Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser"

Transkript

1 Holmstrupgård Retningslinje for Utilsigtede Hændelser

2 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Holmstrupgårds retningslinje for Utilsigtede Hændelser... 3 Utilsigtede Hændelser... 3 Rapportering af UTH... 5 Sagsbehandling... 6 Dokumentation... 6 Omsorg for de unge, pårørende og medarbejdere... 7 Information og beklagelse... 7 Om klagevejledning og klageskema... 8 Klagevejledning... 8 Klage over forhold i forbindelse med ophold på Holmstrupgård...10 Analyse og forebyggelse...11 Formidling af nye initiativer...11 Definition af begreber...12 Referencer...13 UTH organisation på Holmstrupgård

3 Holmstrupgårds retningslinje for Utilsigtede Hændelser Formålet med retningslinjen Utilsigtede Hændelser er at: sikre, at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses. begrænse skader eller risiko for skade, som følge af utilsigtede hændelser. sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af UTH med det formål at skabe læring og forebygge gentagelser. understøtte udviklingen af et miljø, hvor det er muligt at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. Utilsigtede Hændelser Hvad er en UTH? En utilsigtet hændelse skal forstås som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader en ung på Holmstrupgård, eller medfører risiko for skade (nær-hændelse) som følge af handlinger eller mangel på samme. Det betyder, at en UTH er en hændelse, som man ikke havde tænkt kunne ske eller ville ske. Der er tale om hændelser der ikke skyldes den unges sygdom eller diagnose. En utilsigtet hændelse afgrænses til begivenheder, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Hvad er sundhedsfaglig virksomhed? Sundhedsfaglig virksomhed eller ydelser er f.eks. udlevering af medicin og plejerelaterede opgaver. Hvad er ikke sundhedsfaglig virksomhed? Personlig pleje og ADL (Almindelig Daglig Levevis) betragtes i lovgivningen ikke som sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med personlig pleje eller ADL er derfor ikke rapporteringspligtige. 3

4 Eksempler på UTH er: Medicinering: Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med: Ordination, recepthåndtering, dispensering, opbevaring, dokumentation, udlevering mm. Det er en UTH hvis personalet glemmer at give en ung medicin eller hvis medicinen er forkert doseret. Infektioner: En af de unge er blevet opereret på hospitalet. Den unge får en byld efter hjemkomsten. Infektion, der opstår efter en kikkertundersøgelse. En infektion, der opstår som følge af at have fået foretaget en blodprøve. Betændelse der opstår på baggrund af utilstrækkelig hygiejne i forbindelse med rensning af sår. Sektorovergange: Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem Holmstrupgård og praksissektor, kommunal sundhedssektor eller apoteker. En ung har været indlagt på psykiatrisk hospital. Ved udskrivelsen til Holmstrupgård sker der en brist i kommunikationen, og den medarbejder, der skal give morgenmedicinen den næste dag, har ikke fået information om, at dosis er ændret. En ung har været ved praktiserende læge og blevet podet for halsbetændelse. På Holmstrupgård er det uklart, hvem der har ansvar for at ringe til lægen og få svaret på prøven. Behandling med penicillin bliver forsinket. Uheld: Utilsigtede hændelser, der opstår, hvis en ung kommer ud for et fald, en brandskade eller andet uheld i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Andre typer: Andre utilsigtede hændelser er rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelser er f.eks: Dødsfald, varige funktionstab, at der skal ske lægetilkald, indlæggelse. 4

5 Rapportering af UTH Der er rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed på Holmstrupgård. De rapporteringspligtige hændelsestyper på socialområdet fremgår af afsnittet om eksempler på UTH er. Det er muligt at rapportere utilsigtede hændelser uanset om de opstår i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed eller ej Hvem kan/skal rapportere UTH? Medarbejdere, der bliver opmærksomme på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen. Det gælder både hændelser, hvor man selv har udført en indsats, og hændelser, hvor man ikke selv har medvirket ved indsatsen. På Holmstrupgårds afdelinger er det individuelt aftalt, hvem der foretager rapportering af medcinfejl. Hvornår skal rapporteringen være foretaget? Hvor indrapporteres til? Unge og pårørende kan også indberette utilsigtede hændelser. Så hurtigt som mulig, dog senest 7 dage efter, at medarbejderen er blevet opmærksom på hændelsen. Rapportering skal ske til Sundhedsstyrelsens database (Dansk PatientSikkerheds Database) Vejledning til rapportering i DPSD (Dansk PatientSikkerheds Database) Vejledningen ligger på Holmstrupgårds intranet under Skabeloner og Blanketter og Rapportering af Utilsigtede Hændelser. Som medarbejder skal man altid forholde sig til, hvor og hvornår hændelsen skete, hændelsens forløb samt konsekvensen af hændelsen. Man skal desuden forholde sig til databasens øvrige punkter i det omfang, de er relevante i forhold til hændelsen. Det er vigtigt, at oplysninger rapporteres udførligt og detaljeret, idet hele formålet med at rapportere er at kunne uddrage analyse og læring heraf. Derfor anbefales 5

