Sandhedens time for sundhedsreformen

Transkript

1 Sandhedens time for sundhedsreformen I økonomiaftalen åbner regeringen op for at diskutere sygehusinvesteringer i større målstok. Og med god grund, for det er selvindlysende, at der skal ske ændringer, når 3-4 amtslige sygehusvæsener skal anskues som en region. Vi står over for den største ændring i sygehusvæsenet i en menneskealder Af professor Kjeld Møller Pedersen 2006 er som bekendt et overgangsår. Vi har fået forberedelsesudvalg, der er udpeget direktører, arbejdet med budgetterne for 2007 er gået i gang, de første tanker om ændringer i sygehusstrukturen er blevet født, og medens disse linier skrives, er man netop nået til enighed om regionernes økonomi for Man bliver forpustet af denne ufuldstændige opremsning. Det er svært at undgå at blive imponeret over udvist professionalisme og arbejdsindsats. Men det er også nødvendigt at læne sig tilbage og så nøgternt som muligt vurdere nogle af de ting, der sker eller er sket. Centralisering og decentralisering Hvis man skal forstå en stor del af det, der i øjeblikket foregår i sundhedsvæsenet, skal man forstå noget om centralisering og decentralisering og kampen mellem to modgående tendenser. Det er som tovtrækning: Hvem er stærkest: Christiansborg, og Sundhedsstyrelsen på den ene side eller regionerne og Danske Regioner på den anden side. Umiddelbart er oddsene mod regionssiden. Det er ubestrideligt, at kommunalreformen er en centralisering uanset retorik om det modsatte. På sundhedsområdet er det umuligt at få øje på blot et enkelt område, hvor reformen giver yderligere decentralisering. Centralisering er tidens (mode)bølge, ligesom decentralisering var bølgen i 70'erne og 80'erne. Centraliseringen giver sig bl.a. udslag på økonomiområdet, øgede beføjelser til Sundhedsstyrelsen, nationale planer for EPJ og kvalitet, ingen kommunalfuldmagt og i det hele taget Folketingets og i et vist omfang regeringens ubændige lyst til at blande sig i stort og småt. Centralisering behøver ikke at være noget negativt, hvis det gribes rigtigt an, ligeså lidt som at decentralisering er et ubetinget gode. Decentralisering ses normalt som centraliseringens modsætning, underforstået, at det første er godt eller i det mindste bedre end centralisering, der er noget negativt. Kernen i og forudsætningen for decentralisering er accept af 1

2 forskellighed. Tænk lige over det. Kan man ikke acceptere det eller i det mindste klart angive, hvor det accepteres og i hvilket omfang, er der i realiteten ikke grobund for decentralisering. Det var ønsket og blev fremmet i mindst de første 25 år efter kommunalreformen i Derefter begyndte det at vende. Decentralisering forbindes ofte med lokal selvbestemmelse, mulighed for at tage hensyn til lokale forhold m.m. Dette er imidlertid blot det ydre udtryk for decentralisering, men hvad er lokal selvbestemmelse værd, hvis der ikke er noget reelt at bestemme over og dermed, at man ikke accepterer, at lokal selvbestemmelse næsten naturlovmæssigt fører til forskellighed. Det har man i stigende grad svært ved at acceptere på Christiansborg. Decentralisering kan give sig udslag i selvtilstrækkelighed, egenrådighed og i det hele taget manglende forståelse for den helhed, man normalt er en del af. Der er ingen usynlig hånd, der mirakuløst giver det bedst mulige resultat, når decentrale enheder agerer med skyklapper baseret på snævre egeninteresser. Der er ofte behov for en synlig styrende hånd enten én, man indfører i fællesskab i forståelse af farerne ved uhæmmet og ustyret decentralisering eller én, et højere myndighedsniveau (læs: staten) indfører. Centralisering kan føre til bureaukrati og lange beslutningsveje, manglende fleksibilitet og forståelse for lokale forhold og, hviler centraliseringen på et stærkt lovgrundlag, kan det (også) hos den eller de centrale myndigheder føre til selvtilstrækkelighed og manglende interesse for dialog og dermed manglende lydhørhed overfor lokale synspunkter. Det kan udvikle sig til monopoltænkning og monopolhandlen. Hertil kommer, at centralisering ikke er en garanti for ensartethed som modsætning til decentraliseringens forskellighed. På sundhedsområdet har reformen indskrænket den lokale selvbestemmelsesret kraftigt. Før man jamrer for højt om dette og utilsigtet romantiserer amtstiden, bør man spørge om mulige forklaringer og om regionerne og Danske Regioner kunne lære heraf Hvorfor mere centralisering? Det Rådgivende Udvalg for Sundhedsvæsenet skrev i sin rapport fra 2003, at 'accepten af regionale forskelle er vigende', men gennemførte ikke en nærmere analyse af årsagerne. På Amtsrådsforeningens hjemmeside kan man se en observation om, at sygehusvæsenet traditionelt har været et af de mindst lovregulerede områder, men at tendensen i de senere år har været, at regering og Folketing i stigende omfang har ønsket at detailregulere amternes drift af og udvikling af sygehusene. Det ses bl.a. af de senere års økonomiaftaler. 2

