AUGUST 2015 TILSYN MED PLEJEHJEM. Landsrapport for 2014

Transkript

1 AUGUST 2015 TILSYN MED PLEJEHJEM Landsrapport for 2014

2 TILSYN MED PLEJEHJEM Landsrapport for 2014 Sundhedsstyrelsen, Du kan frit referere teksten i publikationen, hvis du tydeligt gør opmærksom på, at teksten kommer fra Sundhedsstyrelsen. Det er ikke tilladt at genbruge billeder fra publikationen. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade København S sundhedsstyrelsen.dk Emneord Plejehjem, embedslægeinstitutioner, tilsyn, medicinhåndtering, sundhedsfaglig dokumentation, journalføring Sprog Dansk Version 1.0 Versionsdato Udgivet af Sundhedsstyrelsen, august ISBN Elektronisk

3 INDHOLD 1 Tilsynene 6 2 Målepunkter, instrukser og hygiejne 10 3 Målepunkter, dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser 13 4 Målepunkter, medicinhåndtering 15 5 Målepunkter, patienters retsstilling 19 6 Målepunkter, Tema Øvrige forhold 22 8 Bilagsfortegnelse 23 9 Tabeloversigt Figuroversigt Bilag 1: Tilsynets gennemførelse Bilag 2: Grundlag for overordnet konklusion på tilsynet Bilag 3: Kriterier for at undlade plejehjemstilsyn 31 2 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

4 INTRODUKTION Sundhedsstyrelsen fører tilsyn med de sundhedsmæssige forhold på plejehjem og lignende boliger. Formålet med tilsynet er at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på plejehjem mv. Ved tilsynet i 2014 har der generelt set været forbedringer inden for en række af tilsynets områder. Dermed er den positive udvikling fra de seneste år fortsat. Der er bl.a. færre plejehjem, som ved tilsynet har fået konklusionen fejl og mangler, plejehjemmene er blevet bedre til at følge op på de krav tilsynet stiller og personalet følger i højere grad de sundhedsfaglige instrukser, der stilles krav om. Sundhedsstyrelsen gav dog forsat mange krav i forhold til medicinhåndtering og dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser (journalføring), som er væsentlige for patientsikkerheden. Det er kommunalbestyrelsen i den enkelte kommune, der har ansvaret for at tilrettelægge indsatsen for beboere på plejehjem mv. Tilsynet gennemføres af Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionerne i Nord, Syd og Øst/Tilsyn. Tilsynet omfatter udelukkende de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmet, og omfatter fx ikke en vurdering af, om beboerne får den rette behandling af egen læge eller under indlæggelse på sygehus. Vurderingen omfatter heller ikke beboernes generelle trivsel. Som udgangspunkt udfører Sundhedsstyrelsen årlige tilsyn med plejehjemmene. Tilsynet på et plejehjem kan dog undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg kun konstateres fejl og mangler, der efter Sundhedsstyrelsens skøn har ringe patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. Sundhedsstyrelsen har i 2014 foretaget en omlægning af plejehjemstilsynet, dels for at bygge videre på den generelle positive udvikling i plejehjemmenes opfølgning på de givne krav, og dels for at understøtte kommunernes ansvar for sundhedsforholdene på plejehjemmene. Kriterierne for at et tilsyn kan undlades, er derfor blevet 3 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

