Audit af henvisninger og epikriser 2011

Transkript

1 1 PKOs kvalitative audit Styregruppen for PKO har besluttet, at PKO i 2011 genoptager proceduren fra 2009, hvor praksiskonsulent og visiterende overlæge kvalitativt auditerer 15 henvisninger og epikriser. På denne måde kan fordele ved den kvalitative audit og et værdifuldt dialogværktøj bevares. Primo november 2011 havde den kvalitative audit fokus på pakkeforløbene for kræft, hjertesygdom og psykiatri. På afdelinger med pakkeforløb skulle overlægen og praksiskonsulenten gennemgå i alt 15 henvisninger og epikriser i 15 journaler fra pakkeforløb. Dette forventedes at kunne gøres på ca 1½ time. På afdelinger, som ikke har pakkeforløb, ville 15 konsekutive henvisninger og epikriser tilsvarende blive auditeret. Fund fra audit samles til PKO RegH mødet d mhp at aftale fremadrettede kvalitetsforbedrende initiativer. Henvisninger og epikriser er blevet kvalitativt vurderet ift anbefalingerne i MedComs vejledning for den gode henvisning og Region Hovedstadens vejledning for epikrisens indhold 1. Vurderingerne er samlet i to standardiserede skema 2. Erfaringer og fund fra PKO RegHs audit november 2011 Mere end 1200 dokumenter blev kvalitativt auditeret på somatiske afdelinger på BBH, FH, FsH, GeH, GloH, HeH, HiH, HvH og RH og i Psykiatrien. Audits er planlagt afholdt på flere hospitaler, men dette sker først efter deadline for denne regionale sammenskrivning og tælling. Overordnede fund: 71% af henvisningerne og 87% af epikriserne blev samlet vurderet som værende tilfredsstillende eller meget tilfredsstillende. 7,5% af henvisningerne og 3% af epikriserne var ikke tilfredsstillende, og 21,5% af henvisningerne og 10% af epikriserne var mindre tilfredsstillende. Både henvisninger og epikriser manglede ofte oplysning om, hvad der var sagt til patienten og oplysninger om patientens faste medicinering samt foretagne medicinændringer. Tager patienten ingen medicin ved henvisning og udskrivelse, bør dette ekspliciteres. Manglende mulighed for at medsende kurver er både et problem for henvisende læge (fx anmodningsskema for abort, MR skema og børns vækstkurver) og epikriseskrivende hospitalsafdelinger (fx INR, BMC og renografikurver) 1 Bilag: Epikrisens indhold. Uddrag fra den regionale vejledning for journalens indhold BLANKT evalueringsskema - henvisninger - med ventetid og BLANKT evalueringsskema epikriser

2 2 I henvisningerne fandtes desuden flg.: Manglende mobiltelefonnummer på patient/ pårørende (demente)/ forældre (børn) anført. Allergifeltet bør udfyldes med fx et 0, hvis der ikke er kendt allergi. Behov for tolkebistand og transport bør udfyldes. I epikriserne fandtes flg.: Klar opsætning med Plan vil lette almen praksis mulighed for at se den fremadrettede plan for patienten. Epikriser manglede, når patienten var overgået til et ambulant forløb. Kontaktperson er kun angivet i et fåtal af epikriserne, men da dette ikke er et krav i den regionale vejledning for epikrisens indhold, har det ikke været tillagt vægt i den samlede kvalitative vurdering af epikrisen. Et generelt forbehold for endelig godkendelse bør udgå. Specielt for pakkeforløbene: Ved henvisning til pakkeforløb for brystkræft er der fortsat læger, som glemmer, at der skal henvises til Røntgen på enten HeH eller RH og altså ikke til CVI, hvilket kan forsinke forløbet. Angivelse af NYHA klasse ved henvisning til pakkeforløb for hjertesygdom mangler ofte. Korteste og længste ventetid ved både hjertepakke og kræftpakkeforløb var henholdsvis 0 og 90 dage. I gennemsnit var ventetiden for patienter henvist til pakkeforløb for kræft fra 0 dage 1 uge. Ved henvisning til psykiatriske pakkeforløb var ventetiden 1 2 måneder og angivelse af evt comorbiditet manglede ofte. Der blev desuden udført en kvalitativ audit af 45 henvisninger til Centralvisitationen (CVI) i planlægningsområde Midt. 15 konsekutive, elektive 15 henvisninger til pakkeforløb for kræft og 15 udvalgte problematiske henvisninger. Man fandt bl a flg.: Ca. 95% af henvisninger kan håndteres direkte af sekretærerne i CVI, men de resterende 5% kræver telefonkontakt til henvisende læge, fordi der ikke er fyldestgørende oplysninger fx hvilken afdeling/ speciale henvises patienten til. Her savnes et direkte telefonnummer til lægen. Akronymer som fx WPW og EMG kan være svære at handle på for sekretærerne i CVI. Det er vanskeligt for hospitalet at håndtere akutte patienter, som henvisende læge ikke telefonisk henviser til CVI. Hvis der af henvisende læge er ordineret en liggende transport til en patient, som indlæggende læge ikke har set, accepterer Falck ikke den liggende kørsel, hvis patienten er oppegående uden væsentlige gangproblemer på trapper.

