CPR-nr.: Virksomhedens navn:

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "CPR-nr.: Virksomhedens navn:"

Transkript

1 LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks Valby Telefon Aftalenummer(udfyldes af Skandia): 1. Kunde / Medarbejderoplysninger CPR-nr.: Gade: Postnr.: By: Telefon, privat: Telefon, arbejde: Jobfunktion: Virksomhedens navn: 2. Information Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: besvarer alle spørgsmål omhyggeligt, uden at udelade noget - fx. forhold som ryglidelser, psykiske tilstande og brug af piller og alkohol - også selvom du tror, at det ikke har betydning for forsikringen oplyser om nuværende og tidligere sygdomme oplyser om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin oplyser om alle undersøgelser og behandlinger hos læger, kiropraktorer, fysioterapeuter mv., oplyser om alle undersøgelser og behandlinger på sygehuse, ambulatorier, laboratorier mv. Du er selv ansvarlig for at erklæringen er udfyldt korrekt. Vær opmærksom på at manglende eller ikke helt korrekte oplysninger i værste fald kan medføre, at du står uden dækning, hvis skaden sker. Du skal ikke oplyse om resultat af gentests, dvs. undersøgelser der belyser dine arveanlæg og fremtidig risiko for sygdomme. Skandia udfører en helbredsvurdering med denne erklæring som grundlag. Indhentning af yderligere helbredsoplysninger, hos dig eller din læge, kan blive aktuelt. 3. Obligatoriske spørgsmål Sætter du kryds ved JA, skal svarrubrikken til højre udfyldes. Brug eventuelt en blank side, hvis der ikke er plads nok i skemæt. 1 konsulteret, været undersøgt eller behandlet hos følgende behandlere? NB: Spørgsmålene omfatter både psykiske og legemlige lidelser, dog er ukomplicerede børnesygdomme og kortvarige forkølelser undtaget. a. Læge eller speciallæge Nej Ja *DK60037* DK60037 Side 1 (6) Skandia Forsikring, f lial af Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ), Sverige CVR-nr: Svensk reg.nr. (Finansinspektionen): Skandia A/S CVR-nr: Skandia Livforsikring A/S CVR-nr: Skandia Link Livforsikring A/S CVR-nr: Skandia Livforsikring A A/S CVR-nr:

2 b. Psykiater, psykolog eller Nej Ja psykoterapeut c. Kiropraktor eller fysioterapeut Nej Ja d. Anden behandler, herunder Nej Ja alternativ behandler Har du svaret JA, så husk at udfylde svarrubrikken i højre side. Ved pladsmangel bruges ekstra ark eller sidste rubrik. 2 været indlagt, behandlet eller undersøgt på sygehus/hospital/privatklinik? Nej Ja Hvor? 3 været henvist til laboratorium, ambulatorium eller andet behandlingssted, herunder røntgenklinik og fysiurgisk klinik? Nej Ja Hvor? 4 5 Er du henvist til eller optaget på venteliste til undersøgelse, Nej Ja behandling eller indlæggelse? Har du aktuelt eller indenfor de sidste 10 år haft sygdomme i Nej Ja eller gener (smerter eller ubehag) fra nakke, ryg eller lænd, herunder diskusprolaps, lumbago, whip-lash, muskelspændinger mv.? Hvor/hos hvem? Hvilke? Hvornår sidst? Hvem er du behandlet af? Side 2 (6)