5 ændret og det er tilstræbt at forbedre læsevenligheden af tilsynsrapporterne. Når et plejehjem besøges, bliver der for hvert målepunkt udtaget mindst tre stikprøver svarende til mindst tre journaler. Tidligere år er resultaterne opgjort på baggrund af antallet af stikprøver. Som konsekvens af omlægningen af plejehjemstilsynet, herunder Sundhedsstyrelsens interne registrering af målepunkterne samt tilsynsrapportens nye udformning, opgøres resultaterne i denne landsrapport på baggrund af antal plejehjem. Hvis der i én af de udtagne stikprøver findes forhold, som ikke opfylder kravene i det enkelte målepunkt, vil plejehjemmet i det pågældende målepunkt blive rubriceret i ikke opfyldt. På grund af omlægningen af opgørelsesmetoden er det ikke muligt at foretage en direkte sammenligning af resultaterne for plejehjemstilsynet i 2014 med resultaterne i de foregående års landsrapporter. For yderligere oplysninger om metode henvises til Sundhedsstyrelsens hjemmeside vedr. tilsyn. Der går aldrig mere end to år mellem, at et plejehjem får tilsyn. I 2014 var 264 plejehjem fritaget for tilsyn i forlængelse af deres gode resultater fra Resultaterne i denne rapport stammer altså alene fra de plejehjem, der ikke opfyldte kravene for at blive undtaget. Der blev i 2014 gennemført 719 plejehjemstilsyn og i alt indsamlet 2228 stikprøver hovedsageligt hos beboere med komplekse plejebehov. På de 719 plejehjem, hvor Sundhedsstyrelsen var på tilsyn i 2014 var der beboere, hvorfra stikprøverne blev udtaget. Stikprøverne indeholdt 38 målepunkter, som belyste områderne instrukser, journalføring, medicinhåndtering og patientrettigheder. Rapporterne fra de enkelte plejehjemtilsyn samt en sammenfatning af tilsynene i kommunerne kan se på sundhedsstyrelsen.dk. Sundhedsstyrelsen vælger hvert år et opmærksomhedstema. Temaet skal skabe fokus på et område, der kan udgøre en patientsikkerhedsrisiko. I 2014 var temaet Behandling af plejehjemsbeboere med antipsykotiske lægemidler. Temaundersøgelsen retter opmærksomheden mod arbejdsprocedurer og retningslinjer, som allerede skal findes på plejehjemmene, og disse belyses i 6 målepunkter. Temaspørgsmålene udgør ikke krav til plejehjemmene, dvs. de udløser ikke fejl og mangler, og de indgår ikke i konklusionen i tilsynsrapporten for det enkelte plejehjem. 4 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

6 Lovgrundlaget for plejehjemstilsynet er sundhedslovens 219, stk. 1 og 2, lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli Regler vedrørende tilsynet kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: Charlotte Hjort Enhedschef Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Nord 5 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

7 1 TILSYNENE ERFARING FRA TILSYNET 2014 I 2014 blev der gennemført plejehjemstilsyn på 719 plejehjem, se tabel 1. Det var de plejehjem, kommunerne meddelte, skulle have tilsynsbesøg, og som ikke var undtaget for tilsyn på baggrund af tilsynet i I forbindelse med tilsynene blev den sundhedsfaglige dokumentation hos beboere med komplekse plejebehov gennemgået i form af stikprøver af bl.a. de sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndteringen. TABEL 1 ANTAL GENNEMFØRTE PLEJEHJEMSTILSYN, 2014 Region Midt- og Nordjylland Region Hovedstaden og Sjælland Region Syddanmark I alt Der har gennem årene været forbedringer inden for tilsynets områder, og dette kunne også konstateres ved tilsynene i Dette medførte, at stigningen i antal af plejehjem, hvor tilsynet det kommende år kan udelades, fortsatte fra Sundhedsstyrelsen fandt dog fortsat fejl og mangler vedr. medicinhåndtering og i den sundhedsfaglige dokumentation (journalføring), som kan udgøre en risiko for patientsikkerheden. Eksempelvis havde 400 af 719 plejehjem (56 %) i mindst én stikprøve en mangelfuld dokumentation af de 11 problemområder jf. afsnit 3 målepunkt 2110 og 475 af 719 plejehjem (66 %) havde i mindst én stikprøve en mangelfuld beskrivelse af opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling jf. afsnit 3 målepunkt 214. På 119 af 719 plejehjem (17 %) var en mangelfuld medicinhåndtering i mindst én stikprøve jf. afsnit 4 målepunkt 131. Af figur 1 ses, at andelen af plejehjem, hvor tilsynet fandt fejl og mangler, som indebar patientsikkerhedsmæssige risici, fortsat er faldende. Der er stadig kun få plejehjem, hvor tilsynet slet ikke giver anledning til bemærkninger, og en mindre andel (5 %) hvor der blev 1 Med ændring af Sundhedsloven i 2008 blev der vedtaget mulighed for såkaldt graduering af tilsynene. Dvs. at hvis der ved tilsynet et år ikke findes fejl og mangler, eller hvis der kun findes få fejl og mangler, som ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser, kan tilsynet undlades det efterfølgende år. 6 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