3 3 Telefonkontakt til CVI er forbeholdt indlæggende læger. Patienter skal således ikke ringe til CVI og rykke for tider, klage mm. Af de 15 auditerede henvisninger til pakkeforløb for kræft var de 13 sendt som elektive henvisninger og 2 som akutte, og således ingen af dem, som anbefalet, markeret som Særlige forhold : pakkeforløb for kræft. I de 15 henvisninger, hvor man havde fundet problematiske forhold, drejede det sig bl a om, at genhenvisninger blev forsøgt benyttet til at fremskynde elektive indlæggelser og til at sende forskellige former for klager. I øvrigt viser det sig, at den elektroniske henvisning ved akut indlagte patienter ofte (altid?) ikke benyttes. I stedet benyttes de oplysninger, som sekretæren nedskriver under samtalen med henvisende læge. En procedure som må kunne rumme risiko for utilsigtede hændelser, hvorfor regionens praksis risikomanager vil udføre en patientsikkerhedsanalyse af dette. Primo 2012 vil regionen desuden evaluere alle CVI er. Henvisningernes logistik: Der er formentlig behov for, at praktiserende læger orienterer sig om, hvad der automatisk medsendes, når henvisningen afsendes. Det viser sig, at der er forskel på, om fx allergi, tlf.nr mm medsendes i de forskellige lægesystemer. Der er desuden forskel på, hvordan henvisningen ser ud i modtagerens (hospitalets) system. Blodprøver og medicin står i mange henvisninger remset op efter hinanden og ikke læsevenligt under hinanden. Telefonnummer (helst direkte) på henvisende læge er sjældent (aldrig?) synligt i henvisningerne. MedCom er kontaktet vedrørende dette. De oplyser, at de vil orientere lægesystemer om, hvordan kontakt telefonnummer på henvisende læge automatisk kan medsendes i henvisningen, hvilket teknisk skulle være muligt allerede. PKO RegHs audits afvikling 2011: Der var nogle forløb, hvor praksiskonsulenten ikke auditerede med den visiterende overlæge. Herved var det ikke muligt i disse tilfælde at benytte denne kvalitative audit som det dialogværktøj, det tidligere har vist, det er egnet til at være. Det var desværre meget vanskeligt på nogle afdelinger at finde tid til auditeringen, hvorfor praksiskonsulenten visse steder måtte auditere alene eller sammen med en sygeplejerske. Andre steder auditeres først efter den fastsatte (og udskudte) deadline og enkelte steder måtte det helt opgives. Kort resumé af nogle af de vigtigste anbefalinger i ovenstående: Tager patienten ingen medicin ved henvisning og udskrivelse bør dette ekspliciteres. Kendt eller ingen allergi bør anføres. Sagt til patienten savnes i både henvisninger og epikriser Telefonnummer på henvisende læge bør automatisk medsendes i en henvisning. Mobiltelefonnumre på patient eller pårørende (demente/ børn) bør anføres i alle henvisninger.

