Risikofaktorers betydning for folkesundheden og samfundsøkonomien

Transkript

1 455 Risikofaktorers betydning for folkesundheden og samfundsøkonomien Barbara Hjalsted Her er en artikel, som opdaterer vor viden om alvoren af de levevilkårs- og risikofaktorer, som påvirker vore patienter, og som praktiserende læger potentielt kan påvirke. Almen praksis er med sin centrale placering og sine mange kontakter en vigtig faktor i det individrettede forebyggelsesarbejde. BIOGRAFI: Barbara Hjalsted er speciallæge i samfundsmedicin og har i en årrække arbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme, nationalt såvel som internationalt. I Sundhedsstyrelsen har Barbara Hjalsted bl.a. arbejdet med forebyggelse i almen praksis, terminologi på folkesundhedsområdet, risikofaktorer, selvmordsforebyggelse samt implementering af fysisk aktivitet i sygehusvæsenet. FORFATTERS ADRESSE: Center for Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen, Islands Brygge 67, 2300 København S. bah@sst.dk Risikofaktorer har stor betydning for danskernes sundhed. Kendte forebyggelige risikofaktorer er årsag til mindst halvdelen af alle dødsfald herhjemme. Ved en risikofaktor forstår vi her et forhold, der på den ene eller anden måde øger risikoen for sygdom, funktionsnedsættelse eller død. Nogle risikofaktorer er knyttet tæt til individet, fx køn, alder, arvelige faktorer (se Fig. 1). De næste niveauer i Fig. 1 handler om individets livsstil og de sociale relationer og netværk, som individet indgår i. Længere fra individet findes faktorer relateret til levevilkår, deriblandt uddannelse, indkomst, bolig, arbejdsmiljø, sundhedsvæsenets indretning samt vandmiljø og luft. I periferien ligger de mere overordnede socioøkonomiske, kulturelle og miljømæssige determinanter i samfundet. Risikofaktorer på tværs af forskellige Kridt skoene og kom længere med forebyggelse.

2 456 FOREBYGGELSE Fig. 1. Risikofaktorer, der påvirker sundheden (efter Dahlgren & Whitehead, 1991). niveauer i figuren spiller sammen og bidrager til folks sundhedsadfærd. Fx afgøres folks fysiske aktivitet af: Samfundets normer for bevægelse, fx afspejlet i antallet af gymnastiktimer i skolen. De fysiske rammer, fx adgang til grønne områder og sikre cykelveje. Tilgængeligheden af idrætstilbud i lokalområdet og på arbejdspladsen. Den enkeltes viden om motions gavnlige effekter. Helbredsforhold hos den enkelte. Tidligere oplevelser med fysisk aktivitet. Hertil kommer, at vidt forskellige risikofaktorer kan være forbundne, især livsstilsfaktorerne. Fx er risikofaktoren overvægt forbundet med risikofaktorerne fysisk inaktivitet og usund kost. I de her anvendte modeller har man ikke kunnet tage højde for disse samspil, og en sammenligning af forbundne risikofaktorer kræver derfor stor forsigtighed. Man kan altså ikke blot lægge effekterne af de enkelte risikofaktorer sammen, da flere af dem overlapper hinanden. Baggrund for risikofaktorundersøgelsen Udvalgte sygdomme og risikofaktorers betydning for den globale sundhed blev i 1990 erne beregnet af WHO i forbindelse med deres Global Burden of Diseasestudie. Senest har WHO i European Health Report fra 2005 estimeret byrden af risikofaktorer på landeniveau ud fra regionale gennemsnitstal (1). Imidlertid har vi i Danmark savnet en generel kvantificering af risikofaktorernes betydning for folkesundheden på grundlag af dan- At undersøge hvad de enkelte risikofaktorer koster i bl.a.: dødsfald førtidspensioner tabte gode leveår kroner hvad der ville være at spare, hvis befolkningen ikke blev udsat for risikofaktorerne Boks 1. Undersøgelsens formål.