3 Har du aktuelt eller indenfor de sidste 10 år haft sygdomme i Nej Ja eller gener (smerter eller ubehag) fra skuldre, arme, albuer, hænder, hofter, bækken, ben, knæ eller fødder, herunder også led- og gigtlidelser? a. Har du medfødte legemsfejl eller følger (mèn) efter skader? Nej Ja b. Har du nedsat hørelse? Nej Ja c. Har du nedsat syn? Nej Ja a. Bruger du lægemidler ordineret af læge eller anden behandler? Nej Ja b. Har du tidligere været i Nej Ja medicinsk behandling mere end 1 måned, herunder med beroligende eller smertestillende medicin? a. Drikker du øl, vin, hedvin Nej Ja eller spiritus? b. Har du tidligere haft et større Nej Ja forbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? c. Modtager du eller har du Nej Ja modtaget behandling eller rådgivning herfor? d. Ryger du? Nej Ja Hvilke? Hvornår sidst? Hvem er du behandlet af? Hvis Ja: Hvilke? Styrke: Højre: Styrke: Venstre: Hvilke præparater? Hvilke præparater? Ugentlige genstande (gennemsnit)? Ugentlige genstande (gennemsnit)? I hvilke perioder? + Hvilken behandling? I hvilke perioder? Hvor stort dagligt forbrug (Antal cigaretter, cigarer, pibestop)? - e. Hvis ikke, har du tidligere røget? Nej Ja Hvornår holdt du op? Hvor stort dagligt forbrug(antal cigaretter, cigarer, pibestop)? f. Anvender du eller har du Nej Ja anvendt hårde stoffer (fx heroin, speed, kokain, ecstacy, LSD), hash, organiske opløsningsmidler, anabole stoffer eller andre stimulerende midler? Hvilke stoffer? I hvilke perioder? Har du modtaget behandling/rådgivning herfor? Nej Ja Side 3 (6)

4 10 11 været syg eller uarbejdsdygtig Nej Ja i en sammenhængende periode på 1 måned eller mere? Er du fuldt arbejdsdygtig? Nej Ja Af hvilken årsag? Varighed? Er der følger/gener? Nej Ja Hvilke? Hvis NEJ, hvorfor ikke? 12 Er du indstillet til eller godkendt til skåne/fleksjob, under revalidering eller på nedsat tid af helbredsmæssige årsager? Nej Ja Siden hvornår? 13 Modtager du offentlig eller anden pension eller modtager du invaliditetsydelse? Nej Ja Siden hvornår? 14 Hvad er din højde og vægt? 15 Hvem er din læge? Højde;...cm Vægt:...kg Postnummer: By: 4. Kritisk Sygdom Nedenstående spørgsmål skal kun besvares, hvis du ønsker dækning for Kritisk Sygdom 16 lidt af: Sygdom i hjertet eller blodårerne? Nej Ja For højt blodtryk? Nej Ja Slagtilfælde (apopleksi)? Nej Ja Nervesygdomme, herunder Nej Ja epilepsi, hukommelses besvær, lammelser? Kræft, svulster eller andre Nej Ja ondartede sygdomme? Blodsygdom? Nej Ja Sukkersyge? Nej Ja Nyre- eller urinvejslidelser? Nej Ja Leversygdom? Nej Ja Astma, bronkitis eller andre Nej Ja sygdomme i åndedrætsorganerne? Synssvækkelse eller blindhed? Nej Ja Høresvækkelse eller døvhed Nej Ja Side 4 (6)

5 17 18 Nej Ja modtaget blodtransfusion? a. Nej Ja haft seksuelt overførbare sygdomme eller leverbetændelse? b. Er du indenfor de sidste 10 år du Nej Ja blevet undersøgt for HIV/AIDS? 19 a. Har dine forældre eller søskende Nej Ja lidt af hjertelidelse, slagtilfælde, højt blodtryk, sukkersyge, nyresygdom, sygdom i nervesystemet, hukommelsestab eller kræft før 60-års alderen? b. Har du nogen legemsfejl eller Nej Ja medfødte lidelser Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger:(hvis sukkersyge ønskes type oplyst.) Har du brug for yderligere plads, kan du anvende et ekstra ark, Husk at datere og underskrive arket. 5. Lifeline Nedenstående spørgsmål skal kun besvares, hvis du ønsker Lifelinedækning Lifeline dækker ikke udgifter til behandling af skade eller senere følger af skade, som er indtruffet, diagnosticeret eller som du er bekendt med eller burde være bekendt med, inden forsikringen er trådt i kraft. Lifeline Plus Sunhedstest hvert år Lifeline Excellent Lifeline Basis Nytegning Ændring Sundhedstest hvert andet år Lifeline Kritisk Sygdom I kræfttrædelses-/ændringsdato: Sum: Er du medlem af Sygeforsikring Danmark? Ja Nej Tilknytning til virksomheden: Ansat Ægtefælle/samlever Den ansattes navn: Den ansattes CPR-nr.: Jeg ønsker nedenstående børnedækning(er) efter gældende priser og vilkår. Gælder hjemmeboende børn og biologiske børn fra 1-18 år. 1 CPR-nr.: 2 3 CPR-nr.: CPR-nr. Der skal ikke afgives helbredsoplysninger for børn. Side 5 (6)