8 fundet alvorlige fejl og mangler. Der var ét tilsyn med konklusionen alvorlige fejl og mangler, der gav anledning til væsentlig kritik i For nærmere beskrivelse af de konklusionskategorier, som bruges ved plejehjemstilsynene, og de forhold og vurderinger, der indgår som baggrund for disse kategorier, henvises til bilag 2. De overordnede konklusioner ses i tabel 2. 7 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

9 FIGUR 1 OVERORDNET KONKLUSION PÅ PLEJEHJEMSTILSYNENE, 2012 TIL TABEL 2 OVERORDNET KONKLUSION PÅ PLEJEHJEMSTILSYNENE, Konklusion Antal % Antal % Antal % Ingen bemærkninger Mindre fejl og mangler Fejl og mangler Alvorlige fejl og mangler Væsentlig kritik Totale antal tilsyn <1 2 <1 3 < TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

10 De alvorlige fejl og mangler blev især fundet inden for områderne dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser (journalføring) og medicinhåndtering. I enkelte tilfælde var den sundhedsfaglige dokumentation så mangelfuld og ustruktureret, at det var vanskeligt at få overblik over behandling og pleje og at vurdere kvaliteten af den. I flere tilfælde var opfølgningen på de anbefalinger, som Sundhedsstyrelsen havde givet ved tilsynet de foregående år, ikke tilfredsstillende. Kun på ét plejehjem fandt tilsynet så alvorlige fejl og mangler, at det gav anledning til væsentlig kritik, og til at kommunen blev kontaktet samme dag. Der blev foretaget opfølgende tilsyn på de plejehjem, hvor der blev givet kritik og hvor der blev fundet alvorlige fejl og mangler, og Sundhedsstyrelsen konstaterede, at der var sket en væsentlig forbedring af patientsikkerheden ved genbesøgene. Det kunne ved hovedparten af tilsynene konstateres, at plejehjemmene havde arbejdet med at efterkomme de krav, som Sundhedsstyrelsen havde stillet ved tilsynet året før. Som det ses af tabel 3 var andelen af plejehjem, hvor de sundhedsfaglige forhold var så tilfredsstillende, at de kunne undtages fra tilsyn, steget fra 23 % i 2012 og 26 % i 2013 til 37 % i TABEL 3 ANTAL PLEJEHJEM UNDTAGET FOR TILSYN ÅRET EFTER, Antal % Antal % Antal % Undtaget fra tilsyn Antal udførte tilsyn Sundhedsstyrelsen foretog i 2014 tilsyn på 205 plejehjem, som jf. reglerne om undladelse af tilsyn var undtaget for tilsyn i 2013 og dermed ikke havde modtaget tilsyn siden Af de 205 plejehjem, som var undtaget i 2013, er 122 plejehjem undtaget igen i Sundhedsstyrelsen skal modtage oplysninger fra de plejehjem, der er undtaget for tilsyn det følgende år, hvis der sker væsentlige ændringer mellem tilsynene, fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende, som kan indebære patientsikkerhedsmæssige risici, jf. bilag 3. Sundhedsstyrelsen har ikke konsekvent modtaget disse oplysninger, da der fortsat er enkelte kommuner, som ikke oplyser om ovenstående. I det følgende sammenfattes tilsynene indenfor de forskellige dele af tilsynsområderne. Målepunkternes numre vedrører udelukkende Sundhedsstyrelsens interne registrering. 9 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

11 2 MÅLEPUNKTER, INSTRUKSER OG HYGIEJNE 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence, ansvars- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. Antal plejehjem :Instrukser om beboernes behov for behandling Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personale skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos beboere, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge. Antal plejehjem :Sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation. Antal plejehjem TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

