Capillarys 2 FlexPiercing
|
|
- Kristen Sørensen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Bioanalytikeruddannelsen UNIVERSITY COLLEGE LILLEBÆLT Capillarys 2 FlexPiercing Kvantificering af HbA1c ved kapillærelektroforese Capillarys 2 FlexPiercing quantification of HbA1c by capillary electrophoresis Elektroferogram fra Capillarys 2 Flexpiercing for en normal prøve (1). Trine Lyberth Christensen Stud.nr.: Hold SB Anslag: Professionsbachelorprojekt ved bioanalytikeruddanelsen University College Lillebælt Teoretisk vejleder: Brit Naldahl Pourroy, Bioanalytikeruddannelsen University College Lillebælt Klinisk vejleder: Knud Erik Lynnerup, Afdeling for klinisk biokemi og farmakologi, Odense Universitetshospital
2 Resume Introduktion Måling af glykeret hæmoglobin, HbA1c, anvendes til monitorering og diagnosticering af diabetes mellitus. På Afdeling for klinisk biokemi og farmakologi, Odense Universitetshospital udføres HbA1c-analysen vha. HPLC på Tosoh HLC-723 G8 (Tosoh). Det er kendt at hæmoglobinvarianter kan interferere med HbA1c-analysesvaret ved forskellige analysemetoder. Formål Formålet med dette projekt er at undersøge konkordansen mellem HbA1c-koncentrationen målt på hhv. Tosoh og Capillarys 2 FlexPiercing (Capillarys), samt at undersøge hvordan separeringsprofilerne for patientprøver med hæmoglobinvarianter analyseret på disse to apparater adskiller sig fra en typisk separeringsprofil for prøver med fænotypen HbAA med henblik på at vurdere interferensen fra disse varianter på HbA1c-analysesvaret. Materialer og metoder Konkordansen mellem apparaterne blev undersøgt for 64 patientprøver med fænotypen HbAA, og vurderes ud fra et differensplot. Separeringsprofilerne opnået på de to apparater for 29 patientprøver med hæmoglobinvarianter blev visuelt sammelignet med separeringsprofilerne for fem prøver med de fire hyppigste hæmoglobinvarianter HbS, HbE, HbC, HbD og en prøve med forhøjet mængde HbF. Resultater I konkordansundersøgelsen opnåedes relative afvigelser mellem HbA1c-koncentrationen målt på hhv. Tosoh og Capillarys på mellem -1,1% og 5,2% (i gennemsnit 1,8%) for alle prøver undtagen én, som havde en relativ afvigelse på 26%. På Capillarys var HbF den eneste variant, der ikke var fuldstændigt separeret fra HbA1c og HbA0. På Tosoh elueres HbE og HbF før HbA0, hvilket påvirker det totale hæmoglobinareal. Konklusion Der opnåedes god konkordans mellem Tosoh og Capillarys for alle patientprøver undtagen én. HbF er den eneste variant, der interfererer med HbA1c-koncentrationen på Capillarys. HbE og HbF interfererer på Tosoh. Keywords: HbA1c, hæmoglobinvarianter, Tosoh G8, HPLC, Capillarys 2 FlexPiercing, kapillærelektroforese. Side 2 af 52
3 Forord Dette professionsbachelorprojekt er udført på Afdeling for klinisk biokemi og farmakologi (KBF) på Odense Universitetshospital. Det praktiske arbejde i laboratoriet er udført i perioden fra 7. oktober - 8. november Rapporten henvender sig til bioanalytikerstuderende og -undervisere, bioanalytikere samt andre interesserede i diabetes og HbA1c-analysen. Jeg vil gerne sige tak til personalet på KBF for hjælp med indsamling af særlige prøver og specielt til Lotte Foegt Poulsen, faglig specialist ved hæmatologi og sporstof på KBF, for at besvare de spørgsmål vi har haft til analysen på KBF. Tak til Lars Melholt Rasmussen, professor og overlæge på KBF, for svar på spørgsmål ang. diabetes mellitus og klinisk relevante grænser for HbA1ckoncentrationen. Tak til min kliniske vejleder Knud Erik Lynnerup og min teoretiske vejleder Brit Naldahl Pourroy for vejledning gennem hele forløbet. Jeg vil gerne takke ILS Laboratories Scandinavia for at stille apparatur, reagenser og teknisk support til rådighed, og en særlig tak til Lars Bendixen, kundechef/crm og faglig specialist ved ILS, for gode råd og vejledning. Til sidst vil jeg gerne takke familie og venner for at have båret over med mig i de mest stressede perioder af forløbet. En helt særlig tak til Trine Simone Mortensen for godt samarbejde gennem hele projektperioden, og ikke mindst den store hjælp og støtte i forbindelse med udarbejdelsen af selve rapporten. Trine Lyberth Christensen Side 3 af 52
4 Indholdsfortegnelse Resume... 2 Introduktion... 2 Formål... 2 Materialer og metoder... 2 Resultater... 2 Konklusion... 2 Forord... 3 Introduktion... 7 Diabetes mellitus... 7 HbA1c... 7 Hæmoglobinvarianter... 8 HbA1c-analysen på KBF, OUH Problemformulering Analyseprincipper Tosohs HLC-723 G Sebias Capillarys 2 FlexPiercing Enheder for HbA1c Metodiske overvejelser Prøveindsamling Konkordansundersøgelsen Analyse af prøver med varianter og holdbarhedsforsøg Materialer Apparatur Reagenser Prøvemateriale Side 4 af 52
5 Metoder Konkordansstudie Holdbarhedsforsøg Analyse af hæmoglobinvarianter Statiske redskaber Resultater Konkordansstudie Afvigelse på dobbeltbestemmelser Sammenligning af Tosoh og Capillarys Holdbarhedsforsøg Frasortering af prøver pga. ikke valide resultater Påvirkning af HbA1c-koncentrationen før og efter nedfrysning Ændring af elektroferogrammer efter nedfrysning Prøver med hæmoglobinvarianter Diskussion Tosoh og Capillarys som diagnostiske apparater Konkordans mellem Tosoh og Capillarys Prøve nr Holdbarhedsforsøg Varianter Prøver med HbS, -E, -C, -D og forhøjet HbF Andre varianter Anvendte materialer og metoder Konklusion Perspektivering Litteratur Side 5 af 52
6 Bilag 1 Den maksimale tilladte afvigelse på dobbeltbestemmelser på hhv. Tosoh og Capillarys Bilag 2 Friedmantesten Bilag 3 Elektroferogrammer for prøve nr. 1 i holdbarhedsforsøget efter hhv. 14, 21 og 28 dages nedfrysning Bilag 4 Beregning af intraseriel analyseusikkerhed på Capillarys 2 FlexPiercing Bilag 5 KBFs HbA1c-analyseresultater på udsendte Labqualitykontroller Bilag 6 Tro og love-erklæring Side 6 af 52
7 Introduktion Diabetes mellitus Diabetes mellitus er et stigende problem i Danmark. I de seneste år er prævalensen af diabetes mellitus steget hvert år siden 1996 fra pr indbyggere til pr indbyggere i 2011 (2,3). Overordnet kan diabetes deles op i type 1 og type 2-diabetes, men fælles for de to typer er, at kroppens celler har problemer med at optage glukose. Dette kan føre til hyperglykæmi, som kan forårsage en række komplikationer som f.eks. ødelæggelse af nethinden, koldbrand og ketoacidose (2,4). Måling af glykeret hæmoglobin (HbA1c) bruges i monitoreringen af diabetespatienters middel plasmaglukose, og i 2011 indførtes analysen endvidere som et kriterium i diagnosticeringen af diabetes mellitus (se HbA1c nedenfor) (5,6). HbA1c Hæmoglobin er det iltbærende molekyle i blodet. Hæmoglobin findes i erythrocytterne og er et protein bestående af fire globinkæder, der hver danner et kompleks med en hæmgruppe indeholdende et jernatom. Den hyppigste hæmoglobinvariant hos raske, voksne individer kaldes hæmoglobin A (HbA) og består af to α-kæder og to β-kæder ( ) 2 2 (4). Der arves anlæg for hæmoglobinvarianter fra begge forældre. Hvis man har arvet HbA fra begge forældre har man fænotypen HbAA. Når der er glukose til stede i blodet, vil det kunne bindes irreversibelt til β-kæden i HbA, som så betegnes HbA1c. Bindingen mellem glukose og HbA sker i to trin og er en ikke-enzymatisk glykosylering. I det første, hurtige trin dannes en kovalent binding mellem glukosens aldehydgruppe og valin i β-kædens N-terminal. Det dannede produkt, kaldet labilt HbA1c, er en aldimin og er ikke stabilt, dvs. der er tale om en reversibel proces. Andet trin i glykosyleringen er en langsom proces, hvor aldiminen irreversibelt omdannes til en ketoamin ved en såkaldt Amadoriomlejring, og produktet er stabilt HbA1c (4). Se figur 1. Side 7 af 52
8 Figur 1 Dannelsen af HbA1c sker i to trin og er en ikke-enzymatisk glykosylering af HbAs β-kæde. I første trin dannes en aldimin (også kalet en Schiffbase) ved, at der sker en kovalent binding mellem glukose og valin i β-kædens N-terminal. Dette er en både hurtig og reversibel proces, og produktet kaldes labilt HbA1c. Andet trin af glykosyleringen er derimod langsom og irreversibel. Her omdannes aldiminen til en ketoamin via en såkaldt amadoriomlejring, og der er nu tale om stailt HbA1c (7). Mængden af HbA1c er direkte proportional med glukosekoncentrationen i blodet, og da det er en stabil forbindelse, forsvinder det først fra blodet, når hæmoglobinet bliver nedbrudt. Dannelsen af HbA1c sker gennem hele erythrocyttens levetid, som normalt er ca. 120 dage, og det er derfor muligt at estimere den gennemsnitlige glukosekoncentration i blodet over de sidste 6-8 uger, ved at måle HbA1c-koncentrationen (4). Når der ikke er bundet glukose eller andre molekyler til HbA betegnes denne HbA0. HbA1c-koncentrationen beregnes afhængigt af analysemetoden i forhold til HbA0 eller HbA total (8,9). Hæmoglobinvarianter HbA er ikke den eneste hæmoglobinvariant der findes. Normalt ser fordelingen af hæmoglobinvarianter hos raske, voksne mennesker således ud: HbA 96-98%, HbF 0,5-0,8% og HbA2 1,5-3,2%. HbF (føtalt hæmoglobin) består af to α-kæder og to γ-kæder ( 2 2), og HbA2 består af to α-kæder og to δ-kæder ( 2 2) (4,10). Udover disse findes mere end 1200 kendte hemæglobinvarianter i verden, hvor de fire hyppigste er i rækkefølge HbS, HbE, HbC og HbD (10,11). Side 8 af 52
