Hvordan kan vi bidrage til at lukke the knowing-doing gap?

Transkript

1 Hvordan kan vi bidrage til at lukke the knowing-doing gap? -Metoder til spredning, implementering og fastholdelse af kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet Peter Rhode Center for Kvalitetsudvikling

2 Center for Kvalitetsudvikling Videns- metode og kompetencecenter Lokale, regionale og nationale kvalitetsprojekter Regioner og kommuner Sundhed- psykiatri og socialområdet 5 afdelinger 75 medarbejdere

3 Disposition The knowing-doing gap Kvalitetsudvikling løbende forbedringer Gennembrudsmetoden en ramme for arbejde med implementering og udvikling Eksempler Spredning af viden og erfaringer Fastholdelse af resultater

4

5

6

7 Det blev klart for os, at viden om hvad der bør gøres ikke er nok. Det blev klart, at det at være smart ikke var nok til at få viden indarbejdet i praksis. Det var klart, at læsning, lytning til, tænkning og at skrive de rigtige ting ikke var nok. Vi blev enige om at kalde det The knowing-doing-gap (Pfeffer & Sutton, 2000)

8 The knowing-doing gap en udfordring

9 The knowing-doing-gap

10

11 Kvalitetsudvikling de løbende forbedringer

12 Implementering - fra. den typiske måde at standardisere processer på Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

13 Til..tilpasning til den lokale kontekst Planlægge Godkende Hvis nødvendigt Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste Teste og og modificere modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

14 Forbedringsmodellen ( Model for Improvement IHI) Forbedrings-modellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Mål Målinger Act Study Plan Do Test og læringl

15 PDSA-CIRKLEN ACT: Handle Hvilke justeringer er nødvendige? Næste PDSA cirkel? PLAN: Planlægge Formål Hypotese Hvem, hvad, hvor, hvornår? Plan for vurdering af test STUDY: Vurdere Analyse af data Sammenligne data med forventninger Sammenfatte erfaringer DO: Afprøve Gennemføre testen Dokumentere testen (også problemer og uforudsete hændelser) Hvad skete der?

16 PDSA-modellen - en læringstilgang Test og læringl Act Study Plan Do Udgangspunkt: tiltagene skal afprøves/testes i mindre skala via PDSA-cirklen, før der træffes beslutning om at skabe mere gennemgribende forandringer. Ved at arbejde kontinuerlig og intensivt med at afprøve forskellige tiltag og studere og reflekterer over handlingen skabes læring. For hver test-cyklus justeres forandringstiltaget til de lokale forhold. Herved begrænses eventuelle utilsigtede følgevirkninger og modstand mod forandring minimeres. Effekt: deltagerne får stort ejerskab over både den viden der akkumuleres, og den nye praksis der implementeres. Det er fra dette arbejdsprincip, at metoden skaber en buttom up effekt i organisationsforandringen.

17 Eksempel på graf - resultatmål 100% 80% 60% 40% 20% 0% Uge 41 Uge 42 Uge 43 Uge 44 Uge 45 Uge 46 Uge 47 Uge 48 Uge 49 Uge 50 Uge 51 Uge 52 Uge 1 Uge 2 Uge 3 Uge 4 Uge 5 Uge 6 Uge 7 % patienter der oplever at 1-2 læger er særlig ansvarlige for deres behandling

18 PDSA-test H A N D L E P L A N E A P S D A P S D DATA A P S D A P S D Øget kvalitet i praksis Implementering af forandringstiltaget Stor-skala test (alt personale/alle brugere) Opfølgende test (mere personale/flere brugere) Små-skala test ( 1 personale/bruger) Center for Kvalitetsudvikling, Region Midt 2009

19 Gennembrudsmetoden et eksempel på en ramme for arbejde med implementering og kvalitetsudvikling

20

21 Gennembrudsmetoden En tilgang til kvalitetsudvikling, der skaber markante forandringer på kort tid og bidrager til at lukke the knowing-doing gap er praksisorienteret - med fokus på at implementere evidensbaseret viden og praksiserfaringer via PDSA-test er netværksbaseret viden og erfaringer skal deles og spredes til andre enheder

