RIDEFYSIOTERAPI TRÆNING AF POSTURAL KONTROL TIL SKLEROSEPATIENTER

Transkript

1 RIDEFYSIOTERAPI TRÆNING AF POSTURAL KONTROL TIL SKLEROSEPATIENTER Hold: FH81 Afleveringsdato: Uddannelsesinstitution: VIA University College Holstebro Opgavetype og fag: Bacheloropgave modul 14 Vejleder: Alice Gjellerod Antal anslag: Opgaven er udfærdiget af: Louise Normann Bay (117588) og Marianne Bjerre Christiansen (149701) Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse.

2 Ansvarsfordeling På grund af de redaktionelle krav har hvert gruppemedlem ansvar for hvert sit afsnit, men vi står begge indenfor hvad der står i de enkelte afsnit. 1.Problembaggrund (Fælles) 1.1 Formål (Fælles) 2.Problemformulering (Fælles) 3. Begrebsafklaring (Fælles) 3.1 Ridefysioterapi 3.2 Postural kontrol 3.3 Multipel sklerose 3.4 Casestudie 4.Forforståelse (Fælles) 5.Videnskabsteoretiske overvejelser (Louise) 6.Metode 6.1 Opgavens opbygning (Marianne) 6.2 Egen empiriindsamling (Marianne) Inklusions- og eksklusionskriterier (Fælles) Kvalitativ dataindsamling (Louise) Kvantitativ dataindsamling (Louise) 6.3 Litteratursøgning (Marianne) 6.4 Etiske overvejelser (Louise) 7.Teori 7.1 Postural kontrol (Louise) 7.2 Ridefysioterapi (Fælles) 7.3 Hjernens plasticitet (Louise) Side 1 af 100

3 7.4 BESTest (Louise) 7.5 Relation mellem terapeut og patient (Marianne) 8.Præsentation af casepersonen (Marianne) 9.Analyse og diskussion 9.1 Egen empiri (Marianne) Træningsforløbet med casepersonen (Louise) BESTest databearbejdning (Louise) Semistruktureret interview databearbejdning (Marianne) BESTest og interview (Fælles) 9.2 Andres empiri (Marianne) 10.Resultatopgørelse (Louise) 11.Diskussion (Fælles) 11.1 Casestudiet 11.2 BESTest 11.3 Interview 11.4 Litteratursøgning 12.Konklusion (Fælles) 13.Perspektivering (Fælles) Side 2 af 100

4 Indhold 0. Abstract Problembaggrund Formål Problemformulering Begrebsafklaring Ridefysioterapi Postural kontrol Multipel sklerose Casestudie Forforståelse Videnskabsteoretiske overvejelser Metode Opgavens opbygning Egen empiriindsamling Inklusions- og eksklusionskriterier Kvalitativ dataindsamling Kvantitativ dataindsamling Litteratursøgning Etiske overvejelser Teori Postural kontrol Ridefysioterapi Hjernens plasticitet BESTest Relation mellem terapeut og patient Præsentation af casepersonen Side 3 af 100

5 9. Analyse og diskussion Egen empiri Træningsforløbet med casepersonen BESTest databearbejdning Semistruktureret interview databearbejdning BESTest og interview Andres empiri Resultatopgørelse Diskussion Casestudiet BESTest Interview Litteratursøgning Konklusion Perspektivering Referencer Bilag Bilag l Bilag ll Bilag lll Bilag lv Bilag V Bilag Vl Bilag Vll Bilag Vlll Bilag lx Bilag X Side 4 af 100

6 Bilag Xl Bilag Xll Side 5 af 100

7 0. Abstract Titel: Ridefysioterapi træning af postural kontrol til multipel sklerosepatienter Forfattere: Louise Normann Bay og Marianne Bjerre Christiansen Vejleder: Alice Gjellerod Dato: Juni 2014 Baggrund: En af konsekvenserne ved multipel sklerose kan være nedsat postural kontrol. Den posturale kontrol er vigtig for at kunne bevare et selvstændigt og aktiv liv. I ridefysioterapi anvendes hesten som redskab til blandt andet træning af den posturale kontrol. Dansk ridefysioterapi fremstår dog som et relativ uudforsket fagligt område. Formål: Projektet har til formål at beskrive praksis således, at det eventuelt kan anvendes som inspiration i tilrettelæggelsen af lignende interventionsforløb. Målgruppe:1 person med multipel sklerose og deraf nedsat postural kontrol Metode: Studiet er et casestudie med intervention. Vi har anvendt metodetriangulering bestående af kvalitativ og kvantitativ dataindsamling. Denne information sammenholdes med andres empiri. Interventionen består af 4 ugers ridefysioterapi med træning 2 gange ugentligt af cirka 45 minutters varighed. Casepersonen bliver testet med BESTesten før og efter interventionen, og efter forløbets afslutning interviewes casepersonen med fokus på dennes oplevelse af træningen. Resultater: På trods af det korte interventionsforløb viser BESTesten samlet en forbedring på 47,1 %. Den største procentvise stigning ses under deltesten stabilitet under gang med en stigning på 200 %. Deltesten sensorisk integration er med 75 % ligeledes steget markant. Casepersonen udtaler ligeledes, at hun har oplevet en mindre balanceforbedring. Diskussion: I projektet har vi gjort os nogle overvejelser omkring valg af metode. Et casestudie er relevant til at belyse et enkeltstående fænomen, som her en multipel sklerosepatient. Ulempen kan dog være, at netop det unikke kan Side 6 af 100

8 vanskeliggøre generalisering i praksis. Efter overvejelser omkring valg af test hvor blandt andet Bergs Balance test var inde i billedet, vurderes det, at BESTesten er bedst til måling af elementer indenfor den posturale kontrol. Konklusion: Projektet indikerer, at der, trods det korte interventionsforløb, ses en samlet positiv effekt. Vi kan således konkludere, at 4 ugers træning med ridefysioterapi har en positiv effekt på den posturale kontrol hos en multipel sklerose patient. Det vurderes dog, at der er behov for yderligere dansk forskning på området. Emneord: ridefysioterapi, hippotherapy, postural kontrol, multipel sklerose patientperspektiv. Side 7 af 100

9 Abstract Title: Riding Physiotherapy Training of Postural control in Patients with Multiple Sclerosis. Authors: Louise Normann Bay and Marianne Bjerre Christiansen Supervisor: Alice Gjellerod Date: June 2014 Background: Impaired postural control can be one of the consequences of Multiple Sclerosis. Postural control is important for maintaining an independent and active life. In riding physioterapy the horse is used as a tool for training postural control. Danish riding physiotherapy appear to be a relative unexplored scientific area. Subject: One Multiple Sclerosis patient with impaired postural control. Purpose: This study wants to describe a practical methods in such a way that it can contribute as inspiration when planning a similar intervention. Method: This study is a case study with intervention. We have used a triangulation of methods consisting of a collection of both quality and quantity data and this information are compared with other people s researches. The content of the intervention was 4 weeks of riding physiotherapy with training 2 times a week about 45 minutes each time. The subject was tested with the BESTest balance assessment tool before and after the intervention and after the intervention period the person was interviewed about her experiences. Results: Despite the short time of intervention the BESTest showed a total improvement of 47,1 percentages. The biggest improvement of 200 percentages was found in dynamic balance during gait. The subject expresses that she has experiences a minor improvement in her balance. Discussions: We had some considerations about the selection of which methods to use. A case study is relevant to explore a single phenomenon. The downside could be that something unique is very difficult to generalize. After reflection Side 8 af 100

10 about which assessment tool to use, we decided to use BESTest because we believe it is the best to distinguish which systems underlying postural control are affected. Conclusion: This study indicates a positive result despite the very short intervention period. The conclusion is that 4 weeks of riding physiotherapy has a positive effect on postural control in patients with Multiple Sclerosis. But suggests that further research is needed. Keywords: Hippotherapy, Postural Control, Multiple Sclerosis, patient perspective Side 9 af 100

11 1. Problembaggrund Postural kontrol er et vigtigt element for opretholdelsen af den stående stilling, idet evnen til at kontrollere kroppens position i rummet er fundamental for alle bevægelser. Hjernens bearbejdning af de visuelle, vestibulære og somatosensoriske sanser har stor betydning for opretholdelsen af postural kontrol. Den posturale kontrol er vigtig for at kunne bevare et selvstændigt og aktivt liv i såvel statiske som dynamiske bevægelsesopgaver (Shumway-Cook, Woollacott, 2007, pp ). Er den posturale kontrol nedsat, kan det have omfattende konsekvenser, blandt andet i form af nedsat funktionsevne og livskvalitet. Postural kontrol hænger tæt sammen med balance, da postural kontrol er en forudsætning for opretholdelse af balancen (Læssøe, 2013, p. 24). Ifølge Horak, Wrisley & Frank er nedsat balance et af de hyppigst forekommende symptomer, der behandles af fysioterapeuter (Horak, Wrisley & Frank, 2009). Behandlingsformerne i forhold til nedsat postural kontrol er mange, men et af de behandlingstiltag, der har vakt interesse hos os begge, er ridefysioterapi. I ridefysioterapi anvendes hesten som redskab til blandt andet træning af den posturale kontrol med fokus på at forbedre balancen. Inden for ridefysioterapi proklameres det, at der er mange indikationer for at træne med denne behandlingsform, idet den menes at stille krav til patientens posturale kontrol, koordination, mobilitet og muskelstyrke. (Fraktionen af danske fysioterapeuter, u.d.) Samtidig bliver kroppens to halvdele under ridning tvunget til at arbejde sammen, det gælder såvel over- og underkrop som højre og venstre side, hvilket kan være med til at bedre kropsopfattelsen. Patienterne oplever typisk også en større selvsikkerhed, motivation og livskvalitet, og de føler en frihed, som de oplever svær at opnå på andre måder (Wæhrens, Winkel & Gyring, 2009, p. 404). Under ridefysioterapi opstår et dynamisk samspil mellem patientens perception, kognition og det motoriske system. Dette samspil er afhængigt af individet, opgaven der stilles og omgivelsernes karakter. I ridefysioterapi vil der hele tiden være flere systemer i gang, idet der sker mange bevægelser i patienten i forhold til hesten, ligesom Side 10 af 100

12 der sker mange bevægelser i hesten i forhold til det underlag, den går på. (Trætteberg, 2006, p. 94). Ridefysioterapi er blevet anvendt i årevis og udbydes som behandlings- og træningsform til flere forskellige patientgrupper. På trods af den forholdsvis udbredte træningsform har vi igennem vores brede baggrundssøgning erfaret, at ridefysioterapi i Danmark er et område, der ikke eksisterer meget materiale omkring, hverken i form af litteratur eller forskning. Vi har derfor rettet vores søgning efter viden mod udlandet. Her stod det os hurtigt klart, at den internationale behandlingsform, der ligner den danske ridefysioterapi mest, er hippotherapy. Hippotherapy er en anerkendt behandlingsform, hvor hesten anvendes som redskab, en behandlingsform som mange ridefysioterapeuter verden over indhenter viden og inspiration fra (Trætteberg, 2006, p. 16). Behandlingsformen er ikke 100 % identisk med den danske version, ridefysioterapi, idet hippotherapy foregår som individuel træning i skridt, hvor den danske udgave, ridefysioterapi foregår som holdtræning og ved progression med yderligere anvendelse af hestens andre gangarter. Eftersom ridefysioterapi i Danmark fremstår som et uudforsket fagligt område, hvilket både vores litteratursøgning og samtaler med praktiserende ridefysioterapeuter bekræfter, finder vi det relevant at undersøge, om den danske behandlingsform har en effekt på den posturale kontrol. Vi har valgt at sætte fokus på multipel sklerosepatienter, da en af denne patientgruppes store sygdomskonsekvenser er påvirket postural kontrol med deraf nedsat balance. Multipel sklerose er en kronisk sygdom, der kan medføre betydelig invaliditet, fysisk såvel som psykisk. Der findes mere end patienter med sygdommen i Danmark, og hvert år rammes cirka 300 danskere af multipel sklerose. Hyppigheden er stigende, specielt hos kvinder. Sygdommen bryder oftest ud i års alderen og er i sin typiske form karakteristisk ved gentagne attaks fra forskellige dele af centralnervesystemet. Over tid opstår der demyelinisering af nervefibrene, Side 11 af 100

13 hvilket medfører hel eller delvis nedsættelse af nerveledningshastigheden med mindre eller større funktionstab til følge (Sørensen, 2010). Set i et samfundsøkonomisk perspektiv udgør multipel sklerosepatienter en stor del af omkostningerne i Sundhedsvæsenet. En undersøgelse fra 2012 (bilag ll), udarbejdet af professor i neurologi Jennum (Jensen, 2013) konkluderer, at multipel sklerose med en årlig udgift pr. patient på kr. er en af de dyreste neurologiske sygdomme. Dertil skal lægges, at multipel sklerose oftest rammer i den erhvervsaktive alder, hvilket medfører en høj årlig udgift over mange år. Da en stor del multipel sklerosepatienter også rammes af mange andre symptomer, herunder fatique, en uoverkommelig træthed (Wæhrens, Winkel & Jørgensen, 2013, p. 279), der kan afspejle sig i deres motivation og overskud, er det vigtigt, at vi som fagpersoner har et bredt kendskab til forskellige behandlingstiltag. Tiltag, der kan imødekomme den enkelte patient bedst muligt. Vi har i udarbejdelsen af vores projekt valgt at hente inspiration fra det systematiske review: Does hippotherapy improve balance in persons with multiple sclerosis, publiseret i European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine Vi har valgt at indhente inspiration herfra, da hippotherapy som tidligere nævnt er den behandlingsform, der ligger nærmest den danske udgave; ridefysioterapi. I studiet konkluderes det, at hippotherapy har en positiv effekt på balance og på livskvalitet hos patienter med multipel sklerose. Selve behandlingsforløbet bestod af 14 ugers træning på hest, hvor deltagerne både før og efter træningsperioden blev testet med et testbatteri bestående af Bergs Balance Scale (BBS) og Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA). Et projekt omkring dansk ridefysioterapi og resultatet deraf kan medvirke til at skabe og videregive nyttig viden, og vi finder det derfor interessant at undersøge, hvor stor en betydning dansk ridefysioterapi har på den posturale kontrol hos multipel sklerosepatienter. Side 12 af 100

14 1.1 Formål Formålet med projektet er at sætte mere fokus på ridefysioterapi og ridefysioterapiens indvirkning på den posturale kontrol som et supplement i træningen af multipel sklerosepatienter. Vi vil derfor undersøge effekten af ridefysioterapi for at vurdere, om det er relevant at anvende denne træningsform til genoptræning eller vedligeholdende træning af multiple sklerosepatienter. For at kunne belyse effekten vil vi inddrage BESTesten i forhold til det kvantitative aspekt, såvel som vi vil inddrage casepersonens egen oplevelse af ridefysioterapi via et semistruktureret interview i forhold til det kvalitative perspektiv. Casestudiet har til formål at beskrive praksis således, at det eventuelt kan bruges som inspirationskilde i tilrettelæggelsen af lignende interventionsforløb. Et casestudie kan således være med til at skabe og videregive nyttig viden og på sigt være med til at skabe evidens på området. 2. Problemformulering Hvad sker der med den posturale kontrol efter 4 ugers ridefysioterapi målt ud fra BESTesten hos en multipel sklerosepatient med nedsat balance? Og hvordan opleves denne træning af patienten selv? 3. Begrebsafklaring 3.1 Ridefysioterapi Individuelt tilpassede øvelser udført med hesten som træningsredskab. Øvelserne tilrettelægges af en specialuddannet ridefysioterapeut i samarbejde med patienten. Ridefysioterapien foregår typisk som holdtræning med 2-5 på hvert hold. Træning og type af hest tilpasses individuelt til patienten. 3.2 Postural kontrol Omhandler evnen til at kontrollere kroppens position i rummet med det formål at opretholde stabilitet og orientering. Postural orientering er defineret som evnen til at opretholde et passende forhold mellem kropssegmenterne og mellem individ, omgivelser og bevægeopgaven. Side 13 af 100

