rheumatica og arteritis temporalis

Transkript

1 BINDEVÆVSSYGDOM 77 Polymyalgia rheumatica og arteritis temporalis Mats Lindberg & Kim Hørslev-Petersen Prednisolonbivirkningerne er måske det største problem! Polymyalgia rheumatica og arteritis temporalis kan opfattes som forskellige udtryksformer af den samme sygdom. Tilstandene er almindelige hos den ældre del af befolkningen. Den vigtigste påvirkelige risikofaktor er rygning. Standardbehandlingen er prednisolon. Forfatterne argumenterer for anvendelsen af lavere startdoser end det, vi er vant til. En 68-årig pensioneret pilot henvender sig med smerter i begge skuldre, der startede en torsdag for 5 uger siden efter omfattende havearbejde, men det bliver værre og værre, og nu kan han næsten ikke løfte armene over hovedet. Han føler sig underlig mat og træt, men har ikke hovedpine eller andre fokale gener. Blodprøver: Hb 7,9 mmol/l, SR 55 mm. CPR 48 mg/l. Let trombocytose. Hvad nu? BIOGRAFI: Mats Lindberg er overlæge på Kong Christian X s Gigthospital og afdelingslæge på Institut for Rationel Farmakoterapi. Han har engageret sig meget i rationel farmakoterapi og producentuafhængig lægemiddelinformation. Som lægemiddelkonsulent i Sønderjyllands Amt udviklede han i 2002 Basislisten, der nu kendes fra flere amter. Kim Hørslev-Petersen er klinisk professor ved Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet, og arbejder som specialeansvarlig overlæge på Kong Christian X s Gigthospital. Hans forskningsmæssige og kliniske arbejde har gennem 30 år fokuseret på inflammatoriske gigtsygdomme. MATS LINDBERGS ADRESSE: Kong Christian X s Gigthospital, Toldbodgade 3, 6300 Gråsten. mli@dadlnet.dk I 1888 beskrev den skotske læge William Bruce 5 ældre patienter med et proksimalt muskelsyndrom og almensymptomer. To år senere publicerede den engelske læge, Jonathan Hutchinson, en artikel om en mand, der havde ømme, svulne og pulsløse tindingearterier, således at han ikke kunne have sin hat på. Det menes at være de første rapporter om henholdsvis polymyalgia rheumatica og arteritis temporalis i den moderne medicinske litteratur. Det viste sig tidligt, at patienter med arteritis temporalis ofte havde muskelsymptomer, og at patienter med polymyalgia rheumatica ofte havde temporal hovedpine, men det var først omkring 1960, at den nære relation mellem de to tilstande blev anerkendt. I dag opfattes polymyalgia rheumatica og arteritis temporalis som forskellige udtryksformer af den samme sygdom. De rammer de samme aldersgrupper og med

2 78 BINDEVÆVSSYGDOM samme kønsfordeling. Symptomerne overlapper, og de serologiske markører og sygdomsvarigheden er meget ens. Fælles er også det prompte terapeutiske respons på kortikosteroider i forholdsvis lav dosering. Begrebet»kæmpecellearterit«bruges nogle gange som en fælles betegnelse, men oftere som synonym for arteritis temporalis.»kraniel arterit«er et andet begreb, som kan være hensigtsmæssigt, eftersom der hos nogle patienter primært er andre kranielle arterier end temporalisarterien, der er ramt. 1) Hos mænd > 60 år ses til gengæld en nærtbeslægtet sygdom, relapsing seronegative, symmetric synovit with pitting edema, RS3PE, som muligvis er udtryk for den samme patogenetiske proces. RS3PE kendetegnes af symmetrisk perifer hævelse af fingrene og ødemer af hænderne. Ofte ses sekundært karpaltunnelsyndrom. Epidemiologi Polymyalgia rheumatica og arteritis temporalis er