3 Pladsen her tillader ikke en dybere analyse, men følgende forhold har i uprioriteret rækkefølge utvivlsomt spillet ind og dermed også en indikation af, hvad der i fremtiden skal undgås: Den øgede specialisering i sygehusvæsenet har gradvist medført, at der selv på mellemstore sygehuse ikke altid et tilstrækkeligt stort patientgrundlag til, at læger og sygeplejersker får tilstrækkelig erfaring en manglende erfaring, der kan påvirke behandlingsresultatet. Dette har man ikke forstået lige godt i alle amter. Og amterne har i fællesskab ikke kunnet komme op med en fælles holdning, der har kunnet hindre de mest markante afvigelser, herunder også at følge relevante anvisninger fra Sundhedsstyrelsen. Fremtidens udfordring for Danske Regioner er at finde frem til fælles og forpligtende fodslag. Hvis ikke, bliver man rendt over ende af kombinationen af regering, Folketing og Sundhedsstyrelse. National synlighed om problemer, bl.a. med ventetider- og lister har (noget misvisende) givet indtryk af, at amterne ikke løste opgaven godt nok. Halvfemsernes initiativer og ekstra midler til at nedbringe ventetider førte ikke til synderligt synlige resultater, og amterne har ikke været gode nok (eller uinteresserede?) i at dokumentere, om aftaler er blevet opfyldt. Det giver troværdighedsproblemer. Først med det centralt styrede tiltag om det udvidede frie sygehusvalg og 'Løkkepengene' primo 2002 så man en (nogenlunde) effektiv løsning. Men denne løsning blev gennemført på trods af amterne og må betegnes som centralistisk, men altså effektiv. Regionerne kan med fordel have billedet af Ulysseus, der frivilligt bad om at blive bundet til masten, som tankebillede. Der har været stigende Folketings- og regeringspolitisk fokus på synlige problemkredse som ventelister, eller sygdomsområder som kræft og hjertesygdomme med nationale, centralt styrede handleplaner til følge. I fremtiden skal Danske Regioner blive bedre til selv at håndtere sådanne problemer. Hvis ikke, spiller de sig af banen. Amtsrådsforeningen har været for svag. De store amter har langt hen ad vejen været interesseret i mest mulig individuel selvstændighed, ligesom der har været rivalisering mellem dem. Det har delvist været handlingslammende. Det må ikke ske i Danske Regioner. Endelig må man ikke glemme, at de to folkepartier i det nuværende regeringsgrundlag helst så det regionale niveau fjernet det er ikke 3

