Uddybet implementeringsplan jf. Implementering af forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation ifm. kræft kap. 9

Transkript

1 Implementeringsplan for forløbsprogrammet vedr. rehabilitering og palliation ifm. kræft Implementeringen af forløbsprogrammet kræver en koordineret tværfaglig og tværsektoriel indsats, og forankres i sundhedsaftaleregi. Implementeringens vigtigste elementer er at sikre udførelse af er, herunder Uddybende Udredning og udarbejdelse af Fælles Plan, udvikle konkrete tilbud til patienter og pårørende samt koordinering af de enkelte patientforløb. En vigtig forudsætning for en vellykket implementering er den ledelsesmæssige involvering og engagement på alle niveauer, herunder at ledelsen sikrer, at de nødvendige ressourcer og kompetencer er til stede og at kommunikationsvejene ledelsesmæssigt er godkendt. Midlerne fra Kræftplan III kan bruges i forbindelse med særlige fokusområder som fx uddannelse. Der bør desuden udarbejdes lokale retningslinjer for de hyppigste indsatser og samarbejdet mellem relevante aktører. Implementeringsgruppen (kommunale og regionale rep) nedsættes mhp. at understøtte en harmoniseret udrulning, understøtte koordination samt dialog parterne imellem. Nedsættelse af en implementeringsgruppe blev besluttet af DAK den 25. september 2013 (og forventes afsluttet omkring sommeren 2015). Implementeringsgruppens opgaver er: Orienterer DAK og SKU undervejs i processen Harmoniseret udrulning o Medvirke til at aktørerne i hele regionen arbejder på at implementerer forløbsprogrammet o Medvirke til overordnet at afklare evt. tvivlsspørgsmål i relation til forløbsprogrammet o Medvirke til at tidsplanen overholdes Koordination og dialog o Medvirke til at dagsordenssætte forløbsprogrammet i de lokale samordningsfora o Understøtte at der sker en dialog på tværs af de fire samordningsfora mhp. harmonisering o Understøtte afholdelse af kurser, temadage med videre på tværs af sektorer og faggrænser. De Lokale Samordningsfora SOFer har følgende opgaver ift. implementeringen: De lokale samordningsfora drøfter tilpasninger af drift, arbejdstilrettelæggelse og samarbejdsprocedurer mv. De lokale samordningsfora evaluerer forløbsprogrammet og overvejer forslag til justeringer De lokale samordningsforas dispositioner og forslag indgår i den årlige afrapportering til Sundhedskoordinationsudvalget Samarbejdsaftalen gennemgås årligt på grundlag af tilbagemeldingerne. Forslag til tilpasninger forelægges Sundhedskoordinationsudvalget og de respektive parter til godkendelse. De lokale ledelser i de respektive organisationer. Implementeringen sker som hovedprincip gennem de enkelte organisationers ledelsesstrenge: Kendskab og anvendelse af forløbsprogrammet Sikre rette kompetencer Sikre samarbejdet og udviklingsarbejdet i forløbsprogrammet. På det enkelte sygehus, de enkelte kommuner og i almen praksis, vil der skulle etableres en egen implementeringsorganisation, hvor en udpeget tovholder forestår koordineringen af den lokale 1

