Klinisk biokemi i almen medicin kl og Disposition

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Klinisk biokemi i almen medicin 2012 10 01 kl. 12.45-13.45 og 14.00-15.00. Disposition"

Transkript

1 Klinisk biokemi i almen medicin kl og Disposition Indledning ded Gode og Dårlige analyser Analysestatistik og priser Oplæg til webreq profiler til udvalgte kliniske problemstillinger Gruppe arbejde om udarbejdelse af 3 webreq profiler Overlæge Peter Felding Københavns Praktiserende Læges laboratorium (KPLL) Regionshuset i Region Sjælland, Mødelokale 8-9, Alleen 15, Sorø

2 Indledning I har bedt om nedenstående hovedemner. De vil blive behandlet, men jeg vil først give en lidt bredere fremstilling om valg af analyser i givne kliniske situationer i almen praksis dvs om brug af profiler i webreq. Træthed som hovedsymptom ( Træthedsprofiler og konsekvenser af KPLL s profil i den generelle statistik) Vekslende afføringsmønster uden mavesmerter, vægttab el. blod i afføringen hos pt. Under 40 ( Cøliaki, laktoseintolerans, inflammation ) Ledsmerter (Profiler polyartritis, mistanke om Reumatoid artrit.)

3 Anbefalinger vedr. analyseforbrug i almen praksis Gode analyser Albumin/Crea;U (mikro) HbA1c (Nu også til diagnostik) TSH;P Calcium Ferritin Triglycerid Methylmalonat CRP (i stedet for SR ved akut sygdom) CCP-Ab (i stedet for RF) TPO-antistof (f.eks. Ved let forhøjet TSH) BNP og Troponin (hjertemarkører) Dårlige analyser ASAT (brug ALAT) Carbamid Urat LDH (bruges dog ved hæmatologiske sygdomme) IgE Jern alene (brug Ferritin eller Jern + Transferrin) Gode og Dårlige henviser bl.a. til svenske rekommandationer. fra 2005 Der er link fra KPLL s webside.

4 Den følgende gennemgang af ydernummer specifik årlige statistik fra KPLL skal tjene til at nærme sig emnet og til talmæssigt at vise bl.a. effekten af webreqprofiler

5 Statistikken indledes med en række stamoplysninger fra regionen Lad blikket løbe ned gennem indeks kolonnen. Stop ved indeks, der afviger meget fra 1 og tænk!. Er indeks uden for intervallet mellem indeks fraktilerne, er man ekstrem og bør tænke mere. Kr. Afvigende indeks for stamoplysninger viser afvigende patientsammensætning, som kan have betydning for valg af analyser

6 Derefter følger en tabel over de analyser, der udføres i praksis: Lad blikket løbe ned gennem indeks kolonnen. Stop ved indeks, der afviger meget fra 1 og tænk!. Er indeks uden for intervallet mellem indeks fraktilerne, er man ekstrem og bør tænke mere. Bruger færre stix Lægen mikroskoperer Hvis indeks for antal og pris er ca ens bruger lægen almindelige analyser. Denne læge bruger relativt billige analyser

7 KPLL : Den trætte patient

8 De efterfølgende tabeller er for analyser formidlet af KPLL Bemærk % uden for referenceinterval. For Lithium og INR afspejler disse lægens formåen til at holde patienterne i terapeutisk interval MCHC udløses af Anæmiudredning Retic MCH udløses af Anæmiudredning med lav Hb

9 ydernummer specifik årlige statistik fra KPLL CCP-Ab er meget dyrere end RF, men CCP er det medicinsk korrekte valg Denne læge er har indset dette før sine kolleger (se på indeks)

10 Webreq = elektronisk rekvisition fra praksis Bestilling af : Enkeltanalyser Gruppeanalyser, som i laboratoriets EDB, men ikke i webeq udløser flere enkeltanalyser Profiler, som i Webreq udløser flere analyser (gruppe- eller enkeltanalyser) Betingede udredningsforløb (f.eks. Anæmiudredning og Thyreoidea diagnostik på KPLL) I laboratoriernes EDB kan der fra gammel tid være en række algoritmer/regler, der i særlige situationer ti udløser analyser, I ikke direkte har bestilt. (på KPLL f.eks. Ferritin, hvis der er bestilt Jern og der er hæmolyse i prøven eller differentialtælling ved Hb <5,1,Trombocytter < 121 eller Leuk >15 eller < 3. ) Det er ofte ret kompliceret, men sigtet er, at det skal være enkelt for jer

