Akut gerontopsykiatri

Transkript

1 Akut gerontopsykiatri Delir Adfærdsforstyrrelser ved demens Kjeld Andersen Professor, Overlæge, MSc, PhD

2 Delir En tilstand som kan udvise stort set alle psykiatriske symptomer, men som altid skyldes en somatisk årsag (Ved alle psykiatriske tilstande er patienten vågen og klar altså ikke- delirøs) Delir

3 ICD- 10 Bevidsthedsuklar (apperception, vigilitet, tenacitet) Kognitiv forstyrrelse Nedsat korttidshukommelse Desorientering i tid, sted og egne data Psykomotorisk forstyrrelse ( 1) Hurtig skift fra hypo- til hyperaktivitet Øget reaktionstid Øget eller nedsat talestrøm Tendens til sammenfaren Søvnforstyrrelse ( 1) Søvnløshed eller inverteret søvnrytme Natlig forværring af symptomer Urolige drømme/mareridt, hallucinationer/illusioner Akut indsættende, fluktureret forløb Hjerneorganisk ætiologi Delir

4 Omgivelsernes (plejepersonalets) beskrivelse af patienten Nedsat opmærksomhed Tankeforstyrret Desorienteret Hallucineret Mistydende, paranoid Angst, depressiv Vredladen, aggressiv Motoriske urolig Forstyrret døgnrytme Fjernhed kan ikke nå Vrøvlende sort tale Dement rodende Psykotisk, paranoid Ondskabsfuld Opmærksomhedskrævende Dørsøgende Sengeflygtig Forstår ikke.. Delir

5 Typer Type Område Hypoaktivhypoopmærksom Hyperaktivhyperopmærksom Mixed Bevidsthedsniveau Somnolent til stuporøs (Hyper-)Vågen (Vigilant, overopmærksom ) Skift mellem hypo og hyper indenfor samme episode Motorisk aktivitet Nedsat Langsom Øget Hurtigt Skift mellem hypo og hyper indenfor samme episode Følge opfordringer Kognition Kan følge simple opfordringer som løft foden Nedsat fokusering Stille, uklar tale Disorganisation Aggressiv River i venflon Forsøger at kravle ud af sengen Distraherbar Perseveration Illusioner/ Hallucinationer Råben, bander, mumlen Skift mellem hypo og hyper indenfor samme episode Skift mellem hypo og hyper indenfor samme episode Delir

6 Differentialdiagnoser Benjaminsen, statusartikel Delir

7 Årsager Disponerende faktorer Høj alder Demens Kronisk sygdom Sansedefekter Alkoholafhængighed Benzodiazepinafhængighed Stessfaktorer Operation Immobilitet Søvndeprivation Smerte Benjaminsen, statusartikel Intrakranielle sygdomme Meningitis, encephalitis, absces Hovedtraume Apopleksi Subduralt hæmatom Tumorer Epilepsi Farmaka og giftstoffer Antikolinerge farmaka (fx psykofarmaka) Benzodiazepiner Kortikosteroider Digoxin Opiater Kulilte Ekstrakranielle sygdomme Urinvejsinfektion, blærekateter Lungeinfektion Nyre-, lever- eller hjerteinsufficiens Thyreoidealidelser Hypo- eller hyperglykæmi Vitaminmangel Elektrolytforstyrrelser Anæmi Dissemineret cancer Dehydrering Obstipation Delir

8 Patofysiologi Ikke fuldt klarlagt, men Toksisk/metabolisk påvirkning af hjernen => ubalance i transmittersystemer Acetylkolin (hukommelse, orientering) Dopamin (hallucinationer) Serotonin (impulskontrol) GABA ( hjernens bremsesystem ) Endorfiner, kortisol.. Mikrocirkulation?? Delir

9 Udredning Anamnese Infektion, cystit? Væskeindtag Obstipation Ny medicin? Undersøgelser BT, ortostatisme, puls Temperatur St.p/st.c. Hæmoglobin Væsketal CRP/SR Blodsukker Calcium Albumin Alat Folat B12 TSH D- vitamin Urinstix Blodprøve Delir

10 Behandling Somudgangspunkt: den primæreårsag Som ofte ikke kendes eller findes (på et senere tidspunkt) Derfor Om muligt medicinsanering Roligt regime, dæmpet lys på stue så pt. kan orientere sig, genstande pt. genkender, sufficient væske- og ernæringsindtag, forsøge at skabe normal døgnrytme Hyperaktivt/blandet delir: Senerase 1-2 mg x 2 dgl (Serenase 1-2 mg / 2. time til effekt, max døgndosis 10 (- 20) mg) - på hospital Hypoaktivt delir: Risperdal 0,5 1 (2) mg x2 dgl Parkinson, Lewy Body Demens: Quetiapin 12,5-50 mg x2 evt. stigende til 100 mg x2 CAVE: parkinsoniske bivirkninger, derfor kortvarig behandling= få dage Delir