9 Hæmoglobinvarianter, også kaldet hæmoglobinopatier, opstår pga. forskellige mutationer i hæmoglobingenerne. Disse mutationer kan komme til udtryk enten kvalitativt eller kvantitativt. HbS, HbC og HbD er eksempler på kvalitative mutationer i genet, der koder for β-globin, som findes på kromosom 11 (10). Ved HbS sker der en punktmutation i det 6. codon på β-genet. Dette fører til en aminosyresubstitution, hvor valin erstatter glutaminsyre i det translaterede protein. Det ændrede β-globin medfører en strukturændring, der gør at hæmoglobinet udkrystalliserer i erythrocytten, når det er af-iltet. Erythrocytten bliver rigid og kan forårsage obstruktion af kapillærerne, når det har afgivet sit ilt ude i vævet. Disse celler kaldes seglceller, og da de har nedsat levetid ifht. normale erythrocytter, opstår der ved homozygoti anæmi, som betegnes seglcelleanæmi. Heterozygoti med HbA (HbAS) kan forårsage mild anæmi, men er oftest asymptomatisk. HbS kommer altså til udtryk kvalitativt, da der produceres abnorme β-globiner, men i normal mængde (10). HbC skyldes også en punktmutation i codon nr. 6 på β-genet. I dette tilfælde forårsager mutionen en substitution af glutamin til lysin. HbC er asymptomatisk ved homozygoti og heterozygoti med HbA, men ved heterozygoti med eksempelvis HbS ses svær anæmi (10). Ved HbD udskiftes glutaminsyre med glutamin pga. en punktmutation i codon 121 på β-genet. HbD er asymptomatisk ved heterozygoti med HbA og kan give mild hæmolytisk anæmi ved homozygoti (11,12). HbE adskiller sig fra de førnævnte varianter idet en punktmutation i codon 26 både forårsager en aminosyresubstitution fra glutaminsyre til lysin i det translaterede β-globin og dannelsen af et alternativt splice site på det transkriberede mrna. Dette nye splice site medfører i 40% af tilfældene dannelsen af et trunkeret, ikke funktionelt protein. I de resterende 60% af tilfældene dannes et modificeret β-globin; der er altså både tale om en kvantitativ og en kvalitativ abnormalitet (10). HbF er den primære form for hæmoglobin i fostre. Op til fødslen inaktiveres γ-generne og β- generne aktiveres. Dette medfører at mængden af HbF falder til normalt voksenniveau (0,5-0,8%) inden for de første 6 måneder efter fødslen og erstattes af HbA. Hos nogle mennesker falder andelen af HbF dog ikke. Dette kan f.eks. skyldes deletioner i δ- og β-generne eller punktmutationer i promoterregionen af et af γ-generne, som gør at det ikke inaktiveres som normalt. Forhøjet Side 9 af 52
10 mængde HbF er asymptomatisk, da den funktionelle forskel på HbA og HbF er, at HbF har anelse højere iltaffinitet (4,10). I forbindelse med HbA1c-analysen vil det også være relevant at være opmærksom på hæmoglobinopatier, der ændrer erythrocyttens levetid. Hvis erythrocytterne lever længere end normalt kan det ses som en falsk forhøjet HbA1c-måling, mens en forkortet levetid som regel vil forårsage en falsk lav HbA1c-fraktion. Eksempler på hæmoglobinopatier som mindsker erythrocyttens levetid er α- og β-thalassæmi, der begge skyldes mutationer som kommer til udtryk kvantitativt. α-thalassæmi skyldes som regel deletionener i et eller flere af de fire α-gener, som fører til nedsat mængde dannet α-globin. Symptomerne ved α-thalassæmi kan variere fra mild anæmi til dødfødsel eller tidlig neonatal død afhængigt af omfanget af deletionerne (10). β-thalassæmi forårsages af nedsat mængde β-globin. Til forskel fra α-thalassæmi kan β-thalassæmi skyldes et næsten uendeligt antal forskellige mutationer i de to β-gener. Sygdommen deles op i β- thalassæmi major, der kræver blodtransfusioner, hvis patienten skal overleve, β-thalassæmi intermedia, der forårsager anæmi i en grad som ikke kræver transfusion og β-thalassæmi minor, der er asymptomatisk (10). Ved β-thalassæmi major er mængden af HbA meget nedsat og delvist erstattet med HbF. Ved β-thalassæmi minor ses ofte forhøjede mængder HbA2 (13). Hæmoglobinvarianter kan have forskellig indflydelse på HbA1c-analysen. Selv små ændringer i aminosyresekvensen kan ændre globinernes tertiære struktur og overordnede ladning. Analysemetoder, der separerer hæmoglobinfraktionerne vha. deres ladning og/eller størrelse vil således muligvis blive påvirket af tilstedeværelsen af en hæmoglobinvariant (9,11,14). HbA1c-analysen på KBF, OUH På Afdelingen for klinisk biokemi og farmakologi (KBF) på Odense Universitetshospital (OUH) udføres HbA1c-analyser på patientprøver både fra OUH og fra lægepraksis på Fyn. Den danske befolkning er meget sammensat og består i højere grad end tidligere af folk med anden etnisk baggrund end dansk. Da folk fra Asien, mellemøsten og Afrika er i særlig høj risiko for at udvikle type 2-diabetes (2), vil der på KBF være en større andel af blodprøver, der skal analyseres for HbA1c, fra disse mennesker, end den andel de udgør i befolkningen generelt. Da der samtidig er større forkomst af HbS og C i Afrika, HbD i Indien og HbE i Sydøstasien (10,15) vil der sandsynligvis være en større andel af prøver, der indeholder en variant, der som nævnt ovenfor kan Side 10 af 52
11 have indflydelse på HbA1c-analyseresultatet. Det vil derfor være interessant at undersøge, hvilken indflydelse hæmoglobinvarianter har på HbA1c-analysen på KBF og i hvilket omfang, samt om en anden analysemetode evt. kunne være bedre. Problemformulering Hvad vil et konkordansstudie af HbA1c-analysen på hhv. Sebias Capillarys 2 FlexPiercing og Tosohs HLC-723 G8 vise? Hvis prøvemateriale i form af EDTA-stabiliseret fuldblod nedfryses ved -20 o C i op til fire uger, hvordan vil det så påvirke HbA1c-koncentrationen målt på Capillarys 2 FlexPiercing, og hvordan adskiller elektroferogrammerne for de nedfrosne prøver sig fra elektroferogrammerne for prøver, der ikke har været nedfrosset? Hvordan adskiller separeringsprofilerne for prøver med hæmoglobinvarianter analyseret på disse to apparater sig fra en typisk separeringsprofil for prøver med fænotypen HbAA? Analyseprincipper Tosohs HLC-723 G8 I rutinen på KBF anvendes Tosohs HLC-723 G8 (Tosoh) til analysering af HbA1c. Det er et apparat, der kom på markedet i 2008, og som anvender high performance liquid chromatography (HPLC) til at bestemme HbA1c-koncentrationen i EDTA-stabiliseret fuldblod direkte fra vakuumrør med prop. Analysen foregår ved at 3 µl fuldblod fortyndes med hæmolysebuffer, hvorefter det under højt tryk injiceres i en kolonne. Kolonnen, TSK gel Glyco HSi, er en nonporøs kationbytterkolonne, der er pakket med en gel bestående af resinpolymerer, der måler 2,5µm i diameter. Disse resinmolekyler er negativt ladede og de positivt ladede hæmoglobinfragmenter vil derfor bindes til dem. Kolonnen er 3,5cm lang og måler 4,6mm i indre diameter. Efter injicering af prøven elueres hæmoglobinfragmenterne trinvist vha. tre ravsyrebuffere med stigende saltkoncentration. Eluenterne afgasses inden de under tryk passerer gennem kolonnen, da gas vil Side 11 af 52
12 kunne forstyrre aflæsningen i detektoren. Hæmoglobinfragmenterne separeres på baggrund af deres ladning og dermed affinitet til kolonnen. Efter separeringen detekteres hæmoglobinfragmenterne fotometrisk i en flowcelle ved en detektionsbølgelængde på 415nm og en referencebølgelængde på 510nm. Trykket falder gennem kolonnen, og i flowcellen er trykket næsten faldet til atmosfærisk tryk. HPLC-systemets opbygning er vist på figur 2. Figur 2 Skematisk opbygning af HPLC-systemet. Den fortyndede prøve sluses via injektoren ind i kolonnen. Pumpen opretholder det høje tryk i systemet, og eluenten passerer via pumpen og injektoren gennem kolonnen. De eluerede fragmenter detekteres efterhånden som de passerer detektoren, og for enden af systemet opsamles spild (16). Absorbansen målt i flowcellen afbildes i et kromatogram som funktion af retentionstiden, og der integreres under kurven for at bestemme koncentrationen af de forskellige hæmoglobinfragmenter. Retentionstiden er den tid, der går fra elueringen startes til et stof detekteres i flowcellen. Ud fra de forskellige retentionstider kan Tosoh ifølge producenten genkende hæmoglobinfragmenterne A1a, A1b, F, latent A1c (L-A1c), stabilt A1c (s-a1c) og A0. Producenten oplyser desuden at Tosoh kan separere HbC, -D og -S fra de normale hæmoglobinfragmenter, men ikke HbE. HbA1ckoncentrationen beregnes først som forholdet mellem arealet for s-a1c og arealet af alle toppe til og med HbA0. Dette forhold bliver herefter korrigeret vha. kalibreringsligningen, hvorved det endelige HbA1c-svar fås. Hæmoglobinvarianter, der optræder på kromatogrammet efter HbA0, vil derfor ikke interferere med HbA1c-analysesvaret (9,17,18). Figur 3 viser et normalt kromatogram for en prøve med fænotypen HbAA. Den procentvise andel af de forskellige hæmoglobinfraktioner er afbildet som funktion af retentionstiden i minutter. Side 12 af 52
13 Figur 3 Kromatogram for en normal patientprøve repræsenterende fænotypen HbAA analyseret på Tosoh i den daglige rutine. Absorbansen målt ved 415nm afsættes som funktion af retentionstiden. Tosoh genkender hæmoglobinfragmenterne A1a, A1b, F, latent A1c (L-A1c), stabilt A1c (s-a1c) og HbA0 i nævnt rækkefølge ud fra deres respektive retentionstider (18). Sebias Capillarys 2 FlexPiercing Det andet apparat til konkordansstudiet er Sebias Capillarys 2 FlexPiercing (Capillarys), som kom på markedet i Capillarys anvender kapillærzoneelektroforese til at bestemme HbA1ckoncentrationen i EDTA-stabiliseret fuldblod direkte fra vakuumrør med prop ligesom Tosoh. Prøven vendes automatisk, inden 20 µl fortyndes med hæmolysebuffer og injiceres i en siliciumkapillær. Kapillæren er 17-cm lang og 25µm i diameter (19). Hver ende af kapillæren er forbundet til et kar med buffer, og der sættes en høj spænding på 9400V over kapillæren, hvorved hæmoglobinfraktionerne separeres på baggrund af deres ladning og størrelse. I katodeenden af kapillæren detekteres hæmoglobinfraktionerne spektrofotometrisk ved 415nm (se figur 4). Side 13 af 52
14 Figur 4 Skematisk opbygning af et kapillærelektroforesesystem. Hver ende af kapillæren er forbundet med kar med buffer, og via disse sættes en høj spænding over kapillæren. Pga. denne spænding separeres molekylerne i prøven efter størrelse og ladning; de mindste og mest positivt ladede vandrer hurtigst. For enden af kapillæren detekteres de forskellige fragmenter spektrofotometrisk efterhånden som de passerer detektoren (20). Absorbansen afbildes på et elektroferogram, og der integreres under kurven for at bestemme koncentrationen af de forskellige fraktioner. På Capillarys adskilles hæmoglobinfraktionerne i følgende rækkefølge fra katode til anode: A2/C, E, S, D, F, A0, Other Hb (inkl. HbA1a og HbA1b) og HbA1c. Elektroferogrammet skrives fra højre mod venstre, så denne rækkefølge er modsat læseretningen. Figur 5 forestiller et typisk elektroferogram for en prøve med fænotypen HbAA. På X-aksen er angivet en arbitrær skala som ikke er migrationstiden. Det er dog ikke tilfældige vædier, der er angivet, så de forskellige fraktioner kan genfindes ud for den samme værdi. Absorbansen ved 415 nm er angivet på Y-aksen. Capillarys beregner HbA1c-koncentrationen som forholdet mellem HbA1c-arealet og HbA0+HbA1c-arealet inden den korrigeres ifht. kalibreringen. Capillarys medtager derfor ikke HbA1a, HbA1b og HbF som Tosoh gør (14). Ved kapillærelektroforese opnås en højere opløsning end ved HPLC. Dette vil kunne ses som bedre adskillelse af toppene på elektroferogrammet i fht. toppene på et kromatogram (se figur 3 og 5). Ved kapillærelektroforese modsat HPLC undgås laminart flow i kapillæren/kolonnen, hvor væsken bremses ud mod kanten ifht. midten (se figur 6). Side 14 af 52