15 Postural stabilitet er defineret som evnen til at kontrollere massemidtpunktet i relation til understøttelsesfladen. (Shumway-Cook, Woollacott, 2007, p. 158). 3.3 Multipel sklerose Kronisk inflammatorisk, demyeliniserende sygdom i centralnervesystemet. (sundhed.dk, 2014). Sygdommen fører til nedsat ledningshastighed i de nervefibre, der er ramt. 3.4 Casestudie En strategi til empirisk udforskning af et udvalgt nutidigt fænomen i sin naturlige sammenhæng med anvendelse af forskellige datakilder, der kan anvendes i en bevisførelse. (Ramian, 2012, pp ) 4. Forforståelse Ved udarbejdelse af et projekt er det ifølge Malterud (Malterud, 2008, p. 47) vigtigt, at forskeren har et aktivt og bevidst forhold til egen forforståelse for derved at kunne udvide egen horisont og fremme evnen til at lære af eget materiale. Vores teoretiske referenceramme er primært baseret på Shumway- Cook & Woollacott, (2007), Læssøe (2013) Strauss, (1995) og Trætteberg (2006). Vi har den forforståelse, at ridefysioterapi har en positiv effekt på den posturale kontrol hos multipel sklerosepatienter, da hesten har nogle egenskaber, blandt andet i form af dens bevægemønster, der kan træne patienterne på en hensigtsmæssig og udfordrende måde. Vores forforståelse udspringer af mange års erfaring som aktive ryttere sammenholdt med vores faglige viden som fysioterapeuter. Vi har en forventning om, at der ved re-test af BESTesten efter 4 ugers intervention vil kunne scores højere point. Vi forventer dog, at stigningen i scoringspointene vil afspejle det relativt korte interventionsforløb. Side 14 af 100

16 5. Videnskabsteoretiske overvejelser Vi besvarer problemformuleringen gennem et casestudie med intervention, hvor vi har anvendt metodetriangulering med vægten ligeligt fordelt på det kvantitative og det kvalitative. Ved at kombinere forskellige forskningsmetoder i en og samme undersøgelse øges sandsynligheden for at indfange flere nuancer og dermed en bredere viden. (Malterud, 2008, p. 188). Vi har valgt casestudiet, da de patienter, der er henvist til ridefysioterapi, ofte har meget forskellige diagnoser og problematikker. Dette er også kendetegnende for multipel sklerosepatienter, som vores projekt er rettet mod. Patienterne er således typisk meget individuelle og kendetegner derved enkeltstående fænomener, hvilket casestudiet er specielt velegnet til at belyse. Trianguleringen i vores projekt består af en fænomenologisk og empiristisk tilgang med afsæt i det humanvidenskabelige og naturvidenskabelige paradigme. Den fænomenologiske tilgang tager udgangspunkt i at forstå menneskelige handlinger og begivenheder ud fra den enkeltes egen subjektive oplevelse. (Thornquist, 2006, p. 101). Til indsamling af de kvalitative data har vi således, med udgangspunkt i den fænomenologiske tilgang udarbejdet et semistruktureret interview for at indhente empiri om casepersonens subjektive oplevelse af træningsforløb og udfald. Den empiristiske tilgang bygger på, at erfaring ses som kilde til viden. I grove træk betragtes kun det, der kan tælles, måles og vejes som virkeligt, og kun via den metodiske observation kan der skelnes mellem sandt og falsk. (Thornquist, 2006, p. 49). Vi har således med afsæt i projektets empiriske del udarbejdet en kvantitativ undersøgelse med indhentning af empiri fra BESTesten. BESTesten er valgt for at kunne evaluere forskellige aspekter af den posturale kontrol og derved undersøge hvilke elementer, der er særligt påvirket hos casepersonen henholdsvis før og efter 4 ugers ridefysioterapi. Side 15 af 100

17 6. Metode 6.1 Opgavens opbygning I vores opgave vil vi først redegøre for den faglige teori omkring den posturale kontrol ud fra litteratur af Læssøe (2013) og Shumway-Cook & Woollacott (2007). Med en systemisk forståelsesmodel kan man illustrere, at forudsætningen for postural kontrol sker ved et komplekst sammenspil mellem flere subsystemer. Denne teori beskrives for at kunne forstå hvilke forudsætninger, der kræves for at kunne opretholde og træne den posturale kontrol. Teorien belyser hvilke faktorer, der ved træning kan give individet en bedring af dagligdagsfunktioner og en større sikkerhed i udførelsen af disse. Efterfølgende inddrages den teoretiske baggrund for ridefysioterapi ud fra litteratur af Strauss (1995) og Trætteberg (2006). Denne litteratur danner et godt grundlag for at kunne forstå, hvordan den posturale kontrol kan trænes med hesten som et terapeutisk redskab. Herefter redegøres kort for betydningen af hjernens plasticitet ved træning. Da vi i vores projekt vil anvende BESTesten, vil vi beskrive testens elementer ud fra Læssøe (2013) og Shumway-Cook & Woollacott (2007) for senere at analysere indsamlet empiri på baggrund af denne viden. Vi vil til slut i vores teoriafsnit inddrage teori omkring relationen mellem terapeut og patient, hentet fra litteratur af Thornquist (2009). Dernæst vil vi præsentere vores caseperson med en kort beskrivelse af hendes symptomer og problematikker som følge af hendes diagnose multipel sklerose. Vi vil bearbejde egen dataindsamling, bestående af selve interventionsforløbet, resultaterne af BESTesten og et semistruktureret interview. Denne analyse og diskussion sammenholdt med andres empiri vil danne baggrund for vores resultatopgørelse. Afslutningsvis vil vi udarbejde et diskussionsafsnit af metoderne og en konklusion med besvarelse af problemformuleringen samt en perspektivering af projektet. Side 16 af 100

18 6.2 Egen empiriindsamling Vores casestudie er opbygget omkring et fire ugers træningsforløb med ridefysioterapi. Casepersonen har trænet to gange om ugen med en tilsigtet varighed på minutter. Ugen inden træningsforløbets opstart blev der optaget anamnese, og 1 dag inden opstart blev BESTesten gennemført. Udførelsestidspunkt og indlagte pauser blev noteret for derved at kunne opnå en så ens testsituation som muligt ved udførelsen af re-testen efter de fire ugers ridefysioterapi. BESTesten blev anvendt som re-test for herved at kunne vurdere en påvirkning af den posturale kontrol. Til slut blev der udarbejdet et seminstruktureret interview for at kunne vurdere udbyttet af ridefysioterapien ud fra patientens eget perspektiv Inklusions- og eksklusionskriterier Casepersonen er blevet udvalgt på baggrund af konstateret multipel sklerose med balanceproblemer som et fremtrædende symptom. Personen må ikke aktuelt eller tidligere have modtaget ridefysioterapi. Funktionsniveauet og de kognitive egenskaber skal være af en sådan karakter, at det er muligt for personen at gennemføre en BESTest og et efterfølgende brugbart interview. Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Skal kunne stå selvstændigt og gå mindst 6 meter med/uden hjælpemiddel Være diagnosticeret med multipel sklerose Skal have nedsat balance Skal være motiveret for ridefysioterapi Skal kognitivt kunne forstå og udtrykke sig verbalt Må ikke være afhængig af en kørestol Må ikke have en sekundær diagnose der kan være medvirkende årsag til nedsat balance Må ikke modtage anden form for træning i træningsperioden Må ikke ændre i anvendt medicin Side 17 af 100

19 6.2.2 Kvalitativ dataindsamling Det semistrukturrede interview i dette projekt er valgt på baggrund af de kvalitative metoders velegnethed, når vi vil opnå viden om personens oplevelser eller fortolkning af bestemte fænomener. (Jørgensen, Christensen & Kampmann, 2011, p. 69). Det semistrukturerede forskningsinterview defineres ifølge Kvale som et interview, der har til formål at indhente beskrivelser af den interviewedes livsverden med henblik på at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener (Jørgensen, Christensen & Kampmann, 2011, p. 73). Casepersonens subjektive oplevelse af og erfaring med træning og træningsudfald belyses gennem interviewet ud fra et fænomenologisk perspektiv. Det semistrukturerede interview anvendes, for at personen kan udtrykke sig frit om udvalgte temaer og dele de erfaringer, hun har gjort sig med interventionsforløbet. (Malterud, 2008, pp ). Interviewet er udført i overensstemmelse med en interviewguide (bilag lll), omhandlende de temaer, vi gerne vil have belyst i forhold til problemformuleringen. (Jørgensen, Christensen & Kampmann, 2011, p. 73). De udvalgte temaer er: Det kropslige aspekt, postural kontrol, det psykiske aspekt, omgivelser og træningsforløb. Til viderebearbejdning og analyse af interviewet har vi benyttet os af den systematiske tekstkondensering herunder meningskondensering belyst ud fra en fænomenologisk vinkel. Fordelen ved den systematiske tekstkondensering er, at den ikke kræver omfattende fænomenologisk teoretisk viden for at kunne gennemføres på forsvarlig vis. (Malterud, 2008, p. 99). Analysemetoden er inspireret af Giorgis fænomenologiske analyse, i opgaven refereres der dog til Malterud s modificerede udgave. Giorgis formål med analysen er, ifølge Malterud, at udvikle kundskab om den interviewedes erfaringer og livsverden indenfor et bestemt felt. Malterud anbefaler, at analysen gennemføres i 4 trin, hvor første trin omhandler at opnå helhedsindtryk af interviewet. Trin to drejer sig om at identificere og organisere meningsbærende enheder, trin 3 omhandler operationalisering og systematisering af temaerne, og i trin 4 knyttes de Side 18 af 100

20 væsentligste temaer sammen igen, hvorefter betydningen sammenfattes. (Malterud, 2008, pp ) Kvantitativ dataindsamling Til at belyse den posturale kontrol har vi valgt at anvende BESTesten, da den belyser postural kontrol ud fra forskellige aspekter og dermed muliggør en vurdering af hvilke områder af den posturale kontrol, der er påvirket før og efter interventionen. Testen er udviklet med henblik på, at fysioterapeuten kan identificere problematikker forbundet med postural kontrol for derved at kunne tilrettelægge den mest hensigtsmæssige intervention. BESTesten kan anvendes til en stor gruppe af patienter med balanceproblemer, herunder patienter med multipel sklerose (Fysio.dk, 2014). Et studie af Horak, Wrisley & Frank, udgivet i det amerikanske Psysical Therapy Journal (bilag lv), har fundet testen valid og reliabel og konkluderer, at det er den test, der er bedst til at afdække flest mulige aspekter i forhold til postural kontrol. (Horak, Wrisley & Frank, 2009, pp ) Testen er højt standardiseret med præcise beskrivelser, både i forhold til den information der skal gives til testpersonen og i forhold til beskrivelsen af udførelsesdelen til testudføreren. Dette er med til at sikre en høj interreliabilitet. Vi har valgt, at det er den samme person, der tester ved første test og ved retest, såvel som vi har valgt, at det skal være den samme person, der angiver point ved begge test. Dette har vi bevidst valgt for at sikre intrareliabiliteten. Vi har derudover valgt, at testen skal foregå i samme anvendte omgivelser, på samme tidspunkt af dagen og indeholdende den samme mængde pauser ved henholdsvis første og anden test. Vi har endvidere lagt vægt på, at det er præcis samme testmaterialer, der anvendes i begge tests, igen for at sikre ensartethed mellem første og anden test. Side 19 af 100

21 6.3 Litteratursøgning I vores litteratursøgning (bilag V) har vi benyttet tre forskellige metoder, en bred baggrundssøgning, den systematiske og diverse kædesøgninger (Rienecker, Jørgensen, 2008, pp ). Den bevidst tilfældige metode er først brugt som en bred baggrundsøgning for herved at indhente inspiration på området og kunne identificere en eventuel problemstilling. Denne søgning er lavet i Google og VIA bibliotekernes søgeportal. Med udgangspunkt i de svar vi søger i litteraturen, har vi anvendt den mere grundige og systematiske metode, hvor vi har opstillet inklusionseksklusionskriterier for vores søgninger. Denne systematiske litteratursøgning er udført i databaserne Cochrane, CINAHL og PubMed. Cochrane er en database der indeholder systematiske reviews og med strenge metodiske krav, der er kvalitetsbaserede. På Cochrane Library findes artikler i fuldtekst, der omhandler effekten af en given intervention (Jamtvedt, Hagen & Bjørndal, 2003, p. 40). Vi finder det derfor meget relevant at søge i denne database, da vores søgning primært drejer sig om at frembringe forskning på effekten af hippotherapy anvendt til træning af den posturale kontrol hos multipel skelrosepatienter. CINAHL er god til søgning efter kvalitative studier, empiri med patientbeskrivelser og -erfaringer. I vores problemformulering vil vi gerne belyse patientperspektivet på selve træningen, hvorfor vi finder det relevant at fortage en søgning i CINAHL. PubMed er den største biomedicinske database, der findes og indeholder artikler fra ca tidsskrifter (Jamtvedt, Hagen & Bjørndal, 2003, p. 42). Denne søgebase er meget anerkendt og brugt, hvorfor vi også her har valgt at foretage en søgning. Andre søgebaser kunne have været anvendt, men disse tre blev udvalgt på grund af deres høje troværdighed og validitet. Side 20 af 100

22 Vi har valgt at inkludere studier helt tilbage til 1990, da vi både i vores baggrundssøgning og via vores opstillede søgestrategi erfarede, at der ikke findes megen nyere forskning på området. Vi har ligeledes søgt internationalt, da andre lande er meget længere fremme indenfor forskning af ridefysioterapi, oversat til engelsk hippotherapy eller equine-assisted threrapy. Al søgning er foregået fra den til den Vi har anvendt databasernes emneordsregistre - MESH-termer og headings og herved brugt synonymerne: Hippotherapy, Equine-assisted therapy, riding therapy, horseback riding, postural balance, postural equilibrium, balance, multiple sclerosis, MS. Alle disse termer er vurderet for at sikre den korrekte definition i forhold til brug af begreberne i søgningen. Søgeordene er kombineret med AND. For at kunne belyse vores problemformulering har vi valgt at opstille følgende tre søgematrixer. Den første matrix blev anvendt til søgning i PubMed, Cochrane og CINAHL med det formål at finde studier, der undersøger effekten af hippotherapy på den posturale kontrol hos sklerosepatienter. Hvem eller hvad Intervention Outcome Multiple sclerosis Equine-assisted therapy Postural balance Horseback riding Equilibrium Ved søgning i PubMed fremkom i alt to studier: Første studie var et systematisk review: Does hippotherapy improve balance in persons with multiple sclerosis. Dette studie indeholder tre artikler, der belyser effekten af hippotherapy på den posturale kontrol hos patienter med multipel sklerose. Alle tre studier i overnævnte systematic review er vurderet efter en modificeret udgave af Downs and Black quality index. Studiet er publiceret i European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine i Det andet studie var et casekontrol studie: Effect of therapeutic horseback riding on balance and gait of people with multiple sclerosis. Denne artikel er udgivet på italiensk og lever derfor ikke op til vores inklusionskrav. Ved søgning i CINAHL fremkom i alt tre studier: Side 21 af 100

