afdeling på Silkeborg

Læs mere

Forandring i Det kommunikerende hospital. Hvem er jeg? Erhvervsforsker, ph.d. fra Københavns Universitet 2000

Forandring i Det kommunikerende hospital. Hvem er jeg? Erhvervsforsker, ph.d. fra Københavns Universitet 2000 Forandring i Det kommunikerende hospital Hvem er jeg? Erhvervsforsker, ph.d. fra Københavns Universitet 2000 Leder i kommunikationsafdelingen i Novo Nordisk Selvstændig kommunikationsforsker og rådgiver

Læs mere

UDEVA UDannelsesEVAluering i Region Hovedstaden. Temaeftermiddag den 24. april 2012 i forbindelse med den første årlige afrapportering

UDEVA UDannelsesEVAluering i Region Hovedstaden. Temaeftermiddag den 24. april 2012 i forbindelse med den første årlige afrapportering UDEVA UDannelsesEVAluering i Region Hovedstaden Temaeftermiddag den 24. april 2012 i forbindelse med den første årlige afrapportering Program 11:30 Registrering og frokostsandwich 12:00 Velkomst og præsentation

Læs mere

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis I 2008 og første halvdel af 2009 er der vedrørende patienter med sepsis (blodforgiftning) rapporteret nogle alvorlige utilsigtede hændelser (faktuel SAC-score

Læs mere

Vejledning - Inspektorrapport

Vejledning - Inspektorrapport Vejledning - Inspektorrapport Dette er en skabelon til en inspektorrapport. Rapporten indgår som et integreret element i Inspektorordningen. Formålet med rapporten er at indsamle og beskrive centrale elementer

Læs mere

LEDELSE OG ORGANISERING, DER UNDERSTØTTER OPGAVELØSNINGEN

LEDELSE OG ORGANISERING, DER UNDERSTØTTER OPGAVELØSNINGEN LEDELSE OG ORGANISERING, DER UNDERSTØTTER OPGAVELØSNINGEN SUCCESKRITERIER OG FOKUSERING Anja U. Mitchell Formand for Overlægeforeningen Århus, 30.04.12 PATIENTFORLØB OG OPGAVESTRUKTUR Kerneydelsen er diagnose

Læs mere

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring 3 Forord Patientsikkerhed og risikostyring har været på

Læs mere

Etablering og uddannelse af hygiejnenøglepersoner i Sundhedsvæsenet

Etablering og uddannelse af hygiejnenøglepersoner i Sundhedsvæsenet Etablering og uddannelse af hygiejnenøglepersoner i Sundhedsvæsenet Ann Filippa Madsen Baggrund for oprettelse af kurser inden for infektionshygiejne RegH s infektionskontrolprogram er anført, at der skal

Læs mere

!!" #"$ # '# %' ( '# %% ++,#- -$ +# -$ " "".' "# # '( #.. #/##/" 0!!'.

!! #$ # '# %' ( '# %% ++,#- -$ +# -$  .' # # '( #.. #/##/ 0!!'. 1 2 !!" #"$ # %#"&!' '# %' %' ##" &( ) *"#'' ( '# %% ++,#- -$ +# -$ " "".' "# # '( #.. #/##/" 0!!'. #('# " &-$."1.!"#!" 3 ! (..".'" #2.! "#$ % &# ' " ("(#% #$ " ("(#$ % #$ 4 %" " & " $#'## " #'" #.! "

Læs mere

Ledelse. Forbedringsledelse. Elementer i forbedringsledelse: Sætte patientsikkerhed øverst på dagsordenen

Ledelse. Forbedringsledelse. Elementer i forbedringsledelse: Sætte patientsikkerhed øverst på dagsordenen Forbedringsledelse Ledere på alle niveauer har en meget vigtig rolle i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden. Ledelsen skal sikre fremdrift og har ansvaret for, at forbedringer fastholdes på langt

Læs mere

Og hvad kan man ellers få ud af det?

Og hvad kan man ellers få ud af det? Brugerinddragelse i storskala Hvordan får man 500 læger, sygeplejersker, lægesekretærer og andre sundhedsfaglige til at vurdere 3 kliniske It-systemer? Og hvad kan man ellers få ud af det? Kaspar Cort

Læs mere

Patient empowerment erfaringer fra et udviklingsforløb

Patient empowerment erfaringer fra et udviklingsforløb Patient empowerment erfaringer fra et udviklingsforløb Gode patientoplevelser, 30 april i DGI byen Patientrepræsentant Jette Bay, Maj Pedersen m.fl, Fysio- og Ergoterapien Hvidovre Hospital, Arne Simonsen,

Læs mere

Ledelsesgrundlag. Egegård Skole

Ledelsesgrundlag. Egegård Skole Egegård Skole Grundlæggende antagelser om god ledelse Nærhed Nærhed er drivkraften i al udvikling og samspil mellem ledelse, elever, forældre og ansatte på Egegård skole. Se og møde mennesker som kompetente

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Sygehus Sønderjylland Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik 28.08.2008. Behov for forbedringer. Introduktionen har begrænset værdi

Sygehus Sønderjylland Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik 28.08.2008. Behov for forbedringer. Introduktionen har begrænset værdi Inspektorrapport Inspektorernes vurdering af temaer Den skematiske rapport skal uddybes under konklusionen. Afkryds et felt i hver række Sygehus Afdeling Dato for besøg Sygehus Sønderjylland Arbejds- og

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro den 05. november 2007 Indhold Side Sammenfatning.................................................................