3 457 Tobak (rygning og passiv rygning) Alkohol og stofmisbrug Fysisk inaktivitet, usund kost og overvægt Forhøjet blodtryk Usikker sex Arbejdsrelaterede risikofaktorer (psykisk arbejdsbelastning, arbejdsbetingede lidelser) Ulykker (hjemme- og fritidsulykker, trafikulykker, arbejdsulykker) Kort uddannelse og svage sociale relationer Boks 2. De undersøgte risikofaktorer. ske prævalenstal og risikoestimater. Et sådant vidensgrundlag kan bidrage til prioriteringen og tilrettelæggelsen af forebyggelsesindsatsen herhjemme både centralt og lokalt i kommunerne. Dette var baggrunden for, at Sundhedsstyrelsen i 2004 bad Statens Institut for Folkesundhed (SIF), med sundhedsøkonomisk bistand fra Syddansk Universitet, om at beregne, hvor meget udvalgte risikofaktorer belaster Danmark på en lang række mål for helbredsmæssige og økonomiske konsekvenser (se Boks 1). Risikofaktorer medtaget i undersøgelsen De risikofaktorer, der er medtaget i undersøgelsen, blev udvalgt på baggrund af deres vigtighed, den tilgængelige viden om dem og den offentlige interesse for dem. Det betyder, at der er en række vigtige forhold, der også er vigtige for sundheden, men som på grund af manglende data ikke har kunnet indgå i beregningerne. De risikofaktorer, der indgik i undersøgelsen, ses i Boks 2. Flere andre oplagte risikofaktorer som Mål for dødelighed og sygelighed: dødsfald, tabte leveår, middellevetid, langvarig belastende sygdom Mål der kombinerer sygelighed, dødelighed og livskvalitet: tabte gode leveår, tab af kvalitetsjusterede leveår (QALY), sygdomsjusterede leveår (DALY) Brug af sundhedsvæsenet: kontakter til alment praktiserende læge, hospitalsindlæggelser, skadestuebesøg, ambulante besøg Sygefravær og førtidspensioner Sundhedsvæsenets omkostninger: omkostninger til behandling af relaterede lidelser, sundhedsvæsenets nettoomkostninger Samfundsøkonomiske omkostninger: produktionstab ved human kapitalmetoden og friktionsmetoden, fremtidigt konsum Boks 3. Effektmål i risikofaktorundersøgelsen. fx højt kolesterol og luftforurening blev ikke medtaget pga. mangel på danske data. Et forsigtigt skøn over, hvor stor en del af det samlede antal dødsfald, der er dækket af risikofaktorerne i undersøgelsen, er cirka halvdelen. Sundhedsmål medtaget i undersøgelsen Hvis man kun beskriver befolkningens sundhed i de traditionelle mål for dødelighed og sygelighed, får man ikke belyst betydningen af kronisk sygdom og kvaliteten af de levendes helbred tilstrækkeligt. I de senere år er der udviklet helbredsmål, der tager højde for dette ved at kombinere sygelighed, dødelighed og livskvalitet i samlede mål. Dermed kan man bedre sammenligne belastningen af forskellige sygdomme og risikofaktorer. Som for risikofaktorerne har det været datatilgængelighed, vigtighed og offentlig

4 458 FOREBYGGELSE Tab i Tabte Dødelig- middel gode Hospitalsind- Ambulante Kontakter til hed levetid leveår læggelser besøg alm. prakt. læge Risikofaktor (antal/år) (år m/k) (år m/k) (antal/år) (antal/år m/k) (mio./år) Rygning ,5/3 10/11* ,7 Alkohol ,3/0,5 5/ / 0, Fysisk inaktivitet ,8/0,8 8/ ,6 Overvægt ,3/0, ,1 Forhøjet blodtryk ,7/0,5 Psykisk arbejdsbelastning ,5/0,5 5/ ,5 Kort uddannelse ,8/1,6 8/ ,7 Kan ikke regne med hjælp ,2/0,2 6/ ,3 *) Storrygere: > 14 cigaretter daglig Tabel 