23 Første studie var et systematisk review: Does hippotherapy improve balance in persons with multiple sclerosis. Samme systematiske review som blev fundet i PubMed. Andet studie var et pilot studie: Effect on Hippotherapy on Postural Stability, in Persons with Multiple Sclerosis. Et studie med god beskrivelse af selve interventionensforløbet. Tredje studie var et preliminary studie: Effect of hippotherapy on the postural stability of patients with multiple sclerosis. Studiet var et nyere studie fra 2013, der viste, at hippotherapy har en positiv effekt på træning af den posturale kontrol hos patienter med multipel sklerose. Artiklen var dog ikke brugbar i vores projekt, da den er skrevet på portugisisk. Ved søgning i Cochrane fremkom kun et studie, der dog var det samme systematiske review som tidligere fundet i henholdsvis PubMed og CINAHL. Målet med vores anden matrix var at finde studie, hvor man har anvendt BESTesten som måleredskab til testning af den posturale kontrol hos sklerosepatienter. Denne søgning foretog vi i PubMed. Hvem eller hvad Intervention Outcome Multiple sclerosis Balance disorder scale Validity Ved søgning i PubMed kom i alt tre studier. Første studie var et casekontrol studie, Balance impairment in people with multiple sclerosis: preliminary evidence for the Balance Evaluation Systems Test. Studiet er publiceret i Gait and Posture i Artiklen omhandler et studie der undersøger validiteten af BESTesten til måling af nedsat balance hos sklerosepatienter. Det andet studie, Evaluation of balance in neurologic and geriatric disorders. Og det tredje studie, Visual gait analysis: the development of a clinical assessment and scale var ikke brugbare i vores projekt. Side 22 af 100

24 Målet med vores sidste matrix var at finde studier, der kan belyse sklerosepatienters perspektiv på ridefysioterapi. Denne søgning blev foretaget i CINAHL. Hvem eller hvad Intervention Outcome Multiple sclerosis Horseback riding Patient attitude Patient perspective Ved denne søgning fik vi ingen resultater. På baggrund af relevant litteratur har vi lavet adskillige kædesøgninger, hvor vi har fundet yderligere artikler, der er brugbare i vores projekt. Et eksempel er artiklen: The Balance Evaluation Systems Test (BESTest) to differentiate balance dificits. 6.4 Etiske overvejelser Vi har igennem hele projektet forholdt os til de etiske overvejelser, blandt andet ved at tage udgangspunkt i Helsinki-deklarationen (Verdenslægeforeningen, u.d.) der redegør for etiske principper ved forskning af mennesket som forsøgsperson. Derudover har vi også inddraget fysioterapifagets etiske retningslinjer med særlig vægt på relationen til patient og pårørende. (Danske Fysioterapeuter, 2012). Vi har sikret os, at casepersonen i vores projekt er blevet grundigt informeret, mundligt såvel som skriftligt om projektets formål, fremgangsmåde, omfang, fordele og ulemper samt risikoen for eventuelt ubehag under træningen. Vi har i samspil med casepersonen og projektstedet forsøgt at tilrettelægge træningen på det mest hensigtsmæssige tidspunkt på dagen, dette af hensyn til casepersonens sygdomsproblematikker. Vi har informeret om og efterfølgende udarbejdet en samtykkeerklæring (bilag Vl) der tilkendegiver, at det er frivilligt at deltage, og at casepersonen igennem hele forløbet har mulighed for at trække tilsagn om deltagelse tilbage, og at dette ikke medfører nogen form for konsekvens i forhold til efterfølgende trænings- og behandlingsmuligheder. Side 23 af 100

25 Vi har ligeledes informeret omkring opretholdelsen af anonymitet igennem hele projektet og til eksamen, og at casepersonens udsagn vil blive behandlet fortroligt. Vi har inden opstart og efterfølgende løbende haft tæt kontakt til projektstedet, hvor træningen har fundet sted. Dette for at afstemme forventninger og dermed sikre de mest optimale rammer og betingelser for hele træningsforløbet. Vi har ligeledes inden opstart udarbejdet en samarbejdskontrakt med projektstedet (bilag Vll) der tilkendegiver de forskellige ansvarsområder med videre. Optagelse fra interviewet er opbevaret på en sådan måde, at ingen uvedkommende kan komme i besiddelse af materialet, såvel som tekstmaterialet fra interviewet er udformet, så der ikke fremgår navn eller andre oplysninger, der gør, at casepersonen kan genkendes. Dette af hensyn til casepersonens anonymitet og ret til privatliv. Ved projektets afslutning destrueres alt materiale. I arbejdet med materiale, lyd og tekst er der lagt vægt på at være tro mod casepersonens udsagn og udtrykke disse på tekst i den hensigt, som tingene er blevet sagt (Malterud, 2008, pp ). Såfremt casepersonen skulle have lyst til at fortsætte med ridefysioterapi, har vi fået en aftale i stand med et tilbud om ridefysioterapi 5 km fra casepersonens bopæl. Lægehenvisning er på plads, og der er ligeledes taget hånd om overleveringen af erfaringerne fra de 4 ugers ridefysioterapi fra terapeut til terapeut. 7. Teori 7.1 Postural kontrol Postural kontrol er evnen til at styre og kontrollere kroppens stilling i forhold til omgivelserne, og dermed drejer postural kontrol sig om at kontrollere kroppens position i rummet samtidig med, at man kan opretholde stabiliteten og orienteringen under udførelsen af en konkret opgave og aktivitet. (Læssøe, 2013, pp ). Ifølge Shumway-Cook & Woollacott skal den posturale kontrol ses i et dynamisk samspil mellem individ, opgave og omgivelser. Individets forudsætninger Side 24 af 100

26 refererer til et samspil mellem muskuloskeletale komponenter, indre repræsentationer, adaptive mekanismer, anticipatoriske mekanismer, sansestrategier, individuelle sansesystemer og neuromuskulære synergier, og alle har indflydelse på, om opgavens og omgivelsernes krav kan overkommes (Læssøe, 2013, p. 77). Det komplekse samspil betyder, at der kan være mange forskellige faktorer med indflydelse på opretholdelsen af den posturale kontrol og lige så mange faktorer, der kan gøre denne opretholdelse mere eller mindre vanskelig. Vægtningen af de forskellige subsystemer beror på den individuelle patient og situation, og for at kunne tilrettelægge det bedst mulige træningsforløb stilles der afgørende krav til optagelse af anamnese, observation og undersøgelser. Balance hænger tæt sammen med postural kontrol, idet postural kontrol er den sansemotoriske forudsætning for opretholdelse af balance både i ro og bevægelse. Balance opstår i samspil mellem massemidtpunkt, lodlinje, understøttelsesflade, tyngdekraft, COP og inerti, forenklet sagt kan man definere balance som den proces, der kontrollerer massemidtpunktet i forhold til understøttelsesfladen, hvad enten den er i ro eller bevægelse (Læssøe, 2013, p. 33). 7.2 Ridefysioterapi Ridefysioterapi omhandler individuelt tilpassede øvelser udført med hesten som træningsredskab. Ridefysioterapi i Danmark udføres af autoriserede fysioterapeuter, som har videreuddannet sig til ridefysioterapeuter. Det unikke ved ridefysioterapi i Danmark er, at der altid skal være enten 2 ridefysioterapeuter eller en ridefysioterapeut og en handicapinstruktør tilstede. Ridefysioterapien foregår typisk som holdtræning med 2-5 på hvert hold. Hesten som et terapeutisk redskab Med hesten som behandlingsredskab er det afgørende, at valget af hest er tilpasset den enkelte patient, idet heste kan variere i størrelse, bredde og facon. Nogle patienter har brug for en meget langsom og bred hest med stor understøttelsesflade for eksempel hvis balancen er meget nedsat, hvorimod patienter, som for eksempel ikke er så bevægelige, har brug for en energisk og Side 25 af 100

27 taktfast hest, der kan skabe stor bevægelse i patientens krop. Desuden bør terapeuten også udnytte hestenes forskellighed i forhold til temperament og personlighed. (Trætteberg, 2006, pp ). Ridefysioterapi drejer sig om bevægelse, hvor hesten stimulerer hele mennesket til at medvirke aktivt i denne bevægelse. Patienter, som har vanskeligt ved selv at bevæge sig, bliver således automatisk sat i bevægelse af hesten. Det unikke ved hesten som træningsredskab er dens bevægemønster. Bevægemønstret i hestens skridt er næsten identisk med menneskets gangmønster. Når patienten sidder på hesten under bevægelse, bevæger patientens bækken og ryg sig i flere planer, og disse bevægelser glider over i hinanden i en sammensat, flerdimensionel bevægelse. Denne bevægelse kaldes en svingning. I skridt overfører en stor hest mellem 90 og 110 multidimensionelle svingninger pr. minut til patienten. Udførelsen af disse rytmiske svingninger stimulerer til bevægelsesrespons hos patienten, og ved hjælp fra fysioterapeuten kan dette facilitere til korrektion af fysiske bevægelser. Intet andet redskab end hesten kan overfører lignende impulser. (Strauss, 1995, p. 12). Svingningerne i bækkenet består af sidebevægelse, rotation og fremoverbagover-bevægelse ledsaget af en fremadgående impuls.(bilag Vlll). Det er denne sammensatte bevægelse, der som tidligere nævnt, svarer til menneskets normale symmetriske gang. (Trætteberg, 2006, p. 90). Skridt er den mest benyttede gangart. Skridt stiller store krav til balance og koordination (Trætteberg, 2006, p. 110), idet der ved en enkel bevægelse både sker en acceleration og en deceleration. Denne bevægelse forplanter sig op igennem patientens krop og stiller blandt andet krav til den posturale kontrol i form af aktivering af de proaktive og de reaktive komponenter (Strauss, 1995, p. 26). En af de væsentligste egenskaber hos en god terapi hest er, at den besidder en god rytme. En ensartet bevægelse som intet andet mekanisk redskab kan efterligne. Denne fremadglidende bevægelse, som hestens skridt er, er dog aldrig helt ensartet eller ren, da bevægelsen konstant bliver påvirket af hesten og rytterens indbyrdes forsøg på at holde balancen. Selv minimale variationer i Side 26 af 100

28 skridtens rytme vil kunne registreres i patientens krop og kræve en bevægelsesændring. Er patienten i stand til at respondere på disse bevægelsesændringer, vil patienten således kunne registre og lagre nye bevægemønstre i hjernen. (Strauss, 1995, p. 32). Ridefysioterapi kan hos nogle patienter også bidrage til øget bevægelighed. I skridt bevæges patientens bækken således, at ryggen bevæges i alle retninger: fleksion, ekstension, lateral fleksion og rotation. Samtidigt bevæges hofteleddet i fleksion, ekstension, adduktion, abduktion, indadrotation og udadrotation. Ridning kan således være en måde at træne bevægeligheden på i disse led (Trætteberg, 2006, p. 91). En forudsætning for optimal bevægelse i lænden og i hofteleddet er, at bækkenet som udgangspunkt er i midtstilling. I denne stilling er kroppen i balance, og ryggen kan holdes oprejst og bevare sine naturlige krumninger. Denne stilling er også den mest hensigtsmæssige set ud fra et sundhedsmæssigt synspunkt. Bækkenet er ryggens fundament og er afgørende for ryggens holdning. Bækkenet påvirkes også af hofteleddet, idet bækkenets afbalancerede midtstilling er afhængig af, at hofteleddet er i sin afspændte hvilestilling. Ved denne optimale opstilling er kroppen både fleksibel og stabil med en jævn belastning i sener og led, med tilpasset muskelaktivitet og uden nævneværdig anstrengelse (Trætteberg, 2006, pp ). Med bækkenet i midtstilling og vægten ligeligt fordelt på begge sædeknuder har bevægelsen fra hesten således de bedste forudsætninger for at forplante sig som en fjedrende og symmetrisk bevægelse op igennem rytterens ryg. Den store bevægelse af patientens bækken bevirker også en forøgelse af de somatosensoriske input fra muskler og led, input der kræver bearbejdning for at patienten kan opretholde balancen (Heine, 1997). 7.3 Hjernens plasticitet Livet igennem sker der en dynamisk tilpasning af hjernens netværk både hvad angår struktur og funktion. Denne plasticitet rummer mulighed for, at hjernen under både sundhed og sygdom kan tilpasse sig skiftende krav og formes gennem træning og oplevelser. Al viden og bevægelse er kodet i forskellige Side 27 af 100

29 netværksforbindelser i hjernen. Det er her af stor betydning, at neuronerne tilføres neurotrofiner, og at de synaptiske forbindelser, der fører en effektiv leverance af neurotrofiner med sig, styrkes, idet neurotrofinerne blandt andet påvirker neuronets overlevelsesmulighed og dets evne til at være plastisk og foranderlig. (Læssøe, 2013, pp ). Går nerveceller til grunde med dertil tabt funktion og forbindelse, kan træning nogle gange påvirke cellerne til at danne nye forbindelser og derved overtage de tidligere tabte funktioner. 7.4 BESTest Balance Evaluation Test er udarbejdet af Horak med henblik på at kunne undersøge og vurdere den posturale kontrol. Ifølge Horak indgår der 6 forskellige elementer i den posturale kontrol, hvor det er vigtigt at kunne vurdere de enkelte elementer henholdsvis enkeltvis og til slut samlet for at kunne etablere optimal træning af den posturale kontrol. Biomekaniske begræninger Ved biomekaniske begrænsninger indgår kroppens segmenter i forhold til hinanden og lodlinjen i forhold til understøttelsesfladen. Holdningen observeres derfor i anteriort-posteriort og medio-lateralt plan. Ankelstyrke og bevægelighed vurderes, da dette har stor betydning for det posturale svaj og for de forskellige strategier. (Læssøe, 2013, pp ). Hofte-truncusstyrken vurderes ligeledes, da den har stor betydning under gang i form af stabilisering af bækkenet og dermed overkroppen, ligesom den har betydning for stabilitet ved et-bens stand. (Shumway-Cook, Woollacott, 2007, p. 169). Personen skal her blandt andet sætte sig på gulvet. Stabilitetsgrænser/lodrette Stabilitet omhandler evnen til at vende tilbage til ligevægtstilstanden, hvis denne forstyrres. Stabilitetsgrænser refererer til et afgrænset område, indenfor hvilket kroppen kan opretholde sin position uden at ændre på understøttelsesfladen. (Shumway-Cook, Woollacott, 2007, p. 161). I siddende stilling skal personen læne sig til siden, uden at stabilitetsgrænsen overskrides, og derefter finde tilbage igen. Personen skal i stående stilling række frem og til siden, hvor det så Side 28 af 100

30 vurderes, hvor langt personen er i stand til at flytte massemidtpunktet i forhold understøttelsesfladen, uden at stabilitetsgrænserne overskrides. Anticipatorisk stillingsjustering De anticipatoriske strategier anvendes i sammenhæng med motorisk planlægning og justering af postural kontrol og er afhængige af bevægelsessituationens forudsigelighed og feedback. (Læssøe, 2013, pp ). Personen skal her bl.a. rejse sig fra siddende til stående og stå på et ben. Disse opgaver stiller krav til planlægning, stabilisering og justering, idet massemidtpunktet flyttes, såvel som understøttelsesfladen mindskes. Det observeres, hvorvidt balancen kan opretholdes uden behov for større korrektioner. (Læssøe, 2013, p. 62). Reaktiv postural respons Omhandler reaktionen på de stimuli, der modtages, når noget uforudsigeligt eller overraskende opstår i en bevægelsessituation. Muligheden for at planlægge i forhold til det uforudsete er således ikke til stede. (Læssøe, 2013, p. 65). I denne deltest bringes personen ud af balance ved påført tryk fra terapeut, hvorved det kan observeres, om ligevægts-og afværgereaktionerne svarer til det forventede. Det motoriske output, frembragt af den reaktive strategi, afhænger af den rette motoriske programmering, det neuromotoriske samspil og muskelfibrenes evne til at lave en hurtig kontraktion. (Læssøe, 2013, pp ). Sensorisk integration Den sensoriske integration tester, hvordan forholdet mellem den somatosensoriske, visuelle og vestibulære sans kan medvirke til opretholdelse af den posturale kontrol og er udviklet på baggrund af Sensory Weighting Theory. Teorien antager, at det posturale kontrolsystem er i stand til at vægte anvendelsen af de forskellige sensoriske input hensigtsmæssigt under ændrede omgivelser. (Shumway-Cook, Woollacott, 2007, pp ). I testen udelukkes den visuelle og den somatosensoriske sans skiftevis på baggrund af ændring i omgivelserne, og ved at øjnene lukkes. Den vestibulære Side 29 af 100