almindelige sygdomme i den ældre del af befolkningen. Incidensen stiger med alderen. Kvinder bliver ramt 4 5 gange hyppigere end mænd 1. Polymyalgia rheumatica ses 2 3 gange hyppigere end arteritis temporalis. Begge sygdomme er ekstremt sjældne før 50-årsalderen. Prævalensen blandt personer over 50 år angives til 0,14 1,4% i forskellige populationer (1, 2). Prævalensen er højest i Skandinavien og i nordamerikanske stater med skandinavisk indvandring. Incidensen blev i en dansk retrospektiv undersøgelse opgjort til 76,6/ borgere over 50 år (1). Formentlig er der mange subkliniske tilfælde, alternativt underdiagnosticering af mild sygdom. I uselekterede obduktionsmaterialer er der fundet forandringer forenelige med kæmpecellearterit hos omkring 2% (2). Ved siden af reumatoid artrit er polymyalgia rheumatica/arteritis temporalis således den hyppigste inflammatoriske reumatologiske sygdom i den ældre del af befolkningen. Ætiologi og patogenese Årsagen til polymyalgia rheumatica/arteritis temporalis er ikke kendt. Formentlig drejer det sig om en kombination af genetisk sårbarhed og miljøfaktorer. Den vigtigste påvirkelige risikofaktor er rygning, som medfører ca. 6 gange øget risiko for at blive ramt af temporalisarterit før 70-års-alder (3). Arteritis temporalis er en primær segmentær vaskulit i store arterier. Typisk angribes arterier, der udgår fra aortabuen. Foruden temporalisarterier er ofte øjenarterier og vertebralisarterier engageret. Arteriae carotis internae og externae, arcus aortae og koronararterier kan i sjældne tilfælde være angrebet (4). Det klassiske histologiske billede med granulomatøs inflammation med kæmpeceller mellem lamina internae og mediae ses hos 50%. De øvrige 50% har en overvejende lymfocytær panarterit uden kæmpeceller. Indimellem ses kun en småkarsvaskulit, der omgiver en normal temporalisarterie (4). Ved polymyalgia rheumatica kan der ved MR, ultralyd eller knoglescintigrafi ofte ses synovit, bursit eller tenosynovit i skuldre og hænder. Muskelbiopsi er altid normal (4). Kliniske manifestationer Ved polymyalgia rheumatica/arteritis temporalis ses dels almensymptomer, dels

3 BINDEVÆVSSYGDOM 79 lokale symptomer. De lokale symptomer kan enten være kranielle som ved arteritis temporalis eller perifere som ved polymyalgia rheumatica. Sygdomsdebuten er oftest subakut, hvorved forstås, at symptomerne når maksimal styrke inden for 14 dage. Ikke sjældent kan patienten angive, hvilken dag symptomerne begyndte på trods af, at sygdommen først bliver diagnosticeret flere måneder senere. ALMENSYMPTOMER Almensymptomerne er fælles for arteritis temporalis og polymyalgia rheumatica % af patienterne har almensymptomer som: Feber Træthed/depression Anoreksi Vægttab Hos omkring 10% af patienterne ses kun almensymptomer uden lokale symptomer (2). Bemærk at polymyalgia rheumatica/ arteritis temporalis kan være en relevant differentialdiagnose ved depression hos ældre. KRANIELLE SYMPTOMER (»TEMPORALISARTERIT«) Ved arteritis temporalis er hovedpine det hyppigste symptom. Hovedpinen er oftest lokaliseret ensidigt temporalt, bitemporalt eller occipitalt, men den kan også være mere diffus (4). Næsten halvdelen af patienterne har tyggeclaudicatio, som er et meget specifikt symptom på arteritis temporalis (5). Det er derfor vigtigt at spørge patienterne, om de får smerter i kæbe- eller tindingemuskulaturen, når de tygger maden. Skalpeømhed, især