4 sket, men det er voldsomt stækket i udgangssituationen. Sygehusstruktur: Der skal naturligvis ske ændringer Der spørges om, hvilke sygehuse der skal nedlægges som følge af reformen? Man kan få det indtryk, at der ikke tidligere er nedlagt sygehuse og ændret på sygehusstrukturen. Det er naturligvis en misforståelse de sidste år taler for sig selv. Der er i gennemsnit nedlagt ca. 1,2 sygehuse pr. år og endnu flere, hvis man ser på, hvordan akutfunktioner er fjernet o.s.v. Det mere relevante spørgsmål lyder: hvordan ændres billedet efter kommunalreformen: Vil vi se en acceleration af ændringer sammenlignet med tidligere, og vil vi se mere end simple førstegrads ændringer? Svaret på det sidste er ja. Når 3-4 amtslige sygehusvæsener skal anskues som en region, er det selvindlysende, at der skal ske ændringer. Det er regionernes største udfordring. Det bliver den største ændring i sygehusvæsenet i en menneskealder. Sygehusplanlægningen foregår i en tid, hvor selve sygehusbegrebet undergår markante ændringer (hvad er et 'rigtigt' sygehus egentlig?), hvor centralisering af mange behandlinger er tidens løsen uden forståelse for, at man organisatorisk kan centralisere på mange måder og ikke kun den underforståede ene, der er på banen: 'stor, større bedst' (uden på nogen måde at plædere for det meningsløse modsatte synspunkt, at 'småt er godt'), hvor evidens, d.v.s. videnskabelig underbygget viden, om dit og dat er i højsædet, men hvor megen evidens ikke findes i en form, der tillader direkte omsætning til praksis, hvor ambulant behandling, ikke sengebaseret stationær behandling, er normen, hvor nye revolutionerende behandlingsmuligheder lurer om hjørnet inden for en 5-10-årig horisont o.s.v. Hvem sætter dagsordenen? Sygehusplanlægning er blevet langt mere kompliceret end tidligere. Samtidig ser man en tendens til, at de lægevidenskabelige selskaber er kommet stærkt på banen. Spørgsmålet er, om de altid er de bedste rådgivere. Deres rådgivning er angiveligt videnskabeligt baseret, men i praksis er der megen snæversynet fagpolitik, der blot maskeres som faglighed og evidens. Hertil kommer, at der er et langt spring fra viden om behandlinger m.m. til, hvordan de organiseres optimalt og hvordan en sygehusstruktur opbygges. Her kan man berettiget være stærkt i tvivl om de videnskabelige selskabers ekspertviden, og det er helt sikkert, at en sådan rådgivning ikke er baseret på evidens den findes nemlig ikke! Danske Regioner har i det seneste halve år offensivt forsøgt at dagsordensætte debatten med en stribe af debatoplæg, der tankevækkende nok er blevet til i tæt samarbejde med de 4

5 lægevidenskabelige selskaber. På den måde tager man magtfulde grupper i ed, men deponerer man samtidig handlekraft og selvstændighed? Det mest vidtgående udspil har været Fremtidens akutberedskab fra vision til handling fra april 2006 Det dramatiske budskab var, at man over en årrække skal ned på i alt 25 akutmodtagelser. Det har sat sindene i bevægelse: Sygehuslukninger, skadestuelukninger o.s.v. Desværre indeholder debatoplægget ikke svaret på, hvad der er fremtidens sygehus endsige en egentlig vision for fremtidens sygehusstruktur. Når så dette er sagt: Det er et nødvendigt indspil, og der er ikke tvivl om, at det fald, vi allerede har set i antal akutmodtagelser, vil fortsætte, måske accelerere. Romantik omkring små sygehuse bortset fra enkle elektive enheder, der udmærket kan indpasses i en fremtidig struktur er og forbliver... ja, romantik. Der er kommet tre andre oplæg med fokus på udvalgte områder: Fremtidig organisering af intensiv medicinsk terapi, maj 2006 Fremtidig organisering af det interne medicinske område, maj 2006 Fremtidig organisering af kirurgien faglighed og sammenhæng, november 2005 Nu savner vi blot et udspil, der samler trådene og giver det samlede visionære billede af fremtidens sygehus og sygehusstruktur, hvor man indtænker landets geografi. Hvordan sikres et stærkt, levedygtigt og rimeligt specialiseret sygehus i f.eks. Esbjerg, Næstved, Herning/Holstebro o.s.v. Regionerne er ikke alene om at sætte dagsordenen for sygehusstrukturen. Christiansborg og Sundhedsstyrelsen er også på banen. Sidst i april måned 2006 skete der noget, som ikke er sket i en menneskealder: Der blev udformet en politisk aftale på Christiansborg om nogle ret generelle principper for specialeplanlægningen. Ved specialeplanlægning forstås opgavefordelingen mellem forskellige sygehustyper og sygehusniveauer. Det var en aftale blandt det brede politiske flertal bag sundhedsloven (S, R, V, K og O). Det banebrydende var, at man fra centralt politisk hold nu forholder sig direkte i spørgsmålet om regionernes sygehusstruktur. Hvor meget er der tilbage for regionerne at træffe beslutning om, når, jfr. nedenfor, Sundhedsstyrelsens styrkede rolle erindres og, at regeringen i årlige økonomiforhandlinger reelt set afgør investeringsomfang. Christiansborgsk dramatik Aftalen blev omgivet af Christiansborgsk dramatik. Indenrigs-og 5