6 det, at rapportøren også angiver kontaktoplysninger, så der er mulighed for at indhente supplerende oplysninger i forbindelse med analysen. Dette er ikke et lovkrav. En rapporteret utilsigtet hændelse behandles i et fortroligt system. Rapportøren kan derfor ikke fra arbejdsgiver, Sundhedsstyrelsen eller domstolene efterfølgende blive udsat for disciplinære tiltag, som følge af rapporteringen. Som en del af hændelsesbeskrivelsen bør rapportøren forholde sig til den formodede årsag til hændelsen. Dette kan for eksempel gøres ved at beskrive så detaljeret som muligt, hvad der ledte op til hændelsen. Viden om, hvad der ledte op til hændelsen er afgørende for muligheden for at drage læring af hændelsen og forebygge gentagelser. Sagsbehandling Hvornår skal sagsbehandlingen være afsluttet? Ifølge lovgivningen skal sagsbehandlingen af en utilsigtet hændelse være afsluttet inden for 90 dage. Opfølgningen på en utilsigtet hændelse og arbejdet med at forebygge nye hændelser kan fortsætte efter 90 dage. Hvem er sagsbehandler på Holmstrupgård? Kvalitetskoordinator Dokumentation Rapporterede utilsigtede hændelser er ikke personhenførbare og må derfor ikke knyttes til dokumentationen om en specifik ung for eksempel i Bosted System. Opfølgning på utilsigtede hændelser med ingen, mild eller moderat skade dokumenteres i Sundhedsstyrelsens database, DPSD, inden for 90 dage efter hændelsen er sket. På Holmstrupgård, er Kvalitetskoordinatoren sagsbehandler i DPSD og dokumenterer direkte i databasen. Opfølgning på en alvorlig eller dødelig utilsigtet hændelse dokumenteres i en intern 6

7 analyserapport. Et fuldt anonymiseret resumé af rapporten lægges af Kvalitetskoordinatoren i DPSD. Analysen af en utilsigtet hændelse betragtes som et fortroligt internt arbejdsredskab og må ikke udleveres til personer eller myndigheder, der ikke indgår i opfølgningen på den konkrete utilsigtede hændelse eller i UTH-organisationen for hændelsesstedet. Det vil sige, at analyserapporter ikke må udleveres til eksempelvis politi, kommunal sagsbehandler, embedslæge eller tilsynet og heller ikke til de unge på Holmstrupgård eller deres pårørende. Omsorg for de unge, pårørende og medarbejdere Når der er sket en utilsigtet hændelse af alvorlig karakter, det vil sige kategoriseret som moderat, alvorlig eller dødelig, er det vigtigt at tilbyde de unge, pårørende og medarbejdere relevant omsorg og eventuelt behandling, der bidrager til at fjerne eller mindske fysiske og eller mentale mén, efter den utilsigtede hændelse. Den nødvendige omsorg for de unge, pårørende og medarbejdere vil altid gå forud for rapporteringen af den utilsigtede hændelse og den øvrige opfølgning på hændelsen. Hvem beslutter og tager initiativ til at drage omsorg for de berørte parter? Hvor dokumenteres og beskrives initiativet? Afdelingslederen eventuelt i samarbejde med øverste ledelse. I Bosted i UTH mappen under Administration og Dokumenter. Dog må der ikke fremgå navne på medarbejdere eller andre beboere, der var involveret i hændelsen Information og beklagelse I de situationer, hvor en utilsigtet hændelse påfører en af de unge en skade, skal den unge og/eller dennes værge/pårørende informeres om, at hændelsen er rapporteret til Sundhedsstyrelsens database. De oplyses om, at hændelsen vil blive analyseret med henblik på at drage læring af det skete og dermed forebygge gentagelser. Det skal vurderes om den unge og/eller dennes værge/pårørende bør modtage en beklagelse fra Holmstrupgård for, at hændelsen skete. 7

8 Hvem gør hvad? Afdelingsleder eventuel i samarbejde med soucschef tager stilling til om: der skal informeres om hændelsen. der skal gives en undskyldning. information og eventuel beklagelse skal gives mundtligt eller skriftligt. ansvar for at information og eventul beklagelse skal uddelegeres. I de tilfælde der er givet information/beklagelse dokumenteres det altid i Bosted i UTH mappe under Administration og Dokumenter. Dog må det ikke fremgå navne på medarbejdere eller andre beboere, der var involveret i hændelsen. Om klagevejledning og klageskema Forpligtelsen til at give klagevejledning påhviler den, der har forbindelse til beboeren eller den pårørende, der ønsker at klage. Klageskema og vejledning findes nederst i dokumentet. Klageskema og klagevejledning findes også på Holmstrupgårds intranet under Skabeloner og Blanketter og Vejledninger Klagevejledning Klagevejledning til unge, forældre, pårørende m.fl. Denne klagevejledning udleveres, når man som medarbejder bliver bekendt med, at de unge, forældre, pårørende m.fl. ønsker at klage. Klager over ophold på Holmstrupgård kan f.eks. være personalets optræden, behandlingen, brud på tavshedspligt, undervisning, regler mv. Enhver klage i forbindelse med anbringelse på Holmstrupgård kan indgives skriftligt eller mundtligt, telefonisk eller elektronisk. I klagen beskriver man, hvad der er årsagen til, at man klager, og hvem man ønsker, skal modtage klagen. Ved mundtlige klager vil der blive udformet et notat, hvor klagen beskrives. 8