i tindingen, er et andet hyppigt symptom. Man kan spørge patienterne, om det gør ondt, når de reder håret. Vær også opmærksom på andre iskæmisymptomer, fx claudicatio i tunge eller svælg. Øjensymptomerne er vigtige. Det drejer sig ikke kun om pludseligt synstab, men også om f.eks. diplopi (dobbeltsyn). I en opgørelse var tyggeclaudicatio (positiv likelihood ratio (LR) 4,2) og diplopi (positiv LR 3,4) de eneste anamnestiske oplysninger, der påvirkede sandsynligheden for positiv temporalisbiopsi (5). Nogle få patienter har dramatiske debutsymptomer på kraniel arterit: Pludselig blindhed, skalpenekrose, tungeinfarkter eller transitorisk cerebral iskæmi. Balanceproblemer og høretab ses tilsyneladende hyppigt ved temporalisarterit. I en serie havde 90% af patienterne audiovestibulær dysfunktion Disse symptomer var ofte reversible på behandling (6). Ved objektiv undersøgelse kan man ved temporalisarterit finde, at arteria temporalis er øm, pulsløs og/eller knudret. PERIFERE SYMPTOMER (»POLYMYALGI«) Kombinationen af kraftigt forhøjet sænkningsreaktion (SR)/CRP og nydebuteret smerte og morgenstivhed i skuldre, hofte og/eller nakke hos en ældre patient giver umiddelbart mistanke om polymyalgia rheumatica. Næsten alle patienter (70 95%) har ondt i skuldrene. Henholdsvis nakke- og hoftesmerter foreligger hos 50 70%. Symptomerne er normalt symmetriske, men tidligt i sygdommen kan smerterne

4 80 BINDEVÆVSSYGDOM Symptom Pludselig blindhed Polymyalgisymptomer + SR/CRP-forhøjelse SR-forhøjelse + almensymptomer Differentialdiagnose Atherosklerose Reumatoid artrit Polymyositis Myelomatose Nyrecancer Lymfom Andre maligne sygdomme Infektioner (endokardit, TB etc.) Reumatoid artrit Tabel 1. Differentialdiagnoser til polymyalgia rheumatica/arteritis temporalis. fra den ene skulder dominere (4). Typisk angiver patienterne flere timers morgenstivhed. Objektivt har patienterne ofte svært ved at løfte armene op over hovedet. Omkring halvdelen af patienterne har diffus hævelse af hænder og håndled og/ eller karpaltunnelsyndrom. En let knæledssynovit kan også foreligge (4). Ved ultralydskanning af skuldrene har næsten alle patienter subacromialisbursit, biceps-longus-tenosynovit og/eller glenohumeral synovit. Fundene er dog uspecifikke. Man kan ikke sikkert bruge ultralyd til at skelne mellem polymyalgia rheumatica og reumatoid artrit (7). I meget sjældne tilfælde kan sygdommen debutere med hjertesymptomer, f. eks. angina pectoris eller anstrengelsesudløst AV-blok. SEROLOGI Karakteristisk er den ofte markant forhøjede SR. Man plejer at sige, at der foruden infektioner især er 3 sygdomme, som man skal være opmærksom på ved SR >100: Myelomatose, nyrecancer og polymyalgia rheumatica/arteritis temporalis. CRP er forhøjet, men typisk ikke i samme grad som ved akutte febrile bakterielle infektioner. Immunoglobuliner er normale. SR > 40 mm anvendes i de diagnostiske kriterier. 5 10% af patienterne har dog SR < 40 mm. Hos disse vil CRP stort set altid være forhøjet (8). En normal CRP udelukker for praktiske formål polymyalgia rheumatica/arteritis temporalis. Der ses ofte en let anæmi med normal MCV og MCHC samt let leukocytose og trombocytose. Især trombocytosen kan være en vigtig ledetråd, eftersom det ikke er almindeligt ved de hyppigste differentialdiagnoser (Tabel 1). Basisk fosfatase (BASP) kan også være let forhøjet. Diagnostik Temporalisbiopsi anses for at være den vigtigste diagnostiske undersøgelse, men det er en invasiv procedure, og hvis der ikke er kranielle symptomer, er sensitiviteten ikke mere end 10 15% (4). En negativ temporalisbiopsi medfører derfor meget lidt information, mens en positiv biopsi sikkert bekræfter diagnosen. Rebiopsi ved negativ første biopsi giver kun meget beskeden ekstra information (9, 10) og er derfor sjældent indiceret. Se endvidere Boks 1. Den diagnostiske værdi af temporalisbiopsi påvirkes tilsynela-

