Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 1. møde i Nationalt Forum den 30. januar 2012.

Transkript

1 Nationale Forum, Patientombuddet Referat af 1. møde i Nationalt Forum den 30. januar Dato: 28. august 2012 Mødedeltagere: Jette Dam-Hansen, Lægeforeningen Lars Tanderup, Region Hovedstaden Hanne Jensen, Brancheforeningen for Privathospitaler Mads Hyldgaard, Danske Patienter Lena Graversen, Sundhedsstyrelsen Henrik G. Jensen, Lægemiddelstyrelsen Lotte Fonnesbæk, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Anna Louise Stevnhøj, IKAS Hans Peder Graversen, Region Midtjylland Marlene W. Würgler, Danske Regioner Bente Larsen, Sønderborg Kommune Ulla Rosenkvist, FOA Connie Ziegler, Danske Patienter Thilde Lydiksen, KL Dorte Steenberg, DSR Mia Fruergaard, Gladsaxe Kommune Steffen Egesborg Hansen, Patientombuddet Peter Bak Mortensen, Patientombuddet Jørgen Hansen, Patientombuddets læringsenhed Martin E. Bommersholdt, Patientombuddets læringsenhed Direkte tlf.: Direkte mebo@patientombuddet.dk Afbud: Anne Mette Dons, Sundhedsstyrelsen Karen-Inger Bast, Patientforsikringen Dagsorden 1. Godkendelse af dagsordenen 2. Status for Patientombuddets virksomhed Status over dialogordningen 3. Drøftelse af kommissorium (Bilag 1) 4. Drøftelse af strategi og handlingsplan (bilag 2 og 3) 5. Dato for næste møde 6. Eventuelt Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg Telefon Telefax pob@patientombuddet.dk Internet: CVR

2 1. Godkendelse af dagsordenen Det beklages at der ved en fejl var sendt et tidligt udkast til Patientombuddets strategi og handlingsplan ud sammen med mødeindkaldelsen. De korrekte dokumenter blev udleveret på mødet og medsendes dette referat. 2. Status for Patientombuddets virksomhed Kort orientering om bevægegrunde for at etablere Patientombuddet, POB. Patientombuddets datagrundlag omfatter klagesager, Dansk Patientsikkerhedsdatabase og erstatningsankesager. POB skal bidrage til at forbedre kvaliteten og patientsikkerheden i sundhedsvæsenet gennem den viden, der findes i datagrundlaget. Patientombuddet modtog i 2011 ca utilsigtede hændelser, 5000 klager og 2000 erstatningsankesager. Der er grænser for hvor meget Patientombuddet selv kan håndtere af data. Derfor ønsker POB, at læring af den viden det ligger gemt i datagrundlaget skal bringes i spil, dels ved udmeldinger og identifikation af mønstre af POB, men også gennem et efterspørgselsorienteret samarbejde med sundhedsvæsenets aktører gennem partnerskaber og forskningsstøtte. POB vil i 2012 etablere et Koordineringsudvalg, bestående af de statslige institutioner på sundhedsområdet. Formålet er at sikre gensidig koordinering om planlagte udmeldinger. Der er et ønske om at KL og DR inddrages inden udmeldinger. Fra 2011 kunne patienter klage over den sundhedsfaglige behandling, evt. et helt forløb, uden at rette klagen mod navngivne sundhedspersoner. Disse klager afgøres ikke i et nævn, men af Patientombuddet. POB har i 2011 afgjort ca. 300 relativt ukomplicerede "forløbsklager". Der er, som bestemt i forbindelse med lovændringen, etableret et Rådgivende Praksisudvalg, der skal følge POB afgørelsespraksis, således at de normer der lægges til grund for afgørelser, som træffes af Patientombuddet, flugter med de normer, der ligger til grund for afgørelser i Disciplinærnævnet. Det Rådgivende Praksisudvalg skal herudover påpege læringspotentialer i sager. POB oplyste at sagsbehandlingstiden på klagesager er faldet fra 15 måneder for få år siden til godt 11 måneder i gennemsnit i Der er dog stor variation inden for dette gennemsnit. Sundhedsstyrelsen modtager alle klagesager og gennemgår disse. Hvis Sundhedsstyrelsen vurderer at der er behov for at gribe ind, vil dette derfor kunne forekomme selv om en klage endnu ikke er afgjort i Patientombuddet. 2A. Dialogordningen. På baggrund af et relativt spinkelt datagrundlag oplystes, at ca. 1/3 af klagere siger ja tak til dialogsamtale. Blandt de patienter, der deltager i en dialogsamtale, stopper 1/3 deres klage efter dialogen. Det svarer til, at knap 400 klagere stoppede deres klage efter dialogen i Der er for mange patienter store fordele forbundet med en dialogsamtale frem for en måske langvarig klagesagsbehandling. Derfor tilstræbes, at antallet af patienter, der tager i mod en dialogsamtale, øges. Side 2