1. Udvalgte risikofaktorers belastning af danskernes sundhed (2). interesse, der har ligget til grund for udvælgelsen af de helbredsmål og mål for økonomiske konsekvenser, der indgik i undersøgelsen. Målene i Boks 3 blev medtaget. Metode kort I Danmark er datatilgængeligheden enestående på grund af de gode centrale dataregistre, der kan sammenkøres med undersøgelser af forekomsten af risikofaktorer i befolkningen. Data fra følgende registre og befolkningsundersøgelser blev anvendt i arbejdet: Dødsårsagsregistret, Landspatientregistret, Sygesikringen, Ankestyrelsen, Danish National Cohort Study, Danmarks Statistik, Sundheds- og sygelighedsundersøgelserne fra SIF, Østerbroundersøgelserne. Ud fra prævalenser og beregninger af relative risici baseret på danske data og i visse tilfælde estimater fra litteraturen beregnedes ætiologiske fraktioner, dvs. hvor stor en del af sygdomstilfælde relateret til de enkelte risikofaktorer, der kunne undgås, hvis befolkningen ikke var eksponeret for risikofaktoren. En væsentlig del af undersøgelsens resultater er baseret på ætiologiske fraktioner opdelt på køns- og aldersgrupper. Der er kontrolleret for alder i alle analyserne. Det har ikke været muligt at beregne alle helbredsmål for alle risikofaktorer.

5 459 Sygefravær hos erhvervsaktive (mio. dg/år) 2, , , , , , ,1 300 Sundhedsvæsenets omkostninger til behandling af relaterede lidelser (mio. kr./år) De økonomiske beregninger er foretaget på grundlag af cost-of-illness-analyser, se (2) for en nærmere metodegennemgang. Resultater Undersøgelsen blev udført af forskere fra SIF og Syddansk Universitet og fulgt af en referencegruppe med repræsentation fra bl.a. praksissektoren. Efter 1½ års arbejde blev resultaterne offentliggjort i juni 2006, dels som en forskningsrapport fra SIF (2), dels i form af en oversigtspjece fra Sundhedsstyrelsen stilet til de nye kommuner (3). Pjecen var tænkt som et bidrag til planlægningen af den lokale forebyggelsesindsats. Med arbejdet har vi for første gang fået et samlet overblik over en række væsentlige risikofaktorers belastning af folkesundheden i Danmark. Resultaterne er præsenteret på to forskellige måder: Dels er belastningen, udtrykt i helbredsmål og økonomiske konsekvenser, beregnet for hver enkelt risikofaktor. Man kan fx vælge at se på, hvor meget risikofaktoren rygning belaster befolkningens sundhed. Dels præsenteres hvert helbredsmål og mål for økonomiske konsekvenser med en rangorden af de risikofaktorer, der bidrager til målet. Fx kan man se på målet»hospitalskontakter«og de risikofaktorer, der hyppigt fører til indlæggelser. Kommunerne kan specielt have interesse i at vide, hvilke risikofaktorer der påvirker brug af sundhedsvæsenet, sygefravær og førtidspensioner med henblik på at tilrettelægge forebyggelsen lokalt. I Tabel 1 vises nogle udvalgte risikofaktorers belastning af sundheden målt i forskellige helbredsmål og brug af sundhedsvæsenet. Flere risikofaktorer og helbredsmål er at finde i (2) og (3). De tungeste risikofaktorer for danskernes sundhed Uanset hvordan man måler belastningen af de forskellige risikofaktorer, er der nogle faktorer, som konsistent påvirker rygning fysisk inaktivitet stort alkoholforbrug usund kost overvægt kort uddannelse Boks 4. De tungestvejende risikofaktorer.

