OBS! RETTELSESFORSLAG ER VEJLEDENDE RETSMEDICINSK INSTITUT AARHUS UNIVERSITET

Transkript

1 OBS! RETTELSESFORSLAG ER VEJLEDENDE RETSMEDICINSK INSTITUT AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN Tirsdag d. 25. maj 2010 kl (varighed 3 ½ time) Eksamenssættet består af 4 case baserede opgaver inkl. en dødsattestopgave, med angivelse af den indbyrdes vægtning. Besvarelsen af opgaverne skrives på det udleverede papir med tydelig angivelse af nummer på opgaverne. Besvarelserne skrives i samme rækkefølge som i opgavesættet. Mærk alle de afleverede ark med eksamensnummeret, men IKKE med eget navn eller cpr nummer. Nummerer alle de afleverede ark fortløbende. Selve opgavesættet samt sidste kopi af besvarelsen er til eget brug, dog skal begge dødsattestkopier afleveres, originalen i den blå, kopien i den røde kuvert. Fotos afleveres særskilt. Skriv tydeligt og tryk så kraftigt, at der også er klar skrift på kopierne. Karaktergivning: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse. Der karaktergives efter 7 trinsskalaen. Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemateriale.

2 Opgave 1 (vægtes 35%) En 5 måneder gammel pige indbringes på skadestuen af moderen. Moderen har få timer tidligere modtaget barnet, efter det i weekenden har opholdt sig hos faderen, som moderen ikke bor sammen med. Barnet er ved ankomsten til skadestuen bevidsthedssvækket, det kaster op og har haft to krampeanfald. Faderen har, da han afleverede barnet, forklaret, at barnet var trillet ned fra puslebordet og havde stødt hovedet mod det flisebelagte badeværelsesgulv, hvorfor det havde en bule i nakken. Det havde skreget, men kunne hurtigt trøstes og havde herefter sovet. Ved den indledende undersøgelse af barnet konstateres spændte fontaneller og symmetrisk beliggende blå mærker på begge sider af ryggen. Der findes ved akut CT scanning bilateralt subduralt hæmatom og et stjerneformet kraniebrud i nakken. A. Er det børnemishandling? Begrund dit svar og angiv en definition på børnemishandling. Svar: Ja. Børnemishandling/Shaken baby impact syndrome pga. det bilaterale subdurale hæmatom og det stjerneformede kraniebrud samt blodunderløbne mærker på ryggen. Ethvert brud hos små børn bør vække mistanke om børnemishandling. Det kræver en betydelig kraft med et hurtigt accelerations /decelerationstraume for at frembringe kraniebrud. Subdurale blødninger og kraniebrud opstår sjældent ved fald eller tab af et barn fra almindelig højde og ned på et gulv. Definition. Overgreb udøvet af forældre eller andre, som har ansvaret for barnet, herunder også institutioner. B. Begrund ud fra din viden om børnemishandling, hvorfor faderens forklaring er typisk? Svar: Fremtrædelsesform af fysisk børnemishandling: Børn under 3 år, historie hænger ikke sammen med fund, læsionerne angives at være opstået kort før lægekontakten. I øvrigt: Barnet angives at være livligt, klodset med tendens til blå mærker, nemt til brud, gentagne skadestue eller lægebesøg. C. Hvilke ekstremitetsbrud ses hyppigt ved børnemishandling og hvorfor? Svar: Indirekte brud ofte følger af kraftig træk (lange skrå frakturer og spiralbrud, overrivning af epifyselinjer, metafysære frakturer (buckethandle) proksimale humerus, knæområdet, distale tibia. D. Hvad er de lægelige opgaver og pligter, og hvordan varetages de ved mistanke om børnemishandling? Svar: Opdage den, videre behandle, tage vare på barnet så det ikke gentager sig, sikre beviser og dokumentation. Underretning til de sociale myndigheder jfr. lov om social service, læger har en skærpet underretningspligt. Til det lokale socialvæsen telefonisk efterfulgt af en skriftlig underretning, de sociale myndigheder skal varetage barnets tarv og anmelde til politiet Ved dødsfald som følge af børnemishandling og ved mistanke herom jf. sundhedsloven skal lægen anmelde til politiet.