9 Enhver klage bliver behandlet seriøst, og der foretages en konkret vurdering i hver enkelt klagesag. Øverste ledelse inddrages i alle klagesager. Når vi har modtaget en klage, sender vi et brev retur om modtagelse, og hvornår vi forventer at besvare klagen. Hvis klagen skal rettes mod andre instanser, f.eks. Patientombuddet i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed er vi behjælpelige med det. Klage i forbindelse med magtanvendelse: Klager over magtanvendelser sker efter gældende lovgivning og der udleveres særskilt klagevejledning og materiale. 9

10 Klage over forhold i forbindelse med ophold på Holmstrupgård Klagerens navn: Beskriv hvad der klages over: Eventuel forslag til løsning af problemet: Klage modtaget af: Forventet behandlingstid: Klage behandlet af: Skriftlig tilbagemelding sendt til vedkommende der har klaget: 10

11 Analyse og forebyggelse På baggrund af rapporteringen skal årsagen til den utilsigtede hændelse analyseres. I forbindelse med alle rapporteringer sker analysen af den utilsigtede hændelse, med henblik på at skabe læring og igangsætte konkrete forebyggende initiativer på tilbuddet eller institutionen. Omfanget af opfølgningen og analysemetoden afhænger dog af hændelsens alvorlighedsgrad og potentialet for læring. Nogle utilsigtede hændelser vil have en sådan karakter, at analyse og opfølgning udarbejdes i samarbejde med en regional risikomanager. Analysen tager altid udgangspunkt i følgende spørgsmål: Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvad har vi lært? Hvad ændrer vi? (handlingsplan) Hvordan foregår analyse og forebyggelse af UTH er med ingen, mild eller moderat skade? I februar, maj, august og november trækker Kvalitetskoordinator lister over indrapporterede UTH'er, og de behandles på førstkommende døgnledelsesmøde. Efter behandlingen besluttes, hvordan der følges op, og hvordan medarbejderne inddrages i analyse og forbyggelse. Hvordan foregår analyse og forebyggelse af UTH er med alvorlige eller dødelige konsekvenser? Opfølgning på utilsigtede hændelse, som er alvorlige eller dødelige foregår i samarbejde mellem Forstander, Kvalitetskoordinator og Risikomaneger samt øvrige relevante parter fra Holmstrupgård. Formidles til alle medarbejdere. Formidling af nye initiativer Forstander og Kvalitetskoordinator har ansvaret for, at aftaler om forebyggende initiativer som led i opfølgningen på utilsigtede hændelser formidles til de relevante medarbejdere på afdelingen/holmstrupgård. I tilfælde, hvor forebyggende initiativer har relevans for flere tilbud/institutioner, inddrages socialområdets risikomanager i formidlingen. 11

12 Hvordan formidles nye intitivtiver til forebyggelse af UTH til personalegruppen? På personalemøder og fællesmøder Definition af begreber Utilsigtet hændelse En utilsigtet hændelse defineres som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader borgeren, eller medfører risiko for skade ( nær-hændelse ) som følge af handlinger eller mangel på samme, og som omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En utilsigtet hændelse afgrænses her til begivenheder, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Rapporteringspligt Der er rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Pligten gælder ikke alene hospitalerne, men blandt andet også sociale tilbud og institutioner. De rapporteringspligtige hændelsestyper på socialområdet fremgår af afsnittet om fremgangsmåder. Rapportør En medarbejder på et socialt tilbud eller institution, der bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen. Dette gælder både hændelser, hvor man som medarbejder selv har udført en indsats, og hændelser, hvor man ikke selv har medvirket ved indsatsen. Eksempelvis hvis hændelsen er forekommet i en anden sektor. Alle medarbejdere på de regionale tilbud og institutioner er rapporteringspligtige og kan dermed være rapportører uanset, at Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet m.v. alene omtaler rapporteringspligtige som sundhedspersoner. Herudover kan f.eks. også en pårørende agere rapportør, idet alle kan indberette i databasen. Sundhedsfaglig virksomhed Sundhedsfaglig virksomhed relaterer sig både til ydelser efter sundhedsloven og serviceloven. Det er ikke afgørende, om ydelsen, som en utilsigtet hændelse sker i forbindelse med, leveres efter den ene eller den anden lovgivning. Det afgørende er, om ydelsen er sundhedsfaglig. Fx er vedligeholdelsestræning og genoptræning efter serviceloven omfattet på samme vis som genoptræning efter sundhedsloven, fordi der i begge tilfælde er tale om sundhedsfaglig virksomhed. 12