5 BINDEVÆVSSYGDOM 81 Vi foreslår, at temporalisbiopsi skal gennemføres: Ved kranielle symptomer, eftersom sensitiviteten her er acceptabel: 40-80%. Biopsien bør være mindst 2 cm lang (10) Når der kun er almensymptomer, eftersom diagnosen uden positiv biopsi altid vil være usikker Hvis der ved polymyalgisymptomer er tvivl om diagnosen (bemærk dog, at diagnosen ikke kan afkræftes ved normal temporalisbiopsi) For diagnosen kræves, at mindst 3 af 5 kriterier er opfyldt: Alder ved debut > 50 år Ny (type af) hovedpine Abnorm temporalarterie (ømhed eller nedsatte pulsationer) SR > 50 Patologisk temporalisbiopsi (mononukleær eller granulomatøs inflammation) Kriterierne har en sensitivitet 93,5% og en specificitet 91,2% (10). I typiske tilfælde af polymyalgia rheumatica (se kriterier i Tabel 3) mener vi ikke, at rutinemæssig temporalisbiopsi er indiceret. Rebiopsi ved negativ første biopsi giver meget lidt ekstra information og er normalt ikke indiceret 9, 10). Boks 1. Temporalisbiopsi hvornår? dende ikke af påbegyndt glukokortikoidbehandling (10). Billediagnostiske undersøgelser af karvægsbetændelsen med ultralyd-doppler, PET og MRI har desværre ikke vist sig at kunne erstatte temporalisbiopsi i klinisk praksis (10). Ved almensymptomer er ultralyd af abdomen og røntgen af thorax ofte indiceret for at udelukke differentialdiagnoser (Tabel 1). Der er validerede kriterier for arteritis temporalis (Fig. 1) (11). Disse kriterier er udviklet som klassifikationskriterier i forbindelse med kliniske studier og ikke primært som diagnostiske kriterier. De bør derfor bruges med fornuft. Hvis patienten har andre kranielle symptomer end hovedpine, f.eks. øjensymptomer, vil kriterierne ikke være anvendelige. Der er foreslået flere sæt af kriterier for polymyalgia rheumatica, men ingen af disse er ordentligt valideret. I Fig. 2 har vi angivet vort bedste bud på kriterier, der Fig. 1. Diagnostiske kriterier for arteritis temporalis (ACR 1990). Alder ved debut > 50 år Bilateral skuldersmerte, evt. ledsaget af smerte i nakke eller hofter/lår. Morgenstivhed (dvs. tid til maksimal symptomlindring) > 1 time SR > 40 mm., eller CRP > 40 mg/l. Ingen anden sygdom, der kan forklare symptomerne (RA, malignitet eller muskelsygdom) Dramatisk symptomforbedring og halvering af CRP efter 4 dage på prednisolon 15 mg/dag Bemærk: Kriterierne er ikke validerede. Sandsynligheden for diagnosen stiger jo flere af kriterierne, der er opfyldt. Mindst 5 af kriterierne bør være opfyldt før diagnosen kan opfattes som bekræftet Fig. 2. Forslag til diagnostiske kriterier for polymyalgia rheumatica (Modificeret efter Jones/Hazleman 1981 og Healey 1984). måske kan anvendes som tommelfingerregel i dansk klinisk praksis. Bemærk at mange ældre patienter habituelt har en høj SR. Ved aktiv polymyalgia rheumatica/arteritis temporalis skal både SR og CRP være forhøjet. Ved isoleret høj SR eller isoleret høj CRP må andre diagnoser mistænkes.