12 169:Medicinhåndtering Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Den skriftlige instruks skal beskrive modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen. personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering. dokumentation af medicinordinationer. identifikation af beboeren og beboerens medicin. hvordan medicin dispenseres. medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. Antal plejehjem :Samarbejde med de behandlende læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlende læger. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. Antal plejehjem :Håndhygiejne Lederen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for håndhygiejne, der beskriver arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard. Antal plejehjem :Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Ledelsen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes. Antal plejehjem TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

13 314:Formelle krav til instrukser Lederen skal sikre, at de skriftlige instrukser overholder de formelle krav til instrukser. De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholde oplysning om, hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. Antal plejehjem :Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. Ledelsen skal sikre, at personalet introduceres til instrukserne. Ledelsen skal sikre, at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde. Antal plejehjem TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

14 3 MÅLEPUNKTER, DOKUMENTATION I DE SYGEPLEJEFAGLIGE OPTEGNELSER 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: Aktivitet (ADL). Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse. Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov. Smerter. Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov. Vejrtrækning og kredsløb. Søvn og hvile. Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug. Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår. Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation. Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov. Antal plejehjem :Oversigt over beboernes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over beboernes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i beboerens helbredstilstand. Antal plejehjem :Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af beboernes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i beboernes tilstand og/eller ændring af aftalerne. 13 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

15 Ikke relevant Antal plejehjem :Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos beboeren i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Antal plejehjem :Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering den pleje og behandling, som er iværksat hos beboeren i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. Antal plejehjem :Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk. Antal plejehjem :Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. For at overholde systematik og entydig journalføring, vil oplysninger fra hjælpeark til en handleplan, hvor indsatsen håndteres i den elektroniske journal, skulle indføres i denne for at give et fyldestgørende overblik, og kan ikke indgå som separat bilag. Relevante bilag skal opbevares i jorunalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. Antal plejehjem TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

16 4 MÅLEPUNKTER, MEDICINHÅNDTERING 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Antal plejehjem :Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Antal plejehjem :Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Antal plejehjem :Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Antal plejehjem TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

17 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for PN-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. Ikke relevant Antal plejehjem :Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. Antal plejehjem :Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. Antal plejehjem :Medicingennemgang Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået beboernes medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. Antal plejehjem :Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. Antal plejehjem TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

18 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. Antal plejehjem :Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i beboerens medicinbeholdning. Antal plejehjem :Ophældt PN.-medicin Ledelse og personale skal sikre, at ophældt p.n.-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og udløbsdato. Ikke relevant Antal plejehjem :Identifikation ved medicinudlevering Personalet skal sikre, at beboerens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. Antal plejehjem :Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. Antal plejehjem TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

19 122:Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt Hver enkelt beboers medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin. Antal plejehjem :Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. Ikke relevant Antal plejehjem :Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, bliver overholdt. Antal plejehjem :Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på beboerens medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. Antal plejehjem :Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. Ikke relevant Antal plejehjem :Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med beboerens navn og personnummer. Antal plejehjem TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

20 5 MÅLEPUNKTER, PATIENTERS RETSSTILLING 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til beboerne eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af beboeren, og beboerens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om beboeren vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. Antal plejehjem :Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Ikke relevant Antal plejehjem TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

21 6 MÅLEPUNKTER, TEMA 2014 Der blev ved tilsynene udtaget én stikprøve på hvert plejehjem vedrørende temaspørgsmålene. Hvis der på tilsynsdagen ikke var en beboer på plejehjemmet, der blev fast medicineret med antipsykotisk medicin, blev temaspørgsmålene registreret som ikke relevante. T01:Indikation for antipsykotisk behandling Indikationen for behandling med antipsykotisk medicin skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser. Ikke relevant T02:Observation af behandlingseffekt Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har givet anvisninger om observation af behandlingens effekt. Ikke relevant T03:Observation af bivirkninger Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har givet anvisninger om observation af de vigtigste bivirkninger. Ikke relevant T04:Opfølgning på den antipsykotiske behandling Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har truffet aftale om opfølgning på behandlingen. Ikke relevant TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

22 T05:Registrering af kontrolparametre Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har truffet aftale om registrering af kontrolparametre. Ikke relevant T06:Effekten af antipsykotisk behandling er evalueret Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at behandlingens effekt er evalueret i overensstemmelse med planen for behandlingen. Ikke relevant TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