15 Figur 5 Elektroferogram for en normal prøve (prøve nr. 1 i holdbarhedsforsøget), der udviser fænotypen HbAA. Elektroferogrammet skrives fra højre mod venstre, så det første der detekteres er HbA2 ved værdien 240 på x-aksen, så HbA0 mellem 140 og 180, andre HbA (inkl. HbA1a og HbA1b) mellem 100 og 140 og til sidst HbA1c mellem værdierne 60 og 80. Højden på toppene repræsenterer absorbansen målt ved 415nm. Figur 6 Til venstre er vist laminart flow, også kaldet parabolsk flow, som ses ved HPLC. Her er hastigheden støre i midten af kolonnen end ud mod væggen. Højre del af figuren er et eksempel på hvordan elektroendosmotisk flow, som er et fladt flow, ser ud. Dette kan opnås ved kapillærelektroforese (CE). Her er hastigheden af væsken i kapillæren ens på tværs af kapillæren (21). Når der sættes en høj spænding over kapillæren, vil der udvikles varme. For at undgå en temperaturgradient og dermed en viskositetsgradient på tværs af kapillæren, er det vigtigt at varmen ledes væk. På Capillarys sørger et Peltiermodul for en meget præcis temperaturregulering. Derudover anvendes en basisk buffer med en ph på 9,4, som sørger for at siliciumoverfladen på indersiden af kapillæren negativt ladet. Positive ioner i bufferen vil sammen med den negative siliciumoverflade danne et dobbeltlag af ioner. Spændingen over kapillæren vil trække i laget af positive ioner, som vil forårsage en nettobevægelse af væsken i kapillæren mod katoden, og der Side 15 af 52
16 opnås dermed samme hastighed ud mod kæpillærvæggen som i centrum af kappilæren. Dette kaldes det elektroendoosmotiske flow, og forhindrer sammen med additiver i bufferen adsorption af proteiner til kapillærvæggen. For at sikre at kapillæren hele tiden er negativt ladet, vaskes kapillæren mellem hver prøve med en vaskeopløsning med en ph på ca. 12. Ved tilstedeværelse af et elektroendosmotisk flow kan også negativt ladede fraktioner nå katodeenden. (22) Enheder for HbA1c Det amerikanske National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) blev dannet med det formål at standardisere målingen af HbA1c internationalt, så resultater opnået i kliniske laboratorier kan sammenlignes med dem, der rapporteres i de to store studier Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) og United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). I disse studier blev sammenhængen mellem forhøjet middel plasmaglukose og senkomplikationer af diabetes fastslået. NGSP anbefaler at HbA1c-koncentrationen angives i %, også kaldet NGSP- eller DCCT-enheden (4,23,24). The International Federation for Clinical Chemistry (IFCC) har udviklet en referencemetode til måling af HbA1c. Vha. et enzym kløver de det N-terminale hexapeptid fra β-kæden på HbA. Det glykosylerede og det ikke glykosylerede hexapeptid separeres vha. HPLC, hvorefter de to fragmenter kvantificeres vha. massespektrometri eller kapillærelektroforese. Denne metode er både dyr og tidskrævende, og den er derfor ikke tænkt som en rutineanalysemetode, men som en referencemetode som producenter af HbA1c-analyseapparater kan anvende til kalibrering af deres apparater. IFCC angiver HbA1c-koncentrationen i mmol/mol, som derfor også betegnes IFCCenheden. HbA1c-resultater er 1,5-2% lavere i IFCC-enheden end NGSP-enheden (4,23). I 2004, 2007, 2009 og 2011 afholdtes konsensusmøder om den verdensomspændende standardisering af HbA1c-målingen. Blandt mødedeltagerne fandtes folk fra amerikanske, europæiske, internationale og japanske diabetesorganisationer. Det blev besluttet at anbefale at HbA1c-resultater angives både i IFCC-enheden (mmol/mol) uden decimaler og DCCT-enheden (%) med én decimal (5). På Tosoh angives HbA1c-svaret i både IFCC-enheden, mmol/mol, med en decimal og DCCTenheden, %, med to decimaler. Begge svar angives altså med en decimal mere end internationalt anbefalet. Når svaret afgives i computersystemet (BCC) til den rekvirerende læge, afgives det i IFCC-enheden samt som estimated average glucose (eag), der angives i mmol/l. eag er en Side 16 af 52
17 teoretisk beregnet størrelse, der er tænkt som en hjælp for diabetikere, da det er en enhed de er vant til og derfor lettere vil kunne forholde sig til, hvis de jævnligt måler/får målt deres plasmaglukose (9,18). Capillarys er kalibreret efter IFCC-standarden, og prøver og kontroller måles derfor i IFCCenheden, hvorefter de vha. den internationalt anerkendte master equation omregnes til DCCTenheden (25,26). Capillarys angiver ligesom Tosoh HbA1c-koncentrationen i både IFCC- og DCCT-enheder, men angiver kun svaret med det anbefalede antal decimaler (14). Metodiske overvejelser Prøveindsamling Det ønskes at indsamle patientpøver taget i vacuumglas indeholdende K 2 EDTA til alle tre dele af dette projekt, da Sebia anbefaler analyse på EDTA-stabiliseret fuldblod, og det er denne prøvetype, der anvendes til den daglige rutineanalyse af HbA1c på KBF. Stikprøvestørrelsen estimeres ud fra teststyrken til at skulle være minimum 55 til konkordansundersøgelsen (27). For at undgå at have for få prøver i stikprøven pga. frasortering af evt. outliers ønskes 64 prøver indsamlet. Baggrunden for de ni ekstra prøver er desuden, at der ønskes minimum fem ekstra prøver, og at det samlede prøveantal går op med otte. Der analyseres altid i alle otte kapillærer på Capillarys, og det ønskes derfor at fylde de medfølgende prøveracks til otte prøver op for at undgå at spilde reagens på tomme pladser. For at sikre at alle prøver ikke opbevares i mere end 18 timer ved stuetemperatur fra prøvetagning som anbefalet af Sebia, sættes det kriterium, at prøverne maksimalt må have været opbevaret 10 timer fra prøvetagning til prøveindsamling (14). Prøverne skal indeholde mindst 2mL fuldblod, for at sikre at der er rigeligt prøvemateriale, Tosoh må ikke have detekteret nogen hæmoglobinvarianter og analysesvaret skal være afgivet til rekvirenten fra Tosoh, så patientprøven er afsluttet og afdelingen ikke får yderligere brug for prøven. Til variantanalysen ønskes det at indsamle alle prøver der i perioden fra d. 28/ til d. 22/ ifølge Tosoh indeholder en variant eller har forhøjet HbF, som på KBF defineres som koncentrationer over 5%. Det ønskes at indsamle 25 prøver til holdbarhedsforsøget plus minimum fem ekstra prøver. Da dette prøveantal også skal være deleligt med otte, indsamles i alt 32 prøver. Disse prøver bliver som prøverne til konkordansundersøgelsen indsamlet højst 10 timer efter prøvetagning af samme årsag Side 17 af 52
18 som opgivet ovenfor, men de skal indeholde minimum 4mL fuldblod, for at der er nok prøvemateriale til alle fire uger. Her er det særlig vigtigt, at prøven er helt afsluttet på KBF, da prøven efter indsamling bliver delt og nedfrosset ved -20 C. Konkordansundersøgelsen Acceptgrænser for afvigelse på dobbeltbestemmelserne sættes til et konfidensinterval på 99%, for i videst muligt omfang at undgå frasorteringen af valide data. Differensen mellem målingerne på de 64 prøver analyseret på Tosoh og Capillarys fremstilles i et differensplot som funktion af koncentrationen målt på Tosoh, så konkordansen mellem de to apparater kan vurderes. Analyse af prøver med varianter og holdbarhedsforsøg Da langt de fleste prøver, der analyseres for HbA1c på KBF ikke indeholder hæmoglobinvarianter, vil det være nødvendigt at indsamle disse særlige prøver over en længere periode, end der er til rådighed i laboratoriet til dette projekt. Indsamlingen af prøverne startes derfor knap seks uger før det praktiske arbejde i laboratoriet. Da prøverne altså ikke bliver analyseret umiddelbart efter indsamling som i konkordansstudiet, bliver de nedfrosset ved -20 C i et forsøg på at bremse nedbrydningen af hæmoglobinet. For at undersøge hvilken betydning denne nedfrysning har for udseendet af elektroferogrammerne og den målte HbA1c-koncentration, udføres tillige et holdbarhedsforsøg. Ud fra tidsrammerne givet projektet kan nedfrysning i op til 28 dage undersøges. Inden prøver nedfryses måles HbA1ckoncentrationen på Capillarys, og disse målinger samt de tilhørende elektroferogrammer bruges som reference for de frosne prøver. Holdbarhedsprøverne analyseres igen efter hhv. 7, 14, 21 og 28 dages nedfrysning. Grunden til, at prøverne til holdbarhedsforsøget analyseres i alt fem gange og ikke kun før og efter nedfrysning, er, at prøverne til variantanalysen samles ind op til syv uger før analyse og derfor har været opbevaret ved -20 C i varierende tidsrum. Formålet med holdbarhedsforsøget er derfor både at undersøge om selve nedfrysningen af prøverne har en indvirkning, samt om der er forskel på om en prøve nedfryses i en, to, tre eller fire uger (28). Der sættes et 99% acceptinterval for afvigelsen på dobbeltbestemmelserne i holdbarhedsforsøget ligesom ved konkordansundersøgelsen. For at kunne vurdere om der sker en ændring af HbA1ckoncentrationen over tid, fremstilles data i et XY-plot, hvor HbA1c-koncentrationen plottes som funktion af antal dage prøven har været nedfrosset. Der vil desuden fremstilles i alt fire differensplots mellem dag 0 og hhv. dag 7, 14, 21 og 28 for tydelige at kunne se forskellen før og Side 18 af 52
19 efter nedfrysning. Det formodes at data ikke vil være normalfordelt, da der er tale om patientprøver. Derfor undersøges det vha. en Friedmantest, der er en nonparametrisk test til sammenligning af mere end to stikprøver, om der er en signifikant forskel ( 0,05) på HbA1c-koncentrationen før og efter frysning på de fem stikprøver repræsenterende dag 0, 7, 14, 21 og 28. Derudover vil der blive udført en Friedmantest, hvor stikprøven fra dag 0 udelukkes, for at undersøge om der er en signifikant forskel på HbA1c-koncentrationerne alt efter hvor lang en periode prøverne har været nedfrosset. Det ønskes at vurdere Capillarys og Tosohs evne til at separere hæmoglobinvarianter fra HbA0 og HbA1c vha. separeringsprofilen på elektroferogrammerne og kromatogrammerne for prøverne med hæmoglobinvarianter. Ved at anvende separeringsprofilerne for de fem mikroprøver udleveret af Sebia som referencer, vil det desuden være muligt at identificere patientprøver, der sansynligvis har fænotypen HbAC, HbAD, HbAE eller HbAS. Det anbefales at anvende DCCT-enheden, til sammenligning af apparater (8), og da der for Tosoh desuden kun er oplyst variationskoefficienter (CV) for denne enhed, anvendes kun data i DCCTenheden til sammenligningen af de to apparater. Da Tosoh angiver analysesvaret med en decimal mere end Capillarys, afrundes Tosohs svar i DCCT-enheder til én decimal ligesom Capillarys, for at der er samme grundlag for sammenligningen på de to apparater. Materialer Apparatur Der blev anvendt kapillærelektroforeseapparatet Capillarys 2 FlexPiercing produceret af Sebia (Lisses, Frankrig) og leveret af ILS (Allerød, Danmark) samt HPLC-apparatet HLC-723 G8 produceret af Tosoh (Tokyo, Japan). Reagenser Til HbA1c-analysen på Capillarys 2 FlexPiercing anvendtes Sebias Capillarys HbA1c-kit leveret af ILS (Allerød, Danmark) som indeholder hæmolysevæske, vaskeopløsning og migrationsbuffer. Desuden anvendtes HbA1c Capillary Calibrator 1 og 2 og HbA1c Capillary Control 1 og 2, alle fra Sebia og leveret af ILS samt ekstra filtreret, demineraliseret vand (Milli-Q). Til mikroprøver anvendtes Sebias kapillærprøvekit A1c/CE Capillary blood sample kit (ILS, Allerød, Danmark). Side 19 af 52
