Fertilitetsbehandling, seksualitet og parforhold

Transkript

1 Fertilitetsbehandling, seksualitet og parforhold Forfatter: Studienummer: J10V108 Holdnummer: JM11V Modul 14 Projektet udgør 20 ECTS-point Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark Vejleder: Anne-Louise Karstoft Klein Afleveringsdato: 2. juni 2014 Projektet må anvendes til udlån Antal anslag: Jf. BEK nr. 714 af 27/06/2012 kap stk. 6, bekræfter jeg med min underskrift, at besvarelsen er udfærdiget uden uretmæssig hjælp: 1

2 Resumé: Titel: Fertilitetsbehandling, seksualitet og parforhold Forfatter: Udgivelsesår: 2014 Udgivelsesinstitution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark Baggrund: I Danmark bliver op imod hvert 10. barn til ved fertilitetsbehandling. Forskning og diverse hjemmesider peger på, at fertilitetsbehandling kan opleves at være en belastning for den enkelte, så vel som på seksualiteten og parforholdet. Gennem uddannelsen som jordemoder har jeg erfaret, at det sjældent italesættes under den opnåede graviditet, hvilket jeg undrer mig over, da svangreomsorgen i forvejen ligger vægt på, at der ofte ses udfordringer i de fysiske, psykiske og sociale forandringer, der opstår under graviditet. Jeg ser dermed et behov for, at jordemoderen opnår en forståelse for kvinders oplevelse af fertilitetsbehandlingens påvirkning, for i mødet med kvinden under opnået graviditet, at styrke hende til at kunne håndtere udfordringerne. Problemformulering: Hvordan kan kvinder opleve påvirkning af deres seksualitet og parforhold under og efter fertilitetsbehandling? Hvordan kan jordemoderen, med baggrund i denne viden, støtte og vejlede kvinden under opnået graviditet, således at hun styrkes i at håndtere de oplevede udfordringer? Fremgangsmåde: Projektet er funderet i humanvidenskaben og har en hermeneutisk og fænomenologisk tilgang. Til at opnå en indsigt i kvinders oplevelse har jeg udført semistrukturerede interviewes med to kvinder, som er blevet mødre efter fertilitetsbehandling. Resultaterne herfra er blevet analyseret til belysning af problemformuleringen, og videre belyst gennem Aaron Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng, hvorefter samtalemodellen Plissit anvendes som et bud på et konkret arbejdsredskab for jordemoderen. 2

3 Konklusion: Det konkluderes, at kvinderne oplevede stor påvirkning på deres seksualitet og parforhold under fertilitetsbehandlingen, men at disse påvirkninger ophørte og nogle synes forbedret efter opnået graviditet. Dog ses kvinderne stadig at opleve udfordringer i graviditeten, som kan ses at være i sammenhæng med fertilitetsbehandlingen. Det konkluderes endvidere, at jordemoderen har mulighed for at støtte og vejlede kvinden ved at anerkende og italesætte det oplevede samt tage udgangspunkt i kvindens egne ressourcer, hvilket bidrager til at kvinden føler sig styrket til at håndtere udfordringerne. Søgeord: Fertilitetsbehandling, seksualitet, parforhold, følelse af sammenhæng, plissit. 3

4 Indholdsfortegnelse: 1. Indledning 2. Problemformulering 3. problemafgrænsning 4. Begrebsafklaring 5. Metode 1. Projektets metode 2. Videnskabsteoretiske overvejelser 3. Søgestrategi 4. Begrundelse for valg af empiri 5. Begrundelse for valg af teori 6. Disponering af projektet 6. Præsentation af teori 1. Den salutogenetiske idé 2. Stessorer 3. Følelsen af sammenhæng 4. Mestringsstrategier 5. Flodmetafor a. Plissit 7. Præsentation af empiri 1. Videnskabsteoretiske overvejelser a. Forforståelse 2. Etiske overvejelser 3. Deltagerudvælgelse 4. Opbygning og udførelse 5. Bearbejdning af resultat 8. Analyse 1. Fertilitetsbehandlingens påvirkning på seksualitet og parforhold 2. Kommunikation i parforholdet 4

5 3. Ulighed i parforholdet 4. Sex- og samliv 5. Kvindelighed 6. At turde tro på et barn 7. Vigtigt at gå op i andre ting 8. Fra sårbarhed til styrke i. Delkonklusion ii. At opnå følelse af sammenhæng iii. At bidrage til følelse af sammenhæng iv. Begribelighed v. Håndterbarhed vi. Meningsfuldhed vii. Flodmetafor 1. Plissit jordemoderens redskab 9. Diskussion 1. Kvindernes oplevede påvirkninger og jordemoderens indsats 2. Projektets metode og kritisk refleksion over eget projekt 10. Konklusion 1. Kvindernes oplevelse 2. Jordemoderens indsats 11. Perspektivering 5

6 Fertilitetsbehandling, seksualitet og parforhold 1. Indledning: I juli 1978 blev et engelsk ægtepar forældre til Louise Brown, og nyheden om hendes fødsel gik verden rundt. Ikke blot grundet forældrenes lykke, men fordi hun er det første menneske i verden, der er blevet ved fertilitetsbehandling. Siden da er det gået stærkt, teknologien fornyer og forbedrer sig fortsat og muligheden for fertilitetsbehandling strækker sig i dag over store dele af verden. Det anslås, at det årlige antal af børn, der bliver til ved fertilitetsbehandling er over , hvor mere end halvdelen undfanges og fødes i Europa. ( Kunstig befrugtning i global fremgang videnskab.dk. Danmark er det land, der foretager flest fertilitetsbehandlinger pr. indbygger. (udvikling og udfordringer i fertilitetsbehandling i Danmark, Ingerslev et al.) I praksis betyder dette, at infertile par og singlekvinder, der ikke allerede har børn, kan modtage 3 gratis forsøg med hhv. insemination og IVF på offentlige fertilitetsklinikker (ibid). Succesraten for børn, der bliver født som resultat af fertilitetsbehandling, ligger mellem 8-10 % (ibid). En ny dansk undersøgelse, foretaget af Sammenslutningen for Nordisk Obstetrik og Gynækologi, har for første gang udregnet samtlige udgifter for omkostningerne ved fertilitetsbehandling, hvilket inkluderer alt lige fra klinikkernes strømforbrug til reagensglas. Resultatet viser, at for hvert et levendefødt barn, der bliver til ved fertilitetsbehandling koster det samfundet kr. Til sammenligning viser andre undersøgelser, at et menneske i gennemsnit bidrager til samfundet med omkring 1 million kr. gennem livet (Derfor er fertilitetsbehandling en god forretning, 2014). Med dette lukkes der for en lang årrække af tvivl om, hvorvidt fertilitetsbehandlinger kan svare sig som investering for samfundet. Derudover berøres også argumentet med henblik på det lave fødselstal i Danmark, hvor der ifølge politikere ikke fødes nok børn til at vedligeholde den nuværende levestandard. Søren Ziebe, formand og klinikchef på Rigshospitalets fertilitetsklinik, påpeger, at der udover en samfundsmæssig gevinst, også er en menneskelig gevinst ved at 2 ud af 3 får et barn vha. det offentlige behandlingstilbud (ibid). Jeg undrer mig dog over, om der i dagens Danmark tages højde for de menneskelige omkostninger ved 6

7 fertilitetsbehandling? Forskning viser, at det at gennemgå fertilitetsbehandling påvirker den enkelte og parforholdet. (Schmidt et al, 2005; Imeson & McMurray, 1995; Graugaard, 2006, s. 320). Samtidig ses dette beskrevet af mennesker, der har gennemgået fertilitetsbehandling, på diverse hjemmesider og blogs omhandlende fertilitetsbehandling. Blandt andre kan nævnes lfub.dk (landsforeningen for ufrivilligt barnløse), min-mave.dk og barnloes.nu. Sidstnævnte er et informativt og erfaringsbaseret forum, oprettet af et par, der selv har oplevet at gennemgå fertilitetsbehandling, hvor mange forskellige aspekter af barnløshed udredes og omtales vha. korte videoer. Både fagpersoner og privatpersoner repræsenteres. En kvinde, der i perioden har gennemgået 8 mislykkede behandlinger beskriver, hvordan hun oplevede påvirkning på hendes seksualitet og daværende parforhold: Vi blev i processen hinandens bedste venner( ) men vi, undervejs i behandlingen, da mistede vi, vi mistede gnisten i vores forhold ( ) det blev en logistisk stor udfordring. Sexlivet det forsvandt stille og roligt ( ) jeg følte min krop var en fabrik ( ) det at gå i seng med hinanden mistede for os betydningen ( ) og min krop, øh, havde bare en fysisk længsel efter at være gravid og hver dag jeg slog øjnene op var jeg mor, jeg havde bare ikke noget barn ( I anbefalinger for svangreomsorgen (Sundhedsstyrelsen, 2013, s ) beskrives retningslinjer for jordemoderkonsultationen, hvor der i første konsultation opfordres til, at jordemoderen skaber dialog omkring familiedannelsesprocessen samt de fysiske, psykiske og sociale forandringer, som opstår i forbindelse med graviditeten. Endvidere beskrives det til anden konsultation, at jordemoderen skal støtte og vejlede kvinden i forhold til de førnævnte forandringer, herunder også ved oplevede ændringer i kvindens livssituation såsom seksuallivet. Når både forskning og diverse forums på nettet peger på, at fertilitetsbehandling medfører påvirkning på blandt andet den enkeltes seksualitet og parforhold, anser jeg det for relevant for jordemoderen at være særlig opmærksom på, hvorvidt kvinder, der har gennemgået fertilitetsbehandling, har særligt behov for støtte og vejledning gennem graviditeten. 7

8 Under uddannelsen som jordemoder har jeg mødt kvinder, der er blevet gravide som resultat af fertilitetsbehandling. Dette konstateres på svangrejournalen, men min erfaring er, at denne omstændighed ikke bliver italesat af hverken jordemoderen eller af kvinden/parret selv. Jeg oplever dette som et udtryk for jordemoderens ønske om at anerkende og fastholde det normale i forløbet overfor parret; at der nu er opnået graviditet og parret ikke længere anses som patienter, men vordende forældre. Mange fordele kan fastslås ved denne tilgang til parret, men samtidig anfægter jeg dette, da det virker urealistisk, at den belastning som kvinden/parret har oplevet under fertilitetsbehandlingen ophører og helt udbedres ved synet af en positiv graviditetstest. Da op mod 10 % af de kvinder, jeg vil møde i jordemoderkonsultationen har gennemgået fertilitetsbehandling, finder jeg det ikke alene interessant og aktuelt, men også fagligt nødvendigt at opnå en indsigt i samt forståelse for, hvordan kvinderne oplever påvirkningen individuelt, såvel som i deres parforhold, for bedst muligt at kunne yde en professionel omsorg og støtte for disse kvinder. 2. Problemformulering: Hvordan kan kvinder opleve påvirkning af deres seksualitet og parforhold under og efter fertilitetsbehandling? Hvordan kan jordemoderen, med baggrund i denne viden, støtte og vejlede kvinden under opnået graviditet, således at hun styrkes i at håndtere de oplevede udfordringer? 3. Problemafgrænsning: Indledningsvist har jeg kort gjort rede for det samfundsmæssige og økonomiske aspekt af emnet for at understrege projektets aktualitet, men yderligere vurdering afgrænses grundet projektets videnskabsteoretiske tilgang; at problemet analyseres og besvares fænomenologisk og hermeneutisk. Endvidere er der grundet projektets størrelse og tid afsat til besvarelsen valgt at lave afgrænsning af kvinder i homoseksuelle forhold og 8

9 singlekvinder. Det anerkendes, at disse kvinder vil blive ligeså påvirkede på deres seksualitet og eventuelle parforhold, men samtidig tænkes, at der kan være andre forhold, der kan gøre sig gældende for dem. Dermed holdes fokus på kvinder i heteroseksuelle forhold for at undersøge den gængse kvindes oplevelse. Manden i parforholdet må forventes at opleve påvirkning af egen seksualitet lige så vel som kvinden, og i det at de er sammen i processen, vil den påvirkning, de oplever, uundgåeligt influere på hinandens oplevelse og deres parforhold. Dog er projektet afgrænset fra at vurdere mandens oplevelse af fertilitetsbehandlingens påvirkning til dels på grund af projektets begrænsning i størrelse og tid, men samtidig også grundet, at det primært vil være kvinden, som jordemoderen møder gennem den opnåede graviditet. Det er dermed oplagt at se på kvindens oplevelse, og hvordan hun i mødet med jordemoderen kan blive styrket til at håndtere udfordringer, som fertilitetsbehandlingen resulterer i. 4. Begrebsafklaring: Seksualitet: Begrebet forstås og behandles i projektet ud fra WHO s definition, som blev beskrevet første gang i 1975 og siden er blevet redefineret til: ( )a central aspect of being human throughout life encompasses sex, gender identities and roles, sexual orientation, eroticism, pleasure, intimacy and reproduction. Sexuality is experienced and expressed in thoughts, fantasies, desires, beliefs, attitudes, values, behaviours, practices, roles and relationships. While sexuality can include all of these dimensions, not all of them are always experienced or expressed. Sexuality is influenced by the interaction of biological, psychological, social, economic, political, cultural, legal, historical, religious and spiritual factors. ( 5. Metodeafsnit: I den hensigt at synliggøre projektets fundament vil de efterfølgende afsnit redegøre for projektets metode, de videnskabsteoretiske overvejelser forud for og gennem 9

10 projektet, søgestrategi og begrundelse for valg af teori og empiri. Til sidst vil der fremgå en disponering over resten af projektets opbygning Projektets metode: Dette bachelorprojekt er funderet i humanvidenskaben, og har dermed en kvalitativ tilgang. Udgangspunktet for projektet var et litteraturstudie, hvor der gennem søgning på kvalitative artikler skulle udvælges empiri i allerede eksisterende forskning til besvarelse af problemet. På grund af manglende empiri til besvarelse af projektets problem genereres egen empiri i form af semistrukturerede interviews til besvarelse af opgaven, primært første del af problemformuleringen. Der anvendes herefter eksisterende teori til videre analyse samt til besvarelse af problemformuleringens anden del Videnskabsteoretiske overvejelser: I dette afsnit vil jeg redegøre for de videnskabsteoretiske overvejelser og valg, der danner grundlag for dette bachelorprojekt. Til besvarelse af videnskabsteorien benytter jeg mig af Jens Thisteds værk Forskningsmetode i praksis projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik som begrundelse for overvejelser og valg. Jens Thisted præsenteres i afsnittet: begrundelse for valg af teori. Som nævnt i ovenstående afsnit, udfolder projektet sig indenfor humanvidenskaben, som er kendetegnet ved at beskæftige sig med menneskelige forhold. Forskning indenfor denne videnskab er bundet af en dobbelthed ved, at det er mennesker og den menneskelige livsverden, der undersøges og at det er mennesker, der undersøger disse mennesker og deres livsverden (Thisted, 2010, s. 48). Dette betyder, at såfremt viden genereres ud fra menneskers virkelighed, må denne fortolkes for at kunne forstås. Nøgleordet er fortolkning, som stammer fra samt danner grundlag for det videnskabsteoretiske og filosofiske begreb hermeneutik. Begrebet har været anvendt siden antikken, hvor det allerede dengang kunne ses at være et redskab til fortolkning og forståelse af individuelle oplevelser så vel som i bredere forstand ved forståelse af en sag eller metode (ibid; s ). Hermeneutikkens grundlæggende princip og 10

11 centrale begreb for fortolkning og forståelse er den hermeneutiske cirkel, der beskriver, hvorledes der er et afhængigt forhold mellem del og helhed. Sandheden findes i helheden, men skal forstås i enkelte dele. I takt med forståelsen af enkelte dele, opstår nye spørgsmål, som igen kan søges at forstås; dermed opstår den hermeneutiske cirkel (ibid; s ). I praksis kunne dette betyde, at for at kunne forstå et menneskes livsverden, må man fortolke enkelte forhold i menneskets liv. Hans-Georg Gadamer ( ), en filosof indenfor hermeneutik, har defineret det at opnå forståelse, som beskrevet ovenfor, som horisontsammensmeltning. Et vigtigt element i hermeneutikken er forforståelse. Netop fordi det er mennesker, der søger at opnå forståelse, kan de ikke fremstå fuldstændigt objektive, men er uundgåeligt subjektive i kraft af deres forforståelse. Forforståelse er den viden og de forhåndsantagelser, som vi møder det givne emne med. Begrebet skal ikke forstås negativt, men ses som en forudsætning for at nå til en forståelse af, hvad der er på spil i den konkrete situation. Det er altså antagelser, der fungerer som forudsætninger for erkendelsen. (Thisted, 2010, s. 59). Udover hermeneutikken, er humanvidenskabens søgen efter at fortolke den verden, som mennesker befinder sig i, ligeledes funderet i fænomenologiens verden. Fænomenologi er en filosofisk retning, der søger at beskrive menneskers livsverden ud fra deres egen oplevelse af denne. Overordnet handler det om, at mennesket definerer fænomener ud fra egen erfaring. Det er dermed livsverdenen, der er det fundamentale i den menneskelige virkelighed, og i den indgår således først og fremmest den betydning, som tingene og andre mennesker har for os i vores liv (ibid; s. 55). Fænomenologien blev første gang beskrevet af filosoffen Edmund Husserl ( ), der forklarer fænomenologien som den erfaring, den menneskelige bevidsthed ser verden med, som en kropslig meningssammenhæng, der beror på bevidsthedens rettethed mod det, der erfares. (ibid; s. 55) også kendt som begrebet intentionalitet. Med dette menes der, hvordan et objekt fremtræder forskelligt alt efter hvilken synsvinkel det bevidste subjekt, mennesket, retter mod det, og derudfra skabes objektets betydning (ibid; s. 55). Projektet anskues ud fra et hermeneutisk og fænomenologisk perspektiv, i det der gennemgående søges at opnå forståelse for et forhold ud fra menneskets livsverden. 11

12 Dette ses i problemformuleringen, der tydeligt lægger vægt på ønsket om at undersøge kvinders oplevelse. Besvarelsen af projektet bliver derfor naturligt at nærme sig ved bl.a. at generere egen empiri gennem semistrukturerede interviews, for med denne tilgang, at opnå en indsigt og forståelse for enkelte kvinders livsverden, der analyseres med ønsket om at opnå ny viden indenfor projektets problem, velvidende at det oplevede kun kan defineres af den enkelte og at resultaterne derfor ikke vil kunne gentages ved interview af andre kvinder. Den videnskabsteoretiske tilgang gør sig gældende for projektet som hele så vel som empirien som selvstændigt studie. En nærmere gennemgang af videnskabsteoretiske og etiske overvejelser af interviewene vil fremgå under afsnittet: præsentation af empiri Søgestrategi: Formålet med litteratursøgningen var at finde kvalitative, videnskabelige artikler til at belyse projektets problemstilling bredt for at opnå en grundlæggende forståelse for emnets mange aspekter så vel som gennem denne proces at udvælge en til to forskningsprojekter til anvendelse af empiri til analyse af projektets problemformulering. Jeg har søgt af flere omgange på de fagligt anerkendte søgedatabaser Pubmed, Cinahl, Psycinfo og Swemed. Derudover er der foretaget søgninger på den almenkendte og internationale søgemaskine Google i forsøg på henvisninger til forskningsartikler, men primært for at finde avis- og tidskriftsartikler med det formål at finde personlige så vel som faglige vinkler på emnet samtidig med at udrede emnets aktualitet samt afdække mediernes valgte fokusområder i forhold til emnet fertilitetsbehandling, seksualitet og parforhold. Ved søgninger på Pubmed, Cinahl, Psycinfo og Swemed er anvendt søgeordene infertility, infertility treatment, fertility treatment, sexuality, pregnancy, psychosocial factors, women, female, experiences, relationship. De nævnte søgeord er brugt som hovedsøgning samt som Meshtermer/Headings i forskellige kombinationer. Skema over søgestrategi er vedlagt som bilag til projektet. Søgningerne resulterede i flere forskningsartikler, som umiddelbart vurderedes relevante til empiri. Fremgangsmåden 12

13 var først at udvælge artikler ud fra de overskrifter, der tydede på at ramme projektets temaer, hvorefter jeg læste abstracts. Derudfra valgte jeg nogle af artiklerne, som blev gennemlæst og vurderet ud fra Lindahl og Juhls (2002) guide til metodekritisk analyse af kvalitative artikler. Guiden er udarbejdet af fysioterapeuter, men stemmer overens med de krav, der er til forskning indenfor hele sundhedsvidenskaben. De gennemgåede artikler endte alle med at blive ekskluderet som projektets primære empiri. Nogle artikler fandtes valide og brugbare til besvarelse af projektet, men stemte ikke overens med projektets videnskabelige tilgang ved at være kvantitative. Andre manglede vigtige elementer i forhold til det ønskede fokus, for eksempel ved ikke at berøre fertilitetsbehandlingens påvirkning på kvindens seksualitet. Endeligt blev nogle artikler valgt fra, trods samme videnskabelige fokus som projektet, fordi de ved metodekritisk analyse ikke fandtes valide og/eller overførbare i forhold til dansk kontekst. For eksempel blev et kvalitativt studie fra Tyrkiet valgt fra, trods fyldestgørende intern validitet, da 2 ud af 8 informanter var i arrangerede ægteskaber. Foruden ikke at findes overførbart i forhold til danske forhold, vurderes det samtidig at være af for stor betydning til at kunne anvendes som projektets empiri, da det netop er kvindens seksualitet og parforholdet som hele, der er omdrejningspunktet for problemstillingen Begrundelse for valg af empiri: Der foreligger et bredt udvalg af videnskabelig forskning og artikler omhandlende fertilitetsbehandling i sammenhæng med seksualitet/parforhold, psykosociale faktorer eller relation ml. patient og sundhedspersonale. Dog er fokus i den eksisterende viden oplevelsen før og under fertilitetsbehandlingen. Projektets ønskede fokus er, foruden under fertilitetsbehandlingen, også at vurdere kvindernes oplevelse efter opnået graviditet, hvilket der efter nøje søgning må konstateres at være mangelfuld forskning på. Dermed vælges at generere egen empiri til besvarelse af projektets problem, idet jeg vurderer, at dette vil styrke projektet i kraft af projektets problem og videnskabsteoretiske tilgang. Empirien vil bestå af semistrukturerede interviews med kvinder, der er blevet mødre som resultat af fertilitetsbehandling. Resultaterne af 13

14 interviewene vil blive analyseret til besvarelse af problemformuleringens første del, og dermed bidrage til ny viden ud fra enkelte kvinders særegne og unikke beretninger. Yderligere gennemgang af overvejelser forud for interviewene, valg af opbygning og udførelse behandles under afsnittet: præsentation af empiri Begrundelse for valg af teori: Til yderligere at udfolde kvindernes oplevelser og derved besvare problemformuleringens anden del, anvendes Aaron Antonovskys (Antonovsky) teori om følelsen af sammenhæng og flodmetafor hvilket jeg finder oplagt, da følelsen af sammenhæng er hovedbegrebet indenfor Antonovskys beskrivelse af sundhedsfremme, kaldet den salutogenetiske idé, og flodmetaforen, som er en model ud fra denne, på en nærmest filosofisk måde beskriver, hvordan individet er placeret i livet med alle dets udfordringer og kriser. Samtidig beskriver modellen, hvordan sundhedsprofessionelle er i stand til at agere i forhold til individet, der skal hjælpes på vej gennem det oplevede. Formålet er ikke at rede individet ud af situationen, men at arbejde sundhedsfremmende ved at styrke individets følelse af håndterbarhed, begribelighed og meningsfuldhed, som er delkomponenter til begrebet følelse af sammenhæng (Antonovsky, 2000, s , ). Teorien vil blive benyttet til at vurdere, hvordan jordemoderen kan handle ud fra sin faglige viden sammenholdt med den viden, som hun opnår ved at lytte til kvindens oplevede livsverden. Som et eksempel på et arbejdsredskab, som jordemoderen kan anvende til at støtte og vejlede kvinden, vil jeg i analysens sidste del vurdere brugen af Plissit-modellen. Denne model er en sundhedsfaglig anerkendt guide til professionel samtale med patienter omkring seksualitet. Modellen tydeliggør, hvordan den sundhedsprofessionelle kan italesætte seksualitet samtidig med at respektere patientens privatliv (Graugaard, Møhl og Hertoft, 2006, s ). Begge teorier præsenteres yderligere i kommende afsnit. Det teoretiske grundlag for projektets videnskabsteoretiske overvejelser samt metodeovervejelser for generering af egen empiri er baseret på Jens Thisteds (f. 1952) 14

15 værk Forskningsmetode i praksis projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Dette er valgt på baggrund af, at bogens formål er veldefineret, at den skildrer sammenhængen mellem forskningsmetode og videnskabsteori samt beskriver metoder og redskaber til begrundelse for teoretiske og empiriske valg i projekter. Bogen er skrevet til alle, der arbejder med forskningsmetodik, men henvender sig primært til sundhedsprofessionelle, og indeholder eksempelmateriale ud fra en sundhedsfaglig kontekst. Jens Thisted er uddannet mag.art. i filosofi og har undervist på flere universiteter og professionsuddannelser, hvilket har bidraget til erfaringer, som ligger til grund for bogens opståen og indhold. Derudover, er det en af de nyeste fagbøger indenfor området. Ud fra dette, anser jeg Jens Thisted som valid kilde til viden omkring forskningsmetoder og videnskabsteori Disponering af projektet: Efter præsentation af teori, hvor Antonovskys salutogenetiske idé, følelse af sammenhæng og flodmetafor samt Plissit-modellen redegøres for, vil metode, opbygning og overvejelser af egen empiri gennemgås for at validere denne specifikt, såvel som led i valideringen af projektet som hele. Herefter analyseres resultaterne fra empirien til belysning af problemformuleringens første del, og dernæst ses på disse resultater med teorierne for at belyse problemformuleringens anden del. Derefter kommer en diskussion og vurdering af de opnåede resultater. Diskussionen følges af en konklusion. Afslutningsvist forekommer en perspektivering over emnet og dets relevans i praksis. 6. Præsentation af teori: Den salutogenetiske idé: Aaron Antonovsky ( ) var professor i medicinsk sociologi og er kendt for at have ændret synet på begreberne sygdom og sundhed. Fra den tidligere patogenetiske opfattelse, som har fokus på, hvorfor mennesker bliver syge, herunder hvordan man forebygger og behandler sygdom, har Antonovsky defineret en modpol; den salutogenetiske idé. Dette begreb består grundlæggende i at rette fokus på, hvorfor 15

16 mennesker forbliver sunde. Gennem sin forskning, beskæftigede Antonovsky sig med israelske kvinder i overgangsalderen, hvoraf nogle af disse kvinder havde siddet i koncentrationslejr under 2. Verdenskrig. Det viste sig at 29 % af kvinderne, der havde overlevet grusomhederne ved at sidde i koncentrationslejr, alligevel syntes at være psykisk sunde. Denne opdagelse førte Antonovsky til at interessere sig for, hvordan mennesker kan forblive raske i kraft af de muligheder, det enkelte menneske besidder, på trods af levevilkår. (Jensen og Johnsen, 2009, s. 85). Den salutogenetiske idé kan defineres ud fra Antonovskys helt centrale begreber: stressorer, følelse af sammenhæng og mestringsstrategier, som vil blive gennemgået i adskilte afsnit herunder. Derudover præsenteres Flodmetaforen, som er en model til at belyse den salutogenetiske idé som led i sundhedsprofessionelles sundhedsfremmende tilgang til patienter Stressorer: Stressorer er en fællesbetegnelse for livets udfordringer så som spændinger, kriser, konflikter og sygdom, hvilket alle mennesker oplever i større eller mindre grad gennem livet. Stressorer er ikke nødvendigvis negative, men kan være udtryk for en udviklende fase i livet. Hvordan mennesker oplever og håndterer stressorer er forskelligt, som blandt andet kan ses at afhænge af folks historie, ressourcer og sociale kompetencer (ibid, s ). For at forstå, hvordan mennesker gennemlever livets mange stressorer og forbliver sunde, har Antonovsky udformet teorien om menneskers følelse af sammenhæng Følelse af sammenhæng: Set ud fra den salutogenetiske idé er følelsen af sammenhæng det essentielle for menneskets sundhed. Det er en sundhedsfremmende tilgang, der beskriver, hvorledes det enkelte menneske er afhængigt af at føle sammenhæng gennem oplevede stressorer så vel som i livet generelt. Begrebet beskrives således, at: Følelsen af sammenhæng er en global holdning som udtrykker, i hvilken udstrækning man har en varig men samtidig dynamisk følelse af tillid til at de stimuli, som man får fra den indre og ydre verden gennem livet, er strukturerede, forudsigbare og begribelige, at de 16

17 ressourcer, som er nødvendige, for at man skal kunne møde de krav, som disse stimuli stiller til én, er tilgængelige, og disse krav er udfordringer, som det er værd at investere og engagere sig i (Jensen og Johnsen, 2009, s. 88). Begrebet bygger på en tredeling bestående af komponenterne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Begribelighed: er en oplevelse af ydre og indre stimuli som fornuftsmæssige begribelige. De ting, der sker for én, fremstår som tydelige og ikke kaotiske. Et eksempel på dette kan være struktureret information. Mennesker med en stærk følelse af begribelighed oplever de stimuli, som de møder som forudsigelige. Ved uforudsete stimuli, er personen overbevist om, at de senere vil lade sig forklare. (Antonovsky, 2000, s ) Håndterbarhed: Mennesker med en stærk følelse af håndterbarhed oplever at have ressourcer til at møde forskellige stimuli i livet. Dette viser sig ved, at man har en tiltro til at få støtte og assistance fra omverdenen, og samtidig lægger man ikke vægt på uretfærdighed. Dermed opleves en tiltro til at de stimuli, man møder, kan håndteres. (ibid,) Meningsfuldhed: er motivationskomponenten, hvilket betyder, at de oplevede stimuli ikke opfattes som byrder, men som udfordringer. Mennesker med en stærk følelse af meningsfuldhed ser krav og udfordringer som værd at investere i. (ibid) En balance mellem disse komponenter er ifølge Antonovsky en forudsætning for at opnå en stærk følelse af sammenhæng (ibid, s ). Teorien indebærer yderligere en tredeling af læringsprocesser, som går forud for de førnævnte komponenter og ligeledes bidrager til at opnå en stærk følelse af sammenhæng. Læringsprocesserne består af forudsigelighed, belastningsbalance og delagtighed. Forudsigelighed er, at den fysiske verden ikke ændrer sig hele tiden, men at der er elementer af rutiner, mønstre og konsekvenser, som man kan holde sin hverdag op imod. Belastningsbalance indebærer, at det er af stor nødvendighed, at de udfordringer og krav mennesket stilles overfor i forskellige situationer ikke overstiger de ressourcer, som man har til rådighed. Delagtighed er at have en følelse af medbestemmelse og et betydeligt ansvar for egne handlinger. Dette er udtryk for, at man har en tro på, at 17

18 man kan påvirke et givent udfald. Det lader sig gøre, hvis mennesket har en tiltro til, at det har indflydelse og magt i eget liv (Jensen og Johnsen, 2009, s. 89). Sammenhængen mellem læreprocesserne og delkomponenterne til at opnå følelse af sammenhæng ses illustreret i følgende figur: Læreprocesser Forudsigelighed belastningsbalance Følelsen af sammenhæng Begribelighed Håndterbarhed delagtighed/deltagelse Meningsfuldhed (Jensen og Johnsen, 2009, 89) Mestringsstrategier: Antonovsky anvender begrebet mestringsstrategier til at beskrive det enkelte menneskes handlekompetencer og løsningsmodeller i mødet med stressorer. Som beskrevet i det foregående afsnit, er det et sammenspil mellem afbalancerede læringsprocesser og delkomponenterne til følelsen af sammenhæng, der kræves for at opnå en stærk følelse af sammenhæng og dermed evnen til at vælge præcis den mestringsstrategi, som er bedst egnet til og bedst afpasset efter netop den stressor, som vedkommende er stillet overfor (Jensen og Johnsen, 2009, s. 91) Flodmetafor: Antonovsky har ud fra sin teori beskrevet en ny version af den oprindelige flodmetafor, der med sin patogenetiske tilgang, er blevet brugt til at forklare forebyggelse og behandlingstiltag. Flodmetafor 1 beskriver grundlæggende, hvorledes mennesker reddes fra at drukne i floden ved hjælp af sundhedsprofessionelles indsats. Samtidig ses på, hvem eller hvad der skubber menneskene i floden til at starte med. Diskussionen af flodmetafor 1 består i, hvorledes mennesker ender i floden, fordi de bliver skubbet eller selv hopper i, hvilket symboliserer levevilkår og livsstil. Fremfor at have fokus på behandlere, der redder menneskene op af floden og forebyggere, der 18

19 undersøger årsagen til at de falder i, handler Antonovskys modbillede om at have fokus på, at floden repræsenterer livet. Flodmetafor 2 består i at anerkende, at mennesker hverken falder i floden eller skal reddes op af den, men er født i den. Udfordringen består i at lære at svømme og klare sig bedst muligt gennem de strømninger, som floden uundgåeligt indeholder. Dele af floden er forurenet, nogle dele er rolige, mens andre er farlige. For den sundhedsprofessionelle handler det om at søge at besvare spørgsmålet: Hvad er det, der gør, at mennesker kan klare at svømme? Og hvordan kan man lære at svømme, og lære det fra sig? (Antonovsky, 2000, s , ) 6.2. Samtalemodellen Plissit: Plissit-modellen er en sammenskrivning af modellens begreber: Permission given, Limited Information, Specific Suggestion and Intensive Therapy. Modellen er beskrevet i 1976 af den amerikanske psykolog Jack Annon ( ), (Behavioral treatment of sexual problems: brief therapy. Maryland: Harper & Row, 1976). Modellen er et redskab til kommunikation mellem sundhedsprofessionelle og patienter omhandlende seksualitet. (Graugaard, Møhl og Hertoft, 2006, s ) Modellen er opbygget således, at den synliggør og skaber en struktureret tilgang for den sundhedsprofessionelle til at italesætte seksualitet og seksuelle problemer med bevidsthed om egne kompetencer samtidig med at respektere patientens privatliv. 19

20 (frit efter Graugaard, Møhl og Hertoft, 2006, s. 22) Permission given: er første stadie af samtalen, hvor den sundhedsprofessionelle bringer emnet på banen for at vise patienten, at man er åben overfor at tale om seksualitet. Det afgørende er her, at man vurderer patientens verbale så vel som nonverbale reaktion på dette for at sikre, at det ikke overskrider patientens privatliv, men at der erkendes et behov for videre samtale. Det kan for eksempel gribes an ved at give patienten en pjece omhandlende seksualitet i sammenhæng med patientens situation, hvorefter man ligger op til, at der ved spørgsmål kan tales videre ud fra denne, eller man kan komme med en generel viden på området og derefter spørge, om det er noget patienten har oplevet eller ønsker at tale mere om. (ibid, s ) Limited Information: indebærer at give patienten information omhandlende dennes situation, hvilket ofte vil være af generel karakter for eksempel, hvordan seksualiteten ofte ses at blive påvirket. Dette stadie kræver ikke ekspertviden, men kræver dog en faglig forståelse for almen seksualitet i sammenhæng med den givne situation om end det er en behandling, sygdom eller en fase i livet så som graviditet. (ibid) Specific Suggestion: Her ændrer den overordnede rådgivning sig til mere specifik vejledning i form af konkrete løsningsforslag. Dette kræver en mere grundlæggende viden hos den sundhedsprofessionelle. Vejledningen tager udgangspunkt i patientens problemstilling, hvor der vurderes hvilke konkrete forslag til mål og opnåelse af disse, der kræves. Ved dette stadie bør overvejes, hvorvidt der er behov for at visitere patienten videre til andre fagpersoner så som egen læge eller en klinisk sexolog. (ibid) Intensive Therapy: Ved udredning og behandling af sexologiske problemer af alvorligere karakter kræves der specialiserede kompetencer med kendskab indenfor blandt andet psykoterapi og sexologi. Det vil derfor aldrig være aktuelt for den almene sundhedsprofessionelle at behandle patientens situation på dette stadie. (ibid) 7. Præsentation af empiri: 20