6 6. Erklæring Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige eller fortielser har fundet sted. Videncenter for Helbred og Forsikring Jeg giver samtykke til, at Skandia kan videregive oplysninger, herunder personnummer og oplysninger om helbredsmæssige forhold, til registrering og behandling i Videncenter for Helbred og Forsikring (Tidl. Bedømmelsesforeningen). Samtidig annulleres min eventuelle tidligere tilbagekaldelse af samtykke til behandling. Såfremt Videncenter for Helbred og Forsikring vurderer, at forsikringen kan tegnes på normale vilkår, slettes de registrerede oplysninger. Genforsikring I det omfang Skandia foretager genforsikring i et andet forsikringsselskab, herunder et forsikringsselskab med hjemsted i et andet EU- land, giver jeg samtykke til, at Skandia videregiver oplysninger om mig, herunder oplysninger om CPR-nr. og helbredsoplysninger til genforsikringsselskabet. Skandiakoncernen Skandiakoncernen består af flere selskaber og filialer, der foretager samlet administration. Jeg giver samtykke til, at alle oplysninger om mig videregives mellem alle selskaber i Skandiakoncernen til brug for rådgivning og administration af mine forsikrings- og pensionsordninger. Ja Jeg giver tilladelse til at mine oplysninger gerne må videregives mellem selskaberne i Skandiakoncernen (*) i markedsføringsøjemed. Arveanlæg I henhold til lov om forsikringsaftaler må Skandia i forbindelse med eller efter indgåelse af aftaler efter forsikringsaftaleloven ikke anmode om, indhente eller modtage og bruge oplysninger, der kan bevise en persons arveanlæg og risiko for at udvikle eller pådrage sig sygdomme. Skandia må heller ikke kræve undersøgelser, som er nødvendige for at tilvejebringe sådanne oplysninger. Det gælder dog ikke oplysninger om den pågældende eller andre personers nuværende eller tidligere helbredstilstand. 7. Underskrift Jeg bekræfter, at min helbredsstilstand ikke har ændret sig og jeg ikke har søgt læge eller været under lægebehandling, siden jeg underskrev det sidste helbredsskema. Cpr-nr.: Underskriftsdato: Forsikredes navn - Blokbogstaver Underskrift forsikrede: Må kun anvendes til risikovurdering efter retningslinier udarbejdet af Videncenter for Helbred og Forsikring. Eftertryk/efterligning ikke tilladt. * Skandiakoncernen i Danmark består af flere selskaber og filialer: CVR: Skandia Livsforsikring A/S, CVR: Skandia Link Livsforsikring A/S, CVR: Skandia Livsforsikring A A/S, CVR: Skandia Forsikring, filial af Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ), Sverige, CVR: Skandia A/S (foretager samlet administration for Skandia Liv, Skandia Link, Skandia Liv A og Skandia Forsikring). Side 6 (6)

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Nytegning Personoplysninger Ændring Evt. kundenummer: Forsikredes fulde navn: Adresse: Postnr./by:

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING)

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Gruppeordning gennem Arbejdsgiver CVR-nr. Medarbejders navn

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Ændring af Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 28 Freelancer Ændres pr. / - 28 Direkte telefon

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer

Læs mere

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når

Læs mere

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide

Læs mere

Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING. 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087

Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING. 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om Sundhedssikring.