6 82 BINDEVÆVSSYGDOM Relevante differentialdiagnoser fremgår af Tabel 1. Behandling PREDNISOLON-STARTDOSIS Prednisolon er hjørnestenen i behandlingen af polymyalgia rheumatica og arteritis temporalis. I Danmark har der været en tradition for at indlede behandlingen med en forholdsvis høj prednisolondosis, og fra oftalmologisk synspunkt er der blevet anbefalet endnu højere doser (10). Vi mener dog, at der er flere gode grunde til at anvende forholdsvis lave startdoser af prednisolon: En høj startdosis giver en høj samlet prednisolondosis over tid (12). Derved påføres patienterne en øget risiko for alvorlige steroidbivirkninger som frakturer, katarakt, aterosklerose og infektioner. Steroidbivirkningerne er klart dosisafhængige og rammer desværre flertallet af patienterne (13 16). Epidemiologiske data tyder på, at en højere startdosis og en hurtig dosisreduktion øger risikoen for sygdomsgennembrud på trods af behandlingen, sammenlignet med en lav startdosis og en langsommere dosisreduktion (17). En lav initial prednisolondosis giver mere diagnostisk information. Ved markant symptomreduktion og halvering af CRP inden for 3 4 dage er diagnosen polymyalgia rheumatica/arteritis temporalis blevet styrket. Ved høj initial prednisolondosering er fortolkningen af det terapeutiske respons betydeligt vanskeligere, eftersom symptomatisk effekt da også kan forventes ved flere af differentialdiagnoserne. Se endvidere Boks 2. Kan man bruge prednisolon som en diagnostisk test ved mistanke om polymyalgia rheumatica? Spørgsmålet er kontroversielt. Vi mener, at det kliniske og serologiske respons på prednisolon medfører væsentlig diagnostisk information. Som enkelttest kan prednisolon hverken afkræfte eller bekræfte polymyalgia rheumatica, men sammen med den øvrige kliniske information kan den diagnostiske sikkerhed øges. Prednisolontestens»sensitivitet«og»specificitet«vil afhænge af den valgte dosis. Det er derfor vigtigt at gøre sig klart, hvilken diagnostisk information man er ude efter. Ved lav dosering er der risiko for manglende effekt, men man kan altid efterfølgende teste med en højere dosis. Jo højere dosis, desto større risiko for, at testen er»falsk positiv«, dvs. maskerer en anden sygdom hos patienten. Med andre ord: klinisk respons på mg prednisolon kan bruges til at styrke en klinisk mistanke om polymyalgia rheumatica, mens manglende respons på 30 mg prednisolon bør bevirke, at man revurderer diagnosen. Boks 2.»Prednisolontesten«ved polymyalgia rheumatica. Der er flere undersøgelser, der viser, at lave prednisolondoser fungerer godt. I et prospektivt studie af 176 patienter behandledes polymyalgia rheumatica og arteritis temporalis fremgangsrigt med henholdsvis 10 mg og 20 mg prednisolon (18). I et andet studie med 74 patienter var mg ved polymyalgi og 40 mg ved temporalisarterit tilstrækkelige doser af prednisolon (19). I et retrospektivt svensk studie var initial prednisolondosis gennemsnitligt 18 mg ved polymyalgi og 31 mg ved temporalisarterit (20). I et retrospektivt, fransk studie var der flere bivirkninger, men ingen kliniske fordele ved prednisolondoser over 15

7 BINDEVÆVSSYGDOM 83 mg ved polymyalgi eller over 20 mg ved temporalisarterit sammenlignet med lavere doser (21). Med baggrund i disse data vil vi anbefale en initial prednisolondosis på 15 mg ved polymyalgia rheumatica og 40 mg ved arteritis temporalis (histologisk dokumenteret arterit eller kranielle symptomer). Ved disse forholdsvis lave startdoser forventes dosisøgning at blive nødvendig hos måske 10 20% af patienterne. Ved øjensymptomer gives højere doser, fx mg prednisolon eller mg methylprednisolon i.v. Ved kranielle symptomer bør prednisolonbehandling påbegyndes umiddelbart for at forebygge de frygtede øjenkomplikationer. Næsten alle tilfælde af synstab debuterer før behandlingsstart (10). I de nævnte lavdosisstudier (18 20) var der ingen patienter, der udviklede øjenkomplikationer, efter at prednisolonbehandling var indledt. Diagnostiske procedurer må således ikke forsinke behandlingsstarten. Temporalisbiopsi kan udføres efter behandlingsstart, uden at diagnostisk information går tabt (10). Ved polymyalgi-symptomer og/eller udelukkende almensymptomer har man bedre tid til diagnostiske overvejelser. Ved atypiske symptomer kan det være en god idé at tage nye blodprøver efter nogle dage for at se, om CRP/SR-forhøjelsen er vedvarende. Et