11 Profiler Letter læges arbejde dels teknisk (ét tryk) dels metalt (man husker at få de rigtige analyser med) Øger analyseudgifterne for den enkelte henvisning (fordi profiler ofte er rummelige dvs medtager noget, der ikke er nødvendigt til alle patienter ) Kan spare udgifter, fordi man netop får det hele med første gang I modsætning til faste gruppeanalyse kan man tillægge og fjerne analyser for den aktuelle patient t

12 Webreq Profiler kan adressere: Et aftalt patient forløb (virusmarkører før fertilitetsbehandling, henvisning i til specialafdeling ilfdli, 1. graviditetsundersøgelse d osv). En uafklaret klinisk situation (dvs formålet er at komme en diagnose nærmere f.eks,. ved træthed, tarmsymptomer, ledsmerter,, mistanke om occult cancer osv) Kontrol af kendt sygdom (f.eks. diabetes) Organfunktion (Lever, nyre, hjerte, væsketal, hjerne,thyroidea) Andet Der er kun ringe systematik de fleste laboratoriers profiler, er drevet af de praktiske behov.

13 Udkast t eksempel agt udmeldt

14 Kvinden Anamnese Blødningsmønster, evt. tidl. graviditeter, underlivsoperationer eller laparaskopi inkl. fund, mistanke om anatomiske forandringer, underlivsbetændelser, tidligere cancerbehandling, galaktoré eller hirsutisme og tidligere behandling mod barnløshed. Undersøgelser Virusmarkører* Serum AMH (Anti Mullersk Hormon), s-fsh og s-østradiol Ved anovulation suppleres med LH, prolaktin, TSH (og TPO ved TSH> 2.5) og androgener. Rubellatiter hvis pt. ikke er vaccineret. Kvinden vaccineres ved seronegativt fund og behandling udsættes i 3 mdr. Clamydiatest hos yngre HSG/HSU (til afklaring af tubapassage) Cervixcytologisk undersøgelse efter gældende retningslinjer *Virusmarkører: I henhold til EU`s vævsdirektiv er status for HIV og hepatitis B + C, udført på certificeret laboratorium, obligatorisk før fertilitetsbehandling og iværksættes af egen / henvisende læge: Anti-HIV-1/2, HBsAg, anti-hcv, anti- HBc. Anvendes KPLL, bestilles blodprøverne ved afkrydsning i Virusmarkører før fertilitetsbehandling.

15 Profiler : Slagelse I kan ændre i de kliniske profiler, men ikke i laboratorieprofilerne Profilerne er grupper af analyser, Der passer til en klinisk situation Herunder patientforløb

16 Slagelse

17 Sundhedsstyrelsen 2011 DIAGNOSTISK PAKKEFORLØB for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft

18 Sundhedsstyrelsen 2011 DIAGNOSTISK PAKKEFORLØB for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft Indledende diagnostik, trin 1 Blodprøver: Hgb, MCV, MCH, L+D, retikulocytter, trombocytter, CRP, natrium, kalium, creatinin (egfr), calcium (total), albumin, glucose, bilirubin, ALAT, basisk fosfatase, pancreasspecifik p amylase, LDH, IgG-A-M, TSH, M-komponent og PP. Ovenstånde er, så vidt jeg kan se, implementeret direkte som diagnostisk pakkeforløb i Region Sjælland

19 Forslag til profiler i WebReq Okkult cancer Problematisk som profil: Hvis kvinde, APTT kan ikke tages i lægens klinik. Mangler der nogen? Kilde: Sundhedsstyrelsen 2011 Høringsudkast til: Diagnostisk pakkeforløb for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom der kunne være kræft

20 Organisationen af lægevidenskabelige selskaber (LVS) 15 august 2011udtaler som del af høringssvaret vedr. occult cancer: Blodprøver: Den anbefalede blodprøvescreening foreslås udvidet med: PSA. Prostataspecifikt antigen (veldokumenteret screeningsmarkør ved prostatakræft) f) Folater (ligesom B12-vitaminmangel kan være forklaring på macrocytær anæmi kan dette være forårsaget af folinsyremangel) Carbamid (bedre markør for nyrefunktion end creatinin i ved nedsat muskelmasse). Desuden foreslås total calcium erstattet af calcium-ion, som er mere klinisk anvendelig.