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Indmeldelse i Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 2008 Indmeldelse i gruppeordningen Freelancer

Læs mere

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring

Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring Livsforsikring for Medlemmer af Diabetesforeningen Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring Aftalen om gruppelivsforsikring er indgået med dahlberg assurance agentur as, som agent

Læs mere

Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID. 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087

Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID. 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om Sundhedssikring. Vil

Læs mere

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

1 Lider eller har forsikringssøgende lidt af: Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger, se ovenfor.

1 Lider eller har forsikringssøgende lidt af: Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger, se ovenfor. Navn: CPR-nr.: - Stilling: Aftalenr.: Adresse: Postnr.: By: Du skal henvende dig til egen læge for at få attesten udfyldt. Hvert af lægens spørgsmål skal besvares. Gennemlæs svarene og underskriv herefter

Læs mere

HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET

HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET Ansøgerens navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By.: Formålet med helbredsattesten er at anskueliggøre, om du lider af en sygdom, som kan have betydning for arbejdet

Læs mere

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde

Læs mere

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. : OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

ANMELDELSE AF ULYKKE

ANMELDELSE AF ULYKKE ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De

Læs mere

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk

Læs mere

Danica SunDheDSSikring

Danica SunDheDSSikring Danica Sundhedssikring 2 DAnica sundhedssikring DAnica sundhedssikring 3 Danica Sundhedssikring giver dig flere valgmuligheder Bliver du syg eller kommer ud for en ulykke, giver Danica Sundhedssikring

Læs mere

HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS

HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS 2007 Patienternes svar HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS Patientspørgeskemaundersøgelsen I forbindelse med audit om Hypertension i almen praksis fik alle patienter, der indgik

Læs mere

BEHANDLINGSFORSIKRING

BEHANDLINGSFORSIKRING Codan care BEHANDLINGSFORSIKRING 1 Codan Care VENTETID ER SPILDTID Med Codan Care Behandlingsforsikring kan du og dine medarbejdere komme hurtigt videre Codan Care Behandlingsforsikring er et godt valg

Læs mere

Spar Top Pension, Profil-/eller Topdanmark link pension (Opsparing med/uden præmiefritagelse)

Spar Top Pension, Profil-/eller Topdanmark link pension (Opsparing med/uden præmiefritagelse) Spar Top Pension, Profil-/eller Topdanmark link pension (Opsparing med/uden præmiefritagelse) Forsikredes fulde navn Personoplysninger Cpr-nr. Adresse Telefonnummer Jeg er selvstændig erhvervsdrivende

Læs mere

CODAN CARE BEHANDLINGSFORSIKRING

CODAN CARE BEHANDLINGSFORSIKRING CODAN CARE BEHANDLINGSFORSIKRING 1 Codan Care VENTETID ER SPILDTID Med Codan Care Behandlingsforsikring kan du og dine medarbejdere komme hurtigt videre Codan Care Behandlingsforsikring er et godt valg

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

Din pensionsordning skal passe til dit liv. MaskinmesterPension en fleksibel pensionsordning

Din pensionsordning skal passe til dit liv. MaskinmesterPension en fleksibel pensionsordning Din pensionsordning skal passe til dit liv MaskinmesterPension en fleksibel pensionsordning En fleksibel pensionsordning Med MaskinmesterPension får du mu - lighed for at sikre nutiden og spare op til

Læs mere

Anmeldelse af dødsfald

Anmeldelse af dødsfald Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

SUNDHEDSFORSIKRING med behandlingsgaranti

SUNDHEDSFORSIKRING med behandlingsgaranti SUNDHEDSFORSIKRING med behandlingsgaranti HVAD GØR DU når du får en skade eller bliver syg? Når du får brug for undersøgelse eller behandling, er hjælpen altid lige ved hånden. På www.mølholm-forsikring.dk

Læs mere

Anmeldelse af ulykkestilfælde

Anmeldelse af ulykkestilfælde Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Præmien for sundhedsforsikringen betales af Nordea.