13 Referencer For eksempler på utilsigtede hændelser i relation til standarden henvises til de to nedenfor angivne eksempelsamlinger: Brugerhåndbog til klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase, Sundhedsstyrelsen, august 2010 (link). Eksempelsamling fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som findes på Lovbekendtgørelse LBK nr. 913 af 13/07/2010. Bekendtgørelse af sundhedsloven. Kapitel 61: Patientsikkerhed. Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. BEK nr. 1 af 03/01/2011. Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011. Notat; Afgrænsning af utilsigtede hændelser i kommunerne. KL, januar

14 UTH organisation på Holmstrupgård Opgaver og ansvarsområde UTH ansvarlig: Forstanderen har det overordnede ansvar for, at vi har en fungerende UTH organisation, og at der er fokus på rapportering af og opfølgning på UTH på alle afdelinger. UTH-koordinator: Lokal sagsbehandler af UTH. Sætter fokus på UTH-arbejdet blandt kollegaer. Er sparringspartner for kollegaer ifm rapportering af UTH. Følger op på UTH med analyser, forebyggende indsats og kontrol heraf. Er opmærksom på mønstre og tendenser, som indrapporteres og følger op på disse. Underretter den UTH-ansvarlige om hændelser, hvor ledelsen bør være særlig inddraget. Afdelingslederne er UTH ansvarlige på afdelingerne: Ansvarlig for at sætte fokus på rapportering af UTH på egen afdeling sammen med UTHkoordinatoren. Inddrages i analyse og forebyggelse Rapportører: Medicinansvarlige. Alle medarbejdere. De medicinansvarlige på afdelingerne er ansvarlige for at rapporterer medicinfejl i DPSD (Dansk Patientsikkerheds Database). Alle medarbejdere der bliver opmærksomme på UTH, skal indrapportere hændelsen i DPSD. Sagsbehandler på Holmstrupgård: Kvalitetskoordinator 14

15 Holmstrupgård Retningsgivende dokument vedrørende standard 1.6 Utilsigtede hændelser Retningslinje for Utilsigtede hændelser Formål med retningslinjen for UTH skal sikre at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses. at begrænse skader på den unge som følge af utilsigtede hændelser. Anvendelsesområde Holmstrupgård Alle medarbejdere på Holmstrupgård Ansvarlige for udførelsen Ledelsen er ansvarlig. Retningslinjen er udarbejdet af Ledelsen, kvalitetsmedarbejdere og kvalitetskoordinator. Godkendt af Ledelsesgruppen og LMU Gældende fra 1. oktober 2013 Revideres Ved ændringer i aftalen. Ansvarlig for revision Leder og kvalitetskoordinator. 15

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale sociale tilbud i Region Syddanmark Målgruppe:

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Skovvænget Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser Sagsnr.: 27.66.08-G01-21-16 Dato: 01-04-2016 Sagsbehandler: Camilla Kit Clausen Patientsikkerhed i Næstved Kommune Årsberetning 2015 om utilsigtede hændelser Side 1 af 8 Indhold 1.0 Indledning og lovgrundlag...3

Læs mere

Vejledning til ledelsestilsyn

Vejledning til ledelsestilsyn Vejledning til ledelsestilsyn Ledelsestilsynet er et væsentligt element i den lokale opfølgning og kan, hvis det tilrettelægges med fokus derpå, være et redskab til at sikre og udvikle kvaliteten i sagsbehandlingen.

Læs mere

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune Kvalitetsstandard Sygepleje Skanderborg Kommune. Indhold Forord... 3 Kvalitetsstandard - sygepleje... 4 2 Forord Denne kvalitetsstandard skal give borgerne en overordnet information om Skanderborg Kommunes

Læs mere

Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2013 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2013, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Borgerrådgiverens hovedopgave er først og fremmest dialog med borgerne i konkrete sager en mediatorrolle, hvor det handler om at:

Borgerrådgiverens hovedopgave er først og fremmest dialog med borgerne i konkrete sager en mediatorrolle, hvor det handler om at: BORGER RÅDGIVEREN Det kan du bruge borgerrådgiveren til Er du utilfreds med behandlingen af din sag i Hvidovre Kommune eller med kommunens behandling af dig, kan du henvende dig til borgerrådgiveren. Borgerrådgiverens

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler.

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler. Koncern Sekretariatet Juridisk Sekretariat Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48 20 50 00 Direkte 48 20 57 19 Fax 48 20 57 77 Web www.regionhovedstaden.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Dato: 3. december 2010

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser er indeholdt

Læs mere

Handleplan vedrørende alvorlige ulykker-dødsfald i den nærmeste familie/ i personalegruppen og skilsmisser for børn i Børnehusene Tjæreborg

Handleplan vedrørende alvorlige ulykker-dødsfald i den nærmeste familie/ i personalegruppen og skilsmisser for børn i Børnehusene Tjæreborg Handleplan for sorg og krise Handleplan vedrørende alvorlige ulykker-dødsfald i den nærmeste familie/ i personalegruppen og skilsmisser for børn i Børnehusene Tjæreborg Denne handleplan skal bruges som

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2016. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Lovgrundlag og jura Alkohollederkurset, 24.-27. april 2012. Anette Søgaard Nielsen Behandlingscenter Odense

Lovgrundlag og jura Alkohollederkurset, 24.-27. april 2012. Anette Søgaard Nielsen Behandlingscenter Odense Lovgrundlag og jura Alkohollederkurset, 24.-27. april 2012 Anette Søgaard Nielsen Behandlingscenter Odense Sundhedsloven 141. Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri behandling til alkoholmisbrugere.