22 Gennembrudsmetodens elementer Forberedelsesfasen Projektfasen Spredningsfasen Styregruppe Deltagende team Forberedelsespakke Månedsrapport Månedsrapport Statusrapport Valg af emne Ekspertpanel Forandringskatalog med konkrete eksempler Sekretariat 1. LS P P P A D A D A S S S AP1 LS AP2 LS AP3 D Spredning til andre Fastholdelse af opnåede resultater Information om projektets resultater LS Læringsseminar AP - Aktivitetsperiode IHI Processtøtte Projektsekretariat - Netværksmøder - Ekspertpanel Tilbagemelding på månedsrapporter Webbaseret forum 22

23

24 Model for Improvement Model for Improvement Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi,at en forandring er en forbedring? Mål Målinger Forandringskataloget Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Forandrings- katalog Udarbejdet i samarbejde med de faglige eksperter på området samt bruger/pårørende grupper Act Study Plan Do Test og læringl Indeholder konkrete forslag til forandringer organiseret i temaer Alle forandringer er i stand til at bidrage til en forbedring i henhold til det fastsatte mål for projektet Indeholder referencer baseret på såvel forskning, klinisk erfaring og litteratur Et procesværktøj der ændrer sig i løbet af projektperioden I

25 Udarbejdelse af retningslinjer Udgangspunkt i eksisterende materiale Relevant og praksisnært indhold Realistiske i forhold til daglige arbejdsgange Kvalificering af retningslinje (fagperson, arbejdsgruppe e. lign.) Center for Kvalitetsudvikling, Region Midt 2008 Standardbetegnelse Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Standard Standardens formål Trin 1: Retningsgivende dokumenter Kronisk obstruktiv lungelidelse KRONISK OBSTRUKTIV LUNGELIDELSE (1/1) Omfatter alle ambulante og indlagte patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) med følgende aktionsdiagnose (ICD-10 koder): J44.X Kronisk obstruktiv lungesygdom, anden Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med KOL foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af KOL: Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering (1) eller opdateringer deraf. At sikre, at alle patienter med KOL udredes, behandles, plejes og rehabiliteres i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med KOL på baggrund af nyeste forskning udmøntet i KOL: Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering (1) eller opdateringer deraf. 25

26

27 Tidligere deltageres evaluering af deltagelse i gennembrudsprojekt i psykiatrien Forbedret dokumentation og øget viden om det faglige niveau Et større engagement og øget tilfredshed blandt personalet, der er mere tilfredse med den faglige kvalitet end før projektstart Udvikling af det lokale læringsmiljø med indførelse af Gennembrudsmetodens procesorienterede og tværfaglige arbejdsform Netværksdannelsen anses af deltagerne for helt central i metoden og en væsentlig årsag til, at projektet er lykkedes Metoden er spændende/inspirerende at arbejde med og tager udgangspunkt i en problemstilling fra hverdagen, hvor vi foretager ændringer/tilpasser, justerer mv. - samt forholder os anderledes konstruktivt til modstand mod forandring Kilde: Deltagere i Tvang i psykiatrien, Patientens møde med sundhedsvæsenet og Indflydelse på eget liv

28 Succesfuld implementering Teamsamarbejde Kvalitetsmetoder Strategisk vigtighed Kultur Support fra ledelse Ovretveit et al. (2002)

29 Gennemførte gennembrudsprojekter i Danmark Tvang i psykiatrien ( ) Patientens møde med sundhedsvæsenet ( ) Indflydelse på eget liv for handicappede (Amter) ( ) 2. bølge af tvang i psykiatrien ( ) Fælles indsats i børne- og ungdomspsykiatrien ( ) Styr på diabetes almen praksis ( ) Operation Life patientsikkerhed ( ) Indflydelse på eget liv et skridt videre (Kommuner og regioner) ( ) Pårørendeindsats i psykiatrien ( ) Arbejdsmiljø og sygefravær i ældresektoren ( ) 431 projektteams har deltaget og mere end 1200 deltagere

30 Eksempler på aktiviteter med fokus på sammenhæng mellem viden, metode og resultater

31

32 maj aug. januar okt. Operation Life 1. LS A P D A P S S S AP1 2. LS AP2 3. LS AP3 D A P D 1. værksted 1. LS Uddannelse af vejledere Uddannelse af vejledere A P D A P S S S AP1 2. LS AP2 3. LS AP3 1. LS A D P A D P A D P 2. værksted S S S AP1 2. LS AP2 3. LS AP3 D A P D 3. værksted Opstart af lokale / regionale værksteder april feb.

