VEJLEDNING TIL BRUG VED ORGANDONATION

Transkript

1 Anæstesiologisk afdeling R Nr.: RIT.15 Udarbejdet af: Allan Engquist Godkendt af: Ansvar: Allan Engquist VEJLEDNING TIL BRUG VED ORGANDONATION Målgruppe: Læger og sygeplejersker RIT Sidst ajourført den: November 2003 Forord Indikation: Når der i afdelingen ligger en patient, hvis tilstand må formodes at føre til hjernedød inden for kort tid, bør mulighederne for donation overvejes. De forskellige transplantationer er afhængig af tilgang af velegnede organer fra afdøde donorer. Det er defor vigtigt, at enhver potentiel organdonor behandles, så de forskellige organer er anvendelige ved en eventuel transplantation. For at konstatere hjernedød, foretages 2 kliniske undersøgelser, med mindst l times mellemrum. (Diagnosen hjernedød må først stilles 6 timer efter indtræden af coma og ophør af spontan respiration). Patienten erklæres død, når 2. hjernedødsundersøgelse bekræfter hjernens død. Morstidspunktet er tidspunktet for afslutningen af 2. hjernedødsundersøgelse. Når diagnosen hjernedød er stillet, skal der indhentes tilladelse til donation. Loven fastslår, at den afdøde skal have tilkendegivet ønske om organdonation, eller at de nærmeste pårørende giver tilladelse til anvendelse af organerne. I retslægelige tilfælde skal der også indhentes tilladelse fra politiet. (Ligsynsloven.) Procedure: Donorplejen til organdonor adskiller sig fra sygeplejen til andre patienter, ved at den intensive pleje fortsætter, efter at døden er konstateret ved hjernedødskriteriet. Behandlingen tager ikke længere sigte på patientens helbredelse, men er rettet mod funktionen af de organer, der kan anvendes til transplantation. Behandlingen af en potentiel donor er altid i overensstemmelse med intensiv pleje, da hjernedød kan ledsages af: Tab af kredsløbets regulation med følgende blodtryksfald og aftagende diureser. Diabetes insipidus med store diureser som medfører væske- og elektrolytforstyrrelser. Ophør af temperaturreguleringen med følgende lav temperatur. Umiddelbart efter konstatering af hjernedød og tilladelsen til organdonation er givet, kontaktes transplantationscenter på RH. Koordinatoren får oplysninger om den potentielle donors aktuelle status, som er afgørende for, hvilke organer der kan bruges til transplantation. Når koordinatoren har tilbagemeldt, at man er interesseret i at anvende organerne til transplantation, sendes blodprøver til RH s blodbank Når alt er klart, køres patienten under forsat ventilation til operationsgangen, hvor organudtagningen finder sted. Efter udtagningen ophører ventilationen. Når organudtagningen er overstået, kommer afdøde tilbage til intensiv afdeling, hvor de pårørende kan tage afsked med deres afdøde, eller køres direkte til morsrummet i kælderen, hvis der ingen pårørende er. 36