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Patientombuddets Klagecenter. Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering

Patientombuddets Klagecenter. Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering Patientombuddets Klagecenter Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering Oplæg til Temadag på Herlev Hospital den 20. November 2012 ved cand. jur, specialkonsulent Katrine Bosmann

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Arbejdsmiljøgruppens problemløsning

Arbejdsmiljøgruppens problemløsning Arbejdsmiljøgruppens problemløsning En systematisk fremgangsmåde for en arbejdsmiljøgruppe til løsning af arbejdsmiljøproblemer Indledning Fase 1. Problemformulering Fase 2. Konsekvenser af problemet Fase

Læs mere

Inspirationsmateriale til drøftelse af. rammerne for brug af alkohol i. kommunale institutioner med børn

Inspirationsmateriale til drøftelse af. rammerne for brug af alkohol i. kommunale institutioner med børn Inspirationsmateriale til drøftelse af rammerne for brug af alkohol i kommunale institutioner med børn Rammer for brugen af alkohol som led i en alkoholpolitik i kommunale institutioner med børn Indledning

Læs mere

Notat om håndtering af aktualitet i matrikulære sager

Notat om håndtering af aktualitet i matrikulære sager Notat om håndtering af aktualitet i matrikulære sager Ajourføring - Ejendomme J.nr. Ref. lahni/pbp/jl/ruhch Den 7. marts 2013 Introduktion til notatet... 1 Begrebsafklaring... 1 Hvorfor er det aktuelt

Læs mere

Medicinhåndtering. Man skal være opmærksom på, om tabletter må deles eller knuses få lægens anvisning, f.eks. i forbindelse med medicin i sonden.

Medicinhåndtering. Man skal være opmærksom på, om tabletter må deles eller knuses få lægens anvisning, f.eks. i forbindelse med medicin i sonden. Medicinhåndtering Ansvar: 1. Lægen har ansvar for ordinering af receptpligtig medicin. Når lægen har ordineret medicin til en patient, kan enhver varetage medicingivningen, såfremt den ordinerende læge

Læs mere

Når arbejdsulykken er sket Vejledning til arbejdsmiljøgruppen

Når arbejdsulykken er sket Vejledning til arbejdsmiljøgruppen Når arbejdsulykken er sket Vejledning til arbejdsmiljøgruppen Definitionen af en arbejdsskade: En arbejdsskade dækker over to forskellige begreber: - arbejdsulykker og - erhvervsygdomme En arbejdsulykke

Læs mere

Patientrettigheder. Generel information om dine rettigheder som patient

Patientrettigheder. Generel information om dine rettigheder som patient Patientrettigheder Generel information om dine rettigheder som patient 2 PATIENTRETTIGHEDER Specialhospitalet for Polio- og Ulykkespatienter E-mail: kontakt@specialhospitalet.dk www.specialhospitalet.dk

Læs mere

Emne: Udkast til Bruger- Patient- og Pårørendepolitik for Region Hovedstaden

Emne: Udkast til Bruger- Patient- og Pårørendepolitik for Region Hovedstaden REGION HOVEDSTADEN Regionsrådets møde den 18. december 2007 Sag nr. 5 Emne: Udkast til Bruger- Patient- og Pårørendepolitik for Region Hovedstaden Bilag 3 Koncern Sekretariatet Juridisk Sekretariat Kongens

Læs mere

Tilbud til Ældre Kvalitetsstandarder 2010

Tilbud til Ældre Kvalitetsstandarder 2010 Tilbud til Ældre Kvalitetsstandarder 2010 MÅL OG VÆRDIER Det er Byrådet i Allerød Kommune, som fastsætter serviceniveauet på ældreområdet. Byrådet har dermed det overordnede ansvar for kommunens tilbud.

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Statsforvaltningens brev af 14. september 2010 til Billund Kommune. Vedrørende kommunens j.nr. 09/8343

Statsforvaltningens brev af 14. september 2010 til Billund Kommune. Vedrørende kommunens j.nr. 09/8343 Statsforvaltningens brev af 14. september 2010 til Billund Kommune Vedrørende kommunens j.nr. 09/8343 Den 4. november 2009 udtalte statsforvaltningen, at det ikke havde været i overensstemmelse med lovgivningen

Læs mere

NOTAT. Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter

NOTAT. Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter Find vejen frem VIA University College Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter 1. Indledning Formålet med sygeplejerskeuddannelsen er at kvalificere den studerende

Læs mere

Ankestyrelsens principafgørelse 13-16 om hjemmehjælp - kvalitetsstandard - indkøbsordning - rehabiliteringsforløb

Ankestyrelsens principafgørelse 13-16 om hjemmehjælp - kvalitetsstandard - indkøbsordning - rehabiliteringsforløb KEN nr 9338 af 14/04/2016 (Gældende) Udskriftsdato: 2. juni 2016 Ministerium: Social- og Indenrigsministeriet Journalnummer: 2015-2121-51397 Senere ændringer til afgørelsen Ingen Ankestyrelsens principafgørelse