21 Diagnostisk pakke (Region Sjælland) Pakkeforløb - ICPC: A26, A27 Kriterier for henvisning til Diagnostisk Pakkeforløb for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft Det drejer sig om patienter, hvor der er mistanke om alvorlig sygdom, der kan være kræft, men hvor det er uklart, hvad patienten fejler eller hvilket organ, der kunne være involveret. I ca. 1/3 del af tilfældene vil patienten have kræft og i 2/3 af tilfældene andre lidelser, f.eks. infektiøse, reumatologiske, kardiologiske eller endokrinologiske. Mistanke om alvorlig sygdom: Symptombilledet, der vækker mistanken, er varierende og kan også bestå af den praktiserende læges fornemmelse af, at patienten er alvorligt syg. Ofte vil ildet dog omfatte en eller flere af følgende primært nyopståede symptomer uden umiddelbar forklaring: Almen sygdomsfølelse Udtalt træthed Større utilsigtet vægttab Feber uden årsag Ukarakteristisk abdominalia af over fire ugers varighed Uforklaret lav blodprocent Diffuse knoglesmerter En eller flere abnorme laboratorieprøver, som ikke umiddelbart kan forklares, fx forhøjede basiske fosfataser, forhøjet sænkning (SR) eller forhøjet calcium En markant stigning i antallet af kontakter til sundhedsvæsnet for en patient, der tidligere ikke har været forbruger af sundhedsydelser i særlig grad

22 Diagnostisk pakkeforløb ( Praksisinfo 10 juni 2012 Region Sjælland) Speciallæge på udredende enhed kan kontaktes inden henvisning og i forbindelse med den indledende udredning, hvis der er brug for faglig rådgivning under forløbet. 1. trin Grundig objektiv undersøgelse samt en biokemisk udredning, der bestilles som diagnostisk pakkeforløb i Webreq. Af hensyn til registrering er det vigtig, at denne specifikke profil anvendes. 2. trin Hvis patienten fortsat er uafklaret efter undersøgelserne i trin 1 og mistanken om alvorlig sygdom opretholdes, kan patienten henvises til CT-scanning af thorax og abdomen. 3. trin Hvis der efter ovenstående fortsat er mistanke om alvorlig sygdom, og patienten ikke kan henvises til andet pakkeforløb eller til en specifik afdeling, henvises patienten til nærmeste udredningsenhed på Holbæk, Nykøbing Falster, Næstved eller Roskilde Sygehus. Trin 1 og 2 forventes gennemført inden for 7 hverdage. Læs yderligere på Sundhed.dk - Praksisinformation - Patientforløb - kræftpakker - Diagnostisk pakke. Yderligere oplysninger: Mari-Ann Munch, konsulent, Kvalitet og Udvikling, Region Sj ll d

23 Roskilde har flere profiler end Slagelse

24 Til gruppearbejde Vejle Hvorfor enkeltanalyser som profiler?

25 Vejle profiler fortsat Svarer til Diagnostisk pakkeforløb

26 Til gruppearbejde Vejle profiler fortsat

27 Ålborg

28 Ålborg fortsat

29 KPLL

30 Gruppearbejde om profiler til : Træthed Ledsmerter Afføringsforstyrrelser Efter kaffepause?

31 Den trætte patient

32 KPLL : Den trætte patient

33 Laboratorieudvalgets profiler (de første af mange flere) per 28 august -udkast Væsketal: Diabetes (årskontrol): graviditetsundersøgelse: Lipidprofil, diagnostik: Lipider, kontrol: Demens: KOL: creatininium, kalium-ion, natrium-ion albumin/creatinin (masseratio), creatinin, hæmoglobin A1c, triglycerid, total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, ALAT. blodtype incl. screentest gravide, hepatitis B virus s-antigen (HbsAg),human immundefektvirus (HIV) 1+2 (antistof-ag), syfilis Treponema pallidum-antist, double test Total-cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglycerid, TSH LDL-cholesterol, ALAT, triglycerid Hb, leuco, SR, crp, calcium (total), TSH, HbA1c, ALAT, albumin, creatinin, na+, vitamin B12, total cholesterol, triglycerid, EKG. hgb, leuco-diff diff, crpogekg Træthed: albumin, hæmoglobin, ALAT, calcium(ii)(total), CRP, SR, Kreatinin, kaliumion, natrium-ion, TSH, glucose, leucocytter. Hvad med HbA1c? Med hensyn til en reuma-profil var der enighed om, at sekretariatet sender forespørgsel til såvel Reumatologisk Selskab og DSAM vedrørende forslag til en profil ved henholdsvis mistanke og videre udredning/henvisning til sygehus

34 Træthed

35 Blodprøvesvar

36 Opfølgende konsultation ti

37 Enden på historien i

38 Kunne et andet analysevalg have ændret forløbet? Har polyppen overhovedet påvirket analyseresultaterne eller givet symptomer udover frisk blod i afføringen? (De viste analyseresultater viser blot inflammation)

39 Ledsmerter Almen medicin S. Hunskår 2003 (Norge): Ved mistanke om revmatisk lidelse bør en ta CRP,SR og revmaserologi. Mistanke om reaktiv arthrit: Hæmatologi, CRP,SR, infektionsserologi (antistof med Strept.C. Ab, gonokokker, patogene tarmbakterier, virus, borrelia) revmaserologi (RF ANA HLA B27,,) Dyrkninger (tonsiller, tarm, uretra/cervix, altid gonokokker)

40 Ledsmerter 38 årig mand. Håndværker og tidligere sund og rask. Klager over 2 uger varende hævelse og ømhed af begge håndled, knæ og ankler. Er opstået spontant og uden forudgående overbelastning af leddene. Ingen feber og ingen sygdom gennem den sidste tid fraset forbigående diarré for 3 mdr. siden. Ingen familiær disposition til gigtsygdomme.

41 Dette er polyartritis profilen fra Vejle for almen praksis Bemærk CCP Ab og fravær af RF Ingen ANA

42 Dette er en ny foreslået, men endnu ikke ibrugtaget reuma profil i Århus beregnet til brug før henvisning til Reumatologisk afdeling fra almen praksis Reuma, specifik mistanke om RA Leukocytter (B) C reaktivt protein (CRP) (P) Creatininium (P) Differentialtælling Alanintransaminase (P) Basisk phosphatase p (P) Trombocytter (B) Hæmoglobin (Fe) (B) IgM RF (P) ANA Bemærk: både CCP-Ab og RF og ANA Anti CCP (P)

43 Roskilde ANA Bemærk CCP-antistof, Reumafaktor optræder ikke

44 Roskilde ANA

45 KPLL

46 CCP (Cykl.citrul.peptid)-Ab (IgG);P = Anti-CCP Roskilde

47 Afføringsforstyrrelser f

48 Region Midtjylland Region Midtjylland Afføringsforstyrelser Forløbsbeskrivelse - ICPC: D11, D18 Sidst opdateret

49

50 KPLL

51 Udredningsforløb for cøliaki: TTG + IgA TTG positiv TTG negativ Diagnose: CD Pt. 5 år Pt.< 5 år + + IgA;P 0,15 IgA;P <0,15 g/l g/l *) *)Hvis IgA;P er < 0,15 g/l sendes prøven til Ålborg til yderligere bestemmelse af IgA Diagnose: Diagnose: Ej CD CD Forudsat at patienten har spist glutenholdig kost positi v TGG negati v Diagnose: Ej CD DGLIA+ DGLIG positi v Diagnose: CD negati v Diagnose: Ej CD Hvis DGLIA eller DGLIG er positiv er diagnosen:c Forklarig til forkortelser: TTG: Vævstransglutaminase IgA TGG: Vævstransglutaminase IgG DGLIA: Deamideret Gliadin IgA DGLIG: Deamideret Gliadin IgG CD: Coeliac disease = Cøliaki

52 Cøliakiudredninger på KPLL 2011 fordelt på patientalder Der er altså særlig patienter I alderen 0-10 år og omkring 30 år, der undersøges

53 Antal Cøliakiudredninger på KPLL i 2011 fordelt efter patientens køn

54 Alt i alt er 5741 forskellige patienter blevet undersøgt for TTG i 2011 på KPLL forskellige patienter er blevet henvist fra almen praksis forsk Cøliakiudredninger på KPLL 2011 fordelt efter testresultat og patientens køn Normalt test Resultat over resultat referencegrænsen Totalt Køn Kvinder Mænd Total Flere kvinder end mænd undersøges og undersøgte kvinder har hyppigere positivt Testresultat. Kun16%aftestresultaterneerpositive! 1,6 er Alt i alt er 5745 forskellige patienter blevet undersøgt for TTG i 2011 på KPLL forskellige patienter er blevet henvist fra almen praksis forskellige patienter er blevet henvist fra speciallæger. Dette betyder at kun 79 patienter er blevet henvist fra både almen praksis og speciallæger. (Ikke alle undersøgelser førte til et resultat)

55 Fordelingen af resultater af de negative resultater (98,8% ) fra Cøliakiudredningen Referenceinteval <=6 Testen skiller godt mellem positive og negative

56 Cøliakitudredning gpå KPLL i 2011 Der er enkelte resultater i gråzonen omkring 6 10E3/L

57 Fordelingen af resultater af de 93 (1,2%) positive resultater fra Cøliakiudredningen

58 Cøliaki er i høj grad en arvelig sygdom. Mere end 95 % af patienter med cøliaki udtrykker HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 haplotypen % af bagrundsbefolkningen har en af disse haplotyper Disse HLA-typer er formentlig nødvendige men ikke tilstrækkelige for at cøliaki kan opstå.

59 Udredningsforløb for cøliaki (med HLA ): Ca. 300 kr. Hvis lab selv udfører analysen HLA typning (DQ2/DQ8) 70%? 30%? HLA negativ HLA positiv Diagnose: IKKE CD Pt. TTG 5 år Pt.< DGLIG 5 år Ca. 100 kr. (hvis lab selv udfører analysen Ca. 100 kr Hvis lab selv udfører analysen? + eller + Cøliaki Cøliaki Forudsat at patienten har spist glutenholdig ldi kost

60 Laktosebelastning på KPLL i 2011 Laktoseintolerans Normale

61

62 Antal tarm relaterede undersøgelser i 2011 formidlet af KPLL (dvs primær sektoren) Antal Procent Laktosebelastning ,5 Laktase DNA ,5 Orosomucoid (alfa1 glycoprotein) gy ,1 Cøliakiudredning ,9 Total ,0

63 Priser De følgende priser er ca. kostpriser per analyse, Når regionens egne laboratorier udfører analysen. Der til kommer et gebyr for det første x (dvs. et gebyr for henvisningen Afhængigt af hvor prøven tages. Selvom jeres laboratorier bruger en anden prismodel, Så afspejler priserne nogenlunde samfundets udgifter Uanset udførende laboratorium.

64 Ca. Priser regionslab- til brug ved gruppearbejde om profiler i webreq,sorø Analyse pris kr. Analyse pris kr. Analyse pris kr. 25-OH-Vitamin D(D3+D2);P 63,00 EKG12 104,80 Jern;P 16,00 ALAT;P 12,00 Ekko-kardiografi 950,00 Kalium + Natrium 12,00 Albumin;P 12,00 EBV-Ab(IgM) 65,00 Lactosetol.;Pt (180,80) Amylase;P 14,00 EBV-Ab(IgG) 55,00 LDH;P 42,00 ANA ekskl.dna Ab 90,00 Ferritin;P 29,00 M-komponent;P 98,00 Bas.fosfatase;P 12,00 Fibrinogen;P 75,00 Prolactin;P 43,00 Bilirubin;P 13,00 Folater;P 45,00 PSA;P 45,00 Blod i fæces x3 75,00 Gamma-GT;P 12,00 PTH,Paratyrin;P 57,00 BNP;P 244,00 Retikulocytter;B 29,60 Calcium;P 12,00 ANA inkl DNA-Ab 170 Rheumafaktor;P 24,00 Carbamid;P 36,00 Glucose;P 12,00 SR;B 18,00 CCP-Ab;P 99,00 T3,total;P 35,00 CEA;P 155,00 HDL-Cholesterol;P 14,00 T4,frit;P 30,00 Cholesterol;P 12,00 Helicob.pustepr. 248,00 T4,total;P 45,00 Cobalamin;P 36,00 Hæm med diff.;b (51,00) TPO-Ab;P 103,00 Creatinin;P 11,00 Hæm uden diff.;b (33,00) Transferrin;P 22,00 Creatinkinase;P 25,00 Hæmoglobin A1c;Hb(B) 24,00 Transglut.IgA;P 99,00 CRP;P 14,00 IgA;P 21,00 Triglycerid;P 12,00 Digoxin;P 75,00 IgG;P 23,00 Troponin I;P 118,00 DNA Ab;P 80,00 IgM;P 22,40 TSH;P 27,00 Gebyrer Gebyrer Urat;P 13,50 Gebyr frem. lab. 38,00 Prøvetagning hos Pt. 320 Urin stix, gruppe 40,00 Prøvetagning på lab 115,00 Prøvetagning i PR 25,00

65 Her er et udpluk af SSI priser kan ses på SSI s webside SSI 2012 kr. Laktase DNA 925 Cøliaki vævstyper 2000 cøliaki pakke uden vævstyper 990 ANA screen (HepII) 390 HLA B Randers (ca. Pris) Calprotectin;F 175 kr.

66 Gruppe arbejde: 3 grupper til hver at nedenstående profiler dvs 9 grupper 1. Træthed som hovedsymptom 2. Vekslende afføringsmønster uden mavesmerter, vægttab el. blod i afføringen hos pt. Under Ledsmerter

67 Træthed Angiv de analyser, der skal indgå i profilen Gruppe 1: Hæmatologi + diff TSH B12? Albumin? CREA Na K Alat CRP HbA1c Gruppe 2: Hgb Anæmiscreening TSH HbA1c Væsketal Creatinin i ALAT Bas ph CRP Gruppe 3: Anæmidudredning TSH CRP leuk + diff ALAT Na K CREA HbA1c

68 Vekslende afføringsmønster uden mavesmerter, vægttab uden blod i afføringen hos pt. Under 40 Angiv de analyser, der skal indgå i profilen Gruppe 4: Hgb Leuko+Diff CRP Albumin TSH Ferritin Væsketal HbA1C Coeliaki screening ALAT Bas ph Calprotectin (?) Trombocytter Gruppe 5: Hgb Leukocytter CRP Thrombocytter TSH Væsketal incl crea ALAT Bas ph Fæces for blod Gruppe 6: Hgb CRP Leuko Væsketal Trombocytter Coeliakipakke Laktoseintol. TSH HbA1C ALAT Bas ph Albumin GGT Hæmokult

69 Ledsmerter Angiv de analyser, der skal indgå i profilen Gruppe 7: Hgb Crp CCP-Ab ANA Leuk+diff +flere (uenige) Gruppe 8: CRP Hæm + diff ALAT Bas ph Creatinin Urat ANA CCP = 388,- Borrelia Gruppe 9: CRP Leuko + Diff Anti CCP ALAT Bas ph Creatinin Hgb TSH Chlamydia?

70 Grupperne afleverer deres profiler til mig og jeg indtaster dem i power point Grupperne præsenterer deres profiler

71 SLUT

72 Diagnostik af diabetes Diagnosen diabetes kan nu stilles på følgendemåder: Påvisning af hæmoglobin A1c 6,5% ( 48 mmol/mol). (siden udmelding fra sundhedsstyrelsen 17 februar 2012) Påvisning af (fastende eller ikke fastende) venøs plasmaglukose 11,1 mmol/l og klassiske symptomer (polyuri, polydipsi, uforklaret vægttab eller gentagne infektioner) Påvisning af faste venøs plasmaglukose 7,0 mmol/l eller 2 timers venøs plasmaglukose 11,1 mmol/l efter peroral glukosebelastning (OGTT). Der kræves stadig to diabetiske værdier (helst med samme metode f.eks. 2 x HbA1c >= 6,5%)

73 Årstidsvariation Vitamin D og PTH patientmiddel vs prøvetagningsmåned alle henvisninger i med vit D (n= ) 301) og PTH (n= ) Sommer VIT D 50 nmol/l er nedre referencegrænse Vinter Ref: 1,5 7,6 PTH Bent Lind,

74 Autoantigener T-lymfocytaktivering Infektion (mikroorganismer) T-lymfocytaktivering TRC Røde Hvide Neutro- filocytter Immunoglobuliner CRP, Fib, Oroso, SR Albumin,Transferrin Inflammation udløser også manglende appetit (evt. kvalme) og sygdomsfølelse

75

76 Jernmangel anæmi Niveau Anæmi EryVolVaria=RDW P-Transferrin CHr=ReticMCH;B P-Fe MCV B-Hgb P-Ferritin Tid Anæmi ved kronisk sygdom Niveau CRP P-Ferritin RDW og CHr Akutfase reaktanter B-Hgb P-Transferrin P-Fe Tid

77 Bemærk at kurvens knæk ligger i Ferritin-referenceintervallet Kurve knæk Selektion : Ferritin >1 og <100 Referenceinterval Ferritin: µg/l Hb kvinder : 7-10 mmol/l Hb mænd : 8-11 mmol/l NPU19763 P Ferritin; massek. =? µg/l

78 Svangreomsorg 2009: Der kræves et jerndepot på 500 mg for at kunne gennemføre en graviditet uden at få jernmangel svarende til en serum ferritin koncentration på > 70 mg/l. Kun 20 % af danske kvinder har ved dførste graviditetsundersøgelse t d serum ferritin over det niveau. Endvidere har 40 % enten små jernreserver under 240 mg eller ikke eksisterende reserver. Således har % af danske kvinder mindre jerndepoter, end der kræves til at gennemføre en graviditet uden at komme i jernunderskud.

79

80 Jernomsætning Jern;P har betydelig biologisk variation herunder døgnvariation. Højst om morgenen. Er nedsat ved inflammation og jernmangel. Øget ved hæmokromatose. Transferrin;P er øget ved jernmangel og Østrogenpåvirkning og nedsat ved inflammation og hæmokromatose. EDB-systemet t beregner selv Transferrinets mætning med jern, når begge analyseresultater forligger. Ferritin afspejler depoterne af jern. Retic-MCH (CHr) og Transferrinmætning afspejler den øjeblikkelige tilgængelighed li Reference: JAMA 1999, 281: og Clin Chem 2002, 48: af jern.

81 Konklusion vedrørende Jern Brug Ferritin til bedømmelse af jerndepoter Brug Jern og Transferrin til tidlig diagnostik af hæmokromatose (12% danske er heterozygote(ej syge), 0,3% homozygote) ) Brug Anæmiudredning ved mistanken om anæmi

82 Den»klassiske«HFE-relaterede hæmokromatose (HFE1) er en autosomal recessiv sygdom, der er forårsaget af to mutationer i HFE-genet på kromosom 6p: 1) Den vigtigste er Cys282Tyrmutationen, der i homozygot form (Cys282Tyr/Cys282Tyr) forårsager den typiske sygdom blandt kaukasiere af nordeuropæisk afstamning. Den er ansvarlig for 98% af hæmokromatosetilfældene tilf ld hos danskere; 0,3% er homozygote og i risiko for at udvikle sygdom; 10-15% er heterozygote, men udvikler ikke sygdom. 2) His63Asp-mutationen, der hverken i homozygot- eller heterozygot form giver anledning til sygdom. 3) Kombinationen af de to mutationer, compound heterozygote (Cys282Tyr/His63Asp), hvor 1-2% udvikler hæmokromatose. Ugeskr Læger 2002;164(13):1832

83 Ery Vol Varia;B RDW = Red cell distribution width Spredningen i erytrocytternes størrelsesfordeling i % af MCV Er indeholdt i HEM I blokken Abnorm før hæmoglobin og MCV Høj: Jern-, B12 og folat-mangel, hæmolyse, alkoholisme Behandling af B12 og jernmangel Normal: Sekundær anæmi (kronisk sygdom), CLL, Heterozygot thalassæmi Nedsat: Ingen kendte sygdomme Referenceinterval: 11,0-15,0% 15 0%

84

85 Retic-MCH;B CHr Hæmoglobinindhold i reticulocytter Kommer automatisk med reticulocytsvaret Afspejler den umiddelbare tilgængelighed g g af jern Referenceinterval: 1,72-2,17 fmol Resultat < 1,61 fmol for børn under 8 år og < 1,74 fmol for voksne er et tidligt tegn på jernmangel (er dog også nedsat ved Thalassæmia minor) Reference: JAMA 1999, 281: og JAMA 1999, 281:2247-8

86

87 Algorithm for anaemia at KPLL in 2003 and 2004 requested by general practitioners Hb not low (= 100 %) requests with algorithm Hb,MCV,RDW,MCHC (TRC,WBC) and CRP 72,9% Not anaemia Retic count high 1,0% LDH**, Bilirubin and ALAT 0,2% Hemolysis? LDH or BIL high with not high ALAT 27,1% Hb low=anaemia 5,4% 8,6% 13,0% Retic count MCV low or MCV norm MCV high or + CHr (MCV<= 90 fl and RDW not (MCV> 90 fl and RDW high) high and RDW high) 4,5% CRP high CHr 7,1% Inflammatory low Ferritin B12* + Folate (and RDW anaemia? high 5%) Low 5,0% Iron deficiency B12 or folate 2,7% low B12 or folate deficiency

88 Reumafaktor tages ved klinisk inflammation i led. Sikre positive resultater gentages ikke. Har høj sensitivitet for reumatoidartrit (de fleste reumatoideartritter får RF, men lav specificitet dvs mange andre årsager til RF. Anti CCP er en mere specifik og tidlig markør for reumatoid artrit. Den er stadig lidt dyrere at analysere end Rf) Brug CRP (evt. SR ) til aktivitetsvurdring ANA tages ved mistanke om generel bindevævssygdom. Overlad patienterne med symptomer og positiv ANA til reumatologer

89 Udredningsgang ved ANA screening på KPLL Negativ (<10 kiu/l): slut DNA-Ab;P Inkonklusiv(10-15 kiu/l): evt. ny prøve senere ANA;P Positiv (>15 kiu/l): Negativ(<0,7 ) : ANA ekskl.dna Ab Inkonklusiv(0,7-1,0): Positiv: (>1,0 ): slut slut evt. ny prøve senere (ANAspecificering kun efter henvendelse fra rekvirenten) ANAspecificering udløst af KPLL Test for tilstedeværelse af antistoffer (af IgG type) mod en blanding af 7 udvalgte kerneantigener (U1-snRNP, Sm, SS-A/Ro, SS-B/La, Scl-70, Centromer B og Jo-1. Men ikke DNA) Bestil aldrig primært ANA ekskl. DNA Ab eller ANA specificering

90

91 Ikke på KPLL Kilde :SSI Diagnostisk håndbog 6. udgave

92 Algoritme for Thyreodea Diagnostik på KPLL TPO-Ab Normal T4F Lav 0,5% Subklinisk hypotyreose Høj 4,4 % høj TSH Normal 100% bestilte Thyreoidea Diagnostik Lav 3,2% 91,7% Normal 2,2 % (0,8% intet resultat) Ej høj Ej høj 1,9% T3T T4F Høj 0,9% Hypertyreose høj 0,3% Hypotyreose Diverse T3 Thyreotoksikose

Patientvejledning. om Jernsygdommen ARVELIG HÆMOKROMATOSE. Overlæge Nils Milman Klinisk Biokemisk Afdeling Region Sjælland, Sygehus Syd, Næstved

Patientvejledning. om Jernsygdommen ARVELIG HÆMOKROMATOSE. Overlæge Nils Milman Klinisk Biokemisk Afdeling Region Sjælland, Sygehus Syd, Næstved Seneste revision 26.05.2010 Patientvejledning om Jernsygdommen ARVELIG HÆMOKROMATOSE Overlæge Nils Milman Klinisk Biokemisk Afdeling Region Sjælland, Sygehus Syd, Næstved 1 Hvad er arvelig hæmokromatose?

Læs mere

ANALYSEFORTEGNELSE - KLINISK BIOKEMI ALFABETISK...

ANALYSEFORTEGNELSE - KLINISK BIOKEMI ALFABETISK... 170002-06 2.1 Forklaring til analysefortegnelse ANALYSEFORTEGNELSE - KLINISK BIOKEMI ALFABETISK... 3 Indledning... 3 Inddeling... 3 Overskrift... 3 Langt navn... 3 Egenskabskode... 3 Enhed... 3 Bestilling...

Læs mere

Hereditær Hæmokromatose Rustsygdommen. Hyppighed Klinisk præsentation Diagnostik Behandling Nils Milman, M.D. KPLL

Hereditær Hæmokromatose Rustsygdommen. Hyppighed Klinisk præsentation Diagnostik Behandling Nils Milman, M.D. KPLL Hereditær Hæmokromatose Rustsygdommen Hyppighed Klinisk præsentation Diagnostik Behandling Nils Milman, M.D. KPLL 1 Årsager til Hæmokromatose Primær, hereditær, genetisk HFE hæmokromatose (HH) Sekundær