6 460 FOREBYGGELSE folkesundheden mere end andre (Boks 4). Disse risikofaktorer spiller en stor rolle for de fleste helbredsmål. Der er al mulig grund til at fortsætte det forebyggende arbejde med disse risikofaktorer. Social ulighed i risikobelastning Det er markant, at det mere bagvedliggende forhold»kort uddannelse«, forstået som mindre end års kombineret skole- og erhvervsuddannelse, har stor effekt på samtlige helbredsmål i undersøgelsen, ofte af samme størrelsesorden som risikofaktorerne rygning og fysisk inaktivitet. Kort uddannelse kan ikke umiddelbart sammenlignes med de andre risikofaktorer, da en del af effekten af»kort uddannelse«netop medieres via de mere traditionelle livsstilsrelaterede risikofaktorer, der er ophobet hos denne gruppe. Resultatet viser dog, at risikofaktorerne er uens fordelt i forskellige uddannelsesgrupper og understreger vigtigheden af at arbejde med den sociale ulighed i sundhed, ikke mindst inden for forebyggelsen. En udfordring der kræver et samarbejde på tværs af sektorer. Et andet tankevækkende resultat fra undersøgelsen er effekten af risikofaktoren psykisk arbejdsbelastning, forstået som ubalance mellem krav og indflydelse på arbejde. Psykisk arbejdsbelastning er central i forbindelse med udviklingen af stress og har som forventet stor effekt på sygefravær og førtidspensioner. Men der tabes også mange gode leveår (år uden langvarig belastende sygdom) på grund af psykisk arbejdsbelastning, og belastningen af sundhedshedsvæsenet er ligeledes betydelig. Mens helbredseffekterne af rygning og overvægt er velkendte, er det måske mindre kendt, at fysisk inaktivitet øger risikoen for iskæmisk hjertesygdom, apopleksi, hypertension, diabetes, tyktarmskræft, brystkræft, osteoporose og faldulykker blandt ældre (2). Sundhedsstyrelsen publicerede i 2004 en oversigt over evidensen for fysisk aktivitet som behandling og forebyggelse, en publikation der blev sendt til landets praktiserende læger (4). For så vidt angår alkohol, er der en dosis-respons-sammenhæng mellem alkoholindtaget og dødelighed af skrumpelever, kræft i mund, mundhule, spiserør, lever, tarm og bryst. For hjertesygdom er sammenhængen U- eller J-formet, hvor den laveste dødelighed forekommer ved et moderat alkoholindtag. Derudover er der en øget risiko for trafikulykker, selvmord og vold ved et stort alkoholforbrug (2). Belastningen af længere indlæggelser, øget frekvens af operationskomplikationer og sociale omkostninger har ikke være mulig at kvantificere i denne undersøgelse. Kønsforskelle i belastningen samt ophobning af risikofaktorer Risikofaktorernes betydning er forskellig hos mænd og kvinder. Belastningerne af alkohol, stofmisbrug, arbejdsbetingede lidelser og psykisk arbejdsbelastning ses især blandt mænd, mens effekterne af usikker sex, fysisk inaktivitet og overvægt er størst hos kvinder. Det handler ikke alene om, at forekomsten af risikofaktoren er større hos det pågældende køn, men også i høj grad om, hvor sårbar kønnet er over for risikofaktoren. Fx er flere mænd end kvinder fysisk inaktive, men inaktiviteten belaster på nogle områder kvinderne i højere grad. Belastningen af