Læs mere

Information om afløsning i eget hjem

Information om afløsning i eget hjem Information om afløsning i eget hjem MYNDIGHED Information SUNDHED OG OMSORG Struer Kommunes ældrepolitik Det overordnede mål for Struer Kommunes ældrepolitik er at støtte kommunens ældre i at leve et

Læs mere

PLO-Nordjylland. Nyhedsbrev April 2013

PLO-Nordjylland. Nyhedsbrev April 2013 April 2013 PLO-Nordjylland PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Nordjylland Lægernes Hus, Rømersvej 10, 9000 Aalborg, tlf. 35448189, lfnord@dadl.dk, www.lfnord.dk Side 1 Fastfrysning af ydernumre Samarbejdsudvalget

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Juridiske retningslinier for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter

Juridiske retningslinier for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter Sygeplejerskeuddannelsens Lederforsamling Juridiske retningslinier for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter 1. Indledning Formålet med Sygeplejerskeuddannelsen er, at kvalificere den

Læs mere

Kvalitetsstandard for personlig pleje og praktisk bistand I Odense Kommune

Kvalitetsstandard for personlig pleje og praktisk bistand I Odense Kommune Kvalitetsstandard for personlig pleje og praktisk bistand I Odense Kommune (Omfatter borgere i eget hjem og på plejecenter og gælder for kommunal og privat leverandør) Kvalitetstandarden omfatter Personlig

Læs mere

Aktindsigt Relevante lovregler

Aktindsigt Relevante lovregler Aktindsigt Aktindsigt er i Patientskadeankenævnet relevant i to situationer. Problemstillingen er først og fremmest relevant, når der fremsættes anmodning om aktindsigt i sager, der verserer eller har

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for Standard 1.4 Medicinhåndtering

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for Standard 1.4 Medicinhåndtering Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for Standard 1.4 Medicinhåndtering Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Den danske kvalitetsmodel Kommunikation i Handicap, psykiatri og udsatte

Den danske kvalitetsmodel Kommunikation i Handicap, psykiatri og udsatte Den danske kvalitetsmodel Kommunikation i Handicap, psykiatri og udsatte Dansk Kvalitetsmodel Kort om kvalitetsmodellen Dansk kvalitetsmodel på det sociale område udfoldes i et samarbejde mellem Danske

Læs mere

Patientsikkerhed tværsektorielt

Patientsikkerhed tværsektorielt Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 Kommuner Sygehus Regional Primærsektor Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns, Vordinborg, Slagelse, Guldborgsund, Holbæk,

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Østerhuse

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Østerhuse Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18905 Dato: 31. oktober Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk Telefon:

Læs mere

Velkommen til Rygcentret - Medicinsk Rygambulatorium

Velkommen til Rygcentret - Medicinsk Rygambulatorium Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt og Syddansk Universitet Velkommen til Rygcentret - Medicinsk Rygambulatorium Rygcenter Syddanmark www.sygehuslillebaelt.dk Rygcenter Syddanmark Rygcenter Syddanmark

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

august 2010 Plejecentre Rudkøbing Stigtebo Tullebølle Danahus Lindelse Humble + betyder, at der er krav til ændringer Kommentarer vedrørende krav

august 2010 Plejecentre Rudkøbing Stigtebo Tullebølle Danahus Lindelse Humble + betyder, at der er krav til ændringer Kommentarer vedrørende krav Embedslægetilsyn 2010 En samlet oversigt over alle plejecentrenes afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet, der giver anledning til følgende krav: august 2010 Plejecentre Rudkøbing Stigtebo Tullebølle

Læs mere

I patientens fodspor. Introduktion

I patientens fodspor. Introduktion I patientens fodspor Version nr. 1, 11. juli 2011 Side 1 af 2 Introduktion Formålet med at gå i en patients fodspor er, at en sygehusledelse får indblik i, hvordan mødet med sygehuset opleves ud fra patienters

Læs mere

DØDSFALD. HVAD DER SKAL GØRES, NÅR ET BARN ELLER EN PÅRØRENDE TIL ET BARN DØR!

DØDSFALD. HVAD DER SKAL GØRES, NÅR ET BARN ELLER EN PÅRØRENDE TIL ET BARN DØR! DØDSFALD. HVAD DER SKAL GØRES, NÅR ET BARN ELLER EN PÅRØRENDE TIL ET BARN DØR! 1. DU MODTAGER MEDDELSEN: Kender du børnehavens børn og forældre nok til at kunne modtage beskeden? Ellers find en kollega,

Læs mere

Fredensborg Kommune Ældre og Handicap. Kvalitetsstandard for forebyggende hjemmebesøg

Fredensborg Kommune Ældre og Handicap. Kvalitetsstandard for forebyggende hjemmebesøg Fredensborg Kommune Ældre og Handicap 15 Kvalitetsstandard for forebyggende hjemmebesøg 2016 Indledning Kvalitetsstandarden skal sikre, at der er sammenhæng mellem det politiske besluttede serviceniveau