behandlingsforsøg med 15 mg prednisolon kan bekræfte diagnosen (Boks 2), men hvis patienten ikke responderer klinisk og serologisk (CRP-fald) inden for 3 5 dage, må man øge dosis til f.eks. 30 mg. Hvis heller ikke 30 mg prednisolon har en dramatisk effekt, bør diagnosen polymyalgia rheumatica genovervejes. Ved diagnostiske eller behandlingsmæssige problemer bør patienten henvises til en reumatolog. Med tanke på de store risici ved højdosisprednisolonbehandling bør alle patienter med kranielle symptomer og alle polymyalgipatienter, der ikke responderer på 15 mg prednisolon, efter vores mening henvises (Boks 3). PREDNISOLON-NEDTRAPNING Nedtrapning af prednisolon er vigtig og foregår under løbende kontrol af symptomer, SR og CRP. Der er individuelle variationer, men følgende nedtrapningsskema kan fungere som tommelfingerregel: Den daglige prednisolondosis reduceres med 5 mg hver uge ned til 20 mg. Fra 20 mg reduceres den daglige prednisolondosis med 2,5 mg hver uge ned til 10 mg. Fra 10 mg reduceres den daglige prednisolondosis med 1,25 mg hver 4. uge til seponering. Ved at dele prednisolontabletter på 2,5 mg kan man ramme de»skæve«dosistrin 8,75 mg, 6,25 mg og 3,75 mg. Der opnås ikke fordele ved dosering hver anden dag. Ved tilbagefald, defineret som symptomrecidiv og samtidig stigende SR og CRP, hæves prednisolondosis til niveauet over den sidste dosis, der gav Alle patienter med kranielle symptomer (bemærk dog, at behandlingen prompte skal påbegyndes) Alle patienter, hos hvem der er betydende usikkerhed om diagnosen Alle polymyalgipatienter, der ikke responderer på 15 mg prednisolon Boks 3. Hvem skal henvises til reumatolog?

8 84 BINDEVÆVSSYGDOM symptomfrihed. Herefter gentages nedtrapningsskemaet. Ved SR- og CRP-stigning uden symptomrecidiv kontrolleres blodprøverne igen efter et par uger med uændret prednisolondosis. Symptomrecidiv uden CRP-stigning kan være udtryk for et steroidseponeringssyndrom. Blodprøve kontrolleres igen efter 1 2 uger, og hvis der fortsat ikke ses stigning i CRP, kan nedtrapningen fortsætte, men i et langsommere tempo. Mange ældre har habituelt en forhøjet SR. CRP er derfor en bedre aktivitetsmarkør. Bemærk dog, at der kan være mange andre årsager til CRP-stigning, f.eks. infektioner. PREDNISOLONBESPARENDE BEHANDLING Der er svag og delvis modstridende dokumentation for, at azathioprin og metotrexat kan bruges i prednisolonbesparende øjemed. I det største studie var der ingen effekt (22). Prednisolonbesparende behandling bør betragtes som en specialistbehandling. FRAKTURPROFYLAKSE Ved langvarig prednisolonbehandling er osteoporoserelaterede bivirkninger hyppige. Det er derfor vigtigt allerede fra diagnosetidspunktet at forsøge at forebygge frakturer. Alle patienter bør ordineres calcium og D-vitamin og henvises til DXA-skanning. Regelmæssig motion er vigtig. Ved osteopeni eller osteoporose (T-score < 1) anbefales bisfosfonatbehandling. Forslag til udredning og behandling af polymyalgia rheumatica og arteritis temporalis fremgår af Fig. 3. Prognose Sygdomsvarigheden er typisk måneder, men forløbet er meget individuelt. Nogle patienter klarer sig uden prednisolon allerede efter 6 måneder, mens andre får behandling i flere år. Hos de fleste patienter kan prednisolon seponeres inden for 1½ år (22). Varig blindhed er den mest frygtede komplikation til sygdommen. Blindheden debuterer næsten altid før, glukokortikosteroidbehandling er indledt. Efter påbegyndt prednisolonbehandling er øjenkomplikationer meget sjældne (10). Alvorlige bivirkninger til glukokortikoidbehandlingen ses hyppigt. Det drejer sig bl.a. om frakturer, diabetes, katarakt og infektioner (15, 16). Konklusion Polymyalgia rheumatica og arteritis temporalis er inflammatoriske sygdomme, der er hyppigt forekommende i den ældre del af befolkningen. Serologisk ses forhøjet SR og CRP samt ofte trombocytose og let forhøjet basisk fosfatase. I typiske tilfælde er diagnosen oplagt, mens der ved overvejende almensymptomer kan være betydende diagnostiske vanskeligheder. Foruden ved polymyalgisymptomer, hovedpine, øjensymptomer m.v. er polymyalgia rheumatica/arteritis temporalis en relevant differentialdiagnose ved almensymptomer, depression, balanceproblemer og høretab hos en ældre patient. Temporalisbiopsi er en vigtig undersøgelse ved kranielle symptomer og ved usikkerhed om diagnosen, men sensitiviteten er forholdsvis lav.