6 sundhedsministeren var kommet for skade at proklamere i Berlingske Tidende, at der nu var en aftale på plads. Nej, sagde Dansk Folkeparti, vi har ikke en aftale endnu. Partiet ville have opfyldt en række krav. Ritzau-telegrammet i Berlinske Tidende d. 24. april sagde bl.a., at hvis man lukker skadestuer og samler dem på færre hospitaler, ville Dansk Folkeparti have opfyldt en række krav. Det er klart, at hvis borgerne skal have længere til den nærmeste skadestue, så skal vi bl.a. have sikret os, at der er det nødvendige antal lægeambulancer bemandet med læger og narkosesygeplejersker til at håndtere akutte skader". Og sådan blev det så. I aftaleteksten fra 28. april hedder det [det] understreges, at det er vigtigt, at der i alle egne af landet skabes tryghed for, at befolkningen hurtigt kan komme i relevant behandling. Lægeambulancer, akutbiler samt helikopterbetjening kan inddrages i den hastende akutte behandling". Sådan noget skal altså tilsyneladende besluttes centralt, ikke i regionerne. Mange har set med bekymring på Sundhedsstyrelsens styrkede rolle ved udformningen af sygehusstrukturen og opfatter det som et tegn på centralisering. Det er både rigtigt og forkert. Med sundhedsloven har Sundhedsstyrelsen fået øgede beføjelser, især vedrørende lands- og landsdelsfunktioner, jfr. Sundhedslovens 208. Sundhedsstyrelsen fastsætter krav til lands- og landsdelsfunktioner, herunder til placeringen, ligesom Sundhedsstyrelsen godkender lands- og landsdelsfunktioner på regionale og private sygehuse. Og Sundhedsstyrelsen kan inddrage en godkendelse, såfremt en sygehusafdeling med lands- eller landsdelsfunktion trods pålæg herom ikke opfylder de fastsatte krav. I modsætning til tidligere har Sundhedsstyrelsen nu fået eksplicitte sanktionsmuligheder, men det er umiddelbart forkert at gøre det identisk med centralisering. Det drejer sig mere om at kunne sætte handling bag ordene. Ifølge Sundhedslovens 207 nedsætter Sundhedsstyrelsen et rådgivende udvalg for specialeplanlægningen. Ud fra mange synspunkter bliver det et centralt udvalg. Det er ikke en ny konstruktion, men det er her, man skal se, om Sundhedsstyrelsen tiltager sig en ny rolle, fordi man her kommer tættere på regionsniveauet end ved lands- og landsdelsfunktioner. Det nævnte forlig har sandsynligvis rod i, at man fra Sundhedsstyrelsen ville have politisk rygdækning, men er det en god idé for Sundhedsstyrelsen at vende sig mod Christiansborg i denne slags sager? 'Regionsfunktioner', d.v.s. funktioner, der kun skal være ét sted i en region, bliver et vigtigt punkt for udvalget, bl.a. fordi man i mindst tre regioner pr. automatpilot kan komme til at tænke på universitetssygehuset. Spørgsmålet er, om det er hensigtsmæssigt og godt for en geografisk balanceret sygehusstruktur. 6

7 Om forfatteren Kjeld Møller Pedersen er professor ved Institut for Sundhedstjenesteforskning på Syddansk Universitet og en af landets førende forskere inden for sundhedsøkonomi. Han er og har desuden været formand for eller medlem af et utal af udvalg, kommissioner og arbejdsgrupper på sundhedsområdet. Bl.a. har han været formand for Sundhedsministeriets Rådgivende Udvalg for Sundhedsvæsenet og ministerudpeget medlem af Sygehuskommissionen. Analyse fra MANDAT nr