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Kirurgisk uddannelsesprogram. for hoveduddannelse i almen medicin. kirurgisk afdeling Køge Roskilde

Kirurgisk uddannelsesprogram. for hoveduddannelse i almen medicin. kirurgisk afdeling Køge Roskilde Kirurgisk uddannelsesprogram for hoveduddannelse i almen medicin kirurgisk afdeling Køge Roskilde Forord. Den kirurgiske del af uddannelsen i Almen Medicin skal sikre opfyldelsen af den tilhørende del

Læs mere

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet

Læs mere

Behov for forbedringer. Introduktionen har begrænset værdi. Har begrænset værdi for uddannelsessøgende. læger. Ikke alle har personlige. gange.

Behov for forbedringer. Introduktionen har begrænset værdi. Har begrænset værdi for uddannelsessøgende. læger. Ikke alle har personlige. gange. Inspektorrapport Inspektorernes vurdering af temaer Den skematiske rapport skal uddybes under konklusionen. Afkryds et felt i hver række Sygehus Afdeling Dato for besøg Viborg Neurologisk afdeling 19.01.2012

Læs mere

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette

Læs mere

Specialebeskrivelse og faglig profil for Anæstesiologi

Specialebeskrivelse og faglig profil for Anæstesiologi Specialebeskrivelse og faglig profil for Anæstesiologi Til brug ved ansøgning om hoveduddannelse i specialet DASAIM 2013 D A S A I M Specialebeskrivelse for anæstesiologi Anæstesiologi omfatter anæstesi,

Læs mere

En god behandling begynder med en god dialog

En god behandling begynder med en god dialog En god behandling begynder med en god dialog På www.hejsundhedsvæsen.dk kan du finde flere eksempler på, hvad du kan spørge om. Du kan også finde inspiration, videoer, redskaber og gode råd fra fra læger,

Læs mere

FORANDRING FORANDRINGER FOREKOMMER ALLE STEDER TÆLL3R OGSÅ! Leder/arbejdsgiver

FORANDRING FORANDRINGER FOREKOMMER ALLE STEDER TÆLL3R OGSÅ! Leder/arbejdsgiver Om psykisk arbejdsmiljø i detailhandlen Læs mere på www.detdumærker.dk TÆLL3R OGSÅ! Leder/arbejdsgiver FORANDRING FORANDRINGER FOREKOMMER ALLE STEDER Helle og Trine er til personalemøde, hvor deres chef

Læs mere

Politik for grunduddannelse på Aarhus Universitetshospital

Politik for grunduddannelse på Aarhus Universitetshospital Politik for grunduddannelse på Aarhus Universitetshospital Aarhus Universitetshospital Uddannelsesrådet Indholdsfortegnelse Politik for grunduddannelsesområdet Aarhus Universitetshospital... 1 Formål med

Læs mere

Funktionsbeskrivelse

Funktionsbeskrivelse Hovedstadens Sygehusfællesskab Bispebjerg Hospital Marts 2001 Medicinsk Center, klinik Y, YREH Funktionsbeskrivelse Beskrivelse af stillingen som afsnittet/enheden er normeret med og som er nødvendig for

Læs mere

Helle Max Martin Charlotte Bredahl Jacobsen

Helle Max Martin Charlotte Bredahl Jacobsen Helle Max Martin Charlotte Bredahl Jacobsen HVORDAN UNDERSTØTTER KVALITETSORGANISATIONEN UDBREDELSEN AF FÆLLES BESLUTNINGSTAGNING? Korte oplæg dialog - erfaringsudveksling HVORDAN UNDERSTØTTER KVALITETSORGANISATIONEN

Læs mere

1. Kliniske forløb. 2. Stedets data. Socialpsykiatrien i Silkeborg kommune PH aktiv

1. Kliniske forløb. 2. Stedets data. Socialpsykiatrien i Silkeborg kommune PH aktiv 1. Kliniske forløb Det kliniske undervisningssted kan opfylde kravene til klinisk undervisning i et eller flere af følgende moduler. Vi vil bede jer sætte kryds ved de forløb I mener at kunne dække som

Læs mere

Idé-katalog. til arbejdet med LUP resultater 2012 Region Sjælland

Idé-katalog. til arbejdet med LUP resultater 2012 Region Sjælland Idé-katalog til arbejdet med LUP resultater 2012 Region Sjælland 1 Baggrund På baggrund af tidligere LUP resultater er der, på tværs af sygehusene, blevet udpeget regionale indsatsområder, som har relateret

Læs mere

Lean Six Sigma Green Belt-uddannelse

Lean Six Sigma Green Belt-uddannelse Lean Six Sigma Green Belt-uddannelse For dig der har lyst til at gennemføre et Lean Six Sigma DMAIC-projekt på en konkret problemstilling i egen organisation 1 Dit udbytte En Lean Six Sigma Green Belt-uddannelse

Læs mere

Funktionsbeskrivelse. Administrative:

Funktionsbeskrivelse. Administrative: Sygehus: Vejle Afdeling: Onkologisk Afsnit: Onkologisk Ambulatorium Stilling: Specialeansvarlig sygeplejerske i Onkologisk Ambulatorium Funktionsbeskrivelse Organisatorisk placering Hvem refererer stillingsindehaver

Læs mere