31 sans er til rådighed i alle opgaver, men testes i højere grad ved den sidste deltest, hvor personen skal stå på et skråbræt med lukkede øjne. Stabilitet under gang Under gang bliver udfordringen af den posturale kontrol endnu større, da understøttelsesfladen i medio-lateral retning er smal, og da understøttelsesfladen i svingfasen kun er repræsenteret af den modsatte fods standfase. Yderligere udfordring er kontaktfladens konstante bevægelse og den tilkomne hastighedsændring, der nødvendiggør posturale justeringer i forhold til kroppens inertimoment. (Læssøe, 2013, p. 131). Ved gang med hovedrejning udfordres det vestibulære system, nakkens proprioceptorer og synets stabilisering. Gang over forhindring kræver øget kontrol, idet massemidtpunktet forskydes i forhold til understøttelsesfladen. Timed get up and go testen er en funktionel test med flere krav inkorporeret til den posturale kontrol. Testen suppleres med en dual task, der belyser, om personen har kapacitet til at udføre en sekundær opgave, uden at gangen bliver påvirket. (Læssøe, 2013, p. 68). 7.5 Relation mellem terapeut og patient Ved al fysioterapi har det at skabe et trygt miljø for patienten en væsentlig indflydelse på resultatet af behandlingen, og i forbindelse hermed har terapeutens relation til patienten en stor betydning. I ridefysioterapi kan kravet om tryghed spille en endnu større rolle, idet det fysioterapeutiske træningsredskab her er et levende væsen i form at en hest. Det, at redskabet er et levende væsen, kan bidrage med noget unikt, men det kan også indebære en risiko, hvor pludseligt uforudsete og potentielt farlige situationer kan opstå. Både den verbale og den nonverbale kommunikation spiller en stor rolle i opbygningen af en god relation. Det er gennem kroppen vi har adgang til den verden, der er omkring os, til andre mennesker og genstande. Med blikket og kroppen kan vi som mennesker vise åbenhed og respekt for hinanden. Budskabet i kommunikationen kan være mangetydigt, men det er modtagerens baggrundsviden, der er afgørende for, hvordan et udsagn eller et kropsudtryk Side 30 af 100

32 opfattes. Ligeledes kan konteksten være med til at afklare og afgrænse meningen med den kommunikation, der finder sted. (Thornquist, 2009, pp ). Ifølge Thornquists udlægning af Merleau-Ponty hævdes det, at det er som kropslige subjekter, vi som mennesker handler og kommunikerer med hinanden og omgivelserne. Det er gennem kroppen, vi har adgang til den verden, der er omkring os, til andre mennesker og genstande, og samtidig er den enkeltes krop selv en del af verden. At være en krop og have en krop er et fundamentalt menneskeligt træk. (Thornquist, 2009, pp ). Når vi har det godt og er optaget af en travl hverdag, glemmer vi kroppen, det er først, når vi får ondt, at vores opmærksomhed rettes mod kroppen. Smerte og sygdom kan vende op og ned på den måde, vi lever på og de aktiviteter, vi kan deltage i. Dette kan bevirke, at vi ændrer os i forhold til vores omgivelser og os selv. (Thornquist, 2009, pp ). Som terapeuter skal vi i vores relation til patienten forholde os til, hvordan varige funktionsproblemer og negativ indvirkning på deltagelse i aktiviteter kan påvirke patientens forhold til egen krop. I forholdet mellem terapeut og patient er der ofte en asymmetrisk relation, der er baseret på parternes ulighed i situation og kompetence. Dette vil sige at den ene part har brug for hjælp, og den anden er i besiddelse af den relevante kompetence til at yde hjælpen (Thornquist, 2009, p. 31). Vi er bevidste om, at vores relation til casepersonen kan omhandle mere end den professionelle kontakt, da vi tilbringer en del timer udover selve behandlingen sammen med patienten under kørsel til og fra behandlingsstedet. Kommunikationen og konteksten kan her være en anden, hvilket kan smitte af på vores kommunikationsform og hele relationen. Side 31 af 100

33 8. Præsentation af casepersonen Casepersonen er en 67-årig fraskilt kvinde. Hun bor i et lejet parcelhus i en mindre by sammen med sin datter på 34 år. For et år siden fik hun konstateret diagnosen multipel sklerose. I løbet af de seneste år har hun oplevet betydelige begrænsninger i sin dagligdag, herunder nedsat balance. Hun har af og til smerter i benene og i ryggen. Smerterne i ryggen, mener hun selv, skyldes, at hun sidder så meget ned, som hun gør. Udover smerterne føler hun sig også træt og tung i benene samt usikker og svimmel, når hun skal gå. Hendes dagsform svinger meget, nogle dage har hun det fint, og andre dage er hun svimmel og træt. Hun bliver typisk mere og mere træt op ad dagen, og sidst på eftermiddagen har hun svært ved at overkomme ret mange ting. Hun oplever sin nedsatte gangfunktion og balance som det største problem, og hendes angst for at falde giver hende mange begrænsninger i dagligdagen. Når hun er indendørs, går hun for det meste uden hjælpemiddel, men er mest tryg ved at støtte sig til ting omkring sig. Udenfor går hun med stok. Hun klarer selv madlavning, men rengøring og indkøb hjælper hendes datter hende med. Casepersonen giver udtryk for, at hun har svært ved at acceptere sin nuværende tilstand. Det er svært for hende at acceptere, at hun efter et meget aktivt og selvstændigt liv nu har behov for hjælp. Hun er ked af, at hun har svært ved at bevæge sig sikkert rundt i eget hus og giver udtryk for, at sygdommen påvirker hende meget såvel fysisk som psykisk. 9. Analyse og diskussion 9.1 Egen empiri I de følgende afsnit vil vi inddrage træningsforløbet, BESTesten og interviewet. Vi vil analysere de enkelte dele for sig, hvorefter vi vil sammenholde BESTesten og interviewet for at kunne vurdere eventuel indbyrdes påvirkning og for at belyse, om dataindsamlingerne viser samme udfald. Side 32 af 100

34 9.1.1 Træningsforløbet med casepersonen Træningsforløbet er udarbejdet på baggrund af følgende undersøgelseselementer anamnese, handle-og bevægefærdigheder samt resultatet fra den første BESTest. Hele træningsforløbet er foregået i samarbejde med projektstedets ridefysioterapeut, hvor vi har tilpasset træningen til casepersonens aktuelle niveau og pro- og regredieret ud fra Ann Gentiles taxonomi. Vi har her lagt vægt på at tilrettelægge sværhedsgraden af bevægelsesaktiviteterne ud fra omgivelsesfaktorer, kropsstabilitet- og mobilitet samt med inddragelse af manipulerende genstande. (Kissow, Lisby & Læssøe, 2011, pp ). I opstarten af træningsforløbet blev det tydeligt for os, hvor vigtigt det var at tilrettelægge træningstidspunktet i forhold til casepersonens problematik omkring fatique (Wæhrens, Winkel & Jørgensen, 2013, p. 279). Dette betød, at vi måtte justere træningstidspunktet fra eftermiddag til formiddag af hensyn til behovet for hvile og restitution. I starten af træningsforløbet lagde vi ligeledes stor vægt på at udvælge den korrekte hest i forhold til størrelse og gangmønster samt på vurdering af hvilke hjælpemidler casepersonen havde behov for. Det er af stor vigtighed at finde den rette hest og de rette hjælpemidler, da disse er hele grundlaget for at kunne få det optimale ud af træningen. Ifølge Trætteberg (Trætteberg, 2006, p. 107) er tryghed en forudsætning for, at man kan slappe af, hvilket igen er en forudsætning for balance. Næste stadie var, at casepersonen skulle vænne sig til hestens bevægelser. Dette forgik i skridt i jævnt tempo, hvor hun holdt ved et håndtag placeret på det skind, hesten havde monteret på ryggen. Målet under dette stadie var her, at casepersonen skulle lære at lade sig bevæge passivt og blot følge med hestens bevægelser. Da ovenstående var opnået, kunne forløbet med de mere specifikke træningsøvelser gå i gang. I forhold til casepersonens problematikker har vi lagt megen vægt på at træne truncusstabilitet, gangfunktion, vestibulærsans, pro- og reaktive strategier (Læssøe, 2013, pp ) samt dual task (Læssøe, 2013, pp ). Vi har blandt andet trænet de forskellige områder ved at lave temposkift, ride ud og ind mellem kegler med vægtforskydning, diagonale sving, pludselige stop og start, retningsskift, udelukkelse af den visuelle sans, hoveddrejninger, Side 33 af 100

35 ujævnt underlag, varierende omgivelser, uden at holde ved håndtag og uden stigbøjler. I træningen har vi også lagt vægt på at træne og automatisere funktioner via de forskellige øvelser, idet tab af automatisering kan være en årsag til den træthed, der er almindelige hos mennesker med multipel sklerose (Wæhrens, Winkel & Gyring, 2009, p. 228). Igennem hele forløbet har vi været meget opmærksomme på casepersonens verbale og nonverbale kommunikation. Dette af hensyn til det skiftende sygdomsbillede hendes hverdag typisk er præget af. Det har været særdeles vigtigt for os at møde casepersonen præcis der, hvor hun har været fra gang til gang, således at vi har kunnet bevare hendes tillid og motivation BESTest databearbejdning BESTesten (bilag lx) viser forbedring indenfor alle deltests, og samlet set er der i alt sket en forbedring på 47,1 %, hvilket blandt andet kan skyldes plastiske forandringer i hjernen som følge af 4 ugers intensiv ridefysioterapi. BESTest 1.test 2.test 1.test 2.test Forbedring resultater point point Biomekaniske 11/15 14/15 73,3 % 93,3 % 27,3 % begrænsninger Stabilitetsgrænser/ 14/21 18/21 66,6 % 85,7 % 28,6 % lodrette Anticipatorisk 9/18 12/18 50 % 66,6 % 33,3 % Stillingsjustering Reaktiv postural 6/18 8/18 33 % 44,4 % 33,3 % respons Sensorisk 8/15 14/15 53,3 % 93,3 % 75,0 % integration Stabilitet under 3/21 9/21 14,1 % 42,3 % 200,0 % gang I ALT 51/108 75/108 47,2 % 69,4 % 47,1 % Side 34 af 100

36 BESTest 1.Test 2.Test Biomekaniske begrænsninger Casepersonen har et godt biomekanisk udgangspunkt for opretholdelsen af den posturale kontrol i ståendende stilling, idet lodlinjen falder indenfor understøttelsesfladen, og der er god alignment mellem de enkelte kropssegmenter. Ved 1. test scorer hun højest under denne deltest, men på trods af den relativt høje score formår hun at score endnu højere ved re-test under opgaven sætte sig på gulvet og rejse sig op. Dette kan være et udtryk for, at hendes bevægelighed er blevet øget, og at hun er blevet bedre til at stabilisere bækkenet og dermed overkroppen. Ved de andre opgaver scorer hun det samme som ved første test. Stabilitetsgrænser/lodrette Der er sket en forbedring i delopgaven at læne sig til henholdsvis venstre og højre. Casepersonen formår at læne sig så langt til siden, at skulderen passerer kroppens midtlinje og derefter komme helt tilbage i en jævn og kontrolleret bevægelse. Dette kan være udtryk for, at hendes evne til at finde ligevægtstilstanden er forbedret, og at hun er blevet bedre til at korrigere efter sanseinformation. Forbedring i cerebellums evne til bearbejdning og justering af vestibulære signaler kan have medvirket til dette. Side 35 af 100

37 Ved functional reach test fremad er der sket en lille bedring, men det kan også skyldes upræcise målinger, da det ved målingen er meget vigtigt at være opmærksom på udgangsstillingen, for eksempel den nøjagtige placering af skulderen. Funktional reach test til siden viser en noget større forbedring til begge sider, hvilket kan være et tegn på øget truncusstabilitet. Den øgede truncusstabilitet kan skyldes træningen af den konstante opretholdelse af den vertikale stilling under hestens bevægelse. Overordnet kan opfattelsen af egne stabilitetsgrænser være forbedret på grund af de udvalgte træningsøvelser med gentagne udfordringer tæt på grænserne, lige såvel som bedring i fornemmelse af lodlinjens position i forhold til understøttelsesfladen kan have indflydelse. Anticipatorisk stillingsjustering Opgaverne fra siddende til stående og armløft i stående stilling foregår med god balance uden brug af større posturale korrektioner. Dette kan skyldes en god kontrol af kroppen under planlægning og udførelse af opgaven. Ved skiftevis berøring af trappetrin scorer hun højere i re-testen. Hun gennemfører de 8 berøringer med god balance, dog præget af en høj grad af koncentration. Forbedringen kan skyldes en ændring i planlægningen på baggrund af nye erfaringer fra træningen. Tiden er den afgørende faktor for, at hun ikke scorer højere end hun gør, idet hun en enkelt gang undervejs har problemer med aktivering af højre ben. Den manglende aktivering kan være et udtryk for nedsat nerveledningshastighed på grund af sklerosen. Ved stand på et ben ses der problemer med at stå på både venstre og højre ben, dog ses der en minimal forbedring under re-testen. Problematikken kan skyldes, at hun har svært ved at justere ved en lille understøttelsesflade, herunder anvende samspillet mellem den proaktive og reaktive strategi. (Læssøe, 2013, pp ). Ved opgaven komme op på tå udfordres casepersonens balance i høj grad, og der ses ikke en forbedring. Den manglende bedring kan i højere grad måske være et udtryk for, at hun har svært ved at justere i forhold til den ændrede understøttelsesflade, såvel som nedsat aktivering og samspil af de forskellige muskler kan have indflydelse herpå. Side 36 af 100

38 Reaktiv postural respons I opgaverne reaktion ved tryk forfra og bagfra er der sket en lille forbedring. Forbedringen kan skyldes, at hun har opnået bedre ankelstabilitet på grund af gentagne påvirkninger fra stigbøjlen, hvor hendes fødder er placeret under ridningen. Forbedringen kan dog også skyldes en fejlkilde, idet det som uerfaren tester kan være svært at tilpasse udførelsen af testen. Der kræves et tilstrækkeligt stort skub, lige såvel som testeren skal turde afvente reaktionen og stadig være klar til at gribe ind. Der er ikke sket nogen forbedring i opgaverne: Korrektion ved hjælp af kompensatorisk skridt frem og bagud. Den manglende forbedring kan være tegn på, at der helt konkret ikke er sket en forbedring af afværgereaktionerne, idet hun ikke tager et skridt. I forhold til denne caseperson kan det eventuelt også være et udtryk for hendes kendte nedsatte ledningshastighed, hvorfor hun har tillært sig en strategi, hvor hun anvender armene som afværgereaktion i stedet for steppingstrategien. Ved korrektion ved hjælp af et kompensatorisk skridt til siden er scoringen uændret, men casepersonens behov for hjælp er betydeligt reduceret under re-testen, idet hun hurtigt formår at genvinde balancen ved hjælp af et enkelt afværgeskridt og minimal støtte fra testeren. En fejlkilde ved de kompensatoriske deltests kan være, at testen kan være angstprovokerende for casepersonen, som derved kan have svært ved at læne sig ud over egen balancegrænse. Tillid til testeren kan her også have særdeles stor betydning. Denne tillid vil typisk være større ved re-testen. Sensorisk integration Casepersonen har forbedret sig markant i alle delopgaver. Dette kan være et udtryk for en bedre integration af den vestibulære sans, da den anvendes i alle delopgaver. Opgaven åbne og lukkede øjne på fast underlag og åbne øjne på skumunderlag er blevet mere sikker og kontrolleret og med anvendelse af færre posturale svingninger. Samtidig kan hun stå væsentligt længere tid med lukkede øjne på skumunderlag, hvilket er et udtryk for, at tolkningen af signalerne fra det vestibulære system er forbedret, idet de andre sanser her er reduceret. (Shumway-Cook, Woollacott, 2007, pp ). Der ses ligeledes en markant forbedring i opgaven stå på et skråbræt med lukkede øjne. Hun Side 37 af 100