20 Til HbA1c-analysen på Tosoh anvendtes hemolysis-wash solution og elution buffer His, No. 1, 2 og 3 (Tosoh, Tokyo, Japan), Deks kalibratorer i to niveauer, Deks High og Deks Low (Glostrup, Danmark) samt Biorad Lyphochek Diabetes Control level 1 og 2 (Hercules, Californien, USA). Prøvemateriale Der er anvendt patientprøver i form af EDTA-stabiliseret fuldblod indsamlet i vacuumrør. Til konkordanssforsøget indsamledes 64 prøver. Disse prøver blev efter indsamling opbevaret ved 4 C indtil analyse dagen efter. Til holdbarhedsforsøget indsamledes 32 prøver som blev analyseret første gang umiddelbart efter indsamling. Efter analyse blev prøverne udportioneret i spidsglas i fire hold. Disse spidsglas med tilhørende propper er produceret af Sebia og beregnet til analyse af kontroller eller små prøvemængder. I alt indsamledes 29 prøver til variantanalysen over perioden d. 28/ til d. 22/ , og de blev opbevaret ved -20 C umiddelbart efter indsamling, indtil analyse d. 23/ Fra Sebia blev der udleveret fem mikroprøver med fænotyperne HbAC, HbAD, HbAE, HbAS og HbAA med forhøjet HbF. Disse blev sendt på tøris fra Frankrig og blev efter modtagelse opbevaret ved -80 C indtil analyse. Metoder HbA1c-analysen på Tosoh er fuldt automatiseret. Der anvendes kun én type racks, og de manuelt fortyndede kontroller sættes direkte i samme racks som patientprøverne. Tosoh anvender direkte identifikation af prøver og kontroller vha. stregkoder. Alle racks er mærket med numre. Det er vigtigt at notere, hvilket rack Tosoh er nået til, hvis det er nødvendigt at afbryde en serie for f.eks. at opfylde reagens, da Tosoh altid vil registrere det første rack som rack nr. 1, når analysen genoptages. Der suges ca. 3µL fuldblod direkte fra primærrøret med prop. Alle analyser på Tosoh blev udført efter KBF s gældende forskrifter (9,18). Capillarys er også et fuldt automatiseret analyseapparat. Her anvendes modsat Tosoh forskellige racks til kontroller, kalibratorer, vedligehold af kapillærerne og prøver. Alle racks er mærket med en stregkode, der læses af apparatet, som så kan skelne mellem de forskellige racks, ligesom der anvendes direkte identifikation af prøver og kontroller vha. stregkoder. Inden Capillarys suger 20µL fuldblod direkte fra primærrøret med prop vendes racket med prøver syv gange (14,29). Side 20 af 52
21 Alle analyser på Capillarys blev udført efter producentens forskrifter med undtagelse af opbevaringstemperatur ved holdbarhedsforsøget, hvor prøver blev nedfrosset ved -20 C og ikke - 80 C som anbefalet af Sebia (14). Konkordansstudie De 64 prøver til konkordansforsøget blev først analyseret på Capillarys i dobbeltbestemmelser i én serie med de to kontroller først og sidst i serien. Herefter blev prøverne på samme måde analyseret på Tosoh. Holdbarhedsforsøg Første analyse af de 32 prøver til holdbarhedsforsøget blev udført umiddelbart efter prøveindsamling. Prøverne blev analyseret på Capillarys i dobbeltbestemmelser i én serie med de to kontroller først og sidst i serien. De fire nedfrosne hold holdbarhedsprøver blev optøet og opblandet efter hhv. 7, 14, 21 og 28 dage og analyseret som inden nedfrysningen. Analyse af hæmoglobinvarianter Fem mikroprøver med kendte hæmoglobinvarianter udleveret af Sebia og 29 patientprøver, hvor Tosoh havde detekteret en variant, blev analyseret i dobbeltbestemmelser på Capillarys i én serie med to kontroller først og sidst i serien. Herefter blev prøverne fra Sebia analyseret på Tosoh i én serie med to kontroller først og sidst i serien. Statiske redskaber Der er anvendt Excel til statistiske beregninger og grafisk fremstilling af data. Resultater Konkordansstudie Afvigelse på dobbeltbestemmelser Grænserne for afvigelsen mellem dobbeltbestemmelserne bliver med et konfidensinterval på 99% Amax Tosoh 3, 4% for Tosoh og Amax Capillarys 5,1% for Capillarys. Se bilag 1 for beregninger. Af de 64 prøver afveg én fra de angivne grænser og denne prøve er derfor ikke medtaget i de videre beregninger. Side 21 af 52
22 (Tosoh-Capillarys)/Tosoh, [%] Professionsbachelorprojekt Bioanalytikeruddannelsen Trine Lyberth Christensen Sammenligning af Tosoh og Capillarys Tosoh Capillarys Som vist på figur 7 er den procentvise afvigelse fra Tosoh, A 100%, generelt Tosoh større end 0, dvs. Tosoh generelt har målt højere HbA1c-koncentrationer end Capillarys på de 63 patientprøver. På en enkelt prøve, prøve nr. 7, er der en afvigelse på 26% mellem målingerne på Tosoh og Capillarys (hhv. 6,8% og 5,0%), hvilket er betydeligt højere end resten af prøverne, der alle har afvigelser mellem -1,1% og 5,2%. Figur 8 viser differensplottet for alle prøver undtagen prøve 7. Kromatogrammet for prøven så normal ud (figur 9), men på elektroferogrammet var toppen for Other HbA højere end normalt i venstre side omkring værdien (figur 10). På figur 7 og 8 er indsat en grænse på ±6%. Det er den grænse American Diabetes Association (ADA) i samarbejde med College of American Pathology (CAP) har sat som grænse for, hvor meget et laboratories måling af HbA1c-koncentrationen i en prøve med en værdi fastsat af NGSP må afvige fra den fastsatte værdi. 30,00 Differensplot 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 4,00-5,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00-10,00 HbA1c-koncentration (Tosoh) [%] Figur 7 Differensplot. Den procentvise afvigelse fra Tosoh plottet som funktion af HbA1c-koncentrationen målt på Tosoh for 63 patientprøver (blå ruder) samt grænser på ±6% (røde linjer). Side 22 af 52
23 (Tosoh-Capillarys)/Tosoh, [%] Professionsbachelorprojekt Bioanalytikeruddannelsen Trine Lyberth Christensen 8,00 Differensplot 6,00 4,00 2,00 0,00 4,00-2,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00-4,00-6,00-8,00 HbA1c-koncentration (Tosoh), [%] Figur 8 Differensplot. Den procentvise afvigelse fra Tosoh plottet som funktion af HbA1c-koncentrationen målt på Tosoh for 62 patientprøver (blå ruder, prøve nr. 7 er udeladt) samt grænser på ±6% (røde linjer). Figur 9 Kromatogram for prøve nr. 7 i konkordansundersøgelsen. Kromatogrammet ser umiddelbart normalt ud. Side 23 af 52
24 Figur 10 Elektroferogram for prøve nr. 7 i konkordansundersøgelsen (til venstre) og eksempel fra Sebia på et elektroferogram for en prøve indeholdende acetyleret hæmoglobin (30). På begge elektroferogrammer er venstre del af toppen for Other HbA omkring værdien større end normalt (markeret med pile). Holdbarhedsforsøg Frasortering af prøver pga. ikke valide resultater Til holdbarhedsforsøget blev de 32 patientprøver analyseret i dobbeltbestemmelser på Tosoh og Capillarys. Der blev anvendt samme acceptgrænser for afvigelsen på dobbeltbestemmelserne på Capillarys som ved metodesammenligning, Amax Capillarys 5,1%. For prøve nr. 23 var der en afvigelse større end A max på dobbeltbestemmelserne på dag 7, hvorfor denne prøve er udeladt i den videre databehandling. Derudover blev prøve nr. 4, 12, 20 og 28 sorteret fra, da de alle blev analyseret i kapillær nr. 4, hvor den høje kontrol først i serien ikke kunne godkendes, samt prøve nr. 14 og 24 pga. manglende resultat for enten første eller anden måling dag 0. I alt er der 25 prøver tilbage i datasættet. Side 24 af 52
25 Koncentration [%] Professionsbachelorprojekt Bioanalytikeruddannelsen Trine Lyberth Christensen Påvirkning af HbA1c-koncentrationen før og efter nedfrysning Til at vurdere, om der var forskel på HbA1c-koncentrationerne i de 25 prøver før og efter nedfrysning af prøverne, laves et diagram hvor HbA1c-koncentrationerne plottes som funktion af tiden i antal dage fra nedfrysning (figur 11). Holdbarhedsforsøg 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4, Dag Figur 11 HbA1c-koncentrationen i 25 patientprøver plottet som funktion af antal dage de har været nedfrosset ved -20 C. HbA1c-koncentrationen for dag 0 er målt ved stuetemperatur inden prøverne blev nedfrosset. Ud fra figur 11 kan der ikke umiddelbart ses en forskel af betydning på HbA1c-koncentrationerne mellem dag 0, 7, 14, 21 og 28. I differensplots, hvor differensen mellem dag 0 og hhv. dag 7, 14, 21 og 28 plottes mod HbA1c-koncentrationen dag 0, ses tydeligere, at koncentrationen dag 0 ligger en smule højere end de andre dage (figur 12-15). Ved denne metode kan stikprøverne kun sammenlignes to og to ad gangen. For at sammenligne alle stikprøverne på én gang uden én stikprøve som reference anvendes en Friedmantest. Side 25 af 52
26 Relativ afvigelse [%] Relativ afvigelse [%] Relativ afvigelse [%] Professionsbachelorprojekt Bioanalytikeruddannelsen Trine Lyberth Christensen 4,0 Holdbarhedsforsøg dag 7-0 2,0 0,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0-2,0-4,0 HbA1c-koncentration dag 0 [%] Figur 12 Differensplot. Den relative forskel mellem HbA1c-koncentrationerne målt i % hhv. dag 7 og dag 0 i forhold til dag 0 plottet som funktion af HbA1c-koncentrationen dag 0. 6,0 4,0 2,0 0,0-2,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0-4,0-6,0 Holdbarhedsforsøg dag 14-0 HbA1c-koncentration dag 0 [%] Figur 13 Differensplot. Den relative forskel mellem HbA1c-koncentrationerne målt i % hhv. dag 14 og dag 0 i forhold til dag 0 plottet som funktion af HbA1c-koncentrationen dag 0. 6,0 4,0 2,0 0,0-2,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0-4,0-6,0 Holdbarhedsforsøg dag 21-0 HbA1c-koncentration dag 0 [%] Figur 14 Differensplot. Den relative forskel mellem HbA1c-koncentrationerne målt i % hhv. dag 21 og dag 0 i forhold til dag 0 plottet som funktion af HbA1c-koncentrationen dag 0. Side 26 af 52