3 Der er forskellige rammer for afholdelsen af dialogsamtalerne. Der blev efterlyst rammer fra Patientombuddet, for afholdelsen af dialogsamtalerne Det blev hertil oplyst, at det blev besluttet, at der ikke i forbindelse med indførelse af dialogordningen blev fastlagt rammer, fordi der ikke på forhånd findes viden om bedste praksis for disse samtaler. Derfor er det bevidst overladt til de ansvarlige for afholdelse samtalerne at søge at finde de rigtige rammer osv. Udveksling af information om erfaringer mellem regionerne, blandt andet gennem Patientombuddets årsberetning, vil kunne bidrage til en god udvikling på området. 4. Drøftelse af Kommissorium (Bilag 1) Det overordnede formål med etablering af det Nationale Forum er at skabe en samarbejdsorganisation, der på et overordnet strategisk niveau kan koordinere samarbejdet om læring på tværs af rapporteringssystemet, erstatningssystemet og klagesystemet samt inddrage erfaringerne fra dialogordningen og de regionale patientvejledere. Kommissoriet, som lægger sig tæt op ad lovbemærkningerne, blev taget til efterretning. 5. Drøftelse af strategi og handlingsplan (bilag 2 og 3) 5A Strategien Udover at sikre en grundig og kvalificeret behandling af patienternes klager, har Patientombuddet også til opgave at bidrage til, at sundhedsvæsenet lærer af utilsigtede hændelser, patientklager og erstatningssager. Det er Patientombuddets opgave at understøtte det lokale patientsikkerheds- og kvalitetsarbejde i sundhedsvæsenet. Det overordnede strategiske mål er, at Patientombuddets viden om utilsigtede hændelser, klageog erstatningssager skaber merværdi for sundhedsvæsenets aktører, så Patientombuddet bidrager til forbedringer af patientsikkerheden og kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Patientombuddet vil sikre læring ved at formidle viden fra de tre datakilder, ved at udnytte den ekspertise de sagkyndige i Patientombuddet har. Læringen sker dels gennem et efterspørgselsrelateret samarbejde med sundhedsvæsenets aktører og dels ved løbende udmeldinger i form af nyhedsbreve, OBS-meddelelser og temarapporter. Realiseringen af strategien beskrives i konkrete målsætninger, som løbende skal udvikles og opdateres, så de kan medvirke til at danne grundlag for løbende forbedringer i sundhedsvæsenet. Med strategien markerer Patientombuddet en ændret prioritering af sine patientsikkerhedsaktiviteter, så disse i øget omfang søger at imødekomme en efterspørgsel fra ombuddet samarbejdsparter og så indsatsen i større omfang tilrettelægges i et partnerskabssamarbejde med andre interessenter. Strategiens gennemførelse indebærer, at: Patientombuddet afdækker kritiske sammenhænge bl.a. ved at sammenstille den viden, der er tilgængelig i klage- og erstatningssystemet med den viden, der findes i rapporteringerne om utilsigtede hændelser (UTH). Patientombuddet, gennem formidling til sundhedsvæsenets aktører og offentligheden, medvirker til, at ombuddets viden omsættes til forbedringer af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Side 3

4 Patientombuddet, ved indgåelse af partnerskaber, medvirker til gennemførelse af projekter i sundhedsvæsenet, som resulterer i bedre aktiviteter med større gennemslagskraft. Patientombuddet leverer den viden, som efterspørges af sundhedsvæsenets aktører. Patientombuddet sikrer størst muligt udbytte af sine aktiviteter gennem koordineret samarbejde med andre aktører i sundhedsvæsenet. De strategiske målsætninger er: 1. at øge risikobevidstheden hos sundhedsvæsenets aktører 2. at opbygge en vidensdatabase og sikre vidensdeling 3. at koordinere indsatser med andre myndigheder 4. at understøtte gennemførelsen af praksis, der forbedrer patientsikkerheden via indgåelse af partnerskaber og ved forskerservice Det Nationale Forum tilsluttede sig strategien med følgende bemærkninger. Patient og pårørende perspektivet skal indskrives i strategien. Det bør fremgå tydeligere, at der ikke alene er lagt op til en efterspørgselsorienteret strategi. Begrebet `risikobevidsthed` i strategien henviser kun til sundhedspersoner, risikobevidsthed bør også omfatte patienter og pårørende. Bruger-borger perspektivet bør medtages i strategien og i handlingsplanen. 5B Handlingsplanen. Formålet med handlingsplanen er at beskrive grundlaget for Læringsenhedens aktiviteter og dens samspil med såvel de øvrige enheder i Patientombuddet som eksterne samarbejdsparter. Planen tager udgangspunkt i enhedens strategiske målsætninger. Udover de aktiviteter, som udgår fra Læringsenheden, vil der komme f.eks. nyhedsbreve, statistiske oplysninger, praksissammenfatninger osv. fra Patientombuddets øvrige afdelinger. Det Nationale Forum tog handlingsplanen til efterretning, idet patient og pårørende perspektivet bør indgå i handlingsplanen. Der er et ønske om, at Danske Regioner og Kommunernes Landsforening, hvor det er relevant, deltager i en høringsproces inden udmeldinger fra Patientombuddet. Bilag: produktionsbilaget for Handlingsplanen og strategien eftersendes når de er revideret. 6. Dato for næste møde Næste møde mandag den 10. september 2012 i Patientombuddet. 7. Eventuelt POB skal udarbejde 6 årsberetninger. Det tilstræbes, at årsberetningerne bliver publiceret ultimo februar Side 4

5 Venlig hilsen Martin E. Bommersholdt, referent Side 5