39 står mere roligt og stabilt og formår at opretholde den vertikale projektion trods ændringen i ankelleddets vinkel, da tolkningen af de vestibulære signaler kan påvirke den motoriske aktivitet. Testresultatet kan desuden påvirkes af forbedringen i integrationen af den somatosensoriske sans, da den ikke helt kan udelukkes i de forskellige tests. Stabilitet under gang Denne deltest afspejler den største procentvise forbedring med en fremgang på 200 %. Der er fremgang ved 5 ud af 7 delopgaver, hvor især Timed get up and go er væsentlig forbedret. Denne delopgave inkluderer flere krav til den posturale kontrol, herunder forskydning af massemidtpunktet, drejning og justering. Re-testen udføres både i et højere tempo og med bedre balance. Ved dual task opgaven ses der en mindre fremgang, idet tempoet er øget, og der opstår færre fejl i opremsningen. Under opgaven: Ændring af hastighed scores der det samme som ved 1.test, men det er tydeligt, at hun formår at reagere langt hurtigere på kommandoen hurtig såvel som balancen er mindre påvirket i forhold til den første test. Gang med vending på stedet er forbedret markant. Tempoet er øget, der anvendes langt færre skridt, og hele opgaven foregår med god balance. Den samlede forbedring i stabilitet under gang kan blandt andet skyldes den gentagne og vedvarende tredimensionelle bevægelse, som casepersonens bækken er blevet påført via hestens gangmønster under træningen. De udvalgte træningsøvelser, retningsskift, acceleration og deceleration kombineret med dualtask har sandsynligvis også haft indflydelse på resultatet. Hun scorer lavest under gang med hoveddrejning til siden, dog er der sket en forbedring fra første testforsøg. Ved gang over forhindring ses der også en mindre forbedring, hvilket kan være et udtryk for bedre kontrol af massemidtpunktet. Sammenfatning af BESTesten BESTesten har vist, at der efter det intensive træningsforløb med ridefysioterapi er sket en forbedring af den posturale kontrol. Side 38 af 100

40 Testen viser, at casepersonens stabilitet af truncus, hofte og ankel er forbedret, hvilket blandt andet kommer til udtryk under deltesten Stabilitet under gang, hvor den procentvise forbedring er steget med 200 %. Stigningen skyldes i høj grad en forøgelse i gangtempo. Deltesten sensorisk integration er med 75 % forbedring ligeledes steget markant, hvilket kan indikere, at casepersonen er blevet bedre til at bearbejde de vestibulære og somatosensoriske signaler, der igen har indflydelse på den posturale kontrol. Testen indikerer også, at casepersonens evne til at planlægge, justere og udføre en given bevægelse er forbedret på nogle områder. Forbedringen kan sandsynligvis tillægges nye erfaringer fra træningsforløbet, herunder intensiv gentagelse af udvalgte øvelser. Der ses dog stadig store vaskeligheder ved opgaven stå på et ben, hvilket kan indikere problemer med løbende justeringer. Den mindste forbedring er sket under biomekaniske begrænsninger, hvilket kan skyldes mindre fokus på de biomekaniske elementer under træningen. Forskellige fejlkilder kan have indflydelse på den procentvise forbedring, men vi vurderer, at den posturale kontrol er forbedret i større eller mindre grad på baggrund af de høje procenttal. Vi vurderer ligeledes, at der kan være potentiale for yderligere forbedring ved et længerevarende træningsforløb med ridefysioterapi Semistruktureret interview databearbejdning Interview og kontekst: Interviewet var fysisk placeret i et lokale på Ridecenteret for Ridefysioterapi. Til stede var casepersonen, undertegnede; som henholdsvis interviewer og optager. Rummet var afskærmet for andre, men undervejs i interviewet blev vi forstyrret et kort øjeblik, idet stedets indehaver hurtigt kiggede ind ad døren. Tidsmæssigt fandt interviewet sted 20 minutter efter, at casepersonen havde deltaget i 45 minutters ridefysioterapi. Tidspunktet var kort før middag. Med udgangspunkt i den systematiske tekstkondensering er formidlingsformen delvist blevet omformet fra samtale til tekst (Malterud, 2008, pp ). Da vores projekt kun omhandler en person, har vi anvendt en langsgående analyse Side 39 af 100

41 (Malterud, 2008, p. 97). Vi har med analyse af tekstmaterialet fået indblik i casepersonens egen beskrivelse af sine oplevelser ud fra de, på forhånd opstillede, temaer, som vi ønskede at få belyste. Den fænomenologiske tilgang og de dertil åbne spørgsmål betød, at der var mulighed for, at nye temaer kunne opstå undervejs. De først opstillede temaer ud fra interviewguiden (bilag X) var følgende: - Kropslige aspekter - Postural kontrol - Omgivelser - Det psykiske aspekt - Træningsforløb Kropslige aspekter Casepersonen fortæller, at hun ingen forandringer har oplevet på sin krop i løbet af de 4 uger, hun har modtaget ridefysioterapi. Eller jeg ved ikke, hvad jeg skal sige, men nogle dage har jeg det fint, og andre dage har jeg det dårligere. Kort efter siger hun: Jeg har svært ved at mærke, hvor meget det virker. Ved spørgsmålet omkring ændring i bevægelighed svarer hun følgende: Jeg mærker ingen forandring, hvis der var noget, ville jeg mærke det med det samme, om det bliver bedre eller værre, så vil jeg mærke det med det samme. Casepersonen oplever ikke forværring i træthed på trods af intensiv træning og mange nye sanseindtryk. I forhold til de smerter hun ind i mellem oplever i ryg og lænd, er der heller ingen ændring. Hvis noget bliver værre eller bedre, ville jeg mærke det med det samme Vi kan udlede, at casepersonen ikke umiddelbart selv kan mærke en fysisk forandring efter de 4 ugers ridefysioterapi i forhold bevægelighed, træthed og smerte, men samtidig kan vi udlede, at hun under ovenstående spørgsmål modsiger sig selv flere gange. Side 40 af 100

42 Postural kontrol Adspurgt om ændringer i forhold til balancen svarer casepersonen, inden spørgsmålet er stillet til ende. Nej det har ikke gjort noget for min balance, jeg oplever ingen ændringer. Nu kan I se der, hvor jeg skulle af hesten igen, da var min balance bare væk, det var faktisk værre Kort efter siger hun: Det er meget tænkeligt, at jeg er blevet lidt stærkere i min overkrop samt nederste del af ryggen. Dette mærker jeg specielt, når jeg sidder derhjemme, og når jeg sidder på hesten. Adspurgt om der er situationer i hendes hverdag, hvor hun oplever balanceændringer? Nej det synes jeg ikke. Det lægger jeg jo ikke mærke til nej det lægger jeg ikke mærke til, jeg ved bare, at her hen ad halv-et tiden så skal jeg gerne ind og hvile. Casepersonen fortæller, at gangen ikke er blevet bedre. Nej nej, den ene dag kan jeg være så svimmel, så næste dag er det ikke ret meget, det er altså meget op og ned. men ikke blevet værre- nej ikke blevet værre, det er så lige meget hvad det er, det er ikke blevet værre. Adspurgt om ændring af symptomgrad ved hoveddrejninger: Nej det er det samme, straks jeg vender hovedet, kan jeg mærke det med øjnene. Vi kan udlede, at casepersonen oplever, at hun er blevet stærkere i sin overkrop og i den nederste del af ryggen. Dette mærker hun, både når hun sidder derhjemme, og når hun sidder på hesten. Derudover kan vi udlede, at hun ikke oplever de store forandringer i sin balance i dagligdagen, men ved uddybning af spørgsmålene konstaterer hun flere gange, Side 41 af 100

43 at hun mærker minimale forandringer, når hun bevæger sig omkring i sit hjem. Disse forandringer tillægger hun dog ikke den store betydning, idet hun stadig har behov for at anvende stok udendørs. Omgivelser Casepersonen giver udtryk for, at hun opholder sig meget alene, og der derfor ikke er nogen, der har kommenteret noget. Det psykiske aspekt Adspurgt om Casepersonen har mærket nogen mentale ændringer? Nej det har jeg ikke, fordi jeg er en hidsig person!. Det er det, jeg skal styre, det kan jeg mærke. Det går ind og gør noget ved mig, når jeg bliver så hidsig. Adspurgt: Er du utålmodig? Ja jeg er en, som er rask, og en som gerne vil gøre noget i en fart. Ja ja og hvis jeg ikke kan det, så bliver jeg så hidsig, jeg bliver så gal, og så hidsig, og det kan jeg jo mærke går ind og påvirker psyken. Vi kan udlede, at casepersonen ikke selv oplever, at ridefysioterapi giver hende et mentalt overskud. Det fremstår tydeligt for os, at hun i høj grad er følelsesmæssigt påvirket af sin sygdom. En påvirkning, der kan være medvirkende årsag til at blokere for hendes kropsbevidsthed, sygdomsindsigt og accept af egen situation. Træningsforløb Casepersonen synes, at træningsforløbet har været sjovt og dejligt og giver udtryk for, at det muligvis har gjort hende lidt bedre. Adspurgt om hun tror, at ridefysioterapi kan forbedre hendes symptomer ved deltagelse i ridefysioterapi over en længere periode, svarer hun Det er muligt, tanken har da strejfet mig, det er da derfor jeg siger, jeg godt kunne tænke mig at fortsætte. Vi kan deraf udlede, at hun har været glad for forløbet, og at det er en træningsform, der passer hende godt. Hun er motiveret for at fortsætte i den tro, at det på sigt kan tilføre hendes situation noget positivt. Side 42 af 100

44 Sammenfatning af interview Casepersonen har på forskellige områder oplevet forbedringer i løbet af de 4 ugers træning med ridefysioterapi. Hun føler, at hun er blevet stærkere i sin overkrop og nederste del af ryggen. Ligeledes oplever hun mindre forandringer i sin balance, når hun bevæger sig omkring i sit hjem. Disse forandringer tillægger hun dog ikke den store betydning, idet hun stadig har behov for at anvende stok udendørs. Ifølge casepersonen er der ikke forbedringer i forhold til bevægelighed, smerte, træthed eller mentalt overskud. Casepersonen giver udtryk for, at hun har oplevet hele træningsforløbet som sjovt og dejligt, og at hun godt kunne tænke sig at fortsætte med at deltage i ridefysioterapi. Kommentar til interviewet Under interviewet og transskriberingen blev det tydeligt for os, at casepersonen var væsentligt mere kognitivt påvirket end først antaget. Dette kom især til udtryk ved, at flere af hendes udtalelser virkede ude af kontekst, og at hun flere gange modsagde sig selv. Samtidig blev det også tydeligt, at hun ofte udviste ringe grad af indsigt i eget sygdomsbillede BESTest og interview Vi kan se enkelte sammenhænge mellem BESTest og interview. Ud fra BESTesten kan vi se en forbedring af truncusstabilitet, hvilket stemmer overens med casepersonens udtalelse Det er meget tænkeligt, at jeg er blevet lidt stærkere i min overkrop samt nederste del af ryggen. Dette mærker jeg specielt, når jeg sidder derhjemme, og når jeg sidder på hesten. Ifølge BESTesten er stabilitet under gang markant forbedret, men ifølge casepersonen oplever hun ikke en forbedring af gangen. Hun udtrykker dog, at hun oplever nogle mindre balanceforbedringer, når hun bevæger sig omkring i hjemmet. Vi formoder, at flere faktorer kan gøre sig gældende i forhold til casepersonens minimale eller manglende oplevelse i forhold til forbedring af gang og balance. Side 43 af 100

45 Med afsæt i vores teoretiske viden og sygdomsindsigt har vi overvejelser omkring casepersonens kognition, som vi oplever påvirket i mindre eller større grad. En påvirkning der synes at indvirke på hendes hukommelse, opfattelse, bearbejdelse og forståelse for egen sygdom. 9.2 Andres empiri Vi har valgt at inddrage andres empiri i vores projekt, for herved at kunne hente inspiration til opbygning af vores projekt, drage erfaring herfra og sammenholde egen empiri med resultater fra disse studier. C. Bronson et al. (bilagx) Et systematisk review: Does hippotherapy improve balance in persons with multiple sclerosis. Studiet er publiceret i European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine i Formålet var her at undersøge, om der findes evidens for hippotherapy som interventionsform til træning af balancen hos patienter med multipel sklerose. Inklusionskriterierne for deltagelse var, at artiklerne skulle være udgivet i et peer-reviewed tidskrift under nøgleordene hippotherapy, MS og med effekt på balance. Artiklerne skulle i fuld tekst være udgivet på engelsk. Alle typer af studier, fra casestudier til randomiserede studier, kunne medtages. Ved en systematisk søgning fremkom 13 artikler, der var relevante, hvoraf kun de 3 artikler kunne leve til de opstillede inklusionskriterier. Medlemmer af forskergruppen gennemgik uafhængigt de relevante artikler. Alle artiklerne blev af denne gruppe vurderet efter en modificeret udgave af Downs and Black quality index (Bronson et al., 2013) De tre omtalte artikler som blev medtaget i det systematiske review var følgende: Silkwood-Sherer et al 2007 Effects of hippotherapy on postural stability, in persons with multiple sclerosis: a pilot study. Hammer et al 2005 Evaluation of therapeutic riding (Sweden)/hippotherapy(United States). A single-subject experimental design study replicated in eleven patients with multiple sclerosis. Side 44 af 100

46 MacKay-Lyons 1988 Effects of therapeutic riding on patients with multiple sclerosis: a preliminary trial. Efterfølgende er en kort beskrivelse af dette systematiske review. Gennemsnitsalderen på deltagerne var 43,3 år med kønsfordelingen af mænd og kvinder på 1:3. Alle havde fået konstateret diagnosen multipel sklerose af en læge eller neurolog. Gennemsnitstiden med Hippotherapy som interventionen var 7,75 fordelt over en gennemsnitlig forløbstid på 11,2 uger. I alle studier blev undersøgelse, tilrettelæggelse og udførelsen af behandlingen varetaget af erfarne fysioterapeuter. En uddannet rideinstruktør var ansvarlig for at styre hesten. Behandlingen indeholdt balanceøvelser udført på hesten. I alle studier blev deltagerne testet med forskellige testbatterier ved start, midtvejs og til slut i forløbet. De anvendte tests var blandt andet Berg balance Scale, Performance Oriented Mobility Assessment, Timed Up and Go og Walk a Figure of eight. Konklusionen var, at balancen hos multipel sklerosepatienter kan forbedres ved anvendelse af hippotherapy som intervention. Det konkluderes til slut i artiklen, at der findes mange andre relevante studier på området, men de kunne ikke inkluderes i det systematiske review, da de i fuld tekst var skrevet på andet sprog end engelsk. Det anbefales derfor, at der udarbejdes et lignende systematisk review, hvor disse artikler medtages for herved at styrke evidensen af hippotherapy til træning af balance hos multipel sklerosepatienter. Silkwood-Sherer & Warmbier (bilag Xl) Studiet Effect on Hippotherapy on Postural Stability, in Persons with Multiple Sclerosis er publiceret i Journal of Neurologic Physical Therapy, Artiklen er interessant for os, da den mere indgående beskriver selve interventionen med udvalgte øvelser. Formålet med dette studie var at analysere effekten af individuel hippotherapy træning på balancen hos personer med multipel sklerose sammenlignet med andre multipel sklerosepatienter, som ikke modtog denne træning. Studiet har tydelige in- og eksklusionskriterier. Deltagerne blev fordelt i to grupper. Der var ni personer i den gruppe, der modtog hippotherapy, mens der kun var seks personer i kontrolgruppen. Side 45 af 100