7 461 Personer der er storrygere Personer med stort alkoholforbrug Personer med kort uddannelse Personer med svage sociale relationer Boks 5. Grupper med ophobede risikofaktorer. trafikulykker ses hyppigst hos yngre mænd, mens belastningen af faldulykker hyppigst findes hos ældre kvinder. Kønsog aldersforskelle i risikobelastningerne er vigtige at medtænke ved planlægning af forebyggelsesindsatser. Hos nogle persongrupper er der en tendens til ophobning af risikofaktorer. Det gælder særligt udtalt hos grupperne i Boks 5. Der er brug for særlig opmærksomhed på disse befolkningsgrupper, når man tilrettelægger forebyggelsen. Visionen på længere sigt er, at alle, der kommer i kontakt med sundhedsvæsenet, undergår en systematisk vurdering for udvalgte belastende risikofaktorer, for dernæst at blive tilbudt motiverende samtale og forebyggende intervention. Der er allerede taget væsentlige skridt til at indfri visionen, bl.a. med udvikling af en række kliniske indgangsspørgsmål og forebyggelseskoder (5). Almen praksis møder de mest udsatte Undersøgelsen dokumenterer, at en række risikofaktorer belaster sundheden betydeligt målt i forskellige helbredsmål, og at det stort set er de samme risikofaktorer, som giver anledning til mange ekstra besøg hos den alment praktiserende læge. Først og fremmest er det de kort uddannede, der kommer, men rygere, fysisk inaktive og overvægtige patienter har også mange ekstra lægebesøg i forhold til folk uden disse risikofaktorer. Personer, der er psykisk belastede på deres arbejde, og personer med svagt socialt netværk, forstået som at de sjældent træffer familie eller ikke kan forvente hjælp fra andre i tilfælde af sygdom, kommer også hyppigere i almen praksis. Det gælder også personer med stort alkoholforbrug (over genstandsgrænserne). Kvinder har generelt flere kontakter til alment praktiserende læger end mænd, men der er en del kønsforskelle i fordelingen af de ekstra kontakter relateret til ovenstående risikofaktorer. Blandt rygere er der ikke den store forskel, mens kontakterne relateret til forekomst af psykisk arbejdsbelastning og stort alkoholforbrug hyppigst ses hos mænd. Lægekontakter relateret til fysisk inaktivitet, overvægt, kort uddannelse og det ikke at kunne regne med hjælp fra andre i tilfælde af sygdom, ses oftere hos kvinder. Andre risikofaktorer i undersøgelsen af relevans for almen praksis er forhøjet blodtryk, som giver anledning til tidlige dødsfald årligt, usikker sex (bl.a. klamydia- og HPV-infektioner, aborter og livmoderhalskræft), der bidrager til hospitalsindlæggelser og ambulante besøg årligt, samt stofmisbrug med dødsfald årligt. Den praktiserende læge må gerne gå i dialog Mange praktiserende læger har gode erfaringer med at arbejde aktivt med risikofaktorerne (6). Fra andre undersøgelser har man set, at patienterne synes, det er i orden, at de praktiserende læger spørger ind til risikofaktorerne i løbet af konsultationen, og at patienterne ligefrem forven-

8 462 FOREBYGGELSE ter, at lægen gør det. Det glædelige er, at en stor del af patienterne faktisk ønsker at ændre deres vaner og blive røgfri, dyrke mere motion, tabe sig, være mindre stressede og få et bedre socialt netværk. Her kan den praktiserende læge med sit kendskab til patienten og lokalområdets forebyggende og sundhedsfremmende tilbud gøre en stor forskel ved at motivere, rådgive og evt. henvise patienten. Opfølgende konsultationer, evt. ved praksispersonalet, kan understøtte forløbet mod varig adfærdsændring. Kun dialogen med patienten kan afgøre, om man skal intervenere mod en given risikofaktor, men det er relevant, at den praktiserende læge som en forudsætning for denne dialog har ordnede journaloplysninger om relevante og modificerbare risikofaktorer. Forebyggelseskonsultationen bør bruges Forebyggelseskonsultationen er en oplagt mulighed for at tale med patienterne om betydende risikofaktorer med henblik på at risikovurdere og risikostratificere dem for derefter at fastlægge det bedste forløb sammen med patienterne. Det er jo de samme risikofaktorer, der både ligger til grund for sygdommene, og som derefter medvirker til at forværre dem, når de først er opstået. Og det er de samme interventioner, der