4 4 Mulighed for at vedhæfte filer bør snarest implementeres i både hospitalernes og praktiserende lægers systemer. Lægesystemerne bør se på, hvordan henvisningerne modtages i hospitalernes systemer. Pakkeforløb for kræft skal markeres i den elektroniske henvisning som hverken akut eller elektiv men derimod særlige forhold. Pakkeforløb for brystkræft skal fortsat ikke sendes til CVI men derimod til røntgen på HeH eller RH. En epikrise bør indeholde en, i teksten fremhævet, fremadrettet plan. Et generelt forbehold for endelig godkendelse af epikriser bør udgå. CVI er kun for læger. Forslag til fremadrettede initiativer foranlediget af PKOs kvalitative audit 2011: Praksiskonsulenterne præsenterer afdelingens fund på en afdelingskonference Praksiskoordinatorerne præsenterer fund for hospitalsdirektionerne og styregruppen for PKO I PraksisNyt omtales audit og de forbedringspotentialer, som den påviser. MedCom kontaktes mhp at få henvisende læges direkte telefonnummer og patienten mobiltelefonnummer med automatisk i den elektroniske henvisning. (Henvendelse er allerede sket via den ene af regionens it praksiskonsulenter. Praksisrisikomanagerne gennemfører en patientsikkerhedsanalyse af procedurerne for anvendelse af den elektroniske henvisning ved akutte indlæggelser. Nedenfor ses tallene i opsummeringsskemaerne:

5 5 I nedenstående skema er ventetider for pakkeforløb til første besøg på afdelingen anført med henholdsvis færrest antal dage/ gennemsnit (middelværdi: HiH)/ højeste antal dage. Hjertepakker N: 101 Brystkræft N: 30 Tarmkræft N: 30 Hjernekræft N: 29 Urinvejskræft N: 14 Gynækologisk kræft N: 29 BBH 1 / 7 / 19 FH 1 / 24 / 60 3 / 11 / 23 FsH 0 / 5 / 8 GeH 4 / 9 / 14 GloH 1 / 10 / 20 HeH 10 / 29 / 90 1 / 6 / 20 HiH 17 / 31 / 49 2 / 2 / 37 0 / 1 / 6 2 / 3 / 7 HvH 14 / 17 / 21 3 / 5 / 7 RH 1 / 5 / 90 2 / 5 / 10

6 6 NB. De 35 henvisninger til pakkeforløb for kræft, som ikke var sendt elektronisk, inkluderer 26 henvisninger til RH fra andre afdelinger og speciallæger. Overvejelser vedrørende PKOs audit 2012: Fokus på akutte henvisninger og CVI Behov for større ledelsesmæssig inddragelse mhp at inddrage visiterende overlæger i PKOs audit, således at det kan benyttes som et dialogværktøj Udarbejde en mere deltaljeret manual for audit igen, for at opnå størst mulig ensartethed i auditeringen. Historik. Her følger en beskrivelse af de seneste års PKO audit i RegH: Kvalitativ audit i regi af Praksiskonsulentordningen Praksiskonsulentordningen (PKO) i Region Hovedstaden gennemførte i 2009 en kvalitativ audit efter en fælles model, tænkt som fast audit én gang årlig. Audit blev udført af praksiskonsulenten på afdelingen sammen med den ledende/visiterende overlæge. Audit blev benyttet som et væsentligt dialogværktøj for praksiskonsulenten og den ledende overlæge. 15 elektive henvisninger og 15 epikriser udvalgt konsekutivt blev gennemgået og vurderet med mulighed for en samtidig dialog. I hver vurderingskategori var der 4 muligheder: meget tilfredsstillende, tilfredsstillende, mindre tilfredsstillende og ikke tilfredsstillende. Hvis de to sidstnævnte blev afkrydset, blev man bedt om at argumentere for det i kommentarfeltet. Praksiskonsulenterne samlede tallene og kommentarerne i opsummeringsskemaer for hver afdeling og fik således mulighed for at præsentere resultaterne ved en afdelingskonference.