47 Deltagerne blev alle rekrutteret gennem the Michigan Chapter of the national Multiple Sclerosis Society. Gennemsnitsalderen i gruppen, der modtog hippotherapy var 42,4 år, og gennemsnitsalderen i kontrolgruppen var 47,7 år. Alle deltagerne blev testet med Berg Balance Scale og Tinetti Performance Oriented Mobility Assesment før, midtvejs og efter interventionen. Selve interventionen er beskrevet således: Deltagerne i interventionsgruppen modtog hippotherapy en time pr. uge henover en periode på 14 uger. Hver lektion indeholdt 5 minutters opvarmning efterfulgt af 30 minutters behandlingstid og til slut 5 minutters cool down. De 30 minutter var individuelt tilrettelagt af forskeren og en kvalificeret terapeut, baseret på de forudgående undersøgelser. Behandlingen blev løbende justeret i forhold til, hvordan den enkelte responderede på aktiviteten og øvelserne. Deltagernes balance blev udfordret ved, at hestene ændrede hastighed, foretog retningsskift med skridt ud og ind mellem kegler, skridtede i små og store cirkler eller gik henover forhindringer. De, der kunne klare det, blev bedt om at stå op i stigbøjlerne, sidde sidelæns eller baglæns på hesten. Resultatet af dette studie viste en statistisk signifikant forbedring i balancen hos multipel sklerosepatienter, målt med Berg Balance Scale og POMA efter de 7 ugers hippotherapy, og ligeledes en forbedring efter de 14 uger. Det konkluderes, at hippotherapy ser lovende ud som behandlingsform af nedsat balance hos multipel sklerose patienter, men der anbefales yderligere forskning på området, og der kræves finjustering af forskningsprotokol og inklusionskriterierne. Der lægges ligeledes stor vægt på vigtigheden af udarbejdelsen af et studie, hvor hippotherapy som intervention sammenlignes med anden behandling til multipel sklerose patienter (Silkwood-Sherer & Warmbier, 2007) Jacobs & Kasser (bilag Xll) Vi har valgt at inddrage dette studie for at kunne styrke vores begrundelse for valg af test. Balance impairment in people with multiple sclerosis: preliminary evidence for the Balance Evaluation Systems Test er publiceret i Gait and Posture i Formålet med dette studie var at undersøge, om BESTesten er Side 46 af 100

48 valid til måling af nedsat balance hos sklerosepatienter. Forsøget blev foretaget med 13 deltagere med multipel sklerose og 13 deltager uden. Alle blev testet med BESTesten. I studiet sammenholdt man resultater målt med BESTesten med resultater foretaget i et laboratorium. Det konkluderes, at resultatet af undersøgelsen bekræfter forskerens hypotese om, at BESTesten er valid til vurdering af nedsat balance hos multipel sklerosepatienter. Det fremgår dog også, at man i nogle af deltestene ved målingerne foretaget i laboratorium kan måle mere nuanceret end ved måling med BESTesten. Det anbefales, at der laves et studie med flere deltagere for at styrke resultatet (Jacobs, Kasser, 2012). 10. Resultatopgørelse Vores empiriindsamling har efter endt træningsforløb med ridefysioterapi vist en markant forbedring i forhold til den kvantitative dataindsamling, hvilket tyder på en positiv effekt på den posturale kontrol. Et lidt anderledes billede tegner sig i forhold til den kvalitative dataindsamling. Ud fra casepersonens udtalelser fremgår det knap så tydeligt, at der er sket en forbedring af den posturale kontrol, om end casepersonen indikerer at opleve mindre balanceforbedringer. Ved også at sammenholde vores empiri med andres empiri indenfor området kan vi vurdere ligheder og forskelle til belysning af, om ridefysioterapi har en effekt på den posturale kontrol hos patienter med multipel sklerose. I studiet af Silkwood-Sherer konkluderes det, at hippotherapy ser lovende ud som behandlingsform af nedsat balance hos multipel sklerosepatienter. Studiets resultat viser en statistisk signifikant forbedring i balancen hos multipel sklerosepatienter (Silkwood-Sherer & Warmbier, 2007). Vi har i træningsforløbet blandt andet valgt at udfordre casepersonens posturale kontrol ved at inddrage forskellige øvelser på hesten, så som temposkift, ride ind og ud mellem kegler, pludselige stop og start, retningsskift, udelukkelse af den visuelle sans, hoveddrejninger med anvendelse af ujævnt underlag og varierende omgivelser. Her viser studiet af Silkwood-Sherer, at et lignende træningsforløb Side 47 af 100

49 indeholdende mange af ovenstående øvelser har haft en god effekt på den posturale kontrol (Silkwood-Sherer & Warmbier, 2007). Gennem vores forforståelse har vi haft mange overvejelser omkring tidsperspektivets indflydelse på træningsforløbets resultat. Sammenlignet med studiet af Bronson et al. (2010) har træningsforløbet i vores projekt været væsentligt kortere, hvilket, vi vurderer, kan have påvirket resultatets udfald målt ud fra BESTesten, men i særdeleshed i forhold til casepersonens subjektive oplevelse af forbedring af balancen. 11. Diskussion 11.1 Casestudiet Casestudiet er relevant som forskningsstrategi til at belyse et enkeltstående fænomen (Ramian, 2012, pp ), i vores tilfælde, en person med multipel sklerose med et sygdomsbillede, der er så varieret og individuelt. Casestudiet indeholder også en force i form af fleksibilitet og justering undervejs. Ulempen ved et casestudie er samtidig, at dets høje vægtning af det unikke kan gøre det vanskeligt at generalisere i praksis. En anden ulempe kan være singlecasestudiets sårbarhed, hvor dataindsamling og empiri afhænger af en enkelt caseperson. Vi har haft mange overvejelser omkring casestudiets sårbarhed i forhold til at presse patienten med risiko for, at denne ikke kunne fuldføre projektet og af hensyn til dennes helbred BESTest BESTesten giver mulighed for via en enkelt test at undersøge og vurdere hvilke elementer af den posturale kontrol, der er påvirket. Generelt har BESTesten en god validitet til måling af den posturale kontrol, og den er også fundet valid til patienter med multipel sklerose (Jacobs, Kasser, 2012, p. 414). Der kan dog være en vis usikkerhed i forhold til, hvorvidt deltestene er valide på baggrund af de enkelte opgaver, da flere elementer ofte har en påvirkning på de forskellige deltests. Samtidig kan pointskalaens grove graduering gøre det vanskeligt at fange de små nuancer, hvorfor mindre forbedringer ikke nødvendigvis fanges. BESTestens reliabilitet kan påvirkes negativt via en uerfaren tester, hvor Side 48 af 100

50 reliabiliteten kan øges ved, at det er den samme tester, der udfører henholdsvis 1. og 2. test. Bergs balance test har været i vore overvejelser, idet det er en velkendt og ofte anvendt test også indenfor hippotherapy, men i og med at den ikke belyser så mange parametre som BESTesten, har vi fravalgt den Interview Den fænomenologiske tilgang i interviewet med dertil åbne spørgsmål danner mulighed for, at casepersonen kan udtrykke sig frit. (Jørgensen, Christensen & Kampmann, 2011, p. 73). Interviewformen er samtidig fleksibel i forhold til ændringer og justeringer undervejs i interviewforløbet, hvilket kan bevirke, at dialogen mellem caseperson og interviewer kan blive en mere dynamisk og naturlig samtale. Interviewformen med de åbne spørgsmål kan dog også være problematisk i forhold til personer med kognitive problematikker, da der kan opstå forståelsesmæssige vanskeligheder, der kan påvirke enten brugbarheden eller validiteten af interviewet. Konteksten, interviewet foretages, i kan også have positiv såvel som negativ betydning for interviewets udfald. Vi valgte at foretage interviewet på træningsstedet, hvilket vi efterfølgende har erfaret ikke har været det mest hensigtsmæssige, idet casepersonen tydeligvis blev påvirket i negativ retning af hele den uvante interviewsituation. En uerfaren interviewer kan ligeledes være med til at forstærke denne atmosfære på grund af manglende rutine Litteratursøgning Vores fremgangsmåde, hvor vi først anvendte en bred baggrundssøgning med efterfølgende inddragelse af CAT-skabelonen, gjorde, at vores systematiske søgning, herunder kædesøgning, forholdsvis hurtigt resulterede i relevante og brugbare studier. Vi kunne have søgt i flere forskellige databaser, for eksempel PEDro og AMED, men vi valgte at holde os til Cochrane, CINAHL og PubMed, idet vi allerede her fandt relevante studier til besvarelse af vores problemformulering. Side 49 af 100

51 Vi har haft vanskeligt ved at finde relevante kvalitative studier, og dette kan blandt andet skyldes, at der kun er publiceret et forholdsvist lille antal studier indeholdende kombinationen af hippotherapy, multipel sklerosepatienter og denne patientgruppes udtalelser. Det kunne have været ønskeligt med brugbare studier af nyere dato, idet disse studier må formodes at indeholde nyeste opdaterede viden indenfor området. Under vores søgning fandt vi også flere nyere studier, der ved gennemlæsning af abstracts fremstod som relevante, men hvor de i den fulde version desværre var publiceret på henholdsvis italiensk og portugisisk. 12. Konklusion Dette projekt er et casestudie med intervention. Hensigten med projektet har været at undersøge, hvad der sker med den posturale kontrol efter 4 ugers ridefysioterapi målt ud fra BESTesten hos en multipel sklerosepatient med nedsat balance, og ligeledes hvordan denne træning opleves af patienten selv? For at kunne besvare ovenstående har vi indsamlet empiri i form af data fra BESTest og et interview, hvorefter vi har sammenholdt egen empiri med andres empiri på området. Ud fra BESTestens resultat med en samlet forbedring på 47, 1 % kan vi konkludere, at der er sket en positiv forbedring af den posturale kontrol. De største fremgange ses i forhold til stabilitet under gang og sensorisk integration med forbedringer på henholdsvis 200 % og 75 %. I forbindelse med patientens egen oplevelse af træningen kan vi ud fra hendes udtalelser konkludere, at hun er blevet stærkere i overkroppen og omkring lænd, og at hendes balance er blevet forbedret i mindre grad. Casepersonen giver derudover udtryk for, at hun har oplevet hele træningsforløbet som sjovt og dejligt, og at hun godt kunne tænke sig at fortsætte med at deltage i ridefysioterapi. Vores empiri underbygges af det Systematiske review udarbejdet af Bronson et al. der konkluderer, at hippotherapy har en positiv effekt på den posturale Side 50 af 100

52 kontrol. Studiet understreger dog, at dataene er begrænsede, og der anbefales derfor yderligere undersøgelse (Bronson et al., 2013). Vores projekt indikerer, at der, på trods af det korte træningsforløb med øvelser på hesten, ses en samlet positiv effekt. Vi kan således konkludere, at 4 ugers træning med ridefysioterapi har haft en positiv effekt på den posturale kontrol hos en multipel sklerosepatient. Vi vurderer dog, at der er behov for yderligere forskning på området. 13. Perspektivering Set ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv kan multipel sklerose være en bekostelig affære. Det er ofte en langvarig og invaliderende lidelse, og en stor del af patienterne er derfor ikke i stand til at varetage deres arbejde. Dette kan koste samfundet dyrt i form at udgifter til langvarig behandling og sygedagpenge. Vores projekt kan medvirke til at skabe viden og fokus på effekten af dansk ridefysioterapi. For at kunne anvende denne viden i et større perspektiv ser vi det som en nødvendighed, at der forskningsmæssigt suppleres med yderligere undersøgelser, således at det kan fastslås, om ridefysioterapi blandt andet har en positiv effekt på multipel sklerosepatienter og dermed en samfundsøkonomisk berettigelse. Desuden kan yderligere viden på området bidrage til at kvalitetssikre behandlingen af patienterne, hvilket kan komme både patienter og fagpersoner til gode. Øget oplysning og fokus på ridefysioterapi og de særlige egenskaber herved kan være medvirkende til, at sundhedsfaglige personer kan viderehenvise patienter, som for eksempel har svært ved at profitere af almen fysioterapi. Manglende forskning på området kan på sigt medføre, at tilbuddet om vederlagsfri ridefysioterapi til visse patientgrupper frafalder, idet tendensen mere og mere går på, at der kræves evidens for, at en given behandlingsform samfundsøkonomisk kan forsvares. Side 51 af 100

53 Frafalder tilbuddet om vederlagsfri ridefysioterapi, vil det kunne ramme mange forskellige patienter med store konsekvenser til følge. Side 52 af 100

54 14. Referencer Bronson et al., C., Does hippotherapy improve balance in persons with multiple sclerosis: a systematic review. European Journal of Psysical and Rehabilitation Medicine, 13 April, pp Danske Fysioterapeuter, Fysio.dk. [Online] Available at: Fysioterapeuters-etiske-retningslinjer/ [Senest hentet eller vist den 8 Maj 2014]. Fraktionen af danske fysioterapeuter, u.d. Ridefys.dk. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 14 Maj 2014]. Fysio.dk, Fysio.dk. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 21 April 2014]. Heine, B., Hippotherapy. A multisystem approach to the treatment of neuromuscular disorders.. Australian Psysiotherapy, vol.3(no.2), pp Horak, Wrisley & Frank, F. D. &. J., The Balance Evaluation Systems Test (BESTest) to Differentiate Balance Deficits. Psysical Therapy Journal, 27 Marts, pp Jacobs, Kasser, J. S., Balance impairment in people with multiple sclerosis: Preliminary evidence for the Balance Evaluation Systems Test. Gait & Posture, 23 Marts, pp Jamtvedt, Hagen & Bjørndal, G. K. B. &. A., Kunnskapsbaseret Fysioterapi. 1. udgave, 4. oplag red. Oslo: Gyldendal Akademisk. Jensen, L. W., Sclerose koster dyrt. Magasinet Scleroseforeningen, pp Jørgensen, Christensen & Kampmann, T. E. &. J. P., Klinisk forskningsmetode. 3. udgave, 1. oplag red. Viborg: Munksgaard Danmark. Kissow, Lisby & Læssøe, A.-M. H. &. U., Bevægelse en grundbog. 1. udgave, 1. oplag red. København: Munksgaard Danmark. Læssøe, U., Balance postural kontrol. 1. udgave, 1. oplag red. København: Forfatterne &Munksgaard. Malterud, K., Kvalitative metoder i medicinsk forskning. 2. udgave, 4. oplag red. Oslo: Universitetsforlaget. Side 53 af 100