skal til for at mindske risikofaktorerne og dermed hindre, at sygdom overhovedet opstår eller videreudvikler sig hos patienten. Der er således god grund til at tænke i risikofaktorer hos alle patienter, både med henblik på primær og sekundær forebyggelse. Risikofaktorer er associeret med sygefravær Den praktiserende læge kan også tænke i risikofaktorer ved sygemeldinger. De risikofaktorer, der medfører flest ekstra sygedage, og vi taler om millioner af dage årligt, er fysisk inaktivitet, rygning, overvægt, psykisk arbejdsbelastning, stort alkoholforbrug og ikke mindst det bagvedliggende forhold: kort uddannelse. Sygedage relateret til stort alkoholforbrug og psykisk arbejdsbelastning ses oftest hos mænd, mens fysisk inaktivitet i højere grad bidrager til sygedage hos kvinder. De inaktive (både mænd og kvinder) har langt flere sygedage end de moderat aktive, som igen har flere sygedage end de meget fysisk aktive. Ved udfærdigelse af sygemeldinger er der således god grund til at gøre status over patientens risikofaktorer, og der kan godt være flere på samme tid. Kommunalreform og risikofaktorer Med strukturreformen får kommunerne et hovedansvar for at sikre sunde rammer og forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne lokalt. I lovbemærkningerne til den nye sundhedslov nævnes det, at det i relation til et udbygget samarbejde med de alment praktiserende læger vil være relevant at overveje ydelser, som kan aflaste eller supplere de praktiserende læger, fx i form af henvisningsmuligheder til rygestopkurser, kostvejledning, motion m.v. (7). Man må håbe, at kommunerne også prioriterer en god formidling af de tilgængelige tilbud, fx via kommunens hjemmeside.

9 463 Konklusion Alment praktiserende læger er i kontakt med størstedelen af den danske befolkning hvert år og har dermed god mulighed for systematisk at vurdere deres patienter med henblik på dialog om de risikofaktorer, der med SIF s undersøgelse er dokumenteret mest belastende for danskernes sundhed og samfundsøkonomien: rygning, fysisk inaktivitet, stort alkoholforbrug, overvægt, psykisk arbejdsbelastning og de mere bagvedliggende forhold: kort uddannelse og svage sociale relationer. Det er de risikofaktorer, der også giver anledning til millioner af ekstra besøg hos de praktiserende læger årligt. Dette, koblet med overenskomstens forebyggelseskonsultationer og patienternes ønske om adfærdsændringer, giver den praktiserende læge gode muligheder for både at forebygge, at mange sygdomme opstår, og at de videreudvikler sig. På samfundsniveau ligger der en udfordring i at arbejde med ulighed i sundhed, også inden for forebyggelse. Kommunalreformen giver mulighed for et udbygget tværsektorielt samarbejde med bl.a. almen praksis om forebyggelsen og et potentielt kvalitetsløft af indsatsen. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. European Health Report Public health action for healthier children and populations. Copenhagen: WHO, Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed for Sundhedsstyrelsen, under»publikationer«. 3. Folkesundhed og risikofaktorer tal på sundhed til kommunen. København: Sundhedsstyrelsen, under»publikationer«. 4. Fysisk aktivitet: håndbog om forebyggelse og behandling. København: Sundhedsstyrelsen, under»publikationer«. 5. Pilotimplementering i forbindelse med Sundhedsstyrelsens projekt PRIK. København: Sundhedsstyrelsen, under»publikationer«. 6. Folkesygdomme og forebyggelse, idékatalog til arbejdet i almen praksis. København: Sundhedsstyrelsen, under»publikationer«. 7. Sundhedsloven 119, stk. 1 og 2 med lovbemærkninger. Lov nr. 546 af 24/06/2005. København: Indenrigs, og Sundhedsministeriet, 2005.