2 implementering. De lokale samordningsfora udpeger kontaktpersoner og melder ind til implementeringsgruppen. Se de følgende sider for en uddybende tids- og handleplan. For at sikre en god implementering og proces er der udarbejdet nogle overordnede milepæle. Målene er et styringsværktøj for de lokale samordningsfora mhp. planlægning, tilrettelæggelse og udførelse af de nye arbejdsgange, der ligger i forløbsprogrammet. Implementeringsopgaven Implementeringen af rehabiliterings- og palliationsdelen af forløbsprogram for kræft vil fokusere på behovsvurdering, udvikling af konkrete tilbud til patienten og koordinering af patientforløbet, hvad enten der er behov for en rehabiliterende eller palliativ indsats. Implementeringen af forløbsprogramdelen for rehabilitering og palliation er et delt ansvar mellem kommuner, sygehuse og almen praksis. Kommunerne har ansvar for at sikre, at kræftpatienter med et behov for rehabilitering gives et relevant tilbud. Rehabilitering kan, efter behov, omfatte træning, hjælp til at vende tilbage til eventuelt arbejde, praktisk bistand i hjemmet, hjælpemidler og rådgivning i forhold til borgerens livssituation i det hele taget. Ved implementeringen tages hensyn til de eksisterende rehabiliterings og patientuddannelsestilbud, som kommunerne har opbygget til borgere med kronisk sygdom. Herudover er det vigtigt at være opmærksom på de særlige behov, som kræftpatienter måtte have herunder behov for psyko-social støtte og for at danne netværk med andre i samme situation. Kommunernes samarbejde med Kræftens Bekæmpelses kræftrådgivninger og lokalforeninger er et oplagt udgangspunkt for dette arbejde. Regionerne har på sygehuset især ansvar for at identificere og vurdere alle kræftpatienters behov for genoptræning både under behandlingsforløbet og i forbindelse med udskrivning af patienten. Regionerne igangsætter og udfører herudover den målrettede rehabiliterende indsats, der primært foregår i sygehusregi, når der er behov for specialistekspertise, og når rehabiliteringen skal ske i tæt koordination med udredning og behandling. Almen praksis spiller en væsentlig rolle i rehabiliteringsindsatsen, og skal bl.a. sørge for henvisning til de kommunale rehabiliteringstilbud. Det er i den forbindelse vigtigt, at almen praksis sikres nem og overskuelig adgang til oversigt over kommunale rehabiliteringstilbud. I forhold til den palliative indsats er det udgangspunktet, at basal palliativ indsats skal tilbydes tidligere i patientforløbet til patienter med behov herfor, og at indsatsen skal koordineres med andre indsatser overfor patienterne. Terminale kræftpatienter skal have mulighed for dø der, hvor den enkelte foretrækker det. Koordineringen mellem kommunen, den praktiserende læge og den regionale palliative ekspertise hos de palliative team og hospices er vigtig. 2

3 udførelse Systematisk anvendelse af i arbejdsgangene Hver organisation skal sikre indarbejdelse af en i arbejdsgangene i egen organisation ift. forløbsprogrammets målgruppe. Ledelsen på sygehuse og i kommuner, samt de praktiserende læger. Godkendelse i DAK d. 25. september og i SKU oktober Implementering november marts Herefter i drift. regional samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende. Målgruppen i forløbsprogrammet for er patienter og borgere som er omfattet af den fælles samarbejdsaftalen om alvorligt syge og døende. en skal samarbejdsaftalen. Følgegruppen til SAM:BO Foråret Kræftstyregruppen/kræf tpakkerne Somatikken i Region Syddanmark er ved at implementerer standardiseret kræftpakke forløb. Parallelt hermed skal en arbejdsgangen. Region Syddanmark Kræftstyregruppen Implementering november marts Herefter i drift. Afsnit om samarbejdet vedr. rehabilitering og palliation, herunder en skrives ind i sundhedsaftalerne Implementeringen af forløbsprogram forankres formelt i sundhedsaftaleregi. Ca. 1 år efter godkendelse af nærværende rapport i DAK, følges der op på forløbsprogrammet ift. implementering af en og Fælles Plan, samt pjecen til patienten. Herefter tilpasses metoden og pjecen mhp. indarbejdelse i Sundhedsaftalen for Team Sundhedsaftaler/ Arbejdsgruppen Efteråret Opfølgning af den systematiske anvendelse af Der iværksættes en opfølgning på de principper der er for og Fælles Plan mhp. at få kvalificeret metoden. SOF + Tværsektorielle Følgegruppe på Kvalitetsområdet / evt. Center for Kvalitet. Ca. 1 år efter godkendelse i DAK, omkring efteråret