33 Et overblik over de afprøvede forandringstiltag Tema 1 Forebyggelse af tvang Tema 2 Formaliserede tvangsepisoder Tema 3 Opfølgning på formaliserede tvangsepisoder Andre tiltag 95 tiltag 33 tiltag 25 tiltag 9 tiltag

34 Resultater - udviklingen i den patientoplevede kvalitet af tvang Tilfredsheden i projektperioden er øget for patienter udsat for tvang Opfølgende samtaler med patienten efter tvangsepisoden øger tilfredsheden Målrettet dialog med patienterne påvirker tilfredsheden i positiv retning Patienterne angiver personalets evne til at lytte og samtale som de væsentligste forbedringstiltag

35 Resultater - udvikling i anvendelsen af tvang Sammenligning af 1. halvår 2004 og 1. halvår 2005 Varighed af bæltefikseringsperioder: 42% af sengeafsnittene har opnået et fald på min. 20% 25% af sengeafsnittene har opnået et fald på min. 50% Afsnit P2 i Middelfart (92%) Retspsykiatrisk afsnit R4 i Ribe (85%) Ungdomspsykiatrisk afdeling i Viborg (73%) Afsnit E Psykiatrihospitalet i Dianalund (62%) Afsnit 7879 Psykiatrisk Center Glostrup (62%) Afsnit 41 Almenpsykiatrisk afdeling i Augustenborg (51%)

36 Resultaterne vedr. udviklingen i anvendelsen af tvang Sammenligning af 1. halvår 2004 og 1. halvår 2005 Antallet af fastholdelsesepisoder: 48% af sengeafsnittene har opnået et fald på min. 20% 30% af sengeafsnittene har opnået et fald på min. 50% Afsnit E15 Afdeling E i Bispebjerg (77%) Afsnit P2 Psykiatrisk afdeling P i Odense (70%) Retspsykiatrisk afsnit R4 i Ribe (67%) Afsnit M1 Psykiatrisk center Midt i Vordingborg (67%) Afsnit P5 Psykiatrisk afdeling P i Odense (64%) Afdeling H4 Psykiatrisk afdeling i Kolding (56%) Afsnit D1 Gerontopsykiatrisk afdeling i Århus (51%)

37 Business case - fra Hospitalsenheden Vest Resultater i forhold til den faglige kvalitet Antallet af tvangsfikseringer reduceredes 36 % Liggetiden i bælte reduceredes med 51 %. Glassou & Tilsted (2007) Økonomi Lønomkostninger pr. udskrevet patient kr. før kr. efter Omkostninger pr. sengedag kr. før kr. efter Medicinomkostninger pr. udskrevet patient 198 kr. før og 148 kr. efter Medicinomkostninger pr. sengedag 28 kr. før og 21 kr. efter.

38

39

40

41 Patientens møde med sundhedsvæsenet. De mellemmenneskelige relationer anbefalinger for: KOMMUNIKATION MEDINDDRAGELSE KONTINUITET

42

43 Mødet Mellem Sundhedsvæsen Og Patient To modeller af verden DISEASE Logik fornuft videnskabelig SICKNESS ILLNESS Mening Ikke-rationel Ikke-konventionel FORTOLKNING FILTRERING Efter Eisenberg, 1977

44

45 Hvordan er spørgsmålene udvalgt? Højeste tilfredshed Laveste vigtighed Højeste vigtighed Udvalgte spørgsmål - højeste potentiale for forbedringer Laveste tilfredshed

46

47

48 Andel patienter med ventetid over 30 minutter Spørgsmål: Hvor lang var ventetiden i ambulatoriets venteværelse fra du skulle møde, til du blev kaldt ind? (besvares ud fra seneste besøg) Amtet uvægtet "Bedste" sygehus Sygehuse Ambulatorier Delambulatorier "Dårligste" sygehus "Bedste" ambulatorium "Dårligste" ambulatorium "Bedste" delambulatorium "Dårligste" delambulatorium 22% 13% 23% 9% 37% 0% 49%

49 Spredning af helhedsvurdering på sengeafsnit % andel enestående eller godt

50 Spredning af viden og erfaringer

51 Center for Kvalitetsudvikling, Region Midt

52

53 Fremskynde spredning af god praksis en arbejdsbog En arbejdsbog for ledere, udviklingsmedarbejdere og medarbejdere involveret i kvalitetsudvikling Fokuserer på at tilpasse kendt praksis til nye situationer Beskriver spredningsprocessen: Afsending Modtagelse Implementering