3 E. Nævn alle typer af børnemishandling og deres hyppighed (undtagen Münchausen by proxy). Svar: Typer: Fysisk vold og vanrøgt, (føde, væske, hygiejne, tilsyn). Psykisk ofte sammen med fysisk, angst og trusler, manglende stimuli. Seksuelt barnet inddrages i seksuelle aktiviteter, det ikke forstår rækkevidden af, udviklingsmæssigt ikke er klar til, adfærd der overskrider samfundets normer og juridiske begreber. Hyppighed af: Fysisk: 30 pr. million, 1 dødsfald om året. Psykisk: Ukendt Seksuel: Reelle omfang er ukendt, prævalensen af børn, der udsættes for alvorlige seksuelle overgreb, anslås til ca. 5% i de nordiske lande. F. Beskriv karakteristika for Münchausen by proxy. Svar: Münchausen by proxy er speciel og relativt sjældent forekommende. Barnet lider af sygdomme induceret af en af forældrene, hyppigst moderen. Moderen har ofte en vis medicinsk indsigt, faderen ofte borte fra hjemmet. Moderen er meget optaget af barnets sygdom, udredning og behandling, er meget samarbejdsvillig og bemærkelsesværdigt uengageret i sygdommens alvor. Tilstanden hos barnet medfører utallige indlæggelser og undersøgelser med invasiv diagnostik og kirurgiske indgreb, der kan være livstruende eller dødelige. Omfatter neurologiske tilstande; kramper, apnoe, feber af ukendt årsag, hæmaturi, gastrointestinale blødninger, diarre, bakteriæmi, hyper og hyponatriæmi, hypoglykæmi og udslæt. Ofte børn under 5 år. Børnene er i storrisiko for at dø, og ikke sjældent vil syndromet fortsætte til det næste barn.

4 Opgave 2 (vægtes 25%) En beboer i en fire etagers ejendom henvender sig til viceværten, da han generes af dårlig lugt fra overboens lejlighed. Politiet skaffer sig adgang til lejligheden, som de beskriver som en typisk narkobolig : Uhumsk, flyder med madrester og gammel emballage. Stuebordet findes med flere overfyldte askebægre og fikse værktøj, blandt andet sprøjter, kanyler, skeer og lightere. På stuegulvet ligger et svært forrådnet lig, der ikke kan identificeres sikkert. Lejeren på adressen er en 48 årig mand, som af naboerne beskrives som underlig. Ingen har talt med ham i de 8½ måned, han har boet der. Det oplyses fra egen læge, at han havde fået amputeret to fingre på højre hånd. Der foretages retslægeligt ligsyn og efterfølgende retslægelig obduktion. Svar: A. I hvilke tilfælde bør/skal retslægelig obduktion finde sted? 1) strafbart forhold/(hindre) mistanke herom 2) dødsmåden ikke er fastslået med tilstrækkelig sikkerhed 3) dødsårsagen ikke er fastslået med tilstrækkelig sikkerhed + politimæssig interesse 4) dødsfald, der må antages at stå i forbindelse med misbrug af euforiserende stoffer B. Er der tale om et stofmisbrugerdødsfald? Begrund svaret. Svar: Ja. En stofmisbruger er en person, som bruger illegalt erhvervede stoffer omfattende opiater og/eller centralstimulanser og/eller hallucinogener. På findestedet er fundet tydelige spor efter anvendelse af illegale stoffer. Svar: C. Giv mindst fire eksempler på metoder og oplysninger, som kan bruges til at identificere en person sikkert. 1) tandlægeoplysninger 2) lægejournaler (medfødte misdannelser, sygdomsforandringer, følge af læsioner, specifikke behandlingsoplysninger, operationer, indopererede partier/fjernede organer eller legemsdele og særlige kendetegn) 3) DNA 4) AM røntgen, CT scanning 5) Fingeraftryk 6) Genkendelse Ved retskemisk undersøgelse påvistes metadon i en koncentration, som kan give forgiftningssymptomer, men som ikke i sig selv er dødelig. Endvidere påvistes let forhøjede koncentrationer af benzodiazepiner. D. Hvad er den mest sandsynlige dødsmåde og dødsårsag? Begrund svaret.