2 Kriterier Diagnosen hjernedød er stillet. Samtykke/tilladelse til organdonation. Eksklusionskriterier (Aktuel hepatitis). Kendt HIV-positiv. Ekstracerebrale maligne tumorer. Ubehandlet sepsis eller udbredte infektioner. Er der tvivl om patienten kan være donor, bør man altid ringe til koordinatoren. Donormelding Når mulighed for organdonation foreligger, kontaktes koordinatoren på RH. Rigshospitalet: Telefonnummer Transplantationskoordinator (kl hverdage): vagthavende koordinator: Telefonnummer Henvisning af Omstillingen RH Donorregister: Checkes af koordinator. Telefonnummer Procedure Ved potentiel donor (afgøres af R's bagvagt) påbegyndes højintensiv behandling, se side 8. De første donorundersøgelser udføres - markeret med * side 6. l. hjernedødsundersøgelse udføres. 2. hjernedødsundersøgelser må først foretages efter mindst l time, og undersøgelserne skal udføres af 2 forskellige læger (fra afd. N). De 2 læger, der skal lave hjernedødsundersøgelsen, er den læge, der har passet pt. (dvs. intensivlægen) og 1 læge, der er specialist i neurokirurgi, neurologi eller neurofysiologi. Begge læger er til stede ved begge undersøgelser. (Diagnosen hjernedød må først stilles 6 timer efter indtræden af coma og ophør af spontan respiration, og først efter 24 timer, hvis hjertestop er grunden til coma.). "Skema til brug ved konstatering af hjernedød udfyldes. Samtykke/tilladelse til transplantation via donorregister og pårørende. Udfylde Skema til brug ved indhentning af samtykke. Hvis der skal foretages retslægeligt ligsyn, skal politiet forinden erklære sig indforstået med transplantation. Melding til transplantationskoordinator RH. Der gives oplysninger vedrørende potentiel donor - se side hjernedødsundersøgelse udføres. (Morstidspunkt). "Skema til brug ved konstatering af hjernedød udfyldes. Udføre manglende prøver og undersøgelser, se side 6. Forbered et ekstra anæstesihold. Ved lungedonation kommer 1 anæstesilæge fra RH. Underrette CO1 s operationsgang om donation. Donorpleje, se side 8. Tilbagemelding fra RH om tidspunktet for organudtagning. Beskeden videregives til anæstesiholdet og operationsgangen. 37

3 Anæstesiskema stemples. (Der bruges bedøvelse ved udtagning af organer, på grund af evt. spinalreflekser og karforandringer). Udfylde morspapirer og klargøre dødsattest. Donor skal have tåseddel på til operationen. I de tilfælde hvor de pårørende er tilstede, kan den påsættes på operationsgangen. Identifikation af donor. Afd. R s vagthavende læge og intensiv sygeplejerske sikrer identiteten på basis af journalens data og håndledsidentifikationen, og bekræfter over for anæstesiholdet, at der er tale om den donor, der skal afhentes til operationsgangen med henblik på organudtagning. Journal, rtg-billeder og andre observationsskemaer samt 2 ampuller minirin følger donor. I de tilfælde, hvor der er pårørende til donor på afdelingen, følger en sygeplejerske med til operationsgangen. Efter organudtagningen (ca. 3-6 timer) følger en intensiv sygeplejerske afdøde tilbage til intensivafdelingen, hvor de pårørende kan tage afsked. I de tilfælde, hvor de pårørende ikke ønsker at se den afdøde, gøres afdøde i stand på operationsgangen og køres direkte til morsrummet. (Husk at sende et morslagen med til operationsgangen.). 38

4 Donorundersøgelser * Højde og vægt. Blodprøver: * Se-pentobarbital. Undersøges på RH se nederst på siden. * Hæmoglobin. Klinisk biokemisk afdeling, BBH * Leukocytter. - * Natrium. - * Kalium. - * Kreatinin. - * Glucose. - * Syre-base status. (Afd. R) * Blodtype. RH Blodbanken + BBH Bas-test RH Blodbanken Serumcarbamid. BBH ALAT. - Bilirubin. - Alk. fosfatase. - Koagulationsprøver - HbsAg, HBs AB HBc RH Blodbanken. HIV. - CMV. - HCV. - Vævstype. - Crossmatch. - Urinprøver: * Rutine-stiks. BBH EKG: * BBH Røntgen: * Thorax. BBH Evt. ekkokardiografi. - Afd. Y's l. reservelæge. Evt. koronorangiografi. - * = Undersøgelser der skal foreligge inden melding til RH. Prøver til RH må gerne tages fra CVK. Hvis patienten har fået tiomebumal, skal der ikke sendes nogen prøver afsted, men der aftales med vagthavende overlæge, hvornår patienten formodes at have udskilt stoffet, så der kan laves hjernedødsundersøgelse. Hvis der er givet mebumal, undersøges der for se-pentobarbital på RH s kliniske kemiske afd, efter forudgående aftale tlf , i vagterne til afd Prøven sendes med specielt rekvisionskort fra RH. Øverst på rekvisionen noteres Organdonor og Rekv, afd. C Prøven sendes med taxa til RH Blegdamsvejen, klinisk biokemisk afd. KB (Opgang 3, 1.sal). Svar på prøven tlf