Præmien for sundhedsforsikringen betales af Nordea. 1 Sundhedsforsikring 2 Beskrivelse af sundhedsforsikringen 3 Generelt Nedenfor følger et uddrag af forsikringsvilkårerne. Ved uoverensstemmelser er de samlede forsikringsvilkår gældende. Præmien for sundhedsforsikringen

Læs mere

Helbredserklæring til brug ved adoption Peqqissuseq pillugu nalunaarut qitornavissiartaartitsinermi atugassaq

Helbredserklæring til brug ved adoption Peqqissuseq pillugu nalunaarut qitornavissiartaartitsinermi atugassaq RIGSOMBUDSMANDEN I GRØNLAND / KALAALLIT NUNAANNI RIGSOMBUDSMANDI Postboks 1030, 3900 Nuuk, Telefon: 321001, Fax: 324171 E-mail: riomgr@gl.stm.dk Udfyldes af adoptionsafdeling Qitornavissiartaartitsisarfimmit

Læs mere

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Aktivér din pension. og kom godt fra start

Aktivér din pension. og kom godt fra start Aktivér din pension og kom godt fra start Indhold 05 Tryghed fra dag et for alle medarbejdere 06 Masser af fordele 08 Sådan får I Aktivér din pension 10 Så let er det at aktivere pensionen 12 Sådan ser

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke

Læs mere

Ansøgning om hjælp i henhold til lov om social service 112, 113 og 116 (hjælpemidler, forbrugsgoder og boligindretning)

Ansøgning om hjælp i henhold til lov om social service 112, 113 og 116 (hjælpemidler, forbrugsgoder og boligindretning) 5 708410 990779 Kommune/Områdekontor Visitationsenheden Tolbodgade 3, plan 6 8900 Randers C Forbeholdt administrationen Modtaget dato Journalnummer - KLE 27.60.00G01 Ansøgning om hjælp i henhold til lov

Læs mere

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.

Læs mere

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter. AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers

Læs mere

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os. Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft

Læs mere

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Skadeanmeldelse sendes til: Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

Sundhedsforsikring til kost- og ernæringsfaglige

Sundhedsforsikring til kost- og ernæringsfaglige sundhedsforsikring Sundhedsforsikring til kost- og ernæringsfaglige Men vi har måttet sande, at samfundet ændrer sig, og behovet for behandling bliver større og større. Gabet vokser mellem danskernes efterspørgsel

Læs mere

Forsikringsbetingelser for Lifeline Lindring

Forsikringsbetingelser for Lifeline Lindring Forsikringsbetingelser for Lifeline Lindring Sundhedsforsikring Almindelige forsikringsbetingelser Nr. LIND 02-010711 Indhold 1. Forsikringens dækningsomfang... 2 1.1. Arbejdsbetingede skader... 2 1.2.

Læs mere

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon

Læs mere

Beskæftigelsesudvalget 2014-15 BEU Alm.del Bilag 92 Offentligt

Beskæftigelsesudvalget 2014-15 BEU Alm.del Bilag 92 Offentligt Beskæftigelsesudvalget 2014-15 BEU Alm.del Bilag 92 Offentligt Sygemeldingen Kommunens afgørelse Ankestyrelsens afgørelse Erik/ Bemærkning til klagen over kommunens Sygemeldt den 20. nov. 2012 fra job

Læs mere

Patientvejledning. MR-scanning

Patientvejledning. MR-scanning Patientvejledning MR-scanning MR-scanning er den mest nøjagtige billeddiagnostiske metode til at stille diagnoser, og næsten alle lidelser i hjerne, nakke, ryg, skuldre, arme, hænder, ben, hofter, knæ,

Læs mere

Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse. Trin 4 : Hvordan kan du anmelde din Ufrivillige Arbejdsløshed:

Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse. Trin 4 : Hvordan kan du anmelde din Ufrivillige Arbejdsløshed: Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse Trin 1: Kontrollér policen og betingelserne: Lifestyle Protection Kirkebierg Alle 86 b 2605 Brøndy Danmark Tel: +45 43 25 53 00 Fax: +45

Læs mere

Tab af erhvervsevne. Forsikringsbetingelser

Tab af erhvervsevne. Forsikringsbetingelser G R U P P E I N V A L I D E R E N T E Tab af erhvervsevne Forsikringsbetingelser Stk. 3. Ved ændring i forsikredes erhverv eller i arten eller omfanget af forsikredes beskæftigelse, skal forsikrede straks

Læs mere

AR4. Ansøgningsskema. Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern

AR4. Ansøgningsskema. Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern Ansøgningsskema Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern AR4_da_250115 Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til ansøgning om forhåndsgodkendelse af en dansk virksomhed som enten er