9 BINDEVÆVSSYGDOM 85 Mistanke om PMR/TA Screening undersøgelser Alm. klinisk undersøgelse TSH SR IgM-RF CRP IgG, IgA, IgM Hæmatologi M-komponent Væsketal, S-Ca, albumin Evt. rtg. thorax ALAT, BASP Evt. UL abdomen B-glukose Evt. temporalisbiopsi Ved øjensymptomer Giv mg Prednisolon Tag blodprøve (SR, CRP. Hb, Lkc, Trc) Henvis akut til øjenafdeling Anden diagnose? Diagnostiske kriterier Forslag: PMR = mindst 5 af TA = mindst 3 af Alder ved debut > 50 år Alder >50 år Bilateral skuldersmerte, evt. smerte i nakke/hofter. Ny hovedpine Morgenstivhed > 1 time (tid til maksimal symptomlindring) Abnorm temporalisarterie SR >40 mm, eller CRP >40 mg/l SR >50 Ingen anden sygdom, der kan forklare symptomerne (RA, Patologisk temporalisbiopsi malignitet eller muskelsygdom) Dramatisk respons og CRP-fald efter 4 dage på prednisolon 15 mg Behandling Prednisolon PMR Prednisolon 15 mg TA Prednisolon 40 mg Frakturforebyggelse Calcium + D-vitamin Bisfosfonat, hvis T-score < 1,0 Den daglige prednisolondosis reduceres med 5 mg hver uge ned til 20 mg under kontrol af SR og CRP Fra 20 mg reduceres den daglige predinolondosis med 2,5 mg hver uge ned til 10 mg Fra 10 mg og ned reduceres den daglige prednisolondosis med 1,25 mg hver 4. uge til seponering. Ofte vil man være nødt til at stoppe i nogle måneder ved en vedligeholdsdosis på 5 7,5 mg Nedtrapning af prednisolon foregår under regelmæssig kontrol af symptomer, SR og CRP Ved tilbagefald, defineret som symptomrecidiv og samtidigt stigende SR/CRP, hæves prednisolondosis til niveauet over den sidste dosis, der gav symptomfrihed. Herefter gentages nedtrapningsskemaet. Bemærk Ved SR/CRP-stigning uden symptomrecidiv kontrolleres blodprøverne igen efter et par uger med uændret prednisolondosis. Symptomrediciv uden SR/CRP-stigning kan være udtryk for et steroidseponeringssyndrom. Blodprøve kontrolleres igen efter få uger, og hvis der fortsat ikke ses stigning i SR/CRP, kan nedtrapningen fortsætte, men i et langsommere tempo. Fig. 3. Flow-chart for udredning og behandling af polymyalgia rheumatica (PMR) og arteritis temporalis (TA).