27 Relativ afvigelse [%] Professionsbachelorprojekt Bioanalytikeruddannelsen Trine Lyberth Christensen Holdbarhedsforsøg dag ,0 4,0 2,0 0,0-2,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0-4,0-6,0 HbA1c-koncentration dag 0 [%] Figur 15 Differensplot. Den relative forskel mellem HbA1c-koncentrationerne målt i % hhv. dag 28 og dag 0 i forhold til dag 0 plottet som funktion af HbA1c-koncentrationen dag 0. Friedmantest Da data ikke er normalfordelt anvendes en Friedmantest for at vurdere, om der er en statistisk signifikant forskel på HbA1c-koncentrationerne målt hhv. før nedfrysning og efter 7, 14, 21 og 28 dages nedfrysning. Der anvendes et signifikansniveau på 95% ( 0,05 ) og hypoteserne H 0 : Der er ingen forskel, H 1 : Der er en signifikant forskel. Ifølge tabelopslag fås, at ved 2 større end 9, forkastes H 0. Ved beregning af teststørrelsen fås at 2 13,6 og 0 H forkastes, altså er der en signifikant forskel mellem HbA1c-koncentrationerne målt i prøverne dag 0, 7, 14, 21 og 28. Derudover undersøges det, om der ses en signifikant forskel mellem prøverne, der har været nedfrosset i hhv. 7, 14, 21 og 28 dage, for at se om varigheden af nedfrysningen har haft en betydning. Her sammenlignes altså ikke med HbA1c-koncentrationen dag 0. Der anvendes samme signifikansniveau og hypoteser som ovenfor. Ud fra tabelopslag fås, at hvis 2 er større end 7,81473 forkastes H 0. Ved beregning af teststørrelsen fås 2 6,156 og 0 H accepteres, hvilket altså betyder at der ikke er en signifikant forskel på HbA1c-koncentrationen i prøver, der har været nedfrosset i hhv. 7, 14, 21 og 28 dage. Se bilag 2 for beregning af teststørrelsen. Ændring af elektroferogrammer efter nedfrysning Udover at sammenligne HbA1c-koncentrationen sammenlignes elektroferogrammerne for prøverne før og efter nedfrysning. På elektroferogrammerne for prøver, der har været nedfrosset, ses en lille ekstra top til højre for HbA2, samt som en større top end normalt ved Other HbA. Der sås ingen forskel af betydning på størrelsen af disse toppe mellem dag 7, 14, 21 og 28 (se bilag 3). Toppene for HbA1c, HbA0 og HbA2 ser ikke ud til at blive ændret. Når Capillarys registrerer flere toppe end Side 27 af 52
28 HbA1c, Other HbA, HbA0 og HbA2 giver den meddelelsen Atypical profile. Elektroferogrammerne på figur 16 repræsenterer ændringerne i elektroferogrammerne pga. frysning for langt de fleste prøver i holdbarhedsforsøget. Der var dog enkelte tilfælde, hvor Capillarys ikke registrerede en ekstra top. I disse tilfælde havde blodet en lysere rød farve end de andre prøver og lignede mere prøver, der ikke havde været nedfrosset. Figur 16 Elektroferogrammer for patientprøve nr. 1 i holdbarhedsforsøget inden nedfrysning (dag 0) og efter 7 dages nedfrysning ved -20 C. Ændringer i elektroferogrammet ifht. dag 0 pga. nedbrydningsprodukter er markeret med blå ringe. Prøver med hæmoglobinvarianter I én af de 29 patientprøver meddelte Capillarys, at den optiske densitet i prøven var for lav. Denne prøve er derfor ikke medtaget i den videre bahandling af datasættet. Elektroferogrammerne og kromatogrammerne fra de resterende 28 patientprøver sammenlignedes med elektroferogrammerne og kromatogrammerne for de fem prøver udleveret af Sebia. I vurderingen af elektroferogrammerne med henblik på at identificere en variant er der taget højde for, at der, som beskevet ovenfor, kan forekomme flere mindre toppe pga nedbrydnindprodukter, som opstår når prøverne fryses. Af de 28 patientprøver viste resultaterne fra både Capillarys og Tosoh at én prøve sandsynligvis havde fænotypen HbAC, to prøver HbAD, syv prøver HbAE, otte prøver HbAS og fem prøver havde forhøjet HbF. Toppene på elektroferogrammerne er godt adskilt fra HbA1c og HbA0 for alle hæmoglobinvarianterne (figur 17-20) bortset fra, hvor der ses forhøjet F (figur 21). For de resterende 5 prøver var det ikke muligt entydigt at identificere en variant. Se tabel 1. Ved prøve 25 var der en uidentificeret top på kromatogrammet til højre for HbA0 ved retentionstiden 0,75. På elektroferogrammet ses ingen toppe udover de sædanlige bortset fra en lille top, omkring værdien 180, hvor HbF plejer at være, men den er så lille, at der ikke engang er registreret en koncentration (figur 22). Prøve 24 havde en top ved retentionstiden 1,13 og lignede derfor en HbAS på kromatogrammet. En top omkring værdien 220, som er mellem der hvor HbE og HbS plejer at ligge på elektroferogrammet, tydede på en anden ukendt variant på elektroferogrammet (figur 23). Side 28 af 52
29 Prøve 3 havde de samme toppe både på elektroferogrammet og kromatogrammet som prøve 24, men havde desuden en ekstra lille top til højre for HbA0 på elektroferogrammet omkring værdien 190 samt en højere Other HbA. Prøverne 1 og 26 indeholdt toppe på både kromotogrammerne og elektroferogrammerne, som ikke kunne identificeres ud fra de udleverede prøver. Prøve 1 ser ud til at indeholde meget lidt HbA, da toppene for HbA0 er usædvanligt små både på kromatogrammet og elektroferogrammet, og samtidig er der ingen top for HbA1c på elektroferogrammet og kun en ganske lille top på kromatogrammet. Derudover ses en stor top ved værdien 180 på elektroferogrammet og ved retentionstiden 0,45 på kromatogrammet, hvor HbF normalt findes. Ved retentionstiden 1,19 yderst til højre på kromatogrammet ses desuden en meget stor top (figur 25). På elektroferogrammet for prøve 26 ses to umiddelbart ens toppe både omkring værdierne 60-80, hvor HbA1c normalt ses og omkring værdien 240, hvor HbA2 normalt ligger. Bortset fra en stor front peak og en lille top længst til højre på kromatogrammet omkring retentionstiden 1,25 ser kromatogrammet normalt ud (figur 26). Mulig variant Capillarys Mulig variant Tosoh Antal prøver Er toppene tydeligt adskilt fra HbA1c og HbA0? (Capillarys) C C 1 Ja D D 2 Ja E E 7 Ja F F 5 Nej S S 8 Ja? 1 Ja?? 2 Ja? S 2 Ja Tabel 1 Fordelingen af 28 patientprøvers hæmoglobinvarianter defineret ud fra referenceelektroferogrammer og - kromatogrammer for fem prøver, der repræsenterer hhv. HbAC, HbAD, HbAE, HbAS og HbAA med forhøjet HbF. Der ses ingen ekstra toppe på elektroferogrammet, der kunne tyde på en variant.? På elektroferogrammet/kromatogrammet ses en ekstra top/ekstra toppe, som tydede på en variant, men som ikke kunne identificeres som variant C, D, E eller S. Side 29 af 52
30 HbC Figur 17 Elektroferogram (til venstre) og kromatogram (til højre) for en prøve der repræsenterer fænotypen HbAC. På elektroferogrammet ses HbC ved værdierne og på kromatogrammet omkring retentionstiden 1,20. Bemærk at der ikke ses en top for HbA2 på elektroferogrammet, da denne normalt ligger omkring værdien 240. HbA1c-toppen er mørkt skraveret på elektroferogrammet og rød på kromatogrammet. HbD Figur 18 Elektroferogram (til venstre) og kromatogram (til højre) for en prøve der repræsenterer fænotypen HbAD. På elektroferogrammet ses HbD ved værdien 200 og på kromatogrammet omkring retentionstiden 1,02. HbA1c-toppen er mørkt skraveret på elektroferogrammet og rød på kromatogrammet. HbE Figur 19 Elektroferogram (til venstre) og kromatogram (til højre) for en prøve der repræsenterer fænotypen HbAE. På elektroferogrammet ses HbE ved værdierne og på kromatogrammet omkring retentionstiden 0,71. HbA1c-toppen er mørkt skraveret på elektroferogrammet og rød på kromatogrammet. Side 30 af 52
31 HbS Figur 20 Elektroferogram (til venstre) og kromatogram (til højre) for en prøve der repræsenterer fænotypen HbAS. På elektroferogrammet ses HbS ved værdierne og på kromatogrammet omkring retentionstiden 1,17. HbA1c-toppen er mørkt skraveret på elektroferogrammet og rød på kromatogrammet. HbF Figur 21 Elektroferogram (til venstre) og kromatogram (til højre) for en prøve der repræsenterer fænotypen HbAA og høj HbF. På elektroferogrammet ses HbF ved værdien 180 og på kromatogrammet ved retentionstiden 0,4. HbA1c-toppen er mørkt skraveret på elektroferogrammet og rød på kromatogrammet. Figur 22 Elektroferogram (til venstre) og kromatogram (til højre) for prøve nr. 25 i variantanalyseforsøget. Elektroferogrammet ser normalt ud med en smule HbF, mens der ses en stor ekstra top til venstre for HbA0 på kromatogrammet omkring retentionstiden 0,75. HbA1c-toppen er mørkt skraveret på elektroferogrammet og rød på kromatogrammet. Side 31 af 52
32 Figur 23 Elektroferogram (til venstre) og kromatogram (til højre) for prøve nr. 3 i variantanalyseforsøget. På elektroferogrammet ses en lille ekstra top til højre for HbA0 omkring værdien 190 samt en ekstra top til venstre for HbA2 ved værdien 220, hvilket er mellem der hvor HbE og HbS normalt ses (markeret med pile). På kromatogrammet ligner fænotypen HbAS med en ekstra top omkring retentionstiden 1,15. HbA1c-toppen er mørkt skraveret på elektroferogrammet og rød på kromatogrammet. Figur 24 Elektroferogram (til venstre) og kromatogram (til højre) for prøve nr. 24 i variantanalyseforsøget. På elektroferogrammet ses en ekstra top til venstre for HbA2 ved værdien 220, hvilket er mellem der hvor HbE og HbS normalt ses (markeret med en pil). På kromatogrammet ligner fænotypen HbAS med en ekstra top omkring retentionstiden 1,13. HbA1c-toppen er mørkt skraveret på elektroferogrammet og rød på kromatogrammet. Figur 25 Elektroferogram (til venstre) og kromatogram (til højre) for prøve nr. 1 i variantanalyseforsøget. Toppen for HbA0 usædvanligt lille på elektroferogrammet, HbA1c-toppen findes slet ikke og der ses en stor top ved værdien 180, hvor HbF normalt findes (markeret med en pil). HbA0-toppen er også meget lille på kromatogrammet og den ser ud til at bestå af to toppe. HbA1c-toppen er usædvanligt lille (markeret med rødt), der ses en stor top ved retentionstiden 0,45, som svarer til HbF og der ses desuden en meget stor, ekstra top ved retentionstiden 1,19 længst til højre på kromatogrammet (markeret med pilen). Side 32 af 52
Capillarys 2 FlexPiercing
BIOANALYTIKERUDDANNELSEN UNIVERSITY COLLEGE LILLEBÆLT Capillarys 2 FlexPiercing En ny analysemetode til kvantificering af HbA1c Capillarys 2 FlexPiercing a new method for quantification of HbA1c Elektroferogram
Læs mereHbA1c. HPLC på Tosoh G8 sammenlignes med kapillærelektroforese på MiniCap Sebia
HbA1c HPLC på Tosoh G8 sammenlignes med kapillærelektroforese på MiniCap Sebia Vibeke Toubro Mette Hult Linda Larsen Dorte Krüger 2015/2016 Forside Titel: HbA1c Undertitel: HPLC på Tosoh G8 sammenlignes
Læs mereLæsevejledning til resultater på regionsplan
Læsevejledning til resultater på regionsplan Indhold 1. Overblik... 2 2. Sammenligninger... 2 3. Hvad viser figuren?... 3 4. Hvad viser tabellerne?... 5 5. Eksempler på typiske spørgsmål til tabellerne...