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tandskade

SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen

Læs mere

Sundhed og trivsel blandt ældre. Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt 65+ årige - med supplerende analyse for 45+ årige

Sundhed og trivsel blandt ældre. Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt 65+ årige - med supplerende analyse for 45+ årige Sundhed og trivsel blandt ældre Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt ige - med supplerende analyse for 45+ ige Sundhedssekretariatet Januar 2009 1 Sundhed og trivsel blandt ældre borgere

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Før du går til lægen

Før du går til lægen 1 Før du går til lægen Det er en god idé at tænke over, hvad du vil sige og spørge om, før du går til lægen. Det er en god idé at skrive de vigtigste ting ned på et stykke papir. Det er god idé at øve

Læs mere

EXTRA SIKRING FOR SELVSTÆNDIGE

EXTRA SIKRING FOR SELVSTÆNDIGE Personoplysninger Navn CPR-nr. Adresse Stilling Postnr. / By Telefonnummer E-mail Mobilnummer Skal du sende anmeldelsen ind? For at spare dig for unødig udfyldelse af anmeldelsen, beder vi dig gennemgå

Læs mere

Vi hjælper dig når du har mest brug for det. Katteforsikring

Vi hjælper dig når du har mest brug for det. Katteforsikring Vi hjælper dig når du har mest brug for det Katteforsikring Dyrekassen Danmarks Katteforsikring hjælper dig, når du har mest brug for det. Og det er ikke nær så dyrt, som du tror! Som katteejer har du

Læs mere

AR4. Ansøgningsskema. Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern

AR4. Ansøgningsskema. Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern Ansøgningsskema Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til ansøgning om forhåndsgodkendelse af en dansk virksomhed som enten er del af en international

Læs mere

Spørgeskema til torticollis-patienter

Spørgeskema til torticollis-patienter Spørgeskema til torticollis-patienter Denne undersøgelse er lavet til alle, der har diagnosen torticollis. Så har du torticollis og lyst til at deltage kan du udfylde skemaet på de følgende sider. Formål

Læs mere

Indehaverpension / Privatpension

Indehaverpension / Privatpension Personoplysninger Forsikringsnummer mv. Forsikredes fulde navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Telefonnummer (dag/aften) / E-mail Acontoindbetaling ønskes indtil evt. antagelsesbrev Ny oprettelse forsikringnr.

Læs mere

Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser

Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser Finlandgade 1 5100 Odense C Tlf.: 65 20 21 20 Fax: 65 20 21 21 Mølholm Sundhed Arbejdstid: Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser Forsikringsbetingelser 1. januar 2014 1 Hvem er omfattet: Alle

Læs mere

BEHANDLINGSFORSIKRING

BEHANDLINGSFORSIKRING codan care BEHANDLINGSFORSIKRING Codan Forsikring A/S Gammel Kongevej 60 1790 København V Tel 33 55 55 55 www.codan.dk 2 Codan Care Codan Care 3 Ventetid på behandling kan blive et stort problem For din

Læs mere

sundhedsforsikring Jeg ønsker at blive tilmeldt Kost & Ernæringsforbundets frivillige sundhedsforsikring. Adresse Dato og underskrift Navn Medlemsnr.

sundhedsforsikring Jeg ønsker at blive tilmeldt Kost & Ernæringsforbundets frivillige sundhedsforsikring. Adresse Dato og underskrift Navn Medlemsnr. Blanketten skal indsendes til Kost & Ernæringsforbundet, Holmbladsgade 70, 2300 København S. Hvis Kost & Ernæringsforbundet har modtaget blanketten inden den 15. i måneden, træder sundhedsforsikringen

Læs mere

Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser

Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser Finlandgade 1 5100 Odense C Tlf.: 65 20 21 20 Fax: 65 20 21 21 Mølholm Sundhed Arbejdstid: Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser Forsikringsbetingelser 1. januar 2013 1 Hvem er omfattet: Alle

Læs mere

spørgeskema om din epilepsi

spørgeskema om din epilepsi AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Sundhedssikring giver virksomheden. et ekstra løft