23 7 ØVRIGE FORHOLD Sundhedsstyrelsen drøftede i varierende omfang forhold vedr. beboernes adgang til sundhedsfaglige ydelser, bygningsforhold og indeklima, samt kvalitetssikring. Disse forhold indgår ikke som målepunkter i tilsynet. Sundhedsstyrelsen har derfor ikke mulighed for et samlet overblik på landsplan, men henviser til tilsynsrapporterne for det enkelte plejehjem, hvor oplysningerne er tilgængelige på: Plejehjemstilsyn og botilbud. 22 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

24 8 BILAGSFORTEGNELSE Bilag 1: Bilag 2: Bilag 3: Tilsynets gennemførelse Grundlaget for overordnet konklusion på tilsynet Kriterier for at undlade plejehjemstilsyn 23 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

25 9 TABELOVERSIGT Tabel 1: Antal gennemførte plejehjemstilsyn, 2014 Tabel 2: Overordnet konklusion på plejehjemstilsynene, Tabel 3: Antal plejehjem undtaget for tilsyn året efter, TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

26 10 FIGUROVERSIGT Figur 1: Overordnet konklusion på plejehjemstilsynene, 2011 til TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

27 11 BILAG 1: TILSYNETS GENNEMFØRELSE Tilsynet omfatter udelukkende de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmet og omfatter således ikke en vurdering af, om beboerne får den rette behandling af egen læge eller under indlæggelse på sygehus. Tilsynet indledes med en samtale med lederen af plejehjemmet eller dennes stedfortræder. Herunder gennemgås de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmet, og det afklares i hvilket omfang, der er fulgt op på anbefalingerne fra sidste års tilsyn. Skriftligt materiale i form af plejehjemmets instrukser vedrørende sundhedsfaglige forhold gennemgås ved behov. Herefter besigtiger Sundhedsstyrelsen plejehjemmet og interviewer beboere, plejepersonale og evt. pårørende. Der tages stikprøver hos mindst tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejeproblemer med det formål at undersøge, om de sundhedsmæssige forhold er i orden. Sundhedsstyrelsens Vejledning om tilsyn med plejehjem mv. beskriver, hvilke forhold der skal vurderes, og ved tilsynet gennemgås: Sundhedsadministrative forhold: Vejledninger og instrukser for personalet, så plejen og behandlingen kan foretages sundhedsmæssigt forsvarligt. Sundhedsfaglige forhold: Medicinhåndtering Den sygeplejefaglige dokumentation Beboernes adgang til sundhedsfaglige ydelser Plejehjemmets håndtering af beboernes patientrettigheder Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor Sundhedsrelaterede forhold: Hygiejne Ernæring Aktivering og mobilisering Bygnings- og indeklimaforhold, der kan medføre helbredsmæssige problemer for beboerne For de fleste af tilsynets områder er der udarbejdet målepunkter, som undersøges ved interview og ved stikprøver. 26 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