10 86 BINDEVÆVSSYGDOM Prednisolon giver typisk et prompte behandlingsrespons med symptomregres og fald i CRP inden for 3 4 dage. Vi foreslår initial prednisolondosis på 15 mg daglig ved polymyalgia rheumatica og 40 mg daglig ved arteritis temporalis. Ved behov for højere prednisolondoser end 15 mg daglig bør patienten henvises til en reumatolog. Prednisolon aftrappes gradvis under kontrol af symptomer, SR og CRP. Man bør stile mod at kunne seponere prednisolon helt inden for måneder. Alle prednisolonbehandlede patienter bør ordineres calcium og D-vitamin og henvises til DXA-skanning. Hvad skete der så med vores patient, den pensionerede pilot? Jo, da der også var 2 timers morgenstivhed og ingen mistanke om reumatoid artrit, polymyosit eller malignitet, blev der givet 15 mg prednisolon dagligt. Ved kontrol efter 4 dage følte han sig helt rask. CRP var faldet til 10 mg/l. Med baggrund i symptomer, serologi og behandlingsrespons blev diagnosen polymyalgia rheumatica stillet. Prednisolondosis reduceredes til 12,5 mg, eftersom han allerede var symptomfri. Der blev ordineret Unikalk Senior 1 2 og udfærdiget henvisning til DXA-skanning. Patienten blev anbefalet daglig motion og rygeophør. Ny kontrol om 3 uger. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Boesen P, Sorensen SF. Giant cell arteritis, temporal arteritis, and polymyalgia rheumatica in a Danish county. A prospective inves- tigation, Arthritis Rheum 1987; 30: Petersen J, Baslund B, Thomsen BS. Vasculitis. I: Reumatologi. København: FADL s Forlag, 2001: Larsson K, Mellstrom D, Nordborg C et al. Early menopause, low body mass index, and smoking are independent risk factors for developing giant cell arteritis. Ann Rheum Dis 2006; 65: Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J Med 2002; 347: Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA 2002; 287: Amor-Dorado JC, Llorca J, Garcia-Porrua C et al. Audiovestibular manifestations in giant cell arteritis: a prospective study. Medicine (Baltimore) 2003; 82: Frediani B, Falsetti P, Storri L et al. Evidence for synovitis in active polymyalgia rheumatica: sonographic study in a large series of patients. J Rheumatol 2002; 29: Cantini F, Salvarani C, Olivieri I et al. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in the evaluation of disease activity and severity in polymyalgia rheumatica: a prospective follow-up study. Semin Arthritis Rheum 2000; 30: Pless M, Rizzo JF 3rd, Lamkin JC, Lessell S. Concordance of bilateral temporal artery biopsy in giant cell arteritis. J Neuroophthalmol 2000; 20: Nordborg E, Nordborg C. Giant cell arteritis: strategies in diagnosis and treatment. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: Hunder GG, Bloch DA, Michel BA et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: Myklebust G, Gran JT. Prednisolone main tenance dose in relation to starting dose in the treatment of polymyalgia rheumatica and temporal arteritis. A prospective two-year study in 273 patients. Scand J Rheumatol 2001; 30: Nesher G, Sonnenblick M, Friedlander Y. Analysis of steroid related complications and mortality in temporal arteritis: a 15-year survey of 43 patients. J Rheumatol 1994; 21: Bahlas S, Ramos-Remus C, Davis P. Clinical outcome of 149 patients with polymyalgia

11 87 rheumatica and giant cell arteritis. J Rheumatol 1998; 25: Kyle V, Hazleman BL. Treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. II. Relation between steroid dose and steroid associated side effects. Ann Rheum Dis 1989; 48: Gabriel SE, Sunku J, Salvarani C et al. Adverse outcomes of antiinflammatory therapy among patients with polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 1997; 40: Kremers HM, Reinalda MS, Crowson CS et al. Relapse in a population based cohort of patients with polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 2005; 32: Behn AR, Perera T, Myles AB. Polymyalgia rheumatica and corticosteroids: how much for how long? Ann Rheum Dis 1983; 42: Kyle V, Hazleman BL. Treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. I. Steroid regimens in the first two months. Ann Rheum Dis 1989; 48: Lundberg I, Hedfors E. Restricted dose and duration of corticosteroid treatment in patients with polymyalgia rheumatica and temporal arteritis. J Rheumatol 1990; 17: Delecoeuillerie G, Joly P, Cohen de Lara A et al. Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: a retrospective analysis of prognostic features and different corticosteroid regimens (11 year survey of 210 patients). Ann Rheum Dis 1988; 47: Hoffman GS, Cid MC, Hellmann DB et al. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjuvant methotrexate treatment for giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2002; 46: