Århus Universitetshospital, Århus Sygehus: 1. Anæstesiologisk afdeling 2 Kirurgisk gastroenterologisk afd. L

Transkript

1 Titel Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit Søgeord Hoved søgeord: Observation af virkning og bivirkning af given behandling Andre søgeord: kritisk sygdom, systematisk observation, dokumentation, patientsikkerhed, Arbejdsgruppe Bodil Sestoft, klinisk sygeplejespecialist 1 bodisest@rm.dk (kontaktperson) Claus Valter Rohde, afdelingslæge 1 cvs@dadlnet.dk Anne Marie Ulrichsen, specialeansvarlig anæstesisygepl. 1 Ellen-Margrethe Jacobsen, udviklingssygeplejerske 2 Jørgen Bendix, overlæge 2 Jens Møller, overlæge 3 Gitte Serup, sygepl. 3 Annette Jakobsen, traumekoordinator, sygepl. Kim Skovsgaard Larsen, overlæge 1 Else Skånning Nielsen, sygeplejekonsulent 4 Århus Universitetshospital, Århus Sygehus: 1 Anæstesiologisk afdeling 2 Kirurgisk gastroenterologisk afd. L 3 Medicinsk Visitationsafsnit, MVA 4 Afdelingen for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed Konsulenter: Hanne Mainz, klinisk sygeplejespecialist 5 Pia Dreyer, Klinisk sygeplejespecialist, ph.d, adjunkt 1 Edith Clausen, forskningsbibliotikar 6 Århus Universitetshospital, Århus Sygehus: 5 Ortopædkirurgisk afdeling 6 Forskningsstøtteenheden Godkendelse Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer. (

2 Dato Bedømt af Målgruppe Baggrund Godkendt dato: Revisions dato: Ophørs dato: (Dette udfyldes af Center for kliniske Retningslinjer men teksten skrives ind.) Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet for kliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center for Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget både internt og eksternt og ved en offentlig høring. Bedømmelsesprocessen er beskrevet på: Læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i alle specialer på et dansk hospital. Definition Kritisk sygdom Definition af begrebet kritisk sygdom er ikke entydig: En entydig definition baseret på fysiologiske, målbare parametre kan ikke gives. Mere operationelt kan man beskrive svær akut sygdom som: En tilstand, der er opstået akut over timer eller få dage, og som ubehandlet kan føre til patientens død eller varige tab af fysisk og/eller mental funktionsevne. [1]. I praksis vil patienten oftest blive betegnet som kritisk syg, hvis der er klinisk mistanke om, at udfaldet af sygdommen kan være død eller invaliditet. Definition Vitalværdier Fysiologiske vitale værdier (vitalværdier) er i denne kliniske retningslinie defineret som Respirationsfrekvens Iltmætning (saturation målt med pulsoximeter) Blodtryk Puls Bevidsthed (Aware Verbal Pain Unresponsive - AVPU skala) [2] Temperatur Disse vitalværdier er valgt, da det har vist sig, at afvigende værdier er associeret med øget mortalitet for indlagte patienter og Medical Emergency Teams tilkaldes på baggrund af definerede afvigelser af de fem førstnævnte vitalværdier [3]. Temperatur indgår endvidere som vitalværdi, der skal måles, idet forhøjet temperatur

3 har prædiktiv værdi i forhold til tidligt at opspore sepsis [4]. Temperaturmåling anbefales ligeledes af Sundhedsstyrelsen [5] Definition Tidlig opsporing af kritisk sygdom Tidlig opsporing af kritisk sygdom betyder i denne kliniske retningslinie systematisk måling af vitalværdier og adækvat reaktion på afvigende vitale værdier. Dette standardiserede system betegnes på engelsk som Early Warning System (EWS) [6], Track & Trigger System (T&T) [7] eller Rapid Response System (RRS) [8]. Definition Det kliniske blik Udtrykket Det kliniske blik er indforstået blandt sundhedsprofessionelles som evnen til intuitivt at kunne bemærke og tolke lette, mindre påfaldende tidlige sygdomstegn [9]. Definition Standardiseret beslutningsstøtte Standardiseret beslutningsstøtte er i denne kliniske retningslinie defineret som en anbefaling til klinikere for handlings- og beslutningstagning i relation til afvigende vitalværdier og er baseret på en kumuleret score af vitalværdierne. Lignende algoritmer anvendes også i andre lande [10]. Problemstilling Udviklingen indenfor den sekundære sundhedssektor viser, at den generelle sygelighed og tyngden blandt de indlagte patienter på hospitalerne, er blevet større [11, 12]. Samtidig har det øgede flow af patienter ført til kortere indlæggelser, som derfor er blevet mere fokuserede og specialiserede. Tidlig opsporing af/opmærksomhed på patienter, der er på vej til at udvikle kritisk sygdom, har vist sig at være utilstrækkelig og vanskelig [10]. Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus i perioden samt national [5, 13, 14] som international litteratur [7] har afdækket problemer omkring dokumentation og sengeafdelingernes rutiner med hensyn til at udføre systematiske og dækkende observationer af patienterne og/eller reaktionerne på kritiske observationsfund af vitalværdier. Konsekvensen af manglende systematisk observation af

4 vitalværdier hos den indlagte patient kan være uopdaget forringelse af patienternes tilstand og resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensivt afsnit [6, 15], hjertestop eller død [16]. Derudover medfører kritiske observationsfund ikke altid relevante/tilstrækkelige tiltag, idet personalets viden om og erfaring med at forstå basale fysiologiske parametres betydning for patienten kan optimeres [17]. Endvidere er retningslinjer for beslutningstagning i forbindelse med behandling af kritisk sygdom ikke eksisterende. Patientmålgruppe Patienter over 18 år indlagt på et sengeafsnit. Eksklusionskriterier Patienter under 18 år. Alle patienter der indlægges direkte på intensive afsnit. Begrundelse for in- og eksklusionskriterier Patienter under 18 år har forskellige normalområder for vitalværdier. Patienter indlagt på sengeafsnit er potentielt i risiko for udvikling af kritisk sygdom. Det vil sige at alle kategorier af patienter indlagt på et sengeafsnit potentielt er i risiko for udvikling af kritisk sygdom, og at der derfor aktivt skal tages stilling til, om den enkelte patient ikke skal have målt vitale værdier. Patienter der indlægges direkte på intensive afsnit observeres som standard meget hyppigt/kontinuerligt. Formål Metode Formålet med den kliniske retningslinie er at opstille evidensbaserede anbefalinger til tidlig opsporing af potentielt kritisk syge patienter, således at muligheden for iværksættelse af rettidig behandling optimeres. Fokuserede spørgsmål Hvilken effekt har anvendelse af forskellige observations- og scoringssystemer (Medical Emergency Team (MET), (Track and Trigger Systems (TTS), Early Warning Score (EWS) og Rapid Response Systems (RRS)) til tidlig opsporing af potentielt kritisk syge patienter sammenlignet med ikke standardiseret observation af indlagte patienter på sengeafsnit?

5 Hvilken betydning og effekt har de sundhedsprofessionelles specifikke kompetencer (forstået som viden og erfaring i forhold til forståelse af basal fysiologi) på tidlig opsporing af kritisk sygdom? Hvilken betydning og effekt har anvendelse af både et observations- og scoringssystem og sundhedsprofessionelles viden og erfaring? Litteratursøgning Der er udført systematisk litteratursøgning i november 2008 januar 2009, samt maj juni 2009 i databaserne: 1) Bibliotek.dk 2) SweMed+ 3) Cinahl 4) Web of Science 5) Embase 6) PubMed 7) Cochrane Library [oversigt over databasesøgning Bilag 2] Der er anvendt følgende subheadings: Critical illness Vital Sign Hospital Rapid Response Team Health Education Der er anvendt følgende søgeord: Early Warning Score Modified Early Warning Score Standardised Early Warning Score Track and Trigger System Single-parameter Track and Trigger System Multi Parameter Track and Trigger System Aggregate weighted Track and Trigger System The assessment score of sick-patient identification and step-up in treatment (ASSIST). Subheadings er anvendt alene og i kombination. De øvrige søgeord er anvendt alene og i kombination [eksempel på databasesøgning Bilag 2.1]. Der har ingen tidsmæssig begrænsning på søgningen. Alene artikler på dansk, norsk, svensk, tysk og engelsk er

6 valgt og kun omhandlende voksne. Den anvendte litteratur er evidensvurderet (styrke A-D) [bilag 2.2]. Udvælgelse af litteratur Artikler er udvalgt efter titel og abstract. Der er anvendt litteratur med høj evidensstyrke, metaanalyser, randomiserede studier, reviews og oversigtsartikler. Når disse ikke har været mulige at finde, indgår artikler af svagere evidensstyrke. Artiklerne som indgår belyser emnerne: intrahospital observation, observationssystemer, grænseværdier i observationssystemer, observationssystemers evne til at identificere syge patienter, implementering af observationssystemer, effekten af observationssystemer. Enkelte artikler er ekskluderet, da de omhandler sundhedsvæsener og sygdomsmønstre, som ikke er sammenlignelige med det danske (f.eks. afrikanske). Alle artikler er kritisk gennemgået og evidensvurderet hver for sig af Bodil Sestoft og Claus Valter Rohde. Efterfølgende er artiklerne kritisk gennemgået og i fællesskab evidensvurderet af Bodil Sestoft og Pia Dreyer. Til vurdering af artiklerne er anvendt et arbejdsredskab, Model til kritisk litteraturlæsning fra Århus Universitet, Basal epidemiologi og biostatistik, 2007 Resultatet af den kritiske gennemgang og evidensvurdering er fremlagt i både styre- og arbejdsgruppen, hvorefter der er opnået konsensus i forhold til anbefalingerne. Litteratur gennemgang Forskellige observations- og scoringssystemer Den samlede litteratur om systematisk, standardiseret observation, dokumentation og scoring af vitalværdier hos den på et sengeafsnit indlagte voksne patient er begrænset. Litteraturen på området er inhomogen. De fleste studier anvender modificerede versioner af Medical Emergency Team (MET), Early Warning Score (EWS), Track and Trigger Systems (TTS) og Rapid Response Systems (RRS) og er derfor vanskeligt sammenlignelige [6 Ia, 7 Ia, 18 Ia]. Der er gennemgået litteratur vedr. Track and Trigger

7 systemer, herunder enkelt parameter systemer (SP), hvor en beslutning udløses ved overskridelse af en grænse for en enkelt vitalværdi og multiparametersystemer (MP), hvor vitalværdier efter et gradueret system omregnes til en score, og hvor scoren udløser et respons, når en vis grænseværdi er nået [7 Ia, 18 Ia]. De to systemer har hver deres fordele og ulemper. SP s styrke ligger i en mindre grad af overtriage. Når systemet trigger er patienterne som regel kritisk syge. Til gengæld finder der en højere grad af undertriage sted [7 Ia, 18 Ia]. MP s styrke ligger i evnen til at identificere patienter med begyndende diskrete ændringer i flere organsystemer. Samtidig hermed opstår risikoen for overtriage samt risikoen for at en enkelt meget afvigende vitalværdi ikke giver tilstrækkelig høj score til at trigge systemet og dermed forekommer enkelte tilfælde af alvorlig undertriage [7 Ia]. Det kan derfor være hensigtsmæssigt jvf Gao et al s anbefalinger [19 Ia], at indføre en kombination af de to systemer. Et scoresystem hvor en akkumuleret score bestemmer responset, men hvor en meget afvigende vitalværdi samtidig skal kunne udløse et respons. Generelt for observationssystemer gælder dog, at det ideelle system formentligt ikke findes [19 Ia] og grundet de store forskelle i opbygning af sundhedssystemer, forskelle i kompetencer blandt personalet og forskellige case-mix blandt patienterne, er det vanskeligt at drage sikre paralleller til det danske sundhedsvæsen. Dette er anerkendt i litteraturen, og flere forfattere påviser behovet for systematisk observation [3 IIb, 4 IV, 20 III, 21 IIa, 22 III, 23 III, 24 IV, 25 III, 27IIb], men der skal ved valg af system lægges vægt på at systemet tilpasses den organisation, det skal anvendes i, og at effekten monitoreres [19 Ia]. Observations- og scoringssystemers betydning Anvendelse af standardiserede observationssystemer er vist kunne reducere mortalitet signifikant [17 IIb]. Endvidere har anvendelse af standardiserede observationssystemer vist sig at være en effektiv metode til at øge graden og kvaliteten af dokumentationen [28 Ib]. Scoresystemer har den fordel, at plejepersonalet i nogle

8 studier har fundet det fordelagtigt at kommunikere patientens tilstand til læger, ved at formidle vitalværdier som en score, idet kvantificerbare oplysninger om patienten refererer den fysiologiske status præcist [29 III]. Ved registrering af fysiologiske vitalværdier er det vigtigt, at afvigende værdier fører til handling. Forudsætningen herfor er, at den som foretager registreringen erkender, at værdierne er afvigende. Det er derfor vigtigt, at registreringen sker i et overskueligt grafisk baseret system med tydelig markering af grænser mellem normale/acceptable værdier og afvigende værdier [30 IV, 31 III, 32 IIb]. Kriteriet bekymring kan indgå i vurderingen af patienten, men det er vist at give anledning til væsentlig overtriage [33 III]. For at eventuel overtriage ikke skal miskreditere anvendelse af et standardiseret observationssystem, er den tilhørende beslutningsstøtte vigtig, og må være genstand for indgående diskussion af, ved hvilket scoreniveau en læge skal tilkaldes. Kun få artikler omhandler en til et observationsskema tilhørende beslutningsstøtte (algoritme) [8 IV, 30 IV]. En mulig grund, til at observationssystemer ikke i tide kan identificere alle potentielt kritisk syge patienter, kunne være at tilstanden forværres imellem to observationer. Det er således vigtigt at indrette den tilhørende beslutningsstøtte således, at der selv ved diskrete afvigelser iværksættes tættere observation [19 Ia]. Vitalværdier graduering af afvigelser Graduering af vitalværdiernes afvigelser er besluttet dels på baggrund af foreliggende materiale [Bilag 6] og dels på baggrund af konsensus i arbejdsgruppen. Fx valgte arbejdsgruppen, at grænsen for puls og temperatur skulle følge systemic inflammatory response syndrome (SIRS) kriterierne [34 IV]. Vitalværdier - observationshyppighed Der findes forskellige anbefalinger i forhold til, hvor hyppigt indlagte patienter skal have målt vitalværdier. National Institute for Health and Clinical Excellence anbefaler, at der måles vitalværdier mindst hver 12. time [10 IV]. Der var konsensus i Arbejdsgruppen om, at

9 anbefale måling af vitalværdier mindst hver 24. time, idet det blev skønnet, at det af personaleressourcemæssige årsager ikke ville være gennemførligt at måle hyppigere på alle patienter. På mange afdelinger får mange patienter målt vitalværdier hyppige (specifikke instrukser for bestemte patientkategorier). Uddannelse Et observationssystem er et middel til at vurdere patientens tilstand ved at registrere resultatet af måling af vitalværdier. Et observationssystem kan også betragtes som et kommunikationsmiddel plejepersonale og læger imellem om patienternes vitalværdier. Det er derfor essentielt for opnåelse af målet, tidlig opsporing af kritisk sygdom, at alle faggrupper undervises både i betydningen af vitalværdier og anvendelse af det valgte observationsog scoresystem samt den tilhørende beslutningsstøtte [30 IV]. Alle målte, registrerede vitalværdier i et patientforløb skal følge patienten og kan være tilgængelige ved at anvende et elektronisk baseret observationssystem og beslutningsalgoritme [20 III]. Klinikerens viden og erfaring Afslutningsvis er det væsentligt at bemærke, at et observations- og scoresystem ikke kan betragtes som det eneste middel til at vurdere patientens tilstand. Den faglige viden og erfaring ( Det kliniske blik ) suppleres af observations- og scoresystemer [19 Ia, 35 III, 36 IV, 37 Ia]. Anbefalinger 1. at der skal foretages systematisk observation af vitale værdier hos alle patienter med henblik på tidlig opsporing af kritisk sygdom [3-5, 7 (A), 15, 16, 20, 21-27] 2. at der kan udvikles og anvendes standardiseret beslutningsstøtte [30 (D)] 3. at observationer indføres i ét standardiseret grafisk system med henblik på a. standardiseret registrering af alle patienter

10 b. defineret registreringsfrekvens c. defineret reaktion på forværring af patientens tilstand vurderet på vitalværdier og/eller score [16, 17 (B), 25, 30, 31, 35] 4. at der anvendes fælles terminologi faggrupper imellem når der kommunikeres om patienternes fysiologiske status (evt. ved anvendelse af scoresystem) [29 (C)] 5. at personale skal være uddannet i a. observation af vitale værdier b. scoring af vitale værdier c. dokumentation af vitale værdier d. handling på observerede vitale værdier [3, 5, 6 [A], 12, 13, 20, 25, 29, 31, 33] 6. at observations- og scoresystemer ikke skal anvendes som erstatning for den sundhedsprofessionelle viden og erfaring, men skal anvendes som supplement til Det kliniske blik [ 19 (A), 35, 36, 37 (A)] Monitorering Referencer Anbefaling: Alle indlagte patienter scores systematisk med mindre andet er ordineret. Indikator: Andel af scorede patienter samt patienter, hvor årsagen til manglende score er anført. Standard: 95% Vedrørende anbefaling, indikator og standard i forhold til score og beslutningsalgoritme, se lokale overvejelser Bilag Antonsen K. Om bogen og om at være læge for den akutte patient. I:Callesen T, Antonsen K, Christensen EF, Lang-Jensen T. Den akutte patient. København: Munksgaard Danmark, 2005: / juli Buist M, Bernard S, Nguyen TV et al. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study. Resuscitation 2004;62: Giuliano KK. Physiological monitoring for critically ill

