Mentalisering. vejen til

Transkript

1 Mentalisering vejen til 10 PSYKOLOG NYT

2 sindet The mind is opaque even to its owner. På et seminar i foråret kastede de internationale berømtheder Peter Fonagy og Eia Asen lys over det uigennemsigtige det opake menneskelige sind. Mentalisering Af Irene Christiansen Eia Asen og Peter Fonagy. Foto: Nina Lemvigh-Müller. Hvad gør vi mennesker i løbet af et almindeligt liv for at leve op til visdomsordet Kend dig selv? Vi orienterer os ved hjælp af andre og erhverver vores selvopfattelse via deres sind. Kernen i al psykoterapi er for psykologens vedkommende nysgerrighed efter at forstå den andens selvopfattelse, den andens sind. Således er der tilsyneladende intet nyt under himmelen ved at bringe fænomenet mentalisering og mentaliseringsbaseret psykoterapi på banen, men måske bliver der alligevel gravet et spadestik dybere. Den psykoanalytisk, tilknytnings- og neurovidenskabeligt orienterede Peter Fonagy og systemikeren Eia Asen holdt marts 2008 seminar i Helsingør for små 100 deltagere. Bag arrangementet stod Nordic Interventions. I fornøjelige dialoger og rollespil, hvor flere deltagere medvirkede aktivt, reflekterede hovedpersonerne hele to dage over det terapeutiske potentiale i mentaliseringsbaseret individuel- og familiebehandling. Mentalisering er en imaginativ aktivitet, der sætter et menneske i stand til at opfatte og fortolke adfærd både egen og andres som udtryk for intentionelle, mentale tilstande. Behov, følelser, overbevisninger, mål eller hensigter ligger oftest til grund for disse tilstande og dermed for adfærd. Med mentalisering er der (som med alt andet) forskel på folk. Nogle mentaliserer med bravur; de reflekterer og regulerer deres PSYKOLOG NYT

3 følelser og opmærksomhed på en hensigtsmæssig måde i deres sociale samspil. Andre formår ikke at mentalisere eller gør det kun på et meget elementært niveau. En del af forklaringen på denne forskel findes i det lille barns tilknytningsmønster til sin voksne omsorgsperson. Groft sagt kan dette mønster være enten stabilt eller vakkelvornt. Den intrikate dynamik bag et dysfunktionelt mønster antages at skyldes omsorgspersonens egen manglende evne til at mentalisere og manglende færdighed til på kontingent vis at spejle barnets indre mentale tilstande. Resultatet kan blive internalisering og udvikling af et fremmed selv i barnet, hvad der kan få betydning for graden af involvering i andre mennesker senere i livet. Der kan skelnes mellem tre hierarkier af relationer: I et normalt hierarki af relationer hører fx kæreste/ægtefælle, barn/børn, bedste ven/veninde og forældre/søskende til inderkredsen, mens kolleger, bekendte fra fritidslivet osv. er mere perifere. I et distribueret hierarki af relationer er den relative afstand imellem de nævnte personer den samme; blot er der ingen, der befinder sig i inderkredsen og tæt på pågældende. Skulle nogen nærme sig, går dette relationshierarki fra at være skrøbeligt stabilt til at blive ustabilt. I et centraliseret hierarki af relationer inviteres stort set alle ukritisk ind i inderkredsen, fordi mennesker med denne måde at involvere sig på mangler indsigt i, hvad der foregår i andre menneskers sind. De har ikke evnen til at gennemgå de forskellige faser i at danne en relation, men speeder tilnærmelsesprocessen så meget op, at alle typer relationer let kan ende med at blive problematiske for dem. Hvad er det så, sådanne mennesker med et mere dysfunktionelt hierarki af relationer mangler? De evner ikke at udvise genuin interesse for andre, de kan ikke rumme såvel det sikre som det usikre i relationer, endsige reflektere nuanceret over dem. De mangler indsigt i deres egen udvikling, formår ikke at være selvkritiske og er ikke rigtigt opmærksomme på, hvordan deres følelser og eventuelle emotionelle udbrud påvirker andre. Endelig mangler de generelt set et rigt indre liv, herunder at opleve kontinuitet i tilværelsen, have solide evner til at forklare, lytte, føle sig forsigtigt frem i forhold til andre, være ydmyg i positiv forstand, have humor, kunne tilgive, udvise gensidighed, ansvarlighed og troværdighed. Det bør bemærkes, at sættes der positivt fortegn foran disse mangler, toner et billede frem af vigtige evner hos den kompetente psykolog. Et spadestik dybere At jagte efter grunde til, at mentalisering ikke finder sted hos klienten, henholdsvis at forhindre klienten i ikke at mentalisere, er en af styrkerne ved den mentaliseringsbaserede tilgang. I terapien søges der fx efter, hvorfor det er blevet så smertefuldt eller umuligt for klienten at mentalisere. Tag den voksne klient, som i sin barndom helt holdt op med at mentalisere, fordi hans alkoholiserede far i sene nattetimer urinerede på ham og hans små brødre. Både Fonagy og Asen indviede deltagerne i personlige oplevelser, der havde været skelsættende for dem på deres vej imod en faglig forståelse af mentalisering. Fonagy indså tidligt i sin karriere, at klienter i psykoanalytisk behandling havde det med blot at overtage psykologens narrativer, som ikke havde nogen egentlig forbindelse til virkelige indre oplevelser. Vi svigter vores klienter, hvis vi mentaliserer for dem og ikke udfordrer dem i forskellige situationer. Vi skal søge grunden til den manglende mentalisering på samme ihærdige måde som en skotsk terrier, der er på jagt! betonede han. At der skal udfordring til snarere end bare at stryge klienten med hårene og forære dem fortolkningerne, var også Asen enig i. Han udtalte sig skarpt om den form for anerkendelse fra psykologens side, som kan føre til, at klienten oplever sig bekræftet i tåbelige eller sågar selvdestruktive tanker og handlinger. 12 PSYKOLOG NYT

4 Ud over sådanne argumenter synes der tillige at være neurologisk belæg for sammenhængen imellem tilknytning og mentalisering. Ved såvel forældre- som romantisk kærlighed bliver visse dele af hjernen deaktiveret, når tilknytning aktiveres. Tilknytning nedsætter (midlertidigt) behovet for mentalisering barnet lægger ubetinget sit ve og vel i sine forældres hænder, og den elskende giver sig hen til sin partner. At Kærlighed gør blind viser sig således evolutionært hensigtsmæssigt, om end det samme altså ikke altid er tilfældet i forhold psykisk trivsel. Psykologen kan finde samme mekanisme, et aktiveret tilknytningssystem og et stærkt reduceret behov for at mentalisere, i de klienter, der indledningsvis er overmåde begejstrede, men som blot få uger inde i terapien viser sig absolut urimelige i deres væremåde over for psykologen. Den systemiske ingrediens Med mentaliseringsbaseret behandling i forhold til familier er opgaven set fra Asens systemiske vinkel at afdække dysfunktionelle mønstre, hvad angår familiemedlemmers indbyrdes interaktion og kommunikation, og at eksperimentere med nye mere funktionelle mønstre, som der så kan reflekteres over. Asen satte relationelle observationer i forgrunden frem for individuelle. Hvis konteksten ændres, tvinges klienten til at mentalisere. En 9 step intervention loop -metode kan illustrere Asens måde at arbejde på: 1. At komme med en observerende kommentar til en given interaktion, fx Jeg ser, at I er en familie, hvor alle taler i munden på hinanden. 2. At afprøve, om der hersker enighed i familien om denne observation, fx Er det sådan, I selv opfatter jeres måde at tale på, eller har jeg misforstået dette? 3. At spørge til, om den observerede interaktion er et problem for familien, fx Ønsker I at tale sammen på den måde? Er I tilfredse med den måde at tale sammen på? 4. At lægge op til at mentalisere indbyrdes om status quo, fx Hvordan tror I, at Peter har det lige nu? (samt lignende udforskning af familiens øvrige medlemmer). 5. At standse op, se tilbage på og tydeliggøre, fx Lad os lige gøre holdt her og repetere, hvad der foregik? Hvad falder jer ind? PSYKOLOG NYT

5 FAKTA Fonagy og Asen på dansk Både Fonagy og Asen har fundet vej til det danske bogmarked, jf. nedenstående oversigt over udgivelser: Jens Hardy Sørensen (red.): Fonagy, Schore, Stern. Affektregulering i udvikling og psykoterapi. Hans Reitzels Forlag, Peter Fonagy: Tilknytningsteori og psykoanalyse. Akademisk Forlag, Peter Fonagy, György Gergely, Elliot L. Jurist & Mary Target: Affektregulering, mentalisering og selvets udvikling. Akademisk Forlag Anthony Bateman & Peter Fonagy: Mentaliseringsbaseret behandling af borderline-personlighedsforstyrrelse. En praktisk guide. København: Akademisk Forlag, 2008 Eia Asen, Neil Dawson & Brenda McHugh: Flerfamilieterapi: nye veje i familiearbejde. Hans Reitzels Forlag, At generalisere, fx Peter siger, at han ikke føler sig hørt. Genkender I dette som noget, der også kunne foregå derhjemme? 7. At invitere til visioner, fx Hvad skulle Peter gøre, for at I andre ville lytte til ham? 8. At invitere til handlinger, fx Hvordan kunne du, Peter, tage det første skridt i den retning? Hvad forhindrer dig i at gøre det? 9. At tjekke de forskellige følelsesmæssige tilstande i familien, fx Kan jeg bede jer om at tale om, hvordan dette føles for jer alle sammen lige nu? Begrebet loop skal tages bogstaveligt, idet psykologen kan springe tilbage til tidligere niveauer, såfremt noget nyt terapeutisk materiale viser sig eller familiens indbyrdes arbejde går for trægt til at fortsætte i loopet. Specifikke mentaliseringsbaserede teknikker kan dog indpasses, som det falder naturligt i ovennævnte loop. Eksempler på teknikker er at få familiemedlemmerne til at besinde sig efter stor emotionel ophidselse eller at forstørre og dramatisere, hvor psykologen overdriver dét, der er blevet sagt, eventuelt med dramatiske undertoner. Fx påstår et familiemedlem, at psykologen spilder hele familiens tid med denne terapi, hvortil psykologen kan udbryde: Hentyder du til mig? Skulle det være mig, der spilder jeres tid?! Nota bene! Asen demonstrerede ved hjælp af adskillige videosekvenser fra familieterapi, hvordan der i systemisk mentaliseringsbaseret terapi skabes situationer, hvor terapeutens betydning nedtones, mens familiemedlemmerne indtager scenen. Materialet kommer frem fx i leg med masker, som gør det muligt at bytte identitet med andre i familien, eller ved hjælp af rollespil eller lignende. Disse simple metoder har til formål at engagere klienternes sind og få sat følelser, ikke mindst hinandens følelser, på dagsordenen. Det er selvsagt processen ikke indholdet der betyder noget. Fra sit arbejde med tunge klienter, hovedsagelig klienter med personlighedsforstyrrelser, havde Fonagy flere jordnære råd til psykologer. Mentalisering nedsætter fx klienters impulsivitet, så inden en klient for alvor kaster sig ud i selvdestruktive handlinger, bør alt sættes ind på, at klienten genvinder sin evne til at mentalisere. At udarbejde en såkaldt kriseplan, fx i forhold til den personlighedsforstyrrede og selvmordstruede klient, kan medvirke til, at klienten søger hjælp, hvis det bliver nødvendigt og at vedkommende gør sig tanker (mentaliserer) om sin egen adfærd og de mentale tilstande, som ligger til grund herfor, på forhånd. Det er vigtigt over for sådanne klienter altid at være fleksibel, men aldrig passiv, for passivitet fra psykologens side har det med at hæmme mentalisering. En aktiv handling kan fx være at bremse klienten, når han eller hun ikke længere mentaliserer her et af Fonagys favorit-eksempler den mentaliserende hånd : Hold din hånd op som tegn til at stoppe, og sig, at du ikke længere forstår. Ros klienten, når han eller hun begynder at mentalisere igen, sagde Fonagy. Det er som nævnt psykologens opgave at bringe klienten tilbage til det punkt, hvor mentalisering ophører, for at udforske dette punkt nærmere alt sammen så vidt muligt med alliancen i behold, selv om psykologen over for denne tunge klientgruppe må regne med mange gange at skulle kæmpe for at få kontakten på plads igen. Til slut må psykologen aldrig glemme at gribe i egen barm, når det kommer til egne mentaliseringsbrølere. Psykologen, der pr. automatik sidder og nikker, forstår ikke en brik og dumper i den mentaliseringsbaserede tilgang, hvis han eller hun udfylder klientens huller med sig selv og sine egne fortolkninger. Det handler om at skabe plads for klienten til at mentalisere at skabe plads for den andens uigennemsigtige sind. Irene Christiansen, cand.psych. 14 PSYKOLOG NYT