Sundhedssikring giver virksomheden. et ekstra løft Sundhedssikring giver virksomheden et ekstra løft Sundhedssikring i Topdanmark Vi er ikke bange for at kalde vores sundhedsforsikring for markedets bedste. Hos os er dag til dag-service, fleksibilitet

Læs mere

Tilvalgsforsikring i DIP Vilkår for forsikringen

Tilvalgsforsikring i DIP Vilkår for forsikringen Tilvalgsforsikring i DIP Vilkår for forsikringen Gruppelivsaftale 98586 1 Betingelser for at blive omfattet af Tilvalgsforsikringen Stk. 1. Du kan blive omfattet af Tilvalgsforsikringen, hvis du er omfattet

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Hvad er din civilstand? (1) Gift / samlevende (2) Enke / enkemand

Læs mere

hvis du kommer til skade på jobbet

hvis du kommer til skade på jobbet hvis du kommer til skade på jobbet Hvis du kommer til skade på jobbet Hvis du kommer til skade i forbindelse med dit arbejde, har du mulighed for at få erstatning. Men der er mange regler, der skal tages

Læs mere

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA Ansøgning om tidsbegrænset humanitær

Læs mere

Alkohol- og Misbrugsafvænning

Alkohol- og Misbrugsafvænning MØLHOLM Forsikring A/S Finlandgade 1 5100 Odense C Tlf.: 65 20 21 20 Fax: 65 20 21 21 Alkohol- og Misbrugsafvænning med behandlingsgaranti Forsikringsbetingelser 1. januar 2012 Mølholm Alkohol- og Misbrugsafvænning:

Læs mere

Anmodning om overførsel af pensionsordning(er) til Topdanmark Personoplysninger

Anmodning om overførsel af pensionsordning(er) til Topdanmark Personoplysninger Anmodning om overførsel af pensionsordning(er) til Topdanmark Personoplysninger Forsikredes fulde navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Telefonnr. E-mail Afgivende selskab eller pengeinstitutter Afgivende selskab/

Læs mere

Spørgeskema. Er du ansat ved en af Cryos afdelinger? ja nej. Er du dømt for en forbrydelse / har du siddet i fængsel? ja nej

Spørgeskema. Er du ansat ved en af Cryos afdelinger? ja nej. Er du dømt for en forbrydelse / har du siddet i fængsel? ja nej Cryos International Denmark ApS Vesterbro Torv 1-3, 5. 8000 Aarhus C Denmark Website: dk.cryosinternational.com E-mail: dk@cryosinternational.com Tel.: +45 8676 0699 Fax: +45 8676 0685 Spørgeskema Afleveres

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Velfærdspakkerne BASIS, EKSTRA og FLEX

Velfærdspakkerne BASIS, EKSTRA og FLEX Velfærdspakkerne BASIS, EKSTRA og FLEX Selvstændige sparer op hos Pension for Selvstændige Pension for Selvstændige (PFS) er etableret af Håndværksrådet, TEKNIQ og Dansk Byggeri for at give dig adgang

Læs mere

VELFÆRDSPAKKERNE FLEX, BASIS OG EKSTRA

VELFÆRDSPAKKERNE FLEX, BASIS OG EKSTRA VELFÆRDSPAKKERNE FLEX, BASIS OG EKSTRA 2 Derfor sparer selvstændige op hos Pension for Selvstændige Hos Pension for Selvstændige får du ikke bare en pensionsordning. Vi spørger til dine individuelle ønsker

Læs mere

Vilkår for gruppeforsikring Januar 2015 (04)

Vilkår for gruppeforsikring Januar 2015 (04) Gruppeforsikringsvilkår ved død, førtidspensionering og visse kritiske sygdomme 1. Gruppeforsikring 2 2 Gruppemedlemmer og forsikringsdækning 2 3. Betydningen af udtryk anvendt i gruppeforsikringsvilkårene