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

2013-7. Vejledning om mulighederne for genoptagelse efter såvel lovbestemte som ulovbestemte regler. 10. april 2013

2013-7. Vejledning om mulighederne for genoptagelse efter såvel lovbestemte som ulovbestemte regler. 10. april 2013 2013-7 Vejledning om mulighederne for genoptagelse efter såvel lovbestemte som ulovbestemte regler Ombudsmanden rejste af egen drift en sag om arbejdsskademyndighedernes vejledning om mulighederne for

Læs mere

Samarbejdsaftale mellem Finanstilsynet og Forbrugerombudsmanden vedrørende finansielle virksomheder

Samarbejdsaftale mellem Finanstilsynet og Forbrugerombudsmanden vedrørende finansielle virksomheder Finanstilsynet Forbrugerombudsmanden Den 2. september 2013 Samarbejdsaftale mellem Finanstilsynet og Forbrugerombudsmanden vedrørende finansielle virksomheder Som følge af ændringerne i markedsføringsloven

Læs mere

Lov om dag-, fritids- og klubtilbud m.v. til børn og unge (dagtilbudsloven)

Lov om dag-, fritids- og klubtilbud m.v. til børn og unge (dagtilbudsloven) Børne- og Kulturforvaltningen Lov om dag-, fritids- og klubtilbud m.v. til børn og unge (dagtilbudsloven) Kapitel 1 Formål, anvendelsesområde, ansvar, tilsyn m.v. Formål 1. Formålet med denne lov er at

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

01.09.2015. A. Generelle forhold for flere specialer.

01.09.2015. A. Generelle forhold for flere specialer. N O T A T 01.09.2015 Specialeaftale og tro & loveerklæring for specialet gynækologi og obstetrik under det udvidede frie sygehusvalg og reglerne om ret til hurtig udredning A. Generelle forhold for flere

Læs mere

UDKAST til Værdighedspolitik. (Orange silhuetter kommer)

UDKAST til Værdighedspolitik. (Orange silhuetter kommer) UDKAST til Værdighedspolitik. (Orange silhuetter kommer) Et værdigt ældreliv i Albertslund Kommunerne skal i 2016 udarbejde en værdighedspolitik for perioden 2016 2019. værdighedspolitikken beskriver,

Læs mere

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Slotsholmsgade 10-12 1216 København K

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Slotsholmsgade 10-12 1216 København K Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Slotsholmsgade 10-12 1216 København K 19. januar 2010 aw@danskepatienter.dk Høringssvar vedr. ændring af patientklagesystem Det er med stor interesse, at Danske

Læs mere

Genoptræning og vedligeholdende træning

Genoptræning og vedligeholdende træning Genoptræning & vedligeholdende træning Servicelovens 86, stk. 1 og 2 Kvalitetsstandarder 1 Indhold Kære borger... 3 Genoptræning - Servicelovens 86.1 Formål med genoptræning?... 4 Hvem kan få bevilget

Læs mere

Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015

Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015 Årsrapporten 2015 for almen praksis

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Tønder Kommunale Dagpleje. Handleplan ved bekymring for børns udvikling og trivsel

Tønder Kommunale Dagpleje. Handleplan ved bekymring for børns udvikling og trivsel Tønder Kommunale Dagpleje Handleplan ved bekymring for børns udvikling og trivsel Udsatte børn Udsatte børn er børn, der af en eller anden årsag er forhindret i at deltage aktivt og ligeværdigt i sociale

Læs mere

PPR ydelser. Familierådgivningen. Bestilling af ydelse

PPR ydelser. Familierådgivningen. Bestilling af ydelse Pædagogisk Psykologisk Rådgivning PPR ydelser Familierådgivningen Bestilling af ydelse Bestilling af ydelse sker ved at udfylde henvisningsskemaet som kan hentes på Handleguide.dk under Professionelle/skemaer

Læs mere

APV og trivsel 2015. APV og trivsel 2015 1

APV og trivsel 2015. APV og trivsel 2015 1 APV og trivsel 2015 APV og trivsel 2015 1 APV og trivsel 2015 I efteråret 2015 skal alle arbejdspladser i Frederiksberg Kommune udarbejde en ny grundlæggende APV og gennemføre en trivselsundersøgelse.

Læs mere

Redegørelse for kvalitets- og tilsynsbesøg Hjemmepleje 2014

Redegørelse for kvalitets- og tilsynsbesøg Hjemmepleje 2014 Redegørelse for kvalitets- og tilsynsbesøg Hjemmepleje 2014 Baggrund Det fremgår af lov om social service 151, at kommunalbestyrelsen har pligt til at føre tilsyn med, at de kommunale opgaver efter 83

Læs mere

VEJLEDNING FORSKELSBEHANDLING HANDICAP OG OPSIGELSE

VEJLEDNING FORSKELSBEHANDLING HANDICAP OG OPSIGELSE VEJLEDNING FORSKELSBEHANDLING HANDICAP OG OPSIGELSE INDHOLD FORSKELSBEHANDLINGSLOVEN... 3 Kort om forskelsbehandlingsloven... 3 HANDICAP.... 3 Hvornår er en lidelse et handicap?... 3 Særligt om stress....