28 Med anvendelsen af målepunkterne tilstræber Sundhedsstyrelsen en standardisering af tilsynets vurderinger. Formålet er at konkretisere de gældende krav, for derigennem at tydeliggøre kravene og sikre en ensartet vurdering af de sundhedsmæssige forhold. Ved afslutningen af besøget bliver lederen af plejehjemmet, eller dennes stedfortræder, underrettet om Sundhedsstyrelsens foreløbige konklusioner. Såfremt Sundhedsstyrelsen finder anledning til at komme på genbesøg, orienteres lederen om tidsrammen for dette. Hvis der ved tilsynet findes meget kritisable forhold, orienteres tillige de kommunale myndigheder umiddelbart efter besøget. Tilsynene varetages af sundhedsstyrelsens Embedslægeinstitutioner. Efter tilsynet udarbejder Sundhedsstyrelsen en rapport, som sendes til plejehjemmet med henblik på eventuelle bemærkninger. Herefter sendes rapporten til de kommunale myndigheder med kopi til plejehjemmet, og rapporten offentliggøres på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Vurderingen af, om der foreligger fejl og mangler, bygger på en faglig vurdering af, om gældende vejledninger, retningslinjer mv. vedrørende de sundhedsmæssige forhold er overholdt. Eksempelvis vurderes, om kravene til medicinhåndtering og sygeplejefaglige optegnelser er opfyldt, om gældende hygiejniske retningslinjer følges mv. Såfremt der ved tilsynet findes fejl og mangler, indeholder rapporten et antal krav. Det forventes, at plejehjemmet følger kravene. Sundhedsstyrelsen følger op på, om kravene er fulgt, f.eks. ved at anmode plejehjemmet om at fremsende handleplaner, der beskriver, hvordan og hvornår kravene bliver imødekommet. Foreligger der alvorlige fejl og mangler, foretages genbesøg efter nogle måneder. I de fleste tilfælde foretages opfølgningen ved det efterfølgende uanmeldte besøg året efter. Tilsynets overordnede konklusion er fra 2014 ændret i formuleringen til: Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik Hvis tilsynet konkluderer, at der foreligger alvorlige fejl og mangler eller meget kritisable forhold, kan det dreje sig om enkelte alvorlige fejl og mangler, men ofte drejer det sig om en kombination af flere fejl og mangler. Hvis de samme fejl og mangler er påvist flere år i træk, og der ikke er gjort en kvalificeret indsats for at rette forholdene, indgår det ligeledes i vurderingen. I nogle tilfælde medfører det, at Sundhedsstyrelsen henvender sig direkte til kommunen. Se Bilag 2, Grundlag for konklusionen. Oprindelig foretog Sundhedsstyrelsen et årligt sundhedsfagligt tilsyn på alle plejehjem. Med ændring af Sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at tilsyn kan undlades det efterfølgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl eller mangler, eller hvis der alene konstateres få fejl og mangler, som efter Sundhedsstyrelsens skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. Siden 2009 er det således blevet vurderet hvilke plejehjem, der ikke skal have tilsyn det følgende år. De nærmere regler for at undlade tilsyn findes i bilag TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

29 Der er siden 2003 de fleste år valgt et tema, hvor der ud over det vanlige årlige tilsyn sættes særligt fokus på et område. I 2003 blev der gennemført et tema om medicinhåndtering, i 2004 et tema om dokumentation, i 2005 et tema om hygiejne og smitteforebyggelse og i 2006 et tema om aktivering og mobilisering. Med indførelsen af nye målepunkter i tilsynsåret 2007 fandt Sundhedsstyrelsen det hensigtsmæssigt at undlade at gennemføre et særligt tema sideløbende hermed. I 2008 handlede temaet om plejehjemmets samarbejde med den praktiserende læge, i 2009 var temaet registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen, og i 2010 omhandlede temaet den sundhedsfaglige dokumentation. I 2011 handlede temaet om genoptræning og vedligeholdelsestræning, og i 2012 plejehjemmenes sikring af oplysninger om beboernes sygdomme og handikap. Der var ikke et tema i I 2014 var temaet Behandling af plejehjemsbeboere med antipsykotiske lægemidler. 28 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