Læs mereVariabel- sammenhænge
Variabel- sammenhænge Udgave 2 2009 Karsten Juul Dette hæfte kan bruges som start på undervisningen i variabelsammenhænge for stx og hf. Hæftet er en introduktion til at kunne behandle to sammenhængende
Læs mereLUP læsevejledning til regionsrapporter
Indhold 1. Overblik... 2 2. Sammenligninger... 2 3. Hvad viser figuren?... 3 4. Hvad viser tabellerne?... 5 5. Eksempler på typiske spørgsmål til tabellerne... 6 Øvrigt materiale Baggrund og metode for
Læs mereHypotese test. Repetition fra sidst Hypoteser Test af middelværdi Test af andel Test af varians Type 1 og type 2 fejl Signifikansniveau
ypotese test Repetition fra sidst ypoteser Test af middelværdi Test af andel Test af varians Type 1 og type fejl Signifikansniveau Konfidens intervaller Et konfidens interval er et interval, der estimerer
Læs mereMetodeblad for HbA1C på Tosoh
Quality Sheet Metodeblad for HbA1C på Tosoh C2 Ensure and Monitor Customer and Stakeholder Satisfaction Indikation Forberedelse af patient Præanalytiske fejlkilder Prøvemateriale Prøvehåndtering og forsendelse
Læs mereAnalyse af benzoxazinoider i brød
Analyse af benzoxazinoider i brød Øvelsesvejledning til kemi-delen af øvelsen. Af Stine Krogh Steffensen, Institut for Agroøkologi, AU Eleven har forberedt før øvelsen: 1. Eleven har udfyldt skemaet herunder
Læs mereForelæsning 8: Inferens for varianser (kap 9)
Kursus 02402 Introduktion til Statistik Forelæsning 8: Inferens for varianser (kap 9) Per Bruun Brockhoff DTU Compute, Statistik og Dataanalyse Bygning 324, Rum 220 Danmarks Tekniske Universitet 2800 Lyngby
Læs mereTEST AF TABLETTER MED FORSKELLIG FORM FOR EGENSKABER VED SYNKNING MED NORMALT FUNGERENDE TESTPERSOMER
Teknologiparken Kongsvang Allé 29 DK-8000 Aarhus C Telefon 72 20 20 00 Telefax 72 20 10 19 info@teknologisk.dk www.teknologisk.dk TEST AF TABLETTER MED FORSKELLIG FORM FOR EGENSKABER VED SYNKNING MED NORMALT
Læs mereANALYSE AF PARABENER I KOSMETISKE PRODUKTER
ANALYSE AF PARABENER I KOSMETISKE PRODUKTER FORBEREDELSE TIL EKSPERIMENTET Følgende materiale læses forud for eksperimentets udførelse: Noter om kromatografi, noterne kan hentes på Kemisk Instituts hjemmeside.
Læs mereProjekt Guidet egenbeslutning og epilepsi. Refleksionsark. Tilpasset fra: Vibeke Zoffmann: Guidet Egen-Beslutning, 2004.
Projekt Guidet egenbeslutning og epilepsi Refleksionsark Tilpasset fra: Vibeke Zoffmann: Guidet Egen-Beslutning, 2004. Label: Refleksionsark, der er udfyldt og drøftet 1. Samarbejdsaftale Markér 1a. Invitation
Læs mereBogstavregning. Formler... 46 Reduktion... 47 Ligninger... 48. Bogstavregning Side 45
Bogstavregning Formler... 6 Reduktion... 7 Ligninger... 8 Bogstavregning Side I bogstavregning skal du kunne regne med bogstaver og skifte bogstaver ud med tal. Formler En formel er en slags regne-opskrift,
Læs mereEnhed for Selvmordsforebyggelse. Information til pårørende
Enhed for Selvmordsforebyggelse Information til pårørende 2 Kort om denne pjece Denne pjece er til dig, der er pårørende til en person, der skal i gang med et behandlingsforløb hos Enhed for Selvmordsforebyggelse.
Læs mereHelbred og sygefravær
8. juli 2016 Helbred og sygefravær Langt størstedelen af FOAs medlemmer vurderer, at deres helbred er godt eller nogenlunde godt. Til gengæld forventer hvert femte medlem ikke at kunne arbejde, til de
Læs mereVejledning til KL s Excelværktøj
1 Vejledning til KL s Excelværktøj Indhold 1. Indledning... 2 2. It-krav... 2 3. Principperne bag værktøjet... 3 2.1 Forklaring af rensningsprocessen... 3 2.2 Forklaring af analyseprocessen... 3 3. Guide
Læs mereTal, funktioner og grænseværdi
Tal, funktioner og grænseværdi Skriv færdig-eksempler der kan udgøre en væsentlig del af et forløb der skal give indsigt vedrørende begrebet grænseværdi og nogle nødvendige forudsætninger om tal og funktioner
Læs mereGrafteori, Kirsten Rosenkilde, september 2007 1. Grafteori
Grafteori, Kirsten Rosenkilde, september 007 1 1 Grafteori Grafteori Dette er en kort introduktion til de vigtigste begreber i grafteori samt eksempler på opgavetyper inden for emnet. 1.1 Definition af
Læs mereDet er altså muligt at dele lige på to kvalitativt forskellige måder: Deling uden forståelse af helheden Deling med forståelse af helheden
DELE 1 Vejledning Division Allerede i børnehaven oplever man børn travlt optaget af at dele legetøj, mad eller andet af interesse ud fra devisen en til dig og en til mig. Når der ikke er flere tilbage
Læs merePeriodisk feber med aftøs pharyngitis adenitis (PFAPA)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Periodisk feber med aftøs pharyngitis adenitis (PFAPA) Version af 2016 1. HVAD ER PFAPA 1.1 Hvad er det? PFAPA er en forkortelse for Periodisk Feber Aftøs
Læs merePrivatansatte mænd bliver desuden noget hurtigere chef end kvinderne og forholdsvis flere ender i en chefstilling.
Sammenligning af privatansatte kvinder og mænds løn Privatansatte kvindelige djøfere i stillinger uden ledelsesansvar har en løn der udgør ca. 96 procent af den løn deres mandlige kolleger får. I sammenligningen
Læs merePartikelbevægelser i magnetfelter
Da fusion skal foregå ved en meget høj temperatur, 100 millioner grader, så der kan foregå en selvforsynende fusion, kræves der en metode til indeslutning af plasmaet, idet de materialer vi kender med
Læs mereTrivsel og fravær i folkeskolen
Trivsel og fravær i folkeskolen Sammenfatning De årlige trivselsmålinger i folkeskolen måler elevernes trivsel på fire forskellige områder: faglig trivsel, social trivsel, støtte og inspiration og ro og
Læs merePendulbevægelse. Måling af svingningstid: Jacob Nielsen 1
Pendulbevægelse Jacob Nielsen 1 Figuren viser svingningstiden af et pendul i sekunder som funktion af udsvinget i grader. For udsving mindre end 20 grader er svingningstiden med god tilnærmelse konstant.
Læs mereArbejdsmiljøgruppens problemløsning
Arbejdsmiljøgruppens problemløsning En systematisk fremgangsmåde for en arbejdsmiljøgruppe til løsning af arbejdsmiljøproblemer Indledning Fase 1. Problemformulering Fase 2. Konsekvenser af problemet Fase
Læs mereModul 5: Test for én stikprøve
Forskningsenheden for Statistik ST01: Elementær Statistik Bent Jørgensen Modul 5: Test for én stikprøve 5.1 Test for middelværdi................................. 1 5.1.1 t-fordelingen.................................
Læs mereMåling af graffiti i Frederiksberg Kommune
Måling af graffiti i Frederiksberg Kommune Delrapport nummer 5 Uge 39-2014 Rostra Kommunikation & Research A/S Indhold Baggrund og formål... 4 Konklusioner... 5 Fordelingen på individuelle ruter... 6 Rute
Læs mereGode råd om læsning i 3. klasse på Løjtegårdsskolen
Gode råd om læsning i 3. klasse på Løjtegårdsskolen Udarbejdet af læsevejlederne september 2014. Kære forælder. Dit barn er på nuværende tidspunkt sikkert rigtig dygtig til at læse. De første skoleår er
Læs mereBILAG A SPØRGESKEMA. I denne At-vejledning præsenteres et kort spørgeskema med i alt 44 spørgsmål fordelt på otte skalaer.
16 BILAG A SPØRGESKEMA I denne At-vejledning præsenteres et kort spørgeskema med i alt 44 spørgsmål fordelt på otte skalaer. Skalaernes spørgsmål indgår i et større spørgeskema, der omfatter i alt 26 skalaer
Læs mereEKSEMPEL PÅ INTERVIEWGUIDE
EKSEMPEL PÅ INTERVIEWGUIDE Briefing Vi er to specialestuderende fra Institut for Statskundskab, og først vil vi gerne sige tusind tak fordi du har taget dig tid til at deltage i interviewet! Indledningsvis
Læs merePROGENSA PCA3 Urine Specimen Transport Kit
Anvisning til lægen PROGENSA PCA3 Urine Specimen Transport Kit Til in vitro diagnostisk brug. Kun til eksport fra USA. Anvisning 1. Det kan være nyttigt at bede patienten om at drikke en stor mængde vand
Læs mereFunktionalligninger - løsningsstrategier og opgaver
Funktionalligninger - løsningsstrategier og opgaver Altså er f (f (1)) = 1. På den måde fortsætter vi med at samle oplysninger om f og kombinerer dem også med tidligere oplysninger. Hvis vi indsætter =
Læs mereEt godt liv- med diabetes
Et godt livmed diabetes Sukkersyge hos hund Diabetes mellitus eller sukkersyge er en almindelig stofskiftelidelse hos hunde, som skyldes en relativ eller fuldstændig mangel på insulin. Kroppen har brug
Læs mereNår mor eller far er ulykkesskadet. når mor eller far er ulykkesskadet
Når mor eller far er ulykkesskadet når mor eller far er ulykkesskadet 2 Til mor og far Denne brochure er til børn mellem 6 og 10 år, som har en forælder, der er ulykkesskadet. Kan dit barn læse, kan det
Læs mereDet siger FOAs medlemmer om mobning på arbejdspladsen
FOA Kampagne og Analyse 3. oktober 2012 Det siger FOAs medlemmer om mobning på arbejdspladsen FOA har undersøgt medlemmernes oplevelse af mobning på arbejdspladsen i april og juni 2012. Dette notat belyser,
Læs mereKonfidensinterval for µ (σ kendt)
Program 1. Repetition: konfidens-intervaller. 2. Hypotese test 3. Type I og type II fejl, p-værdi 4. En og to-sidede tests 5. Test for middelværdi (kendt varians) 6. Test for middelværdi (ukendt varians)
Læs mereBilag 1 Referat af alle brugerundersøgelser fra 2014
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng NOTAT Bilag 1 Referat af alle brugerundersøgelser fra 2014 Bilag 1 til indstilling om brugerundersøgelser 2014. Sundheds-
Læs mereBRUGERTILFREDSHEDSUNDERSØGELSE
BRUGERTILFREDSHEDSUNDERSØGELSE Skive Plejebolig 2015 Antal beelser: 150 Svarprocent: 43,10% Skive 2015 Side 1 ud af 17 sider Introduktion Skive Kommune har i 2015 gennemført en brugertilfredshedsundersøgelse
Læs mereStatistikkompendium. Statistik
Statistik INTRODUKTION TIL STATISTIK Statistik er analyse af indsamlet data. Det vil sige, at man bearbejder et datamateriale, som i matematik næsten altid er tal. Derved får man et samlet overblik over
Læs mereSygehus-/regionsrapporten
Læsevejledning til: Sygehus-/regionsrapporten Hvordan du bruger læsevejledningen... 2 Overordnet om rapporten... 2 FORSIDE Dimensionsfigur... 3 1. OVERBLIK... 4 Oversigtsfigur... 4 Resultat i forhold til
Læs mereSygefraværspolitik i Statens Administration
Side 1 af 6 Sygefraværspolitik i Statens Administration 27. april 2011 Indhold Formål... 1 Hvornår og hvordan melder du dig syg?... 2 Hvornår og hvordan melder du dig rask?... 2 Kontakt til den sygemeldte
Læs mereElevfravær, karakterer og overgang til/status på ungdomsuddannelsen
Elevfravær, karakterer og overgang til/status på ungdomsuddannelsen Af Kontor for Analyse og Administration Elevernes fravær i 9. klasse har betydning for deres opnåede karakterer ved de bundne 9.- klasseprøver.
Læs mereSpektrofotometrisk bestemmelse af kobberindhold i metaller
Spektrofotometrisk bestemmelse af kobberindhold i metaller Formål: Øvelsens formål er at bestemme indholdet af kobber i metallegeringer, fx i smykker eller i mønter. Dette gøres ved hjælp af spektrofotometri.
Læs mereMålstyret undervisning og tegn på læring
Målstyret undervisning og tegn på læring Målstyret undervisning Læringsmål er mål for, hvad eleverne skal kunne - altså mål for elevernes læringsudbytte. I målstyret undervisning skal du som lærer altid
Læs mereAPV og trivsel 2015. APV og trivsel 2015 1
APV og trivsel 2015 APV og trivsel 2015 1 APV og trivsel 2015 I efteråret 2015 skal alle arbejdspladser i Frederiksberg Kommune udarbejde en ny grundlæggende APV og gennemføre en trivselsundersøgelse.
Læs mere7. semester Bachelorprojekt, Bioanalytikeruddannelsen, Metropol. Metodevalidering af P- M-komponent; arb.k.(0,1), på Capillarys 2.
7. semester Bachelorprojekt, Bioanalytikeruddannelsen, Metropol Metodevalidering af P- M-komponent; arb.k.(0,1), på Capillarys 2. Skrevet af: Jesper Østrup Nielsen 29.10.1984 Vejledere: Conni Jølving,
Læs mereFÅ OVERBLIK OVER LØNNEN EXCEL FOR TILLIDSREPRÆSENTANTER DEL 4: FORMATERING AF REGNEARKET INFORMATIONSBOKS
FÅ OVERBLIK OVER LØNNEN Få overblik over lønnen Excel for tillidsrepræsentanter Del 4: Formatering af regnearket Trin 8: Justér visningen af tallene Nu er vi færdige med selve tal-beregningerne i Excel.
Læs mereFredagseffekt en analyse af udskrivningstidspunktets betydning for patientens genindlæggelse
Fredagseffekt en analyse af ets betydning for patientens genindlæggelse Formålet med analysen er at undersøge, hvorvidt der er en tendens til, at sygehusene systematisk udskriver patienterne op til en
Læs mereArealer under grafer
HJ/marts 2013 1 Arealer under grafer 1 Arealer og bestemt integral Som bekendt kan vi bruge integralregning til at beregne arealer under grafer. Helt præcist har vi denne sætning. Sætning 1 (Analysens
Læs mereKemiøvelse 2 C2.1. Buffere. Øvelsens pædagogiske rammer
Kemiøvelse 2 C2.1 Buffere Øvelsens pædagogiske rammer Sammenhæng Denne øvelse er tilpasset kemiundervisningen på modul 3 ved bioanalytikeruddannelsen. Kemiundervisningen i dette modul indeholder blandt
Læs mereDet siger FOAs medlemmer om det psykiske arbejdsmiljø, stress, alenearbejde, mobning og vold. FOA Kampagne og Analyse April 2012
Det siger FOAs medlemmer om det psykiske arbejdsmiljø, stress, alenearbejde, mobning og vold FOA Kampagne og Analyse April 2012 Indhold Resumé... 3 Psykisk arbejdsmiljø... 5 Forholdet til kollegerne...
Læs mereDet skal I vide, når I planlægger jeres barsel
1 Det skal I vide, når I planlægger jeres barsel Indhold Når I får barn...2 Betingelser for orlov...3 Løn under orloven...4 Hvor meget kan jeg få?...4 Sammensæt jeres forældreorlov...5 Del forældreorloven
Læs mereBeskrevet med input fra pædagogerne Annette Wittrup Christensen og Helle Danielsen, Børnehuset Viaduktvej, Aalborg Kommune
176 Hjemmebesøg Beskrevet med input fra pædagogerne Annette Wittrup Christensen og Helle Danielsen, Børnehuset Viaduktvej, Aalborg Kommune Overgange Hjemmebesøg BAGGRUND Kort om metoden Hjemmebesøg er
Læs mere2013-7. Vejledning om mulighederne for genoptagelse efter såvel lovbestemte som ulovbestemte regler. 10. april 2013
2013-7 Vejledning om mulighederne for genoptagelse efter såvel lovbestemte som ulovbestemte regler Ombudsmanden rejste af egen drift en sag om arbejdsskademyndighedernes vejledning om mulighederne for
Læs mereReagér på bivirkninger
Reagér på bivirkninger - Og hjælp med at gøre medicin mere sikker for alle Vejledning til PowerPoint-præsentation om bivirkninger 2 Indhold 1. Indledning 2. Introduktion til slides 3. Opfølgning på undervisning
Læs mereL: Præsenterer og spørger om han har nogle spørgsmål inden de går i gang. Det har han ikke.
Bilag 4 Transskription af Per Interviewere: Louise og Katariina L: Louise K: Katariina L: Præsenterer og spørger om han har nogle spørgsmål inden de går i gang. Det har han ikke. L: Vi vil gerne høre lidt
Læs merePAS PÅ DIG SELV SOM PÅRØRENDE
PAS PÅ DIG SELV SOM PÅRØRENDE Hvem er jeg Fysioterapeut gennem 20 år Bruhn Coaching- fokus på kronikere, pårørende, stress og trivsel Bor i Randers, gift med Jakob. Har børnene Rasmus(17), Anna(15) og
Læs mereProjekt 4.8. Kerners henfald (Excel)
Projekt.8. Kerners henfald (Excel) Når radioaktive kerner henfalder under udsendelse af stråling, sker henfaldet I følge kvantemekanikken helt spontant, dvs. rent tilfældigt uden nogen påviselig årsag.
Læs mereVurdering af epidemiologiske undersøgelser igen
Vurdering af epidemiologiske undersøgelser igen kob Grove 12. september, 2005 Program Confounding og effektmodifikation Hvad er confounding Hvad er effektmodifikation Er der confounding eller effektmodifikation
Læs merePotens & Kvadratrod. Navn: Klasse: Matematik Opgave Kompendium. Opgaver: 22 Ekstra: 4 Point: Matematik / Potens & Kvadratrod
Navn: Klasse: Matematik Opgave Kompendium Potens & Kvadratrod Opgaver: Ekstra: Point: http://madsmatik.dk/ d.0-0-01 1/1 Potenser: Du har måske set udtrykket før eller måske 10 1. Begge to er det vi kalder
Læs mereBRUGERUNDERSØGELSE 2015 PLEJEBOLIG ØRESTAD PLEJECENTER
BRUGERUNDERSØGELSE PLEJEBOLIG ØRESTAD PLEJECENTER Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Brugerundersøgelse : Plejebolig 1 Brugerundersøgelse Plejebolig Brugerundersøgelsen er udarbejdet af Epinion P/S og Afdeling
Læs mere2012 Nøglehulsmærket og Nøglehullet på spisesteder. Kommentarrapport med grafik for hovedresultater
2012 Nøglehulsmærket og Nøglehullet på spisesteder Kommentarrapport med grafik for hovedresultater Indhold 05-12-2012 Side Introduktion 3-4 Dataindsamling 5-6 Tolkning og grafisk fremstilling af resultater
Læs mereDigitaliseringsmodel for administrationen af 225- timersreglen - Inspiration til kommunerne og deres it-leverandører
NOTAT April 2016 Digitaliseringsmodel for administrationen af 225- timersreglen - Inspiration til kommunerne og deres it-leverandører J. Nr. 16/05933 Digitalisering og Support Dette notat er tænkt som
Læs mereKonsekvenser af direkte adgang til fysioterapeut
N O T A T Konsekvenser af direkte adgang til fysioterapeut Direkte adgang til fysioterapi uden en henvisning fra patientens praktiserende læge kræver en ændring i både overenskomsten med Danske Fysioterapeuter
Læs mereG8 Variant Elution Buffer HSi No. 1 (S) No. 2 (S) No. 3 (S)
Tosoh Automated Glycohemoglobin Analyzer HLC-723G8 Brugsvejledning G8 Variant Elution Buffer HSi No. 1 (S) No. 2 (S) No. 3 (S) 1/12 EU Rev. G8V-0301103 Sikkerhedsregler For at bidrage til at beskytte dig
Læs mereAppendiks 2 Beregneren - progression i de nationale læsetest - Vejledning til brug af beregner af læseudvikling
Appendiks 2: Analyse af en elevs testforløb i 4. og 6. klasse I de nationale test baseres resultaterne på et ret begrænset antal opgaver (normalt 15-25 items pr. profilområde 1 ). Hensynet ved design af
Læs mereSkoleudvalget i Fredensborg Kommune har besluttet at ca. 10-12% lønmidlerne skal fordeles på baggrund af sociale indikatorer
Notat om fordeling af midlerne mellem Fredensborgs skoler med udgangspunkt i elevernes sociale baggrund Venturelli Consulting Oktober 2006 1 Indholdsfortegnelse 1. Resume...3 2. Baggrund...3 3. Den grundlæggende
Læs mereÅrsafslutning i SummaSummarum 4
Årsafslutning i SummaSummarum 4 Som noget helt nyt kan du i SummaSummarum 4 oprette et nyt regnskabsår uden, at det gamle (eksisterende) først skal afsluttes. Dette betyder, at det nu er muligt at bogføre
Læs mereTidlig opsporing af type 2 diabetes i almen praksis. Delrapport 1 under OTAP-projektet 2010-2012
Tidlig opsporing af type 2 diabetes i almen praksis Delrapport 1 under OTAP-projektet 2010-2012 Maj 2012 Forord Denne delrapport om den praktiserende læges rolle som tovholder udgør den første af tre udgivelser
Læs mereKatalogets formål er, at fungere som et værktøj i arbejdet med at optimere og udvikle rum og rumoplevelser. Mie Dinesen
BEVÆGELSE I RUM BEVÆGELSE I RUM er et opslagskatalog, der er tænkt som et redskab til at få en bredere viden omkring bevægelse i rum. Bevægelsen i og igennem et rum er det, der definerer og beskriver
Læs mereMetodeblad for Hemoglobin A1C (HbA1C) på DCA Vantage
Quality Sheet Metodeblad for Hemoglobin A1C (HbA1C) på DCA Vantage C2 Ensure and Monitor Customer and Stakeholder Satisfaction Indikation Forberedelse af patient Præanalytiske fejlkilder Prøvemateriale
Læs mereMiljøministerens besvarelse af spørgsmål K og L stillet af Folketingets Miljøudvalg efter ønske fra Jan E. Jørgensen (V)
Miljøudvalget 2012-13 MIU Alm.del Bilag 133 Offentligt J.nr. 001-08288 Den 10. januar 2013 Miljøministerens besvarelse af spørgsmål K og L stillet af Folketingets Miljøudvalg efter ønske fra Jan E. Jørgensen
Læs mereRØGENS VEJ RUNDT I KROPPEN
KAPITEL 3: RØGENS VEJ RUNDT I KROPPEN 30 www.op-i-røg.dk GÅ OP I RØG Kræftens Bekæmpelse www.op-i-røg.dk 31 Kapitel 3: Indhold Der gives en kort indføring i de reaktioner der sker i kroppen, når man starter
Læs mereDe fire Grundelementer og Verdensrummet
De fire Grundelementer og Verdensrummet Indledning Denne teori går fra Universets fundament som nogle enkelte små frø til det mangfoldige Univers vi kender og beskriver også hvordan det tomme rum og derefter
Læs mereProgram. 1. Repetition: konfidens-intervaller. 2. Hypotese test, type I og type II fejl, signifikansniveau, styrke, en- og to-sidede test.
Program 1. Repetition: konfidens-intervaller. 2. Hypotese test, type I og type II fejl, signifikansniveau, styrke, en- og to-sidede test. 1/19 Konfidensinterval for µ (σ kendt) Estimat ˆµ = X bedste bud
Læs mereProspective Longitudinal All-comer inclusion study on Eating Disorder
Prospective Longitudinal All-comer inclusion study on Eating Disorder PROLED, Deltagerinformation, Kontrolgruppe 22-08-2016 1 TUSIND TAK Vi er rigtig glade for, at du overvejer at være med i vores forskning
Læs mereMatematik B. Højere handelseksamen. 1. Delprøve, uden hjælpemidler. Mandag den 19. december 2011. kl. 9.00-13.00
Matematik B Højere handelseksamen 1. Delprøve, uden hjælpemidler kl. 9.00-10.00 hhx113-mat/b-19122011 Mandag den 19. december 2011 kl. 9.00-13.00 Matematik B Prøven uden hjælpemidler Prøvens varighed er
Læs mereUndersøgelse af den Relationelle koordinering i projektet En god start-sammen i Hjørring kommune og Sygehus Vendsyssel
Undersøgelse af den Relationelle koordinering i projektet En god start-sammen i Hjørring kommune og Sygehus Vendsyssel Afslutningskonference for Satspuljeprojekt: Børns trivsel i udsatte familier med overvægt
Læs mereIntro - Std.Arb. Version: 2014-12-11
Noterne til værktøjet indeholder de supplerende informationer og emner, som underviser kan anvende til at opnå en dybere indsigt i værktøjet. Noterne bør erstattes af undervisers egne erfaringer og oplevelser
Læs mereVEJLEDNING SPAMFILTERET. 1. Udgave, august 2015 Tilpasset FirstClass version 12.1, Dansk
VEJLEDNING SPAMFILTERET 1. Udgave, august 2015 Tilpasset FirstClass version 12.1, Dansk Udarbejdet af: Styrelsen for IT og Læring Vester Voldgade 123, 1552 København V Indholdsfortegnelse Vejledning -
Læs mereSpørgsmål og svar om håndtering af udenlandsk udbytteskat marts 2016
Indhold AFTALENS FORMÅL... 2 Hvilken service omfatter aftalen?... 2 Hvad betyder skattereduktion, kildereduktion og tilbagesøgning?... 2 AFTALENS INDHOLD OG OPBYGNING... 3 Hvilke depoter er omfattet af
Læs mereMatematik A Vejledende opgaver 5 timers prøven
Højere Teknisk Eksamen 007 Matematik A Vejledende opgaver 5 timers prøven Undervisningsministeriet Prøvens varighed er 5 timer. Opgavebesvarelsen skal dokumenteres/begrundes. Opgavebesvarelsen skal udformes
Læs merePsykisk arbejdsmiljø og stress blandt medlemmerne af FOA
Psykisk arbejdsmiljø og stress blandt medlemmerne af FOA November 2006 2 Medlemsundersøgelse om psykisk arbejdsmiljø og stress FOA Fag og Arbejde har i perioden 1.-6. november 2006 gennemført en medlemsundersøgelse
Læs mereSundhedsvaner og trivsel blandt 7.-9. klasser på Østerby Skole
Vejen Kommune Sundhedsvaner og trivsel blandt 7-9 klasser på December 2006 2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning 4 2 Læsevejledning 5 3 Helbred og trivsel 7 31 Selvvurderet helbred 7 32 Almen trivsel 7 33
Læs mereBrugertilfredshedsundersøgelse 2014 Hjemmeplejen Del 2 Specifikke Horsens Kommune spørgsmål
Brugertilfredshedsundersøgelse 2014 Hjemmeplejen Del 2 Specifikke Horsens Kommune spørgsmål 1 Velfærd og Sundhed Velfærds- og Sundhedsstaben Sagsbehandler: Inger B. Foged. Sagsnr.: 27.36.00-P05-2-14 Dato:
Læs mereLektion 9 Statistik enkeltobservationer
Lektion 9 Statistik enkeltobservationer Middelværdi med mere Hyppigheds- og frekvens-tabeller Diagrammer Hvilket diagram er bedst? Boxplot Lektion 9 Side 1 Når man skal holde styr på mange oplysninger,
Læs merehttps://www.uvm.dk/~/media/uvm/filer/udd/folke/pdf14/nov/141127_initiativer_til_videreudvikling _af_folkeskolens_proever.pdf
Digitalt prøvesæt Dette er et opgavesæt, som jeg har forsøgt at forestille mig, det kan se ud, hvis det skal leve op til ordene i det der er initiativ 3 i rækken af initiativer til videreudvikling af folkeskolens
Læs merePolynomier et introforløb til TII
Polynomier et introforløb til TII Formål At introducere polynomier af grad 0, 1, 2 samt højere, herunder grafer og rødder At behandle andengradspolynomiet og dets graf, parablen, med fokus på bl.a. toppunkt,
Læs mereResultatdokumentation for Hald Ege 2014
Resultatdokumentation for Hald Ege 2014 Psykiatri og Social, Region Midtjylland Folkesundhed & Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé 15 8200 Århus N 1 Resultatdokumentation for Hald Ege 2014 Psykiatri og
Læs mereTil underviseren. I slutningen af hver skrivelse er der plads til, at du selv kan udfylde med konkrete eksempler fra undervisningen.
Til underviseren Her er nogle små skrivelser med information til forældrene om Perspekt 3. Du kan bruge dem til løbende at lægge på Forældreintra eller lignende efterhånden som undervisningen skrider frem.
Læs merePatienters oplevelser af akutbetjeningen hos deres praktiserende læge - telefonsurvey blandt 1.295 patienter i Region Hovedstaden
Patienters oplevelser af akutbetjeningen hos deres praktiserende læge - telefonsurvey blandt 1.295 patienter i Region Hovedstaden Udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser på vegne af Region Hovedstaden
Læs mereModule 2: Beskrivende Statistik
Forskningsenheden for Statistik ST01: Elementær Statistik Bent Jørgensen og Hans Chr. Petersen Module 2: Beskrivende Statistik 2.1 Histogrammer og søjlediagrammer......................... 1 2.2 Sammenfatning
Læs mereAfstandsmærker på motorveje. april 2011
Effekt efter 3 år Afstandsmærker på motorveje april 2011 Indhold Resumé 3 1. Introduktion 4 2. Analysestrækninger og dataindsamling 5 2.1 Analysestrækninger 5 2.2 Dataindsamling 5 2.3 Databehandling 6
Læs mereGladsaxe Kommune Borgerservice. Tilfredshedsundersøgelse 2007. December 2007
Borgerservice Tilfredshedsundersøgelse 2007 December 2007 Indhold med undersøgelsen og anbefalinger Tilfredshed med Borgerservice Henvendelse i Borgerservice Færdigbehandling og Godt ved besøget og gode
Læs mereDen nationale trivselsmåling i folkeskolen, 2016
Den nationale trivselsmåling i folkeskolen, Resultaterne af den nationale trivselsmåling i foråret foreligger nu. Eleverne fra.-9. klasses trivsel præsenteres i fem indikatorer: faglig trivsel, social
Læs mereResultater af test og evaluering af Remories i Psykiatriens hverdagstestere. Testperiode: 28. april 20. juni 2016
Resultater af test og evaluering af Remories i Psykiatriens hverdagstestere Testperiode: 28. april 20. juni 2016 Juli 2016 1. Baggrund 2. Formål 3. Testforløbets opbygning 4. Testresultater 5. Ideer til
Læs mereFakturering kan foretages som en massefakturering eller for en enkelt ordre.
Fakturering Fakturering kan foretages som en massefakturering eller for en enkelt ordre. Massefakturering. På fanen Dagligt findes mappen Faktura. Herunder kan man vælge mellem Dagligt, Ugentligt, 14 dage
Læs mereUdgiftspres på sygehusområdet
Kapitel 4 39 Udgiftspres på sygehusområdet Sundhedsudgifterne er stigende. Det er en udvikling, som kendes fra hele den vestlige verden, og som blandt andet er analyseret af OECD. I dette kapitel gennemgås
Læs mereHer er symptomerne: Opdag diabetes i tide
Her er symptomerne: Opdag diabetes i tide Hjertekarsygdomme, dårlige øjne og nyreproblemer. Det er blot nogle af de sygdomme, som sender folk til lægen, hvorefter de kommer hjem med ikke blot én, men hele
Læs mereDEN ØKONOMISKE UDVIKLING FOR DANSKE BIOGRAFER 2008-2012
DEN ØKONOMISKE UDVIKLING FOR DANSKE BIOGRAFER 2008-2012 Dansk RegnskabsAnalyse Øverødvej 46 2840 Holte Telefon : 50449148 www.dra.dk Økonomisk brancheanalyse udgivet af Dansk RegnskabsAnalyse Januar 2014
Læs mere