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Til brug for klager over energimærker udarbejdet af certificerede energimærkningsfirmaer

Til brug for klager over energimærker udarbejdet af certificerede energimærkningsfirmaer KLAGESKEMA Til brug for klager over energimærker udarbejdet af certificerede energimærkningsfirmaer Vejledning: Klageskemaet udfyldes, underskrives og indsendes til det certificerede energimærkningsfirma,

Læs mere

Kvalitetsstandard - NY Pasning af nærtstående med handicap eller alvorlig sygdom Lov om social service 118

Kvalitetsstandard - NY Pasning af nærtstående med handicap eller alvorlig sygdom Lov om social service 118 Kvalitetsstandard - NY Pasning af nærtstående med handicap eller alvorlig sygdom Lov om social service 118 1. Hvad er ydelsens lovgrundlag? 2. Hvad er formålet med ydelsen? Lov om Social Service 118 Vejledning

Læs mere

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. vedrørende. anmeldt kommunalt tilsyn på. Bostedet Skovstjernen. den 9. december 2011.

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. vedrørende. anmeldt kommunalt tilsyn på. Bostedet Skovstjernen. den 9. december 2011. MYNDIGHEDSAFDELINGEN Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget vedrørende anmeldt kommunalt tilsyn på Bostedet Skovstjernen den 9. december 2011. Januar 2012 Adresse: Telefon: 89 59 10 00 E-mail: Åbningstid:

Læs mere

N O T A T. Svar på spørgsmål fra 117 borgere samt BEU spørgsmål 98-109

N O T A T. Svar på spørgsmål fra 117 borgere samt BEU spørgsmål 98-109 Beskæftigelsesudvalget 2014-15 (2. samling) BEU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 98 Offentligt N O T A T Svar på spørgsmål fra 117 borgere samt BEU spørgsmål 98-109 Sagsnr. 2015-4001 Indledningsvist

Læs mere

Fagprofil social- og sundhedshjælper.

Fagprofil social- og sundhedshjælper. Odder Kommune. Fagprofil social- og sundhedshjælper. For social- og sundhedshjælpere ansat ved Odder Kommunes Ældreservice. I Odder Ældreservice arbejder medarbejderne ud fra: en rehabiliterende tilgang.

Læs mere

Svar: De fem spørgsmål hænger tæt sammen, og jeg vil derfor besvare dem under ét.

Svar: De fem spørgsmål hænger tæt sammen, og jeg vil derfor besvare dem under ét. Boligudvalget 2009-10 BOU alm. del Svar på Spørgsmål 327 Offentligt Det talte ord gælder Samrådsspørgsmål AO DR kontant viste den 23. marts 2010 en udsendelse om en familie, der har købt et hus af Glostrup

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område 3.4.2012 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser for: Standard 1.5 Magtanvendelse på voksenområdet Boform Skovvænget Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Rapport fra lovpligtigt uanmeldt tilsyn hos borgere, der ikke bor på plejecenter

Rapport fra lovpligtigt uanmeldt tilsyn hos borgere, der ikke bor på plejecenter Rapport fra lovpligtigt uanmeldt tilsyn hos borgere, der ikke bor på plejecenter Faxe Syd den 9. oktober 2013 Privat leverandør af hjemmepleje Tilsynet blev udført af konsulent Annelise Dehn og ekstern

Læs mere

DREJEBOG 2. Kerneårsagsanalyser. Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter)

DREJEBOG 2. Kerneårsagsanalyser. Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter) DREJEBOG 2 Kerneårsagsanalyser Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter) Kerneårsagsanalyser Hvornår og hvordan? Hvad er en KÅA? En systematisk metode til afdækning

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Folketingets Forretningsorden. KAPITEL XI - Forhandlingen, dagsordenen

Folketingets Forretningsorden. KAPITEL XI - Forhandlingen, dagsordenen Folketingets Forretningsorden. KAPITEL XI - Forhandlingen, dagsordenen 26 Medlemmerne og ministrene taler fra Folketingets talerstol eller efter formandens bestemmelse fra deres pladser i salen. Det er

Læs mere

FMK Overgang fra projekt til drift. Evaluerings- & netværksmøde RSD 27.04.2016

FMK Overgang fra projekt til drift. Evaluerings- & netværksmøde RSD 27.04.2016 FMK Overgang fra projekt til drift Evaluerings- & netværksmøde RSD 27.04.2016 1 Overgang fra projekt til drift Målsætning øget tillid til medicinoplysninger og FMK fuld anvendelse af FMK korrekt anvendelse

Læs mere

i sin søns patientjournal. På den måde ville både faren selv og andre sundhedspersoner få kendskab til dommen og dens konsekvenser.

i sin søns patientjournal. På den måde ville både faren selv og andre sundhedspersoner få kendskab til dommen og dens konsekvenser. 2009 12-1 Patientklagenævnets pligt til at vejlede om konsekvenserne af en afgørelse truffet af nævnet I fortsættelse af behandlingen af en konkret klagesag om en fars ret til aktindsigt i sin søns patientjournal

Læs mere