55 Ramian, K., Casestudiet i praksis. 2. udgave, 1. oplag red. Købenahavn: Hans Reitzels Forlag. Rienecker, Jørgensen, L. P., Den gode opgave. 3. udgave, 3. oplag red. Gylling: Forlaget Samfundslitteratur. Shumway-Cook, Woollacott, A. M. H., Motor Control. 3. udgave red. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Silkwood-Sherer & Warmbier, D. H., Effects of Hippotherapy on Postural Stability in Persons with Multiple Sclerosis: A pilot study. Journal of neurologic psysical therapy, 1 Juni, pp Strauss, I., Neurophysiological Therapy on the Horse. 1. udgave, 1. oplag red. s.l.:ontario Therapeutic Riding Association. sundhed.dk, sundhed.dk. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 18 April 2014]. Sørensen, P. s., Netdoktor. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 28 April 2014]. Thornquist, E., Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene. 1. udgave, 1. oplag red. Gylling: Gads Forlag. Thornquist, E., Klinik kommunikation information. 2. udgave, 1. oplag red. Oslo: Hans Reitzels Forlag. Trætteberg, E., Ridning som rehabilitering. 1. udgaven, 1. oplag red. Oslo: Akilles. Verdenslægeforeningen, u.d. Laeger.dk. [Online] Available at: g%20og%20regler/etik/wma_deklarationer/helsinki_deklarationen [Senest hentet eller vist den 11 Maj 2014]. Wæhrens, Winkel & Gyring, E. A. &. J., Neurologi og neurorehabilitering. 1. udgave, 3. oplag red. Københanv: Munksgaard Danmark. Wæhrens, Winkel & Jørgensen, E. A. &. H. S., Neurologi og neurorehabilitering. 2. udgave, 1. oplag red. København: Munksgaard. Side 54 af 100

56 15. Bilag Bilag l Forskningsprotokol for projektet: Titel: Ridefysioterapi Trænings af postural kontrol hos Sklerosepatienter. Projektdeltagere: Louise Normann Bay og Marianne Bjerre Christiansen Undersøgelsesgruppe: 1caseperson med nedsat postural kontrol som følge af diagnosen multipel sklerose. Baggrund: Den posturale kontrol er vigtig for at kunne bevare et selvstændigt og aktivt liv, idet den posturale kontrol er en forudsætning for opretholdelse af balance. Inden for ridefysioterapi proklameres det, at balancen kan trænes ved at anvende hesten som et terapeutisk redskab. Netop nedsat balance er et af de hyppigste symptomer hos sklerosepatienter. Ridefysioterapi har gennem mange år været anvendt til træning af denne patientgruppe og deres problematikker. Der findes dog ingen dansk litteratur eller forskning på området. Men i udlandet har hippotherapy (en behandlingsform som ligner den danske ridefysioterapi meget) været anerkendt og benyttet i mange år. Da ridefysioterapi i Danmark fremstår som et uudforsket fagligt område, finder vi det derfor relevant at undersøge. Formål: Vi ønsker at sætte mere fokus på ridefysioterapi og dennes indvirkning på den posturale kontrol som et supplement i træningen af sklerosepatienter. Vi vil derfor undersøge effekten af ridefysioterapi for at vurdere, om det er relevant at anvende denne træningsform til genoptræning eller vedligeholdende træning af sklerosepatienter. Forskningsspørgsmål: Hvad sker der med den posturale kontrol efter 4 ugers ridefysioterapi målt ud fra BESTesten hos en sklerosepatient med nedsat balance? Og hvordan opleves denne træning af patienten selv? Hypotese: Vi har en formodning om at ridefysioterapi kan have en positiv effekt på den posturale kontrol. Side 55 af 100

57 Metoder: Metodetriangulering bestående af: 1. Egen empiri: - kvantitativ BESTesten - kvalitativ semistruktureret interview 2. Andres empiri: - Does hippotherapy improve balance in persons with multiple sclerosis. - Effect on Hippotherapy on Postural Stability, in Persons with Multiple Sclerosis - Balance impairment in people with multiple sclerosis: preliminary evidence for the Balance Evaluation Systems Test. Design: Et single-case studie med intervention Forløb: Som indledende undersøgelse optages anamnese og der udføres og handle og bevæge færdigheder. Inden opstart af ridefysioterapi testes casepersonen med BESTesten. Testen bruges til at tilrettelægge det mest hensigtsmæssige behandlingsforløb. Træningen forløber over 4 uger med 2 ugentlige lektioner af ca. 45 minutters varighed tilrettelagt og udført af praktiserende ridefysioterapeut. Herefter gennemføres re-test af BESTesten som kvantitativ måling af den posturale kontrol. Ligeledes foretages et interview af casepersonen for herved at få dennes subjektive oplevelse af træning ogtræningsforløb. Tidsplan: Træningen forløber over 4 uger med start i uge 17 og slut uge 21. Dataindsamling og bearbejdning: Kvantitative data: BESTesten udføres før og efter træningsforløbet, udregnes og opstilles som diagrammer med henblik på en videre analyse af resultatet i de enkelte deltests. Kvalitative data: Semistruktureret interview optages på diktafon, der foretages systematiske tekstkondensering på baggrund af dette analyseres casepersonens udtalelser. Konklusion: Til slut konkluderes på baggrund af resultatopgørelsen indhentet fra egen og andres empiri. Side 56 af 100

58 Etik: - Udarbejdelse af en samarbejdskontrakt, samt til samarbejdspartnerne med information om forløb, tidsplan, præsentation af caseperson mv. - Udarbejdelse af informeret samtykkeerklæring som casepersonen underskriver. Her fremgår det blandt andet hvad træningen vil indeholde, at personen vil blive anonymiseret, at vedkommende altid kan trække sit tilbud om deltagelse tilbage og at det er frivilligt at deltage. - At vi vil undersøge og være behjælpelige med hvis casepersonen ønsker det, at kunne fortsætte den igangsatte træning, efter projektets ophør. Resultatproduktion: Resultatet formidles skriftligt og mundtligt. Side 57 af 100

59 Bilag ll Side 58 af 100

60 Side 59 af 100

61 Bilag lll Interviewguide til semistuktureret interview Område og proces Spørgsmål Formål Det kropslige aspekt Postural kontrol 1. Har du oplevet forandringer i din krop? 2. Har du oplevet ændringer i forhold til din generelle bevægelighed? Bedre Værre 3. smerter? Bedre Værre 4. Har du oplevet ændring i forhold til fysisk træthed efter du er startet med RT? 5. Hvordan oplever du din egen sikkerhed på benene stående? 6. Har du oplevet ændringer i forhold til når du går? hastighed, hjælpemidler 7. Har dit behov for at støtte dig til forskellige ting ændret sig? Værre Bedre 8. Har du oplevet at du bedre kan dreje hovedet når du går, uden at miste balancen? har du fået At finde frem til om RT har haft en effekt på casepersonen set ud fra et fysisk perspektiv Casepersonens vurdering af egen balance og kropsbevidsthed Side 60 af 100

62 Omgivelser Det psykiske aspekt Træningsforløb mere mod på gøre det? 9. Tænker du mere over hvordan du sidder på en stol i forhold til din holdning? er det blevet nemmere? 10. Har du oplevet at andre mennesker har bemærket ændring i forhold til din balance? 11. Har du oplevet mentale ændringer? velvære glæde overskud - motivation 12. Hvordan har du oplevet hele forløbet med RT? 13. Hvad tænker du fremadrettet i forhold til RT - tænker du, at det kunne være noget for dig? Om evt. ændringer er blevet synlige for casepersonens omgivelser og om denne ændring er blevet italesat Om RT har påvirket casepersonen på områder som ikke omhandler det fysiske Om casepersonen har oplevet en effekt af RT Side 61 af 100

63 Bilag lv The Balance Evaluation Systems Test (BESTest) to differentiate balance deficits. Abstract BACKGROUND: Current clinical balance assessment tools do not aim to help therapists identify the underlying postural control systems responsible for poor functional balance. By identifying the disordered systems underlying balance control, therapists can direct specific types of intervention for different types of balance problems. OBJECTIVE:The goal of this study was to develop a clinical balance assessment tool that aims to target 6 different balance control systems so that specific rehabilitation approaches can be designed for different balance deficits. This article presents the theoretical framework, interrater reliability, and preliminary concurrent validity for this new instrument, the Balance Evaluation Systems Test (BESTest). DESIGN: The BESTest consists of 36 items, grouped into 6 systems: "Biomechanical Constraints," "Stability Limits/Verticality," "Anticipatory Postural Adjustments," "Postural Responses," "Sensory Orientation," and "Stability in Gait." METHODS: In 2 interrater trials, 22 subjects with and without balance disorders, ranging in age from 50 to 88 years, were rated concurrently on the BESTest by 19 therapists, students, and balance researchers. Concurrent validity was measured by correlation between the BESTest and balance confidence, as assessed with the Activities-specific Balance Confidence (ABC) Scale. RESULTS: Consistent with our theoretical framework, subjects with different diagnoses scored poorly on different sections of the BESTest. The intraclass correlation coefficient (ICC) for interrater reliability for the test as a whole was.91, with the 6 section ICCs ranging from.79 to.96. The Kendall coefficient of concordance among raters ranged from.46 to 1.00 for the 36 individual items. Concurrent validity of the correlation between the BESTest and the ABC Scale was r=.636, P<.01. LIMITATIONS: Further testing is needed to determine whether: (1) the sections of the BESTest actually detect independent balance deficits, (2) other systems important for balance control should be added, and (3) a shorter version of the test is possible by eliminating redundant or insensitive items. CONCLUSIONS: The BESTest is easy to learn to administer, with excellent reliability and very good validity. It is unique in allowing clinicians to determine the type of balance problems to direct specific treatments for their patients. By organizing clinical balance test items already in use, combined with Side 62 af 100

64 new items not currently available, the BESTest is the most comprehensive clinical balance tool available and warrants further development. Side 63 af 100

65 Bilag V CAT skabelon skridt i opgave og søgeprocessen Titel på projektets emne (gerne beskrivende) Navn eller gruppens navn Dato og klokkeslæt for hvornår den sidste søgning er foretaget Baggrund for undersøgelsesspørgsmålet Ridefysioterapi balancetræning til påvirkning af postural kontrol hos sclerosepatienter. Louise Normann Bay Marianne Bjerre Christiansen Vores systematiske søgning blev afsluttet den 6 maj Behandlingsformerne i forhold til nedsat postural kontrol er mange, men et af de behandlingstiltag, der har vakt interesse hos os begge, er ridefysioterapi. I ridefysioterapi anvendes hesten som redskab til blandt andet træning af den posturale kontrol med fokus på at forbedre balancen. Vores fokus i vores søgen vil være på om der ved testning af patienten kan måles en effekten af ridefysioterpi på træning af den posturale kontrol hos sclerosepatienter. Der er ikke på nuværende tidspunkt udarbejdet nogle danske studier på området, derfor vil vi via en systematisk Side 64 af 100

66 Undersøgelsesspørgsmåle t søgning, forsøge at finde ud af om der er lavet udenlandske studie på området som viser at der er med udvalgte tests kan påvises en effekt på den posturale kontrol med denne intervensionsform. Hvad sker der efter 4 ugers ridefysioterapi, i forhold til den posturale kontrol målt ud fra BESTesten hos en sclerose patient med nedsat balance? og hvordan opleves denne træning af patienten selv. Inklusionskriterier Søgestrategi og udvælgelsesprocedure Inklusionskriterier: - Sclerosepatienter - Studie på dansk eller engelsk - Studie fra RCT-studie, da det er effekt vi vil mål. Systematisk review CT-studie casestudier Eksklusionskriterier: - Studie på andre sprog end engelsk - Studie publiceret før 1990 Anvendte databaser og søgeord Vi har valgt at søge i Cochrane, en database der indeholder systematiske reviews og med strenge metodiske krav, som er kvalitetsbaseret ( Jamtved, Hagen og Bjørndal 2003; side 40)Da vi har et spørgsmål om effekten af ridefysioterapi er det derfor nærliggende at søge på Cochrane Library hvor man kan finde artikler i fulltekst som omhandler effekten af en given intervension. I Cochrane Library MeSH term finder vi ud af at ved søgning på hippotherapy, som er det engelske ord og begreb som kommer tættetst på dansk ridefysioterapi, at vi skal anvende Equine- Side 65 af 100

67 Assisted Therapy (therapies) Phase matches: riding therapy, horseback ridning. Ved søgning på Postural control, får vi Postural Balance. Synonyms postural equilibrium, equilibrium, balance. Vi søger med title/abstract/keywords. Med AND. Medline via PubMed, Medline den største biomedicinske database som findes og indeholder artikler fra ca tidsskrifter.( Jamtved, Hagen og Bjørndal 2003; side 42) I MeSH i PubMed kommer Equine-Assisted Therapy op når vi skriver hippotherapy. Beskrivelsen af termen er: Therapy assisted by the use of a horse and/or its movement, including equine-assisted psychotherapy, horseback riding and hippotherapy. Cinahl da den del af vores projekt består i at belyse patientperspektivet ved ridefysioterapi og vi valgt at foretagen en søgning her. Cinahl er mest kvalitative studie, empiri, med patient beskrivelser og erfaringer. Dog mest sygepleje litteratur men også en del fysioterapi relevant. I Cinahl headings kommer horseback riding op når vi skriver hippotherapy. Spørgsmål: Kan ridefysioterapi træne den posturale kontrol hos MS patienter. Hvordan opleves dette af patienten? Ved søgning i Cochrane, CINAHL og PubMed med følgende keywords: Equine-Assisted Therapy (therapies), horseback ridning. Postural Balance. Postural equilibrium, equilibrium, balance. Multiple sclerosis. Hvem Intervention/tiltag Hvilken Resultat/outcome eller studietype hvad er Side 66 af 100

68 relevant? Multiple Equine-asisted therapy RCT- postural balance Sclerosis studie Horseback ridning Systematic Postural review equilibrium Casestudie Spørgsmål:Hvilken test er valid til måling af nedsat balance hos MS patienter? Søgning fortaget i PubMed med keywords: Balance, validity, scales, multiple sclerosis. Hvem Intervention/tiltag Hvilken Resultat/outcome eller studietype hvad er relevant? Multiple Balance disorders scale RCT- validity sclerosis studie patients Systematic review Spørgsmål: Hvordan oplever MSpatienten selv ridefysioterapi som træningsform? Her bruge søgebasen CINAHL og følgende keywords er anvendt: Multiple sclerosis patients, horseback riding, Increase in ADL, quality of life Hvem Intervention/tiltag Hvilken Resultat/outcome eller studietype Side 67 af 100

69 hvad er relevant? Multiple Hippotherapy, eqine- Casestudies: Patient attitude sclerosis assisted therapy Patient Patient patients perspective, perspective narrative, description Vi har startet vores søgning ved at søge med MeSH ord og headings og vi har brug kombinationen AND, for herved at mere snæver men præcis søgning. Vi har ligeledes søgt på titler. Resultat Ved vores første spørgsmål fik vi følgende resultater: Ved søgning i PubMed fremkom i alt to studier: Første studie var et systematisk review: C. Bronson et al. - Does hippotherapy improve balance in persons with multiple sclerosis. Dette studie indeholder tre artikler som belyser effekten af hippotherapy på den posturale kontrol hos patienter med multiple sclerosis. Alle tre studier i overnævnte systematic review, er vurderet efter en modificeret udgave af Downs and Black quality index. Studiet er publiceret i European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine i Det andet studie var et casekontrol studie: Effect of therapeutic horseback riding on balance and gait of people with multiple sclerosis. Denne artikel er udgivet på italienske og lever derfor ikke op til vores inklusionskrav. Ved søgning i CINAHL fremkom i alt tre studie: Første studie var et systematisk review: Does hippotherapy Side 68 af 100