5 Oplysninger til koordinator vedrørende potentiel organdonor Dato:... Donorsygehus:... Afd:...Tlf:... Kontaktperson:... Personsøger:... Donors navn:... Cpr.nr:... Blodtype:... Vægt:... Højde:... Erklæret hjerbedød, dato:... Klokken:... Samtykke fra donor eller pårørende:... Diagnose:... Extracerebrale traumer:... Anamnese. Hjertestop:... Aktuelle infektioner:... Hjertesygdomme:... Lungesygdomme:... Hypertension:... Nyresygdomme:... Leversygdomme:... Diabetes:... Alkoholmisbrug:... Medicinmisbrug:... Tidl. operationer:... Aktuelle status. Temp:... Puls: BT:... CVP:... Thorax-rtg:... EKG:... Respirator siden:... FiO 2 % : PEEP:... Tidal volume:... Inspirationstryk:... Trakealsekret (klart/purulent):... Diureser de sidste 3 timer:... De sidste 24 timer:... Oliguri/anuriperioder (ja/nej):... Aktuel medicin. Art:...Dosis:... Hvor længe:... Art: Dosis: Hvor længe:... Laboratoriedata. B-hæmoglobin:... B-leukocytter:... PaO 2 :... S-kreatinin:... S-carbamid:... S-natrium:... S-kalium:... B-glucose:... S-bilirubin:... S-ALAT:... S-Alk.fosf:.... Trombocytter:.. INR:.. Urin ABS:... Samtlige prøvesvar vil ikke altid foreligge ved donormelding. Blodprøver til vævstype, crossmatch, HIV, CMV, HCV og HbsAg analyseres af blodbanken RH. Glas til dette formål bliver sendt med taxi fra RH til donorafdelingen, hvis de ikke i forvejen findes på afdelingen (14 CPD eller ACD glas, 1 EDTA glas og 2 tørglas). Efter prøvetagningen tilbagesendes glassene til RH - Blegdamsvejen, blodbanken, afd (Opgang 2, 3.sal). Husk at noterer alle rekvisioner med Organdonor og Rekv, afd. C

6 Donorpleje Etabler 2 intravenøse adgange, hvor det ene er et CVK og helst 3-løbende, for at måle CVP kontinuerligt. CVK lægges i vena jugularis dxt. Oprethold et CVP på 5-12 mm Hg. A-kanyle anlægges i venstre arterie radialis, for at måle BT. Det systoliske BT skal ligge på mm Hg. Hvis BT ikke kan holdes, begynd Dopamin-drop (efter skema) i en dosis på 2-10 mikrogram/kg/min. Andre presserstoffer bør ikke gives. Giv hurtigt i.v. infusion, evt albumin eller blod, til BT er genoprettet, men aldrig Haes. Hvis der gives blod, skal det gives via et specielt filter, som udleveres af blodbanken. Væske- og elektrolyttab erstattes ved i.v. infusion. Der tages akutte elektrolytter hver 3.time. Timediuresen holdes på 0,5-1 ml/kg.(50-80 ml/time). Hvis diuresen ikke stiger på øget væskeindgift, gives Diural, evt. 100 ml Mannitol 20% Hvis der udvikles diabetes insipidus (timediurese > 400 ml), gives inj. Minirin 2 mikrogram s.c. = ½ml. Dette må gentages. Temperaturen holdes på 35 0 eller derover, evt ved hjælp af et varmetæppe. Donor oxygeneres ikke med mere ilt i inspirationsluften end det er nødvendigt for at opretholde normale gastal (PaO 2 = kpa). Gastal kontrolleres hver 3. time eller efter behov. Ved lungedonation skal PO 2 > 13 kpa med FiO 2 < 40% og PEEP = 5 cm H 2 O PEEP-en øges hver time med efterfølgende sugning. Indgift af insulin kan blive nødvendigt ved hyperglykæmi og glukosuri, derfor tages BS hver 3. time. Antibiotika gives ved lokaliseret infektion. Ved lungedonation gives 2 g Meronem eller 2 g Fortum som antibiotikaprofylakse, dette gentages efter 6 timer. Der kan evt. gives 1,5 g Zinacef efter af- tale med RH. Ved lungedonation vendes donor hver 2.time. Drage omsorg for de pårørende: Løbende information om forløbet. Tilbud om drikke, mad og overnatning. Mulighed for afsked med donor før og/eller efter operationen. Information om pårørendegruppen. 41