5 Svar: Mest sandsynlige dødsårsag er kombinationsforgiftning med metadon i kombination med de øvrige påviste stoffer. Metadon hæmmer bevidsthedsplan og åndedræt, og denne virkning forstærkes af blandt andet de påviste benzodiazepiner. Dødsmåden er ulykkestilfælde, fordi fundet af de påviste stoffer i moderat forhøjede koncentrationer tyder på utilsigtet overdosering. E. Hvilke stoffer er oftest årsag til dødsfald blandt misbrugere? Hvordan indtages disse? Svar: Metadon, morfin (heroin) og Ketogan. Kan indsprøjtes i en blodåre eller tages peroralt. Heroin kan også sniffes eller ryges. Opgave 3 (vægtes 15%) 44 årig alkoholiseret kvinde blev fundet liggende død indsmurt i blod i sin lejlighed. Der lå blod og opkast i sofa og på gulv og blod på knust vodkaflaske, der lå under sofabordet. På højre side af halsen fandtes en større læsion (foto 1) med underliggende læsion af vena jugularis externa og overfladiske del af m. sternocleidomastoideus. Der var ingen læsion af halsens dybe pulsårer eller vena jugularis interna. Der påvistes ingen læsioner iøvrigt. A: Hvilken type læsion er der tale om? Begrund svaret. Svar: Skarprandet læsion skarp sårkant. Snitlæsion, da længden er større end dybden. B. Hvad kan man aflæse af sår af denne læsionstype generelt, og hvilke forbehold skal man tage? Svar: Kniv: bredde, længde, en eller tveægget (svalehale), glat eller savtakket, toolmarks på brusk. Knivens drejning ved stiksår med enægget kniv Forbehold: Hudens elasticitet (Langers linjer). Knivens bevægelse i såret. Længden af en stiklæsion er ofte længere end bladets bredde. Sårets dybde kan både være større (kompression af bløddele) eller mindre end bladets længde. Organers bevægelse som følge af lejring, respiration, hjerteaktion. Svar: C: Hvilke dødsmåder kan der være tale om? Forklar de typiske karakteristika for hver dødsmåde. Selvmord: Tøvelæsioner, overfladiske, parallelle Tøjet taget til side Lokalisation: Håndled, hals, brystvæg Fund af våben på stedet Drab: Afværgelæsioner, hænder, arme Ofte læsioner gennem tøjet Lokalisation: Varierende

6 Undertiden fund af våben på stedet Ulykke: (Enkelt eller enkelte læsioner) Ingen slagsmålslignende læsioner Ingen afværgelæsioner Ofte + alkohol Opgave 4 (vægtes 25%) En 54 årig mand blev fundet liggende død på gulvet i badeværelset på sin bopæl. Der var både friskt og gammelt blod på gulvet, i WC et og ved håndvasken, formentlig fra afdødes mund og endetarm. På stedet blev der ikke fundet tegn på indbrud, slagsmål eller lignende. Der er oplyst, at afdøde havde været misbruger af alkohol igennem mange år, og at han havde fået konstateret leversvigt. Han boede på et bosted for mennesker med sociale problemer. Afdøde blev identificeret af bostedets medarbejder, som tillige oplyste, at afdøde havde haft det dårligt gennem de sidste tre uger. Afdøde var gullig misfarvet i ansigtshuden, slimhinderne i øjnene og munden var meget blege. Du er vikar for afdødes praktiserende læge og bliver tilkaldt til dødsfaldet. A. Skal dødsfaldet anmeldes til politiet? Begrund svaret. Svar: Ja. Dødfunden person. B. Redegør for lægers pligt til at foretage ligsyn, herunder hvad der søges fastslået ved ligsynets foretagelse. Svar: Ligsyn foretages af en læge for at konstatere: døden er indtrådt ved iagttagelse af sikre dødstegn så vidt muligt fastslå DM og DÅ identiteten sikres (tåseddel) iværksætte yderligere hvis ikke naturlig død Foretagelse af ligsyn forudsætter tilstrækkeligt grundlag for at tage stilling til DM og DÅ, så den læge med bedst kendskab og bedste forudsætninger for DÅ og DM bør afholde ligsyn. Dvs. hvis en person dør under indlæggelse på sygehus, er det en læge, der har deltaget i behandlingen. Ellers skal ligsyn foretages af afdødes egen læge eller dennes stedfortræder. Ingen stedlig læge kan undslå sig at komme til stede og afholde ligsyn, hvis egen læge eller dennes stedfortræder har gyldigt forfald. C. Udfyld dødsattesten på basis af ovennævnte oplysninger og uddrag af ICD 10 koder. D. Hvornår må afdøde begraves? Svar: Når ligsyn er afholdt, og dødsattestens side 1 er underskrevet.