Læs mere

Betingelser. Livs- og pensionsforsikring. Nr. 5169. Alm Brand LIV & PENSION

Betingelser. Livs- og pensionsforsikring. Nr. 5169. Alm Brand LIV & PENSION Alm Brand LIV & PENSION Midtermolen 7 2100 København Ø Telefon 35 47 75 20 almbrand.dk Alm.Afsenderfelt_Tekst Side 1 af 10 Betingelser Nr. 5169 Indholdsfortegnelse Side 2 af 10 Det fremgår af dækningsoversigten,

Læs mere

Lægeerklæring til brug ved Justitsministeriets behandling af ansøgninger om dansk indfødsret

Lægeerklæring til brug ved Justitsministeriets behandling af ansøgninger om dansk indfødsret Lægeerklæring til brug ved Justitsministeriets behandling af ansøgninger om dansk indfødsret Erklæringen udfyldes af lægen og skal udfærdiges på dansk. I det omfang, der anvendes latinske betegnelser,

Læs mere

Aon Risk Solutions Health & Benefits. AonUP. Din pensionsordning - økonomisk trygge rammer hele livet

Aon Risk Solutions Health & Benefits. AonUP. Din pensionsordning - økonomisk trygge rammer hele livet Aon Risk Solutions Health & Benefits AonUP 2015 Din pensionsordning - økonomisk trygge rammer hele livet Velkommen Din pensionsordning 3 Pensionsopsparing 4 Din pensionsopsparing 5 Ratepension 6 Livsvarig

Læs mere

Personnummer. 1. og 2. del

Personnummer. 1. og 2. del LÆ 251 Sendes til Oplyses ved henvendelser Personnummer Anmodning om attest om mulighed for at varetage et arbejde (Kan ikke anvendes af kommunen som arbejdsgiver) Du bedes venligst med det samme henvende

Læs mere

I N V A L I D E P E N S I O N

I N V A L I D E P E N S I O N I N V A L I D E P E N S I O N Pjecen gælder kun for medlemmer optaget i MP Pension før 1. januar 2008 MP Pension Pensionskassen for magistre og psykologer Lyngbyvej 20 2100 København Ø Tlf.: +45 39 15

Læs mere

Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser

Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser Finlandgade 1 5100 Odense C Tlf.: 65 20 21 20 Fax: 65 20 21 21 Mølholm Sundhed Arbejdstid: Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser Forsikringsbetingelser 1. januar 2015 1 Hvem er omfattet: Alle

Læs mere

VELFÆRDSPAKKERNE FLEX, BASIS OG EKSTRA

VELFÆRDSPAKKERNE FLEX, BASIS OG EKSTRA VELFÆRDSPAKKERNE FLEX, BASIS OG EKSTRA 2 Derfor sparer selvstændige op hos Pension for Selvstændige Hos Pension for Selvstændige får du ikke bare en pensionsordning. Vi spørger til dine individuelle ønsker

Læs mere

Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice (BS). Årlig pensionsgivende løn ved oprettelse Pensionsbidraget udgør enten

Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice (BS). Årlig pensionsgivende løn ved oprettelse Pensionsbidraget udgør enten Forsikringsnummer mv. Personoplysninger Forsikringsnr. B Privatordning Firmaordning Forsikredes fulde navn Cpr-nr. Adresse Telefonnummer Postnr. E-mail Dato for oprettelse/ ændring Jeg er selvstændig erhvervsdrivende

Læs mere

Sundhedsforsikring vilkår - private

Sundhedsforsikring vilkår - private 1. Udbyder 1.1 Doctorservice Sundhedsforsikring udbydes af. 1.2 har fysisk adresse på Flæsketorvet 68,1., 1711 København V, CVR-nummer: 29525129. 1.3 Den erhvervsmæssige hovedaktivitet hos er lægefaglig

Læs mere

Hvis du mister din faste indtægt hvad så? ØkonomiSikring er tryghed, hvis du mister dit job eller bliver syg

Hvis du mister din faste indtægt hvad så? ØkonomiSikring er tryghed, hvis du mister dit job eller bliver syg Hvis du mister din faste indtægt hvad så? ØkonomiSikring er tryghed, hvis du mister dit job eller bliver syg ØkonomiSikring er tryghed i hverdagen Når du er medlem af en A-kasse, får du kun ca. 17.000

Læs mere