7 Oversigt over sygeplejeprocedurer ved donorpleje l. BT og puls x 4 i timen. 2. CVP, temp, diurese, PEEP-øgning, trakealsugning, respiratorkontrol, flush af kanyler og væskebalance x l i timen. Evt. vending af donor. 3. Elektrolytter, urinuns.(multistix), BS og A-punktur hver 3.time. 4. Information til og omsorg for de pårørende. 5. Almindelig sygepleje for at bevare donors værdighe Hjernedødsundersøgelse Hjernedød: Kriterier: Klinisk hjernedød er en tilstand, som er karakteriseret ved ophævet funktion af hjernestammen. Diagnosen hjernedød kan overvejes hos patienter, som frembyder: l. Dyb bevidstløshed. 2. Ophævet respiration (respiratorbehandling). 3. Bevaret kredsløb. 4. Veldiagnosticeret cerebral sygdom, som vides at være potentielt dødelig. Diagnosen hjernedød kan stilles ved 2 kliniske undersøgelser alene, når følgende betingelser er opfyldt: l. Hjernelidelsen skal være kendt af strukturel natur (set ved CT-scanning eller på anden måde) og fastslået som dødelig. 2. Andre, eventuelt blot medvirkende, årsager til bevidstløsheden og reak-tionsløsheden skal være udelukket. D.v. s. at vi skal sikre os: a) at der ikke er væsentlige mængder sedativa i patienten, eventuelt må dette sikres med blodprøver. Se-pentobarbital < 40 mmol/l b) at der ikke er rest-kurarisering (nervestimulation kan være nødvendig). c) at der ikke er metabolisk eller endokrinologiske forstyrrelser. d) at temperaturen ikke er under 35 0 Hvis betingelse l eller 2 ikke er opfyldt, skal den kliniske hjernedødsunder-søgelse suppleres med andre diagnostiske metoder. Den eneste relevante er arterieografi, hvor to undersøgelser med l/2 times mellemrum skal påvise ophørt cirkulation i cerebrum. Der skal desuden være et sufficient kredsløb, og patienten skal være normo-ventileret (CO 2 omkring 5 kpa - højere hvis patienten har en kendt lungesygdom). Undersøgelser: Følgende hjemestammereflekser afprøves: l. Pupillernes lysreaktion. 2. Cilie- og cornearereflekser (blinkerefleks). 3. Oculo-cefale reflekser (dolls-eye-fænomen). 4. Oculo-vestibulære reflekser (øreskylning med isvand udløser hos den bevidstløse, men ikke hjernedøde patient, bulbusdrejning). 5. Motorisk respons ved smertestimulation af ansigtet. 6. Svælgreflekser. 42

8 7. Hostereflekser. 8. Motorisk respons ved smertestimulation af ekstremiteter. 9. Funktion af respirationscentret (apnoetest): Ventilering i 4 min. med 100% ilt. Respiratoren kobles fra. Der tilføres 100% ilt med et flow på 5 l/min. Observation vedligeholdes til spontan respiration eller apnoetiden har varet l0 min. Dopamin-drop Hos en hjernedød patient er volumenekspansion ikke tilstrækkeligt til at sikre en tilfredsstillende BT, og det kan blive nødvendigt at understøtte kredsløbet med Dopamin. Dosis: 2-10 mikrogram/kg/min. Gives som infusion i centralt venekateter via infusionspumpe. Blandingsskema: (Infusionskoncentrat 40 mg/ml). 40 kg: Tilsæt 6,0 ml Dopamin til 94,0 ml 0,9% NaCl. 50 kg: - 7,5 ml ,5 ml kg: - 9,0 ml ,0 ml kg: - 10,5 ml ,5 ml kg: - 11,5 ml ,5 ml kg: - 12,0 ml ,0 ml kg: - 13,5 ml ,5 ml kg: - 15,0 ml ,0 ml ml/time = l mikrogram/kg/min. 43