54 Hvordan reagerer vi ved forandringer af praksis? Rogers (1995) Ønsker beviser og tydelige gevinster Vil se hele systemet i action på én gang og med et positivt resultat Pragmatikerne Tænker fremad Risikovillige Motiveres af de fremtidige muligheder Entusiasme Er stærkt knyttet til sagen Iværksætterne De visionære Relativt pessimistiske Afventende i forhold til at tage risici De konservative Er ikke mulige at engagere pt. Har muligvis andre prioriteringer Skeptikerne

55 Forandringsproces MODSTANDEN <HVORFOR? Nødvendighed HVAD? Vision HVORDAN? Plan VILJE Informationer Relationer Emotioner Ledelsesopbakning

56 Bevidsthed problem løsninger Beslutning Adfærdsændring Kilde: Sarah W. Fraser, 2009

57 Nobody is interested in implementing your project they are interested in solving THEIR problems

58

59 Aktører i spredningsarbejdet LEDELSE FACILITATOR KILDE Center for Kvalitetsudvikling, Region Midt 2008 ADOPTANT 59

60 Spredning anskuet fra forskellige perspektiver PUSH PULL Viderebringer ideer til andre Dagsorden er en del af en større organisation Benytter organisationsstruktur og hierarki for at kommunikere forbedringsarbejdet Fokus på værktøjer, teknikker og processer Tilegner sig gode ideer Dagsorden er patientcentreret og handler om at tilbyde behandling og pleje Anvender det sociale system for at kommunikere forbedringsarbejde Fokus på relationer Kilde: Sarah Fraser and Plsek, 2001

61 4 typer af spredning Strø En ide eller praksis skal spredes til mange potentielle adoptanter. Omstille En ide eller praksis fra en anden sektor eller virksomhed skal spredes til vores sektor Dele Reproducerer en god praksis fra en enhed i organisationen til en anden Udstrække Fokuserer på processen og kopierer en ide, og udstrækker implementeringen over sektor og organisationsgrænser Center for Kvalitetsudvikling, Region Midt

62 Teste, implementere og sprede Eksempel 1spl. / 1 læge tester 1 uge Stor-skala test Eksempel Flere personaler tester i længere tid Implementering Fastholde Sprede Center for Kvalitetsudvikling, Region Midt 2008 Kvalitetsafdelingen Århus Amt, 2005 Til målgruppen for spredning (alle afsnit/afd.) 62

63 Fastholdelse af resultater

64 Forbedringsfrustrationer. Øer af spredte forbedringstiltag Forbedringer forsvinder igen

65

66 Fastholdelse Hvis man om et år kigger tilbage, vil resultatet være: arbejdsgangene er ikke faldet tilbage til tidligere praksis forandringen har været i stand til at modstå ændringer forandringen har udviklet sig sideløbende med andre ændringer i konteksten Videnscenter Gennembrud

67 Fastholdelse NHS har kortlagt 10 centrale faktorer, der tilsammen har stor indflydelse på evnen til at implementere og fastholde nye praksistiltag over tid De 10 faktorer er vurderet med henblik på at fastslå deres relative vigtighed og betydning Kilde: 1. The British National Health Service (NHS), Modernisation Agency: Complexity of sustaining healthcare improvements: What have we learned so far?, The Sustainability Model, NHS Modernisation Agency, 2004

68 Guiden er inddelt i 10 nøglefaktorer fordelt på 3 områder Proces Fordele Fordelenes troværdighed Monitorering af forandringsprocessen Tilpasningsevne Organisation Infrastruktur Strategisk målsætning, værdigrundlag og kultur Personale Involvering og oplæring Holdning og motivation Den overordnede ledelses engagement Den faglige ledelses engagement

69 Erfaringer fra NHS De 4 centrale elementer i fastholdelsen af forandringsprocesser: Inddragelse af personalet og oplæring i at fastholde processen Personalets holdning til at fastholde Organisationens ledelses engagement Den daglige ledelses engagement Kilde: The British National Health Service

75 Center for Kvalitetsudvikling Olof Palmes Alle Århus N Tlf Peter.rhode@stab.rm.dk