30 12 BILAG 2: GRUNDLAG FOR OVERORDNET KONKLUSION PÅ TILSYNET Sundhedsstyrelsen konkluderer efter hvert tilsyn, hvilken af de beskrevne fem kategorier det enkelte plejehjem tilhører. Nedenstående danner udgangspunkt for vores vurdering. Der er i sidste ende altid tale om et samlet skøn. Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger: Konklusionen anvendes, hvis alle krav fra sidste års tilsyn er blevet fulgt, og der ikke bliver stillet nogen krav. Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden: Konklusionen anvendes, hvis følgende 4 punkter er opfyldt: der kun er stillet få krav, dvs. normalt ikke over syv krav der er fulgt op på sidste års tilsyn, dvs. plejehjemmet har konstruktivt arbejdet med alle kravene, men er ikke nødvendigvis nået i mål med enkelte af dem de fundne fejl og mangler er som hovedregel lokaliseret på forskellige tilsynsområder. Fejlene skal ikke være gennemgående i alle stikprøver fejlene/manglerne kan umiddelbart korrigeres, normalt indenfor tre uger F.eks. er det et patientsikkerhedsmæssigt problem, hvis personalet bærer smykker eller ure på hænder og underarme. Derfor vil et sådant krav normalt medføre, at konklusionen bliver fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici. Drejer det sig om, at et enkelt personalemedlem ved en fejl har glemt at tage ringen af og straks fjerner den, i det øjeblik de bliver gjort opmærksomme på fejlen, behøver det ikke i sig selv at medføre, at konklusionen bliver fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici. Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden: Der er fundet fejl og mangler, som giver mellem syv og 12 krav, men det drejer sig ikke om alvorlige fejl. Også enkelte fejl med stor betydning for patientsikkerheden kan medføre denne konklusion. Hvis medicinen er doseret forkert, vil plejehjemmet altid komme i denne kategori, eller i kategorien alvorlige fejl og mangler. Det har betydning, om plejehjemmets kontrol med medicinen ved udleveringen ville have opfanget fejlen. Hvis det er tilfældet, vil plejehjemmet sandsynligvis tilhøre denne kategori. Hvis fejlen ikke ville blive opfanget i forbindelse med udlevering, vil det altid blive kategoriseret under alvorlige fejl og mangler. 29 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

31 Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler: Der er fundet alvorlige fejl og mangler, som giver 13 eller flere krav og forekommer, hvis fejlene kan medføre fare for beboerens helbred. F.eks.: hvis der mangler vigtige oplysninger som grundlag for pleje og behandling hvis ordineret pleje og behandling ikke er blevet udført hvis der ikke bliver reageret på væsentlige ændringer i beboernes tilstand hvis der ikke bliver reageret på manglende effekt af en given behandling eller pleje hvis der stilles krav på alle eller næsten alle tilsynets områder hvis de samme krav er stillet to år i træk eller mere, og der på tidspunktet for tilsynet ikke er iværksat tiltag, der skal sikre, at kravene opfyldes. Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik: Der er fare for patientsikkerheden i en sådan grad, at det er nødvendigt, at der omgående gribes ind. Kommunen bliver derfor straks orienteret. 30 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

32 13 BILAG 3: KRITERIER FOR AT UNDLADE PLEJEHJEMSTILSYN Lov nr. 538 af 17. juni 2008 om ændring af sundhedsloven m.v. vedrørende bl.a. gradueret plejehjemstilsyn blev vedtaget den 12. juni Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen fremover kan undlade tilsyn hvert andet år på de bedst fungerende plejehjem, såfremt det ikke giver anledning til patientsikkerhedsmæssige problemer. De herved frigjorte ressourcer anvendes til et intensiveret tilsyn på de dårligst fungerende plejehjem. I 2014 er kriterierne for at undlade plejehjemstilsyn ændret Kriterier for at undlade tilsyn: 1. Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger og alle anbefalinger fra sidste års tilsyn er blevet fulgt og der blev ikke givet nogen krav 2. Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden og der er kun givet få krav (<7) og alle anbefalinger fra sidste års tilsyn er blevet fulgt og de fundne fejl og mangler er som hovedregel lokaliseret på forskellige tilsynsområder. Fejlene/manglerne skal herudover korrigeres indenfor de næste 3 uger, og plejehjemslederen bekræfter skriftligt overfor embedslægerne, at fejlene/manglerne er rettet. Såfremt fejlen/manglen undtagelsesvis ikke kan rettes indenfor denne frist, skal plejehjemmet angive en tidsfrist, som Embedslægerne skal kunne tiltræde. Herudover skal følgende altid være opfyldt: der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter/bagatelagtige (ingen patientsikkerhedsmæssige risici) der har ikke været faglige tilsynssager kommunen har ikke meddelt Embedslægerne, at der er fundet alvorlige problemer, som kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold kommunen har ikke meddelt Embedslægerne, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, f.eks. ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende, som kan indebære patientsikkerhedsmæssige risici. 31 TILSYN MED PLEJEHJEM LANDSRAPPORT FOR 2014

33 sundhedsstyrelsen.dk