4 udførslen Kommunikation/formidling Anvendelse af Korrespondancemeddelelsen med defineret korrespondancemeddelelse på tværs af overskrift, tages i sektorer indtil en fælles anvendelse indtil anden platform kan varetage fælles kommunikationsplatform foreligger. opgaven (step 1) Korrespondancemeddelelse n anvendes som et kommunikationsredskab og samtidig udvikles der på indholdet både kvalitetsmæssigt og indholdsmæssigt. Erfaringerne med korrespondancemeddelelser ne skal indgå i udviklingsarbejdet om et fælles kommunikationsplatform f.eks. Shared Care Platform. Region Syddanmark Sygehuse, praktiserende læger, kommuner og hospice Påbegyndes i efteråret Korrespondanceformatet anvendes til besked om og Fællesplan, hvor perioden anvendes som udvikling af indholdet til brug for den fælles ITplatform. Fælles IT-platform f.eks. Shared Care Platform anvendes (step 2) På baggrund af erfaringerne med korrespondanceformatet ift. og Fællesplan, samt de kvalitetsforbedrende tiltag der måtte fremkomme, medinddrages disse i udviklingen af den fælles ITplatform f.eks. Shared Care. Region, kommune, praksis, hospice Region, kommune, praksis, hospice Udvikling påbegyndes 4. kvartal Kommuner beskriver rehabiliterings- og palliationstilbud på VisInfoSyd. Kommunerne beskriver deres aktuelle tilbud for hhv. palliation og rehabilitering på VisInfoSyd, således informationerne er tilgængelige for samarbejdsparterne og dermed kan henvise borgeren/patienten til tilbuddene. Ledelserne i de respektive kommuner. Kommuner fx sundhedsafdelinger og sygeplejen Opdateres løbende ved behov Fællesplan Korrespondanceformatet anvendes til brug for afprøvning og udvikling af Fællesplan. På baggrund af erfaringerne med korrespondanceformatet ift. Fællesplan, samt de kvalitetsforbedrende tiltag der måtte fremkomme, medinddrages disse i udviklingen af den fælles ITplatform f.eks. Shared Care. Arbejdsgruppen forestår, bør koordineres med arbejdsgruppen vedr. forløb for personer med erhvervet hjerneskade. Opstart efteråret

5 udførslen Tværfagligt samarbejde Implementering af regionalt arbejde med forløbsprogram forankres i de lokale samordningsfora (herunder opfølgning) De lokale samordningsfora følger implementeringen lokalt bl.a. ved at have punktet på dagsordenen og en tæt koordination og kontakt til undergruppen indlæggelse & udskrivning, der følger udmøntningen af bl.a. behovsvurderingen og Fællesplan tæt. Lokal Samordningsfora Ved godkendelsen september / oktober Kommunal etablering af forløbskoordination Sikre forløbskoordinationfunktion for kræft patienter og overlevere, samt obs. på de pårørende i den forbindelse. DAK Kommuner Forelægges DAK Fælles regional og kommunal samarbejdsaftale om undervisning af børn og unge En samarbejdsaftale der skal medvirke til at sikre det enkelte barns tilknytning til skolen og med udgangspunkt i det enkelte barns behov modtage undervisning, så snart det vurderes hensigtsmæssigt af skolen og behandlerne i et samarbejde. Arbejdsgruppen / Team Sundhedsaftaler Forelægges DAK Kompetenceudvikling Kompetenceudvikling i forhold til rehabilitering og palliation Medvirke til at understøtte forløbsprogrammet således medarbejdere kan opnå fælles forståelse og udgangspunkt for samarbejdet omkring den enkelte borger/patient. Sygehuse, praktiserende læger og kommuner Påbegyndes primo 2014 Udarbejdelse af regionalt tværfagligt uddannelsesforløb/tema dage For at understøtte implementeringen og dermed udmøntningen af forløbsprogram tages der initiativ til at etablere fælles kompetence udvikling. I første omgang skabet en oversigt over mulige kursustilbud, herefter suppleres med kursustilbud med særlig fokus på palliation og rehabilitering (tværsektorielt) Region Syddanmark Arbejdsgruppen i samarbejde med Regionens HRfunktion. Påbegyndes efterår 2013 Fælles Kick Off konference Opstart af implementeringen af forløbsprogrammet, samt præsentation af den forestående opgave. Arbejdsgruppen Afholdes d. 21. oktober