7 DIAGNOSELISTE ICD 10-KODER Infektionssygdomme B169 Hepatitis B Acuta viralis uden specifikation B200 HIV medførende mykobakteriel infektion. B206 HIV medførende pneumocystis carinii lungebetændelse Sygdomme i bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem: D649 Anæmi uden specifikation Shock ikke klassificeret andetsteds I570 Shock kardiogent I571 Shock hypovolæmisk I579 Shock uden specifikation Endocrine: E780 Hyperkolesterolæmi E869 Dehydratio (volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske) E872 Acidosis uden specifikation (evt. bruges ved ketoacidose) Psykiske: F009 Demens ved Alzheimers sygdom F019 Vaskulær demens uden specifikation F039 Demens uden specifikation F101 Skadeligt brug af alkohol (+ kriterier for hvornår diagnosen skal bruges) F102 Kronisk alkoholisme F103 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug F339 Periodisk depression uden specifikation F399 Affektiv sindslidelse uden specifikation F999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke specificeret på anden måde Sygdomme i nervesystemet: G409 Epilepsi uden specifikation G459 Ischaemia cerebri transitoria uden specifikation Sygdomme i kredsløbsorganer: I109 Hypertensio arterialis essentialis I850 Varices oesophagi med blødning I709 Arteriosclerosis universalis og arteriosklerose uden specifikation Hjerte I219 Akut myokardieinfarkt (AMI) uden specifikation I249 Akut iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I250 Arteriosclerosis cardiovascularis I251 Morbus cordis arteriosclerosis I252 Tidligere myokardieinfarkt I255 Cardiomyopathia ischaemica I259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I461 Pludselig hjertedød I469 Hjertestop uden specifikation I489 Atrieflagren og -flimren I509 Hjerteinkompensation uden specifikation I517 Cardiomegalia I519 Hjertesygdom uden specifikation I060 Aortastenose, reumatisk I350 Aortastenose, ikke reumatisk Hjerne I609 Haemorrhagia subarachnoidalis uden specifikation I619 Haemorrhagia cerebri uden specifikation I691 Seqvelae haemorrhagiae cerebri I639 Hjerneinfarkt uden specifikation I693 Seqvelae infarcti cerebri I649 Apoplexia cerebri uden specifikation I694 Seqvelae apoplexia cerebri 1 (2)

8 Åndedrætsorganer: J180 Bronchopneumoni uden specifikation J189 Pneumoni uden specifikation J429 Kronisk bronkit uden specifikation J439 Emphysem uden specifikation J449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation C349 Neoplasma malignum bronchi sive pulmonis uden specifikation Sygdomme i fordøjelsesorganer: K254 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med blødning K255 Ulcus ventriculi eller uden specifikation med perforation K256 Ulcus ventriculi chronicum eller uden speficikation med både blødning og perforation K257 Ulcus ventriculi chronicum uden blødning eller perforation K279 Ulcus gastroduodenale uden specifikation uden angivelse af blødning eller perforation K700 Steatosis hepatis alcoholica K703 Cirrhosis hepatis alcoholica K704 Insufficientia hepatis alcoholica K709 Alkoholisk leversygdom uden specifikation K746 Anden og ikke specificeret cirrhosis K859 Pancreatitis acuta K860 Pancreatitis alcoholica K920 Haematemesis K921 Melaena K922 Haemorrhagia gastrointestinalis uden specifikation Sygdomme i urinvejs- og kønsorganer: N189 Kronisk nyreinsufficiens uden specifikation N199 Uræmi uden specifikation C412 Neoplasma malignum columnae vertebralis C619 Neoplasma malignum prostatae Symptomer og abnorme fund: R568 Andre og ikke specificerede kramper R589 Exsangvinatio Læsioner: S701 Contusio femoris S720 Fractura colli femoris S721 Fractura per trochanterica femoris S729 Fraktur af lår uden specifikation S799 Læsion af hofte og lår uden specifikation V-koder: Transportulykker V : Fører eller passager i personbil V436: Passager personbil personbil/varevogn V445: Fører personbil lastvogn/bus V446: Passager personbil lastvogn/bus V455: Fører personbil jernbanetog V456: Passager personbil jernbanetog V465: Fører personbil andet ikke motoriseret køretøj W00-18: Fald W01: Samme niveau- snublen m.v. W010: Trappe, skråning W11: Stige W13: Bygning W18: Andet fald fra et niveau til andet X40-49: Forgiftningsulykker X40: Ikke-narkotiske analgetika, antipyretika X41: Antiepileptika, sedative hypnotika, antiparkinsonmiddel, psykofarmaka X42: Narkotika og psykodysleptika (hallucinogener) X45: Alkohol 2 (2)

9 Dødsattest: 2 svarmuligheder (og evt. R589 (exsangvinatio) i A) 1. 2.