7 7 Praksiskoordinatorerne samlede fundene for hvert hospital med mulighed for at delagtiggøre hospitalsledelsen i dem, og der blev lavet en samlet opgørelse regionalt. Ved denne kvalitative audit påvistes bl a et behov for at gøre opmærksom på vigtigheden i at anføre telefonnumre på pårørende til demente og til børn i henvisningen, og at oplysninger om aktuel medicinering både i henvisninger og epikriser var mangelfulde. Resultaterne og generelle kvalitative fund blev meldt ud i bl a PraksisNyt RegionH, og de er fortsat tilgængelige på sundhed.dk Journalaudit på hospitalsafdelingerne Foretages to gange årligt. 20 journaler auditeres af afdelingernes auditteams og der indgår ca. 30 spørgsmål, hvoraf langt de fleste er krav afledt af akkrediteringsstandarderne fra DDKM og JCI. Vurdering af henvisninger har ikke indgået og epikriser kun i mindre udstrækning hidtil. De visiterende læger deltager typisk ikke aktivt i audit. PKOs kvalitative audit og journalaudit integreret Styregruppen for PKO besluttede, at PKOs kvalitative audit i 2010 skulle koordineres med hospitalernes journalaudit for at effektivisere de resurser, der anvendes til journalaudit, således at de samme journaler kunne benyttes, og indsamlingen af data kunne foregå elektronisk. Praksiskonsulentordningens spørgsmål vedr. henvisninger og epikriser blev således indarbejdet i det elektroniske journalauditskema, som afdelingerne indtaster svar i. Journalauditudvalget vedtog, at man som vanligt ville udtage 20 journaler tilfældigt, hvorved mange akut indlagte patientjournaler inddrages i auditeringen. Erfaringer fra PKOs deltagelse i journalaudit 2010 Der var store logistiske problemer, som vanskeliggjorde processen for praksiskonsulenten og overlægen, som dermed mistede audit som et nyttigt og værdifuldt dialogværktøj. Problemerne var mangeartede. Overlæger der ikke deltog, var vanskelige at lave aftale med, sygeplejersker der erstattede overlægen, konsulenter som blot fik 20 journaler udleveret til auditering og overlæger og praksiskonsulenter, som fandt at de spildte tiden, når blot fx 2 ud af 20 patienter var henvist fra praktiserende læge. Desuden svært for praksiskonsulenter at deltage i de mange audits, der kan afholdes på forskellige tidspunkter i afdelingens forskellige ambulatorier, daghospitaler, centre mm Der var besvær med at indsamle kvalitative data bl a pga et meget sparsomt antal henvisninger fra praktiserende læger i de auditerede journaler. Det var oftest en lille del af journalerne, hvor praktiserende læge havde indlagt patienten. Der var endda audits, hvor det var ingen af de 20. Kvalitative fund fra audit af henvisninger: manglende oplysning om allergi og medicin (kunne evt promptes ) tankevækkende så mange ptt der indlægges uden praktiserende lægers deltagelse elektroniske henvisninger ofte ikke til stede ved journalskrivning og ikke til stede i papirjournalen

8 8 sagt til patienten mangler og af epikriserne: ikke oplysning om medicinændringer, som bør ekspliciteres sagt til patienten mangler fremadrettet plan mangler Henvisning til E journal i øvrigt fandt man det helt uacceptabelt, at der er afdelinger, som i stedet for at sende ambulante notater i epikrisen henviser til, at praktiserende læger kan finde oplysningerne i e journalen. Journalaudit 2011 Ved den regionale journalaudit juni 2011 blev henvisninger i forbindelse med ambulante forløb auditeret. Det fremgår ikke af resultaterne, hvor mange af henvisningerne, der var fra praktiserende læger. Nedenfor fund vedrørende henvisninger og epikriser. Henvisninger (spørgsmål med grønt besvares isamarbejde med praksiskonsulent) Ja Nej Ja Nej Er henvisningen sendt elektronisk? % 54% 40% Indeholder henvisningen cpr.nr., navn, adresse og telefonnummer? % 32% 38% Er diagnose og relevant bidiagnose anført? % 17% 38% Er anamnese anført? % 16% 38% Er formål/problemstilling, der ligger til grund for henvisningen, anført? % 5% 38% Er objektive fund anført? % 40% 41% Er aktuel medicinliste anført? % 46% 40% Er feltet allergi udfyldt? % 92% 40% Overflytning / udskrivning / epikrise (spørgsmål med grønt besvares i samarbejde med Ja Nej Ja Nej praksiskonsulent) Hvis patienten ved udskrivelsen fortsat har et behov for fysisk genoptræning er der da % 11% 78% udfærdiget en genoptræningsplan? Indeholder epikrisen en beskrivelse af patientens helbredstilstand ved udskrivelsen? % 27% 5% Er epikrisen sendt elektronisk? % 3% 6% Indeholder epikrisen et resumé af undersøgelses og behandlingsforløbet? % 8% 6% Indeholder epikrisen en plan for opfølgning for patienten efter udskrivelsen? % 9% 9% Indeholder epikrisen en beskrivelse af hvilken instruktion, der er givet til patienten? % 40% 11% Indeholder epikrisen alle væsentlige fund? % 10% 8% Praksiskoordinator Bjørn Perrild