70 improve balance in persons with multiple sclerosis. Samme systematisk review som blev fundet i PubMed. Andet studie var et pilot studie: Silkwood-Sherer et al. - Effect on Hippotherapy on Postural Stability, in Persons with Multiple Sclerosis. Et studie med god beskrivelse af selve interventionensforløbet. Tredje studie var et preliminary studie: Effect og hippotherapy on the postural stability of patients with multiple sclerosis. Studiet var et nyere studie fra 2013, som viste at hippotherapy har en positiv effekt på træning af den posturale kontrol hos patienter med sclerose. Artiklen var dog ikke brugbar i vores projekt, da det er skrevet på portugisisk. Ved søgning i Cochrane fremkom kun et studie, som dog var det samme systematiske review som tidligere var fundet henholdsvis PubMed og CINAHL Ved vores andet spørgsmål fik vi følgende resultater: Ved søgning i PubMed kom i alt tre studier. Første studie var et casekontrol studie, Jacobs. Jesse - Balance impairment in people with multiple sclerosis: preliminary evidence for the Balance Evaluation Systems Test. Studiet er publiceret i Gait and Posture i Artiklen omhandler et studie som undersøger validiteten af BESTesten til måling af nedsat balance hos sclerose patienter. Det andet studie, Evaluation of balance in neurologic and geriatric disorders. Og det tredje studie, Visual gait analysis: the development of a clinical assessement scale var ikke brugbart i vores project. Ved vores tredje spørgsmål fik vi ingen resultater. Dette kan skyldes at vi kun valgte at søge efter studie i CINAHL. Kritisk bedømmelse: Does hippotherapy improve balance in persons with multiple Side 69 af 100

71 sclerosis er et studie publiceret i European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine i Formålet var her at undersøge om der findes evidens for hippotherapy som interventionsform til træning af balancen hos patienter med multipel sklerose. Inklusionskriterierne for deltagelse var at artiklerne skulle være udgivet i et peer-reviewed tidskrift under nøgleordene hippotherapy, MS og med effekt på balance. Artiklerne skulle i fuld tekst være udgivet på engelsk. Alle typer af studier, fra casestudier til randomiserede studier kunne medtages. Ved en systematisk søgning fremkom 13 artikler som var relevante. Hvoraf kun de 3 artikler kunne leve til de opstillede inklusionskriterier. Medlemmer af forskergruppen gennemgik uafhængigt de relevante artikler. Alle artiklerne blev af denne gruppe vurderet efter en modificeret udgave af Downs and Black quality index. Gennemsnitsalderen på deltagerne var 43,3 år. Med kønsfordelingen af mænd og kvinder på 1:3. Alle havde fået konstateret diagnosen multipel sklerose af en læge eller neurolog. Gennemsnitstiden med Hippotherapy som interventionen var 7,75 fordelt over en gennemsnitlig forløbstid på 11,2 uger. I alle studier blev undersøgelse, tilrettelæggelse og udførelsen af behandlingen varetaget af erfarne fysioterapeuter. Behandlingen indeholdt balanceøvelser udført på hesten. I alle studier blev deltagerne testet med forskellige testbatterier i start, midtvejs og til slut i forløbet. De anvendte tests var blandt andet Berg balance Scale, Performance Oriented Mobility Assessment, Timed Up and Go og Walk a Figure of eight. Konklusionen var, at balancen hos multipel sklerosepatienter, kan forbedres ved anvendelse af hippotherapy som intervention. Vi har med et positivt resultat vurderet dette systematiske review udfra AMSTAR ( Public Health Ressource Unit 2002) Studiet Effect on Hippotherapy on Postural Stability, in Persons Side 70 af 100

72 with Multiple Sclerosis er publiceret i Journal of Neurologic Physical Therapy, Artiklen er interessant for os, da den mere indgående beskriver selve interventionen med udvalgte øvelser. Formålet med dette studie var at analysere effekten af individuel hippotherapy træning på balancen hos personer med multipel sklerose sammenlignet med andre multipel sklerosepatienter som ikke modtog denne træning. Studiet har tydelige in- og eksklusionskriterier. Deltagerne blev fordelt i to grupper. Der var ni personer i den gruppe som modtog hippotherapy, mens der kun var seks personer i kontrolgruppen. Deltagerne blev alle rekrutteret gennem the Michigan Chapter of the national Multiple Sclerosis Society. Gennemsnitsalderen i gruppen som modtog hippotherapy var 42,4 år og gennemsnitsalderen i kontrolgruppen var 47,7 år. Alle deltagerne blev testet med Berg Balance Scale og Tinetti Performance Oriented Mobility Assesment før, midtvejs og efter interventionen. Selve interventionen er beskrevet således: deltagerne i interventionsgruppen, modtog hippotherapy en time pr. uge henover en periode på 14 uger.behandlingen blev løbende justeret i forhold til hvordan den enkelte responderede på aktiviteten og øvelserne. Deltagernes balance blev udfordret ved at hesten ændrede hastighed, foretog retningsskift med skridt ud og ind mellem kegler, skridtede i små og store cirkler eller gik henover forhindringer. Resultatet af dette studie viste en statistisk signifikant forbedring i balancen hos multipel sklerosepatienter, målt med Berg Balance Scale og POMA efter de 7 ugers hippotherapy, og ligeledes en forbedring efter de 14 uger. Vi har valgt at inddrage studiet Balance impairment in people with multiple sclerosis: preliminary evidence for the Balance Evaluation Systems Test publiceret i Gait and Posture i Side 71 af 100

73 Konklusion Formålet med dette studie var, at undersøge om BESTesten er valid til måling af nedsat balance hos sklerose patienter. Forsøget blev foretaget med 13 deltagere med multipel sklerose og 13 deltager uden. Alle blev testet med BESTesten. I studiet sammenholdte man resultater målt med BESTesten med resultater foretaget i et laboratorium. Det konkluderes, at resultatet af undersøgelsen bekræfter forskerens hypotese om at BESTesten er en valid til vurdering af nedsat balance hos multipel sklerosepatienter. Studiet kan underbygge vores valg af test til undersøgelse af elementer af balancen hos en multipel sklerose patient Ved hjælp af en systematisk søgning og kædesøgning fandt vi flere brugbare studie til brug i besvarelsen af vores kvantitative del i vores problemformulering. Det fundne systematiske review C. Bronson et al., er meget tilfredsstillende da det også ligger højt i evidenshierarkiet. Casekontrol studie, Jacobs V. Jesse beskriver en vurdering i forhold til at anvende af BESTesten til måling af balance hos Multipel sklerose. Et casekontrol studie ligger ikke særligt højt i evidenshierakiet men studiet er med til at styrke vores viden andenstedes fra. Evaluering af søgeprocessen I vores bredde baggrundssøgning fandt vi ud af at det engelske begreb som kom det danske ord ridefysioterpi nærmest var Hippotherapy. Herefter var det forholdsvis nemt at sætte dette ord ind i de udvalgte søgebasers emneordsregistre. Dette resulterede i en række synonymer som vi kunne anvende i vores vidre søgning. Da vi først haved fundet enkelte meget relevante studie så var kædesøgningen meget brugbar. Havde der været mere tid til rådighed så ville det have været relevant at søgt i flere andre søgebaser, end den valgte, efter patient perspektivet på vores problemformulering. Side 72 af 100

74 Bilag Titel: C. Bronson et al. - Does hippotherapy improve balance in persons with multiple sclerosis. Silkwood-Sherer et al 2007 Effects of hippotherapy on postural stability, in persons with multiple sclerosis: a pilot study. Hammer et al 2005 Evaluation of therapeutic riding (Sweden)/hippotherapy(United States). A single-subject experimental design study replicated in eleven patients with multiple sclerosis. MacKay-Lyons 1988 Effects of therapeutic riding on patients with multiple sclerosis: a preliminary trial. Jacobs V. Jesse Balance impairment in people with multiple sclerosis: preliminary evidence for the Balance Evaluation Systems Test Relevante begrebsdefinitioner fra thesaurus/mesh/headings: Ved søgning i Cochrane, CINAHL og PubMed med følgende keywords: Equine-Assisted Therapy (therapies), horseback ridning. Postural Balance. Postural equilibrium, equilibrium, balance. Multiple sclerosis. Side 73 af 100

75 Bilag Vl Informeret samtykke: Undersøgelse af ridefysioterapi med fokus på træning af balance Vi vil spørge, om du vil deltage i en undersøgelse omhandlende balancetræning ved anvendelse af ridefysioterapi som træningsform. Undersøgelsen kommer til at bestå af et 4 ugers træningsforløb med indledende undersøgelser i starten af uge 17. Selve træningen vil foregå i ugerne 17-21, med opstart torsdag d. 24/4-14. Gennem denne undersøgelse ønsker vi at finde ud af, hvordan et træningsforløb af ridefysioterapi bestående af forskellige individuelt tilpassede øvelser påvirker balancen samt hvordan forløbet har været for dig, og om du kan mærke nogen effekt af behandlingen. Forløbet vil starte med en samtale og undersøgelse samt en balancetest. Efter de 4 uger, vil vi re-teste dig for at vurdere, om træningen har haft en effekt på balancen. Derudover vil vi interviewe dig, for at høre din oplevelse af forløbet. Vi vil gerne se dig 2 gange ugentligt på Skærgården i Egtved, hvor du skal afsætte ca. 1 time pr. gang plus tranport, som forestås af undertegnede. Træningen bliver individuelt tilpasset til dig, og du skal oplyse os om du evt. udøver anden træning. Såfremt du gør, må du ikke ændre i denne træning i løbet af de 4 uger. Undersøgelsen vil blive udformet som en eksamensopgave med en mundtlig formidling, og du vil i hele projektet samt til eksamen blive anonymiseret. Deltagelse i undersøgelsen er frivillig, og du kan på ethvert tidspunkt trække dit tilsagn om deltagelse tilbage, dette vil ingen konsekvens få for den træning, du ellers får/ville modtage andetsteds. Side 74 af 100

76 Ved yderligere spørgsmål er du velkommen til at kontakte os på: Tlf (Louise) eller (Marianne) eller på mail Med Venlig Hilsen Louise Normann Bay og Marianne Bjerre Christiansen, Bachelorstuderende ved uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi VIA University College Gl. struervej Holstebro Jeg bekræfter hermed, at jeg indvilliger i at deltage i ovennævnte projektforløb. Jeg har modtaget mundtlig såvel skriftlig information om forløbet, og at deltagelse er frivillig. Dato: 16/4-14 Underskrift: Side 75 af 100

77 Bilag Vll Samarbejdsaftale med praksis i forbindelse med bachelorprojekt Titel/emne: I. Ridefysioterapi - Træning af postural kontrol hos sklerosepatienter. Formål: a. Vi vil undersøge effekten i forhold til træning af den posturale kontrol hos sklerosepatienter. Dette vil vi gøre ved at måle med BESTesten før og efter et 4-ugers træningsforløb, som er tilpasset casepersonen. b. Vi vil indsamle viden om hvordan forsøgspersonen oplever ridefysioterapi som træningsform samt dens påvirkning på den posturale kontrol efter træningsforløbet ud fra et interview. Problemformulering (EFFEKT): Hvordan påvirkes den posturale kontrol målt ved BESTesten efter 4 ugers træning med ridefysioterapi hos sklerosepatienter, og hvordan er casepersonens egen oplevelse af træningen? 1. Kort præsentation af empiri indsamlingen Vi vil lave et effektstudie, hvor vi indsamler empiri fra 1 casestudie. Casestudiet indeholder både kvalitative og kvantitative metoder. Vi vil benytte BEST-testen til at vurdere den posturale kontrol før og efter vores intervention, som den kvantitative del. Den kvalitative del inddrager vi ved at lave et interview af patienten. Vi starter ud med at lave forundersøgelser med patienten for at kunne tilrettelægge den korrekte træning, som vi vil justere og tilpasse undervejs. 2. Hvem indgår i projektet? Fysioterapeutstuderende Louise Normann Bay & Marianne Bjerre Christiansen Vejleder fra skolen: Alice Gjellerod Ekstern vejleder: Birgitte Gøtske, center for ridefysioterapi, Egtved Side 76 af 100

78 Caseperson: Anna Kristensen 3. Hvem refereres der til? Birgitte Gøtske, center for ridefysioterapi 4. Hvem er juridisk og forsknings etisk ansvarlig? Louise Normann Bay og Marianne Bjerre Christiansen er juridisk og forsknings etisk ansvarlige 5. Hvem har rettighed over data og resultater? I forbindelse med vores bachelorprojekt, har vi brug for patientdata, for at indsamle viden om casepersonens problematikker og derigennem tilrettelægge relevante undersøgelser/test samt træningsforløb. Vi har rettigheder over alle data og testresultater og disse vil blive tilintetgjort efter bacheloreksamen. 6. Hvem har rettigheder/pligter vedr. publikation? Louise Normann Bay og Marianne Bjerre Christiansen har de fulde rettigheder i forhold til publikation af bachelorprojektet. 7. Hvilken rolle har kontaktpersonen eller forskeren i vejledningen af de studerende? Interventionen tilrettelægges i samarbejde mellem Louise Normann Bay, Marianne Bjerre Christiansen og Birgitte Gøtske. Birgitte Gøtske har det overordnede ansvar for interventionsforløbet, herunder udførelse af behandlingen. 8. Hvilken rolle har skolens vejleder i projekt arbejdet og opgave udarbejdelsen? Bistå med vejledning og sparring i det omfang det er muligt. Dato: 2/4-14 Underskrift: Birgittte Gøtske Side 77 af 100

79 Bilag Vlll Side 78 af 100

80 Bilag lx BEST test resultat Biomekaniske begrænsninger: Understøttelsesflade Massemidtpunktet Ankelstyrke og bevægelighed Hofte/truncus styrke lateral Sætte sig på gulvet og rejse sig Stabilitetsgrænser: Sidde lodret og læne sig til siden m. lukkede øjne Læne sig ud til side Tilbage til lodret Functional reach test fremad Funktional reach test til siden Venstre Højre 1. test (19 cm) 2 (15 cm) 2 (15 cm) 2. test (21) 2 (18 cm) 2 (19 cm) Anticipatoriske stillingsjustering: Siddende til stående Komme op på tå Stå på et ben: Venstre Højre Skiftevis berøring af trappetrin Løfte armene i stående (kan ikke) 1 (3 sek.) (8 sek.) 1 (7 sek.) 1 (32 sek.) 3 Reaktiv postural respons: Reaktion ved tryk forfra Reaktion ved tryk fra bagfra Korrektion ved hjælp af kompensatorisk skridt (-skridt) Side 79 af 100

81 frem Korrektion ved hjælp af kompensatorisk skridt bagud Korrektion ved hjælp af kompensatorisk skridt til siden Venstre Højre Sensorisk integration: Åbne øjne stående på fast underlag Lukkede øjne stående på fat underlag Åbne øjne stående på skumunderlag Lukkede øjne stående på skumunderlag Stående på skråbræt med lukkede øjne. Stabilitet under gang: Gang på vandret underlag Ændring af ganghastighed Gang på vandret underlag med hoveddrejning Gang og vende på stedet Gang over en forhindring Time up and go Time up and go dual task (30 sek.) 2 (30 sek.) 2 (30 sek.) 0 1 1(32 sek.) (24 sek) 0 0 (-skridt) (30 sek.) 3 (30 sek.) 3 (30 sek.) 2 (30 sek.) 3 (30 sek.) 2 (12 sek.) (35 sek.) 2 (18 sek.) 1 (29 sek.) Side 80 af 100

82 Bilag X Side 81 af 100

83 Side 82 af 100

84 Side 83 af 100

85 Side 84 af 100

86 Side 85 af 100

87 Side 86 af 100

88 Side 87 af 100

89 Bilag Xl Side 88 af 100

90 Side 89 af 100

91 Side 90 af 100

92 Side 91 af 100

93 Side 92 af 100

94 Side 93 af 100

95 Side 94 af 100

96 Side 95 af 100

97 Bilag Xll Side 96 af 100

98 Side 97 af 100

99 Side 98 af 100

100 Side 99 af 100

101 Side 100 af 100