11 patients: Testing a predictive model for the early detection of sepsis. Am J Crit Care 2007;16: tsikkerhed/utilsigtede%20haendelser/sepsis.ashx / juli McGaughey J, Alderdice F, Fowler R et al. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards (Review). The Cochrane Library 2008;4: Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review, and performance evaluation, of single-parameter track and trigger systems. Resuscitation 2008;79: DeVita MA, Bellomo R, Hillman K et al. Findings of the first consensus conference on Medical Emergency Teams. Crit Care Med 2006;34: ndhed/sundhedsvidenskab/sundhedsvidenskaberne s_terminologi/klinisk / juli s.jsp?keywords=cg050&currentpage=&paginatedpa ge=&searchtype=guidance&sort=&pagesize=&start YearMonth=&endYearMonth=&refId=&fromSearch=t rue / juli Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008;248: Main DS, Henderson WG, Pratte K et al. Relationship of processes and structure of care in general surgery to postoperative outcomes: A descriptive analysis. J Am Coll Surg 2007;204: Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 2008;77: Nakano. 30-days mortality in patients with perforated peptic ulcer: A national audit. Risk Management and Healthcare Policy 2008;1: McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. BMJ 1998;316: Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A et al. The

12 patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients. Anaesthesia 1999;54: Paterson R, MacLeod DC, Thetford D et al. Prediction of in-hospital mortality and length of stay using an early warning scoring system: clinical audit. Clin Med 2006; 6: Smith GB, Prytherch DR, Smidt PE et al. Review and performance evaluation of aggregate weighted track and trigger systems. Resuscitation 2008;77: Gao H, McDonnell A, Harrison DA et al. Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;33: Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospitalwide physiological surveillance A new approach to the early identification and management of the sick patient. Resuscitation 2006;71: Cuthbertson B, Boroujerdi M, McKie L et al. Can physiological variables and early warning scoring systems allow early recognition of the deteriorating surgical patient? Crit Care Med 2007;35: Duckitt RW, Buxton-Thomas R, Walker J et al. Worthing physiological scoring system: derivation and validation of a physiological early-warning system for medical admissions. An observational, population-based single-centre study. Br J Anaesth 2007;98: Giuliano KK. Continuous physiologic monitoring and the identification of sepsis. AACN Adv Crit Care 2006;17: Ridley S. The recognition and early management of critical illness. Ann R Coll Surg Engl 2005;87: Smith AF, Oakey RJ. Incidence and significance of errors in a patient track and trigger system during an epidemic of Legionnaires disease: retrospective casenote analysis. Anaesthesia 2006;61: Subbe CP, Kruger M, Rutherford P et al. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Q J Med 2001;94: Subbe CP, Slater A, Menon D et al. Validation of

13 physiological scoring systems in the accident and emergency department. Emerg Med J 2006;23: Chen J, Hillman K, Bellomo R et al. The impact of introducing medical emergency team system on the documentations of vital signs. Resuscitation 2009; 80: Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded theory of how to report physiological deterioration effectively. J Adv Nurs 2005;52: Oakey RJ, Slade V. Physiological observation track and trigger system - Nurs Stand 2006;20: Chatterjee MT, Moon JC, Murphy R. The "OBS" chart: an evidence based approach to re-design of the patient observation chart in a district general hospital setting. Postgrad Med J 2005;81: Subbe CP, Gao H, Harrison DA. Reproducibility of physiological track-and-trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;33: Santiano N, Young L, Hillman et al. Analysis of Medical Emergency Team calls comparing subjective to objective call criteria. Resuscitation 2009;80: Christensen VB, Nielsen JS, Tønnesen EK. Sepsis hos den kritisk syge patient. Ugeskr Læger 2007;169: McBride J, Knight D, Piper J et al. Long-term effect of introducing an early warning score on respiratory rate charting on general wards. Resuscitation 2005;65: Maiocco G. "Packaging" information about patient deterioration in terms of vital signs and the Early Warning Score facilitated nurses' communication with doctors. Evid Based Nurs 2006;9: Tourangeau A, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient mortality: a focused review and related policy implication. Qual Saf Health Care2006;15:4-8

14 Bilag 1. Resume 2. Oversigt databasesøgning 2.1 Eksempel på databasesøgning 2.2 Litteraturoversigt inkl. evidensniveau- og styrke 3. Lokale overvejelser anbefalinger handlingsanvisninger monitorering 4. Observationsskema 5. Beslutningsalgoritme 6. Grænser for vitalværdier Redaktionel uafhængighed Interessekonflikt Den kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtte og den bidrag ydende organisations synspunkter eller interesser har ikke haft indflydelse på de endelige anbefalinger. Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter i forhold til den udarbejdede klinisk retningslinje.

15 BILAG Medforfattererklæring Bilag 1: Resume Bilag 2: Oversigt databasesøgning Bilag 2.1: Eksempel på databasesøgning Bilag 2.2: Litteraturoversigt inkl. evidensniveau- og styrke Bilag 3: Lokale overvejelser anbefalinger handlingsanvisninger monitorering Bilag 4: Observationsskema Bilag 5: Beslutningsalgoritme Bilag 6: Grænser for vitalværdier

16 SKABELON TIL RESUME Titel: Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit Arbejdsgruppe Godkendt af Baggrund Formål Anbefalinger Bodil Sestoft, klinisk sygeplejespecialist 1 bodisest@rm.dk ) - kontaktperson Claus Valter Rohde, afdelingslæge 1 cvs@dadlnet.dk Anne Marie Ulrichsen, specialeansvarlig anæstesisygepl. 1. Ellen-Margrethe Jacobsen, udviklingssygeplejerske 2 Jørgen Bendix, overlæge 2 Jens Møller, overlæge 3 Gitte Serup, sygepl. 3 Annette Jakobsen, traumekoordinator, sygepl. Kim Skovsgaard Larsen, overlæge 1 Else Skånning Nielsen, sygeplejekonsulent 4 Århus Universitetshospital, Århus Sygehus: 1 Anæstesiologisk afd., 2 Kirurgisk gastroenterologisk afd. L, 3 Medicinsk Visitationsafsnit, MVA, 4 Afdelingen for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed Godkendt af Center for Dato for revision: Ophørs dato: Kliniske retningslinjer, den Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits har vist, at mange kritisk syge patienter på sengeafdelingerne identificeres for sent, at den tilhørende dokumentation ofte er utilstrækkelig og at der ikke altid behandles optimalt. Problem: Manglende systematisk observation af vitale værdier og manglende handling på unormale vitale værdier hos den indlagte patient på sengeafdeling kan resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensiv afd., hjertestop eller død. Patientmålgruppe: Patienter over 18 år indlagt på et sengeafsnit. At opstille evidensbaserede anbefalinger til tidlig opsporing af truet kritisk syge patienter, således at muligheden for iværksættelse af rettidig behandling optimeres. at der skal foretages systematisk observation af vitale værdier hos alle patienter med henblik på tidlig opsporing af kritisk sygdom [3-5, 7, 15, 16, 20, 21-27] Evidensstyrke A at der kan udvikles og anvendes standardiseret beslutningsstøtte [30] Evidensstyrke D at observationer indføres i ét standardiseret grafisk system mhp.

17 o standardiseret registrering af alle patienter o defineret registreringsfrekvens o defineret reaktion på forværring af patientens tilstand vurderet på vitalværdier og/eller score [16, 17, 25, 30, 31,35] Evidensstyrke B at der anvendes fælles terminologi faggrupper imellem, når der kommunikeres om patienternes fysiologiske status (evt. ved anvendelse af scoresystem) [29] Evidensstyrke C at personale skal være uddannet i o observation af vitale værdier o scoring af vitale værdier o dokumentation af vitale værdier o handling på observerede vitale værdier [3, 5, 6, 8, 12, 13, 20, 25, 29, 31, 33] Evidensstyrke A at observations- og scoresystemer ikke skal anvendes som erstatning for den sundhedsprofessionelle viden og erfaring, men som supplement til Det kliniske blik [19, 35-37] Evidensstyrke A Monitorering Indikatorer (standarder angivet i procent) Anbefaling: Alle patienter scores systematisk mindst en gang i døgnet med mindre andet er ordineret. Indikator: Andel af scorede patienter samt patienter, hvor årsagen til manglende score er anført. Standard: 95% Referencer 3. Buist M, Bernard S, Nguyen TV et al. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study. Resuscitation 2004;62: Giuliano KK. Physiological monitoring for critically ill patients: Testing a predictive model for the early detection of sepsis. Am J Crit Care 2007;16: ede%20haendelser/sepsis.ashx / juli McGaughey J, Alderdice F, Fowler R et al. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards (Review). The Cochrane Library 2008;4: Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review, and performance evaluation, of single-parameter track and trigger

18 systems. Resuscitation 2008;79: DeVita MA, Bellomo R, Hillman K et al. Findings of the first consensus conference on Medical Emergency Teams. Crit Care Med 2006;34: Main DS, Henderson WG, Pratte K et al. Relationship of processes and structure of care in general surgery to postoperative outcomes: A descriptive analysis. J Am Coll Surg 2007;204: Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 2008;77: McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. BMJ 1998;316: Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A et al. The patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients. Anaesthesia 1999;54: Paterson R, MacLeod DC, Thetford D et al. Prediction of in-hospital mortality and length of stay using an early warning scoring system: clinical audit. Clin Med 2006; 6: Gao H, McDonnell A, Harrison DA et al. Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;33: Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospital-wide physiological surveillance A new approach to the early identification and management of the sick patient. Resuscitation 2006;71: Cuthbertson B, Boroujerdi M, McKie L et al. Can physiological variables and early warning scoring systems allow early recognition of the deteriorating surgical patient?. Crit Care Med 2007;35: Duckitt RW, Buxton-Thomas R, Walker J et al. Worthing physiological scoring system: derivation and validation of a physiological early-warning system for medical admissions. An observational, population-based single-centre study. Br J Anaesth 2007;98: Giuliano KK. Continuous physiologic monitoring and the identification of sepsis. AACN Adv Crit Care 2006;17: Ridley S. The recognition and early management of critical illness. Ann R Coll Surg Engl 2005;87: Smith AF, Oakey RJ. Incidence and significance of errors in a patient track and trigger system during an epidemic of Legionnaires disease: retrospective casenote analysis. Anaesthesia 2006;61: Subbe CP, Kruger M, Rutherford P et al. Validation of a modified

19 Link Early Warning Score in medical admissions. Q J Med 2001;94: B 27. Subbe CP, Slater A, Menon D et al. Validation of physiological scoring systems in the accident and emergency department. Emerg Med J 2006;23: Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded theory of how to report physiological deterioration effectively. J Adv Nurs 2005;52: Oakey RJ, Slade V. Physiological observation track and trigger system - Nurs Stand 2006;20: Chatterjee MT, Moon JC, Murphy R. The "OBS" chart: an evidence based approach to re-design of the patient observation chart in a district general hospital setting. Postgrad Med J 2005;81: Santiano N, Young L, Hillman et al. Analysis of Medical Emergency Team calls comparing subjective to objective call criteria. Resuscitation 2009;80: McBride J, Knight D, Piper J et al. Long-term effect of introducing an early warning score on respiratory rate charting on general wards. Resuscitation 2005;65: Maiocco G. "Packaging" information about patient deterioration in terms of vital signs and the Early Warning Score facilitated nurses' communication with doctors. Evid Based Nurs 2006;9: Tourangeau A, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient mortality: a focused review and related policy implication. Qual Saf Health Care2006;15:4-8 Link til en mere omfattende udgave af den kliniske retningslinje

20 Bilag 2 Bibliotek.dk 61 SweMed+ 37 Cinahl 139 Web of Science 625 Embase 520 Pub Med 457 Cochrane Library artikler Gengangere samt Inklusion/ eksklusion på titler 187 abstract til gennemlæsning Yderligere ekskluderet: Studier af for dårlig kvalitet eller studier fx evidensstyrke D, hvor der kunne findes studier af højere evidensstyrke 102 artikler til gennemlæsning Ekskluderet: population <18 år. Sundhedsvæsner og hospitaler der ikke er sammenlignelige med danske forhold (fx afrikanske), samt specifikke sygdomsmønstre (ikke repræsentative for en hospitalspopulation). 35 artikler inkluderet

21 Bilag 2.1 Søgning i databaser - eksempel Søgeord PubMed Hits Critical Illness [MeSH] Hospital Rapid Response Team [MeSH] 28 Vital Signs [MeSH] Health Education [MeSH] Critical Illness [MeSH] AND Hospital Rapid Response Team 0 [MeSH] Critical Illness [MeSH] AND Vital Signs [MeSH] 35 Critical Illness [MeSH] AND Education [MeSH] 44 Critical Illness [MeSH] AND Hospital Rapid Response Team 0 [MeSH] AND Vital Signs [MeSH] AND Education [MeSH] Early Warning Score 102 Modified Early Warning Score 27 Standardised Early Warning Score 6 Track and Trigger System 21 Single-parameter Track and Trigger System 1 Aggregate weighted Track and Trigger System 1 The assessment score of sick-patient identification and 2 step-up in treatment Critical Illness [MeSH] AND Early Warning Score OR Modified Early Warning Score OR Standardised Early Warning Score OR Track and Trigger System OR Singleparameter Track and Trigger System OR Aggregate weighted Track and Trigger System OR The assessment score of sick-patient identification and step-up in treatment Hospital Rapid Response Team [MeSH] AND Early Warning Score OR Modified Early Warning Score OR Standardised Early Warning Score OR Track and Trigger System OR Single-parameter Track and Trigger System OR Aggregate weighted Track and Trigger System OR The assessment score of sick-patient identification and 43 56

22 step-up in treatment Vital Signs [MeSH] AND Early Warning Score OR Modified Early Warning Score OR Standardised Early Warning Score OR Track and Trigger System OR Single-parameter Track and Trigger Systems OR Aggregate weighted Track and Trigger System OR The assessment score of sickpatient identification and step-up in treatment Education [MeSH] AND Early Warning Score OR Modified Early Warning Score OR Standardised Early Warning Score OR Track and Trigger System OR Single-parameter Track and Trigger Systems OR Aggregate weighted Track and Trigger System OR The assessment score of sickpatient identification and step-up in treatment 57 62

23 Litteraturoversigt Bilag 2.2 Nr Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit Forfatt er/år /land Antonse n 2005 England 2010 Buist 2004 Australi en Giuliano 2006 USA Studietype Bog Wikipedia Prospektivt kohortestu die Oversigtsar tikel Materiale Den akutte patient Leksikon (elektronisk) 6303 patiente r (alle indlagte i 33 uger i 1999) fra 5 sengeaf delinger på samme hospital Beskrive lse af konsens usdefinitio ner af sepsis. Konklusion af intervention og resultat Af de 6303 patienter registreres 564 patienter med abnorme vitale værdier og heraf dør 146. Signifikante prædiktorer for mortalitet: faldende Glasgow Coma Score (2 point), ændret bevidsthedsnive au, hypotension, faldende respirationsfrek vens, faldende saturation og bradykardi. Plejepersonalet på intensiv afdelinger har kendskab til værdien af specifik monitorering af temperatur og blodtryk, som prædiktorer for sepsis. Det vil sige, at plejepersonalet har mulighed for identificere begyndende sepsis tidligt. Evidens styrke/ niveau - B/IIb D/IV Egne kommentarer (anvendelighed, metodevurdering osv) definition af AVPU Der er behov for systematisk observation. Tidlig opsporing af sepsis betyder tidligere behandling og dermed bedre outcome for patienten.

24 5 6 7 Sundhe dsstyrelsen DK McGaug hey 2008 Smith 2008 UK OBS meddelelse Cochrane review Systematis k review Utilsigte de hændels er hos patiente r med sepsis Review: akut team funktion ens betydnin g for mortalit etsrater, overflytn ing til intensiv afd., varighed af indlægg elsen og kritiske hændels er. To artikler. 30 artikler omhandl ende Single- Paramet er Track and Trigger Systems (SPTTS ), diskuter et i forhold til 9987 vitale værdier på patiente Svigtende overvågning og undersøgelse. Mangelfuld reaktion på kritiske observationsfun d. Kontinuitetsbru d. Visitation. Observation og behandling. Der er stor forskellighed og ringe kvalitet af studier af akut team funktionen. Der er divergerende konklusioner af de to inkluderede studier, enten er der ingen effekt eller også er der reduktion i dødeligheden hos de patienter der modtager akut team behandling. Den lave sensivitet af SPTTS betyder, at det ikke entydigt kan anbefales at indføre SPTTS med henblik på at nedsætte dødeligheden, men det pointeres, at det er svært at forestille sig at unormale fysiologiske værdier ikke vil have sammenhæng med overlevelse. D/IV A/Ia A/Ia Det anbefales at der på sengeafdelinger udføres basisobservationer: temp., puls, resp. frekvens, bevidsthedsniveau, diurese, iltmætning og evt. blodpøver mhp at skabe større sikkerhed for at sepsisdiagnosen stilles Der mangler evidens for anvendelsen af akut team funktionen, flere multicenter RCT studier er påkrævet.

25 8 DeVita 2006 USA Ekspertvur dering r indlagt på medicins k afdeling opsamle t gennem et halvt år på et hospital (databas e 2006). Litteratu rgenne mgang af Rapid Respons e Systeme r (RRS) og eksperte rfaring mhp at udarbej de et konsens usdoku ment i forhold til: What is a MET respons e? Is there a MET syndrom e? What are barriers to MET? How should outcome be measure d? Bedres sensitiviteten, ved anvendelse af ideal trigger kriterier, vil flere patienter kunne opspores (flere METkald). Der er mismatch mellem patienten der pludselig bliver kritisk syg og ressourcer (behov for intervention af et RRS). Det anbefales at hospitaler implementerer et RRS, som består af fire elementer: 1. crisis detection og response triggering 2. et rapid response team 3. administrativ struktur, der organiserer ressourcer 4. automatisk evaluering af tidlige tegn på kritiske hændelser og forebyggelse af fremtidige kritiske hændelser D/IV Der gøres rede for fordele og ulemper/neighed, evidens og uenighed i ekspertpanelet I forhold til de stillede spørgsmål 9 Danmar k 2010 Den Store Danske Leksikon (elektro nisk) Definition af Det kliniske blik

26 England 2007 Kehlet 2008 DK Main 2007 USA Clinical guideline Systematis k review Crosssectional survey Clinical guidelin e 187 artikler: evidensb aseret surgical care og udviklin g af fasttrack surgery. Søgning i Medline MBASE og Cochran e library Evalueri ng af et Nationa l Surgical Quality Improve ment Program. Deskript iv Det anbefales, at der udarbejdes retningslinier for Recognition of and response to acute illness in adults in hospital Når der udføres evidencebased care efter fasttrack metoder forbedres det postoperative forløb signifikant og dødeligheden reduceres. Association mellem kort uddannelse af plejepersonalet og morbiditet. Negativ association mellem kirurgivolumen og morbiditet D/IV A/Ia C/III Klinisk retningslinie, hvor det anbefales hvilke vitalværdier, der skal måles, hvor hyppigt de skal måles, samt hvordan der skal handles, hvis vitalværdierne er afvigende. Endvidere anbefales det at personale uddannes i at forstå de målte vitalværdiers kliniske relevans og dermed kan handle adækvat på afvigende vitalværdier. Det pointeres, at der ikke er evidens for at anvende én bestemt model/ét bestemt track and trigger system et system skal tilpasses lokal kontekst. Morbiditet højere på universitetshospitaler end på mindre hospitaler.

27 Fuhrma nn 2008 DK Nakano 2008 DK McQuilla n 1998 UK Goldhill 1999 UK Prospektivt kohorte studie statistik. 123 afdeling er samt 14 private. 877 patiente r Audit 412 patiente r med perforer et ulcus ventricul i Kohortestu die Audit Struktur erede intervie ws og spørges kemaundersø gelse af personal et involver et i pleje og behandli ng af 100 patiente r på to centre 50 på hvert center. Audit: 63 patiente r der i løbet af en periode på et halvt blev set 155 (18%) patienter indlagt på et sengeafsnit havde unormale vitale værdier. 67 af disse var uopdaget af personalet Den postoperative observation af patienten var mangelfuld. 20 patienter blev observeret og behandlet optimalt, 54 patienter blev ikke optimalt observeret og behandlet, og hos 26 af patienterne var der ikke enighed om kvaliteten af behandling. Kritisk syge patienter på sengeafsnit havde afvigende vitale værdier op til overflytning til intensiv afdeling. Tidlig opsporing og B/IIb C/III B/IIb C/III Hovedårsagerne til ikke optimal observation og behandling er manglende organisationsstruktur, manglende faglig viden, manglende supervision, manglende forståelse af de vital værdiers betydning.

28 17 18 Paterso n 2006 Skotlan d Smith 2008 UK Kohortestu die Systematis k review af et patientat-riskteam. Audit: vitale værdier målt på 413 hhv. 435 patiente r indlagt på medicins k- kirurgisk modtage afdeling hhv. før og efter indførels e af Standar dised Early Warning Scoring System (SEWS). Spørges kemaun dersøgel se af personal ets opmærk somhed på tidlig opsporin g og anvende lighed af SEWS. 33 artikler omhandl ende Aggreg ate Weighte d Track and aktiv behandling forebygger sandsynligvis behovet for genoplivning. Efter indførelse af SEWS falder dødeligheden signifikant (p=0,046). 55 ud af 69 læger og sygeplejersker er enige i at SEWS er anvendeligt til tidlig opsporing af kritisk sygdom og 41 i, at det medførte tidlig intervention. Den lave sensivitet af AWTTS betyder, at det ikke entydigt kan anbefales at indføre AWTTS med henblik på at nedsætte B/IIb A/Ia Undersøgelsen anfører, at det er vigtigt at uddanne personalet. Der kræves mere arbejde på at forbedre AWTTS modellerne.

29 19 20 Gao 2007 UK Smith 2006 UK Systematis k review samt kohortestu die Beskrivelse af personal digital assistent (PDA), som måden at dokumente re vitale Trigger Systems (AWTT S), evaluere t i forhold til 9987 vitale værdier på patiente r indlagt på medicins k afdeling opsamle t gennem et halvt år på et hospital (databas e 2006). Beskrive Track and Trigger Warning Systems (TTs). 31 artikler indgik i reviewet. Herefter diskuter et med 50 dataset fra 31 akuthospital er. Systema tisk opsamli ng af vitale værdier bedside ved anvende dødeligheden. AWTTS kan ikke entydigt forudsige outcome (overlevere og ikkeoverlevere). Sensiviteten var lav for alle TTs, derfor var det ikke muligt at anbefale et system frem for et andet, men det understreges, at det anbefales, at man anvender et TT og tilpasser det til lokale forhold. Fysiologiske data, early warning scores (EWS), observationsske ma og iltterapi registreres elektronisk (PDA) direkte til A/Ia C/III Det anbefales at man tilpasser TTs til lokale forhold. Der er behov for systematisk observation. Bliver vitale værdier ikke målt, dokumenteret eller handlet på, er tilstrækkelig behandling ikke sandsynlig.

30 21 22 Cuthber tson 2007 UK Duckitt 2007 UK værdier på lse af PDA. Komparativ t kohortestu die Deskriptiv undersøgel se To kohorter på kirurgisk e afdeling er selekter et på indlægg else (67) /ikke indlægg else (69) på intensiv afdeling er for at teste om vitale værdier kan prædikt ere forværri ng af patiente ns tilstand. Alle patiente r (3184) indlagt på akut modtage afdeling 2003 sammen lignes med alle indlagt på samme afdeling 2005 for at undersø ge Medical Emerge ncy Teams central database. Puls, respirationsfrek vens og saturation fremstår som de værdier, der adskiller indlæggelse eller ikke indlæggelse på intensiv afdeling. På baggrund af resultater fra analyse af data/validering af valgte værdier fra den første periode blev der udviklet et nyt og enklere system til scoring af vitalværdier The Worthing Physiological System. Det konkluderes, at dette system er lige så sufficient til at prædiktere mortalitet som andre Early Warning B/IIa C/III

31 Giuliano 2007 USA Ridley 2005 UK Smith 2006 Deskriptiv undersøgel se Ekspertvur dering kaldekrit eriers (vitalvæ rdiscore) validitet. Sekund ær analyse af eksister ende datasæt vedrøre nde vitale værdier. Kan vitale værdier prædikt ere tidlig opsporin g af sepsis hos patient overflytt et til intensiv afsnit? Af forfatter en udvalgt litteratur underby gger forfatter ens egen mening om, at vitale værdier kan kvantific eres ved at anvende Early Warning Score. Alle patiente Casecontrol Systems, der har flere parametre. Middelblodtryk og forhøjet temperatur var associeret med forekomst af sepsis indenfor de første 24 timers indlæggelse på intensiv afdeling. Det mest sensitive parameter for pågående inflammatorisk proces er respirationsfrek vensen. Der indgik 89 legionella C/III D/IV C/III Standardiseret måling af vitale værdier (Early Warning Score) hos den på en sengeafdeling indlagte patient øger tidlig opsporing af potentiel kritisk sygdom Manipulerer erfarent personale ubevidst

32 26 UK Subbe 2001 UK undersøgel se Kohortestu die r (498) indlagt på mistank e om legionær syge under et udbrud i 2002 inkluder et med henblik på at undersø ge forekom sten af manglen de og forkert måling samt manglen de og forkert scoring af vitale værdier Alle patiente r (709) indlagt på medicins k modtage positive og 100 legionelle negative patienter i den endelige analyse. Datamaterialet viste at dokumentation af vitale værdier var meget varierende, at omregning af værdier til score var ufuldstændig eller forkert, og at unormale værdier hyppigere blevet scoret forkert (underscoring) end normale værdier. De legionella positive patienter blev hyppigere scoret forkert end de legionella negative patienter. På den baggrund anbefaler de, at observationsske maer skal designes så vitale værdier på en nem og akkurat måde kan dokumenteres og scores. Modified Early Warning Score (MEWS) blev evalueret i forhold til,om det kunne prædiktere risiko for B/IIb scoren, således at den stemmer bedre overens med deres kliniske blik /indtryk af patienten?

33 akutafde ling i en måned i blev inkluder et. udvikling af kritisk sygdom, samt undersøgt for mulig anvendelse som screeningsredsk ab i forhold til at kunne trigge intensiveret behandling. Øget score var associeret med øget mortalitet. MEWS kunne sandsynligvis anvendes som screeningsredsk ab i forhold til tidlig opsporing af kritisk sygdom 27 Subbe 2006 UK Komparativ t Kohortestu die Data, vitale værdier, fra tre grupper indlagt via skadest uen blev indsaml et. 53 uselekte rede patiente r fra skadesst uen. 50 patiente r der visiteres direkte til intensiv afdeling og 50 patiente r der visiteres til sengeaf deling og derefter Vitale værdier matches til tre forskellige scoresystemer (MEWS, ASSIST, MET kaldekriterier) og sammenlignes med Manchester Triage System (MTS). Der er ingen signifikant gevinst ved anvendelse af de tre systemer i forhold til at identificere kritisk sygdom. De tre systemer kunne ikke tilføre MTS noget væsentligt. B/IIb Uanset hvilket scoresystem der anvendes, er der behov for systematisk registrering som metoden til tidlig opsporing.

34 28 29 Chen 2009 Australi en Andrews 2005 UK/Irlan d Randomiser et studie Grounded Theory studie til intensiv afdeling. Cluster randomi seret studie på 23 hospital er. Graden af dokume ntation af vitale værdier op til 24 timer før en kritisk hændels e eller akutkald undersø ges, før og efter indførels e af MET system. Intervie w af 30 sygeplej ersker, 7 læger, 7 plejeper sonale med henblik på, hvordan sengeaf delingsp ersonale bruger scoring af vitale værdier til at pakke værdier ne med henblik på formidlin Indførelsen af MET system bedrer dokumentatione n signifikant. EWS muliggør en effektiv og præcis rapportering af potentiel kritisk sygdom fra plejepersonalet til lægen, idet scoren muliggør kvantificering af de vitale værdier. A/Ib C/III Indførelse af systematisk observation af vitale værdier bedrer dokumentationen. Oplysninger om patientens tilstand refereres bedre til lægerne når de er pakket i en score og fremmer kommunikationen faggrupperne imellem.

35 Oakey 2006 UK Chatterj ee 2005 UK Subbe 2007 UK Ekspertvur dering Deskriptiv undersøgel se Prospektivt kohortestu die g til lægerne. Evalueri ng af et observat ionssyst em, Physiolo gical Observa tion Track and Trigger System (POTTS) Evalueri ng redesign evalueri ng af observat ionssyst em på et hospital. Testet reliabilit et på måling af vitale En af pointerne er, at scoresystemet er koblet op på en beslutningsalgo ritme, dvs. plejepersonalet guides til handling. Ydermere skal grafikken på observationsske maet tydeliggøre afvigende vitale værdier, således at den potentielt kritisk syge patient identificeres hurtigst muligt. Det vil sige, at layoutet på observationssys temet skal understøtte om vitale værdier er normale/afvigen de. Første evaluering viste, at der var problemer med designet. Evaluering af det nye design viste, at værdier indsat på en skala giver langt bedre overblik end skrevne talværdier, f.eks. temperatur. Enkle og overskuelige observationssys temer havde bedre D/IV C/III B/IIb Et scoresystem skal suppleres af en beslutningsalgoritme. Det er vigtigt, at der arbejdes evidensbaseret med design af observationsskemaer. Bedømmelsen af reliabiliteten er afhængig af undersøgerens kompetenceniveau.

36 33 34 Santian o 2009 Australi en Christen sen 2007 DK Deskriptivt studie Statusartik el værdier, samlet score og kritiske hændels er i tre forskelli ge systeme r (MET kaldekrit erier, MEWS, ASSIST) på et hospital. Beskrive lse af MET kald (n=3194 ) på 6 akutte hospital er over en 12 måneder s periode. Outcom e når sygeplej ersker bruger det subjekti ve kaldekrit erie bekymr et sammen lignet med objektiv e abnorme vitale værdier. Definitio ner af det systemis k inflamm reliabilitet. Men det angives ikke hvilke systemer. Alle tre systemer viste, at der hos undersøgelsesp ersonerne var større enighed om reliabiliteten af triggere end af samlet score. Der var i alt 3194 MET kald. 29% var aktiveret af subjektive kriterier ( bekymring relateret til Airway, Breathing, Cirkulation eller Neurologi) og 7,6 % af objektive kriterier. Andelen af patienter der forblev på sengeafdelingen efter MET kald var størst i gruppen af subjektive kald. Patogenesen og patofysiologien bag SIRS, sepsis, svær sepsis og septisk shock C/III D/IV Kald på baggrund af kriteriet bekymring udløste hyppigere handling af sygeplejerskerne på stamafdelingen. Tidlig diagnostik er af største betydning. SIRS betegner en tilstand hvor mindst to af følgende kriterier er opfyldt: 1. temp. >38 C eller