11 Behavioral and psychological symptoms and signs of dementia Forkortet: Adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer ved demens

12 Adfærdsforstyrrelser Diagnosticeres på basis af observation af patienten og interview med patient og pårørende/omsorgsperson Symptomerne omfatter Fysisk aggression Verbal aggression Råben Rastløshed og beskæftigelsestrang Omkringvandren Uhæmmet og upassende adfærd Skyggeadfærd Apati Ændrede spisevaner Ændret døgnrytme

13 Psykiatriske symptomer Psykiatriske symptomer diagnosticeret hovedsagelig på basis af interview med patienten og den pårørende/omsorgsperson Symptomerne omfatter Angst Depression Eufori Hallucinationer Vrangforestillinger Misidentifikation

14 Adfærdsforstyrrelser signalerer ofte Ubehag og Utilfredshed Angst Lever tidligere liv Ubehagelige somatiske symptomer Smerter? Åndenød? Andet? Miljøet for mange krav til patienten

15 Men, måske. kan også være tegn på Specifikke regionale forandringer i hjernen Psykose: frontale og/eller limbiske områder Visuelle hallucinationer: occipitale områder Apati: forreste cingulære omområder Depression: White Matter Lesions NMDA dysfunktion Casanova, Acta Neuropathol, 2011 Huang, Curr Neuropharmacol, 2012

16 Hyppighed Ændret stemningsleje 0-86 % Hallucinationer % Misidentifikation 1-49 % Vrangforestillinger % Verbal aggression % Fysisk aggression 0-46 % Angst 0-50 % Apati % Søvnforstyrrelser 0-47 % Ændret spisemønster % Egentlig mange symptomer = delir! Brodaty, Managing Alzheimer s disease in Primary Care, 1998

17 Overvejelser før medicinsk behandling af Symptomerne må ikke skyldes fysisk årsag (delir) Overvejelser som ved delir Dehydrering, obstipation, infektion, smerter, ny medicin,.. Hvad er mest fremtrædende det største problem? Ikke alle symptomer kan behandles farmakologisk Symptomerne har en sværhedsgrad, der påvirker patientens eller den pårørendes/medbeboeres livskvalitet eller funktion Patientens kognitive niveau miljø, plejemæssige behov (er alle behov mødt kan de mødes?) Lyketsos; Am J Psychiatry, 2006

18 Mulig behandling Kolinestrasehæmmere Memantine Antipsykotika Antidepressiva Antiepileptika Benzodiazepin Hypnotika

19 Antidemensmidler Kolinesterasehæmmere Effekten på psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser er uafklaret Kan formentlig bidrage til at symptomerne kommer senere end ellers Memantin Synes at have effekt på agitation, hvis den ikke er for voldsom Adfærdsforstyrrelser kan være en indikation til kombinationsbehandling Udredning og behandling af demens en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen 2008 Rodda, Int Psychogeriatr, 2009

20 National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens Farmakologisk behandling af psykiske symptom og adfærdsændringer () Det anbefales, At ikke- farmakologisk behandling er førstevalg med Det anbefales at kolinesterasehæmmere eller memantin er førstevalg til farmakologisk behandling af

21 Memantine Review: Memantine (959 ptt) vs Placebo (867 ptt) Efter 12 ugers behandling Signifikant bedre effekt af memantine på Vrangforestillinger Hallucinationer Agitation/aggression Efter 24/28 ugers behandling Signifikant bedre effekt af memantine på Vrangforestillinger Irritabilitet/labilitet Gauthier et al, Int Geriatr Psychiatry, 2008 Studie fra 2013 over 24 uger af 369 aggressive og agiterede patienter viste at memantine = placebo Herrmann et al, Int. Psychogeriatrics 2013

22 National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens Farmakologisk behandling af Det kan ikke anbefales At anvende 1. generations antipsykotika på grund af hyppige og alvorlige bivirkninger Rutinemæssigt at anvende 2. generationsantipsykotika til behandling af Behandling bør kun iværksættes hvis patienten på trods af anden behandling er Svært forpint eller Til betydelig gene eller fare for sig selv eller andre

23 National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens Farmakologisk behandling af En dato for revurdering af evt. påbegyndt behandling med 2.generations antipsykotisk bør planlægges ved behandlingens start med henblik på aftrapning og seponering

24 Antipsykotika og dødelighed 185 ptt med mindst 3 mdr antipsykotisk behandling, median 1 år Randomiseret til fortsat a- behandling (83 ptt) eller placebo (82 ptt) Mortalitet øget 1,5-1,8 Ballard, Expert Opin Drug Safe, 2011

25 Antipsykotika Meta- analyse: Inkluderer ikke offentliggjorte studier I alt 3353 patienter fik antipsykotika og 1757 placebo 1/3 gennemførte ikke undersøgelserne Aripiprazol 3 studier Olanzapin 5 studier Quetiapin 3 studier Risperidon 5 studier Schneider, Am J Geriatr Psychiatry, 2006

26 Antipsykotika Mindre statistiske effekter af aripiprazol og risperidal, men ikke af olanzapin og quetiapin. Ingen antipsykotisk effekt af aripiprazol Begrænset antipsykotisk effekt af risperidal Forværring af den kognitive funktion ved behandling med atypiske antipsykotika Betydelige bivirkninger Schneider, Am J Geriatr Psychiatry, 2006

27 Sertralin versus mirtazapin versus placebo (HTA- SADD) 664 patienter screenet 326 patienter inkluderede 111 placebo 107 sertralin 108 mirtazapin» Banerjeeet al, Vol 378, July 30, 2011

28 Cornell ved baseline, uge 13 og uge 39 Sertralin: 70 mg Mirtazapin: 24 mg Figure 2. Unadjusted mean CSDD scores by treatment group Lowest score is best. Error bars show 95% CIs. CSDD=Cornell scale for depression in dementia.

29 Seponering af antidepressiva hos patienter med demens og 128 patienter i behandling med antidepressiva for, men ingen depressionssygdom Patienterne havde været i behandling med escitalopram, citalopram, sertralin ellet paroxetin i mindst 3 måneder Patienterne blev randomiseret til ophør med antidepressiv behandling eller fortsat behandling Patienterne blev evalueret efter 4,7,13 og 25 uger Bergh et al BMJ 2012

30 Resultat 37 % af patienterne gennemførte ikke undersøgelsen Patienter, der ophørte med antidepressiva havde signifikant højere score på Cornells skala for depression end patienter, der fortsatte med antidepressiva Der sås en ikke statistisk signifikant forskel på andre adfærdsforstyrrelser Bergh et al BMJ 2012

31 Antidepressiva, antiepileptika, benzodiazepin Effekten af antidepressiva mod depression ved demens er usikker Schwarz, Curr Opin Psychiatry, 2012 Effekten af antiepileptika til behandling af psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser er uafklaret Sundhedsstyrelsens MTV om demens Ingen nyere undersøgelser af anxiolytika og hypnotika

32 Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? Fortsætte igangværende behandling med kolinesterasehæmmere indtil pt er svært dement, hvor der kan forsøges seponering behandlingen bør genoptages hvis patientens tilstand forværres Anvende kombinationsbehandling med kolinesterasehæmmer og memantin (dog ikke rutinemæssigt) Ebixa (memantin) Forsøge behandling af irritabilitet/labilitet, (agitation/aggression), hallucinationer og vrangforestillinger

33 Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Depression SSRI Sertralin ( mg dgl) (Citalopram (10-20 mg dgl)) (Cipralex (10 mg dgl)) Noradrenerge og specifikke serotonerge antidepressiva (NaSSA) Mirtazapin (15-30 mg dgl) til depression især hvis der er søvnforstyrrelser Ved manglende antidepressiv effekt af SSRI og mirtazapin kan en kombinationsbehandling forsøges Nyere antidepressiva kan forsøges (henvisningtil psykiater) Overvej om antidepressiva skal seponeres på et senere tidspunkt

34 Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Psykose, aggression Lettere aggression SSRI kan forsøges som førstevalg Antipsykotika (ingen af præparaterneer godkendt til ovennævnte indikation!) Risperidon (0,5 1 mg pr døgn) Olanzapin (2,5-10 mg) Quetiapin (25 -? mg) ved Parkinson, LBD Clozapin pt. skal fortsat behandles af psykiater Vedr. Antipsykotika: diskuter bivirkningermed (patient) og pårørende inkl. øget mortalitet

35 Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Angst SSRI Se tidligere Oxazepam (5-7,5 mg x 1-3 dgl) (kun behandling i kortere tid)

36 Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Søvnforstyrrelser Oxazepam (7,5-15 mg nocte) Zopiclon (3,75-7,5 mg nocte) Zolpidem (5-10 mg nocte) Alle i kort tid Circadin

37 Opfølgning af iværksat behandling Efter få uger Er der opstået bivirkninger Er der begyndende effekt Herefter opfølgning f.eks. hver 6. måned Ved behandling med antipsykotika bør der forsøges seponering af behandling Dette kan ske gradvist f.eks. ved dosisreduktion hver 4. uge til seponering Hvis symptomerne f.eks. svær aggression kommer igen, og behandlingen genoptages, bør indikationen fremgå tydeligt af journal