Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning

Transkript

1 Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning Tredje del: Fra evidens til anbefaling DMCG-PAL, 8. april 2010 Annette de Thurah Sygeplejerske, MPH, ph.d. Århus Universitetshospital

2 Tjeklisterne er udfyldt hvad så? Hver tjekliste skal være udfyldt af to medlemmer fra hver undergruppe Sammenlignes i undergruppen Anvendes til den sammenfattende bedømmelse DMCG-PAL,

3 SfR Emne for referenceprogram: Akut koronart syndrom Fokuseret spørgsmål: Er der evidens for, at rygning påvirker mortaliteten hos patienter med akut koronart syndrom Forfatter/ kilde År Undersøgelsty pe Unders øgelsen s kvalitet Intervention Population Resultater (outcome) Kommentarer Kawachi et al. Annal.Intern.Me d Kohortestudi e ++ Rygeophør vs mortalitet hos kvinder hvide kv. midald. sygpl. 24% reduktion i risiko for død af CV sygdom 2 år efter rygeophør. Ekskl. ptt. m angina, AMI, blodprop el cancer ved baseline. Forbhl for sygdspecifik dødelighedsrater + selekteret popul. Shaper et al. J.Epidemiol.Co mmunity Health 1985 Kohortestudi e ++ IHD (AMI/død) blandt mænd 7735 mænd år fra UK Højt kolesterol og BT + rygn assoc m risiko for alvorlig IHD. Fedme ej risiko Ptt. m tidl. CV-sygd ej ekskl. Ikke oplysn. om fam. disp. Wilson et al. Arch.Intern.Med MA af 12 kohorte-us + Effekten af rygeophør hos AMI-ptt AMI-ptt. < 65 år, 6% kv. Effekt på mortalitet OR 0.54 (CI ) NNT 13. Estim. mort.rate 20% hos forts. rygende ptt. AMI-ptt. m tobaksophør, evt. også ændre livsstils relat. risikofaktorer, ifht non-ophør ptt. Ukendt forskel i rygning ml grupperne (kvittere kan have røget mindre). Rigotti et al. Cochrane Library 2001 MA af 13 RCT og 2 CCT ++ Rådgivning om rygeophør til indlagte ptt ptt. m+k (USA, UK og Spanien) Rådgivn. u indl. + follow-up > 1md. signf højere ophørsrate vs kontrol OR 1.8 ( ) ophør > 6 mdr. Rådgivn. fra læger, psykologer, rygestopsinstruk + andet hosp.personale. 8 US m kard. ptt. viser effekt af intervn OR 1.71 (CI ). Ej psyk. ptt. el misbrugere Rice og Stead. Cochrane Library 2000 MA af 19 RCT ++ Sgpl.rådgiv n. om rygeophør vs sædv. behandl. og ikke nikotinrepla cement 7912 prs 18 år. 54% kv. fra hosp. + primærsektor OR 1.43 (CI 1,24-1,66) for rygeophør > 6 mdr. Delus. på kard. ptt. viser større effekt hos disse ptt. DMCG-PAL,

4 Evidenstabel Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse, Systematisk oversigt Ia A Randomiseret kontrolleret studie Ib A Kontrolleret, ikke-randomiseret studie IIa B Kohorteundersøgelse IIb B Case-control undersøgelse III C Deskriptiv undersøgelse III C Mindre serier, Oversigtsartikel Ekspertvurdering, Ledende artikel IV D DMCG-PAL,

5 Udarbejdelse af anbefalinger Baseret på evidenstabellen Vægtning ud fra foreliggende evidens Sammenfatning på basis af konsensus i gruppen DMCG-PAL,

6 Anbefalinger Anbefalinger gradueres A-D for at skelne mellem de anbefalinger, der bygger på stærk evidens og dem, der bygger på svag evidens Gradueringen relaterer sig primært til styrken af den tilgrundliggende evidens, specielt styrken af undersøgelsesdesignet I selve formuleringen af anbefalingen anvendes ordene bør eller skal alene ved anbefalinger på A- evidensniveau DMCG-PAL,

7 Eksempler på anbefalinger A Der er for nuværende ikke evidens for at anbefale et dagligt tilskud af vitamin E og betakaroten til AKS-patienter (Ib). B* Blærekateter bør fjernes inden for 24 timer postoperativet for at forebygge bakteriuri (Ib). Patienten kan dagen før operationen udrenses med et 120 ml fosfatklyx. DMCG-PAL,

8 Spørgsmål vedr. dyspnø Patientgruppe Intervention Alternativ Måleparameter Voksne patienter med uhelbredelig cancer O 2 (4-5 L/min) Atmosfærisk luft Primære: Gennemsnitlig ændring på VAS dyspnø skala O 2 saturation (%) Sekundære: Kvalitativ beskrivelse af dyspnø DMCG-PAL,

9 Dokumentation DMCG-PAL,

10 Måling af outcome, Philps J, et al Outcome VAS/dyspnø EORTC QLQ-C30 O 2 Saturation Kvalitativ beskrivelse af dyspnø Hvordan måles ændringen i outcome statistisk? Median ændring i VAS/dyspnø før og efter O 2 Saturation (hypoxi = O 2 < 90%) Retning af outcome (Results) VAS/dyspnøe: 1) Atmosfærisk luft først: størst forbedring ved ilt (difference 7 mm) 2) O 2 først: størst forbedring ved ilt (differencen 4.5 mm) 3) Efter cross-over ingen forskel EORTC favoriserer luft DMCG-PAL,

11 Arbejdsgang Fokuseret spørgsmål Systematisk litteratursøgning Checklister - 2 per artikel abstr./art. kasseres Evidenstabel til hvert fokuseret spørgsmål Én anbefaling for hvert fokuseret spørgsmål DMCG-PAL,

12 De gode råd Glem ikke begrænsningens kunst: Find klinisk relevante problemområder Afgræns og formuler fokuserede spørgsmål Læs og vurdér litteratur Vend gentagne gange tilbage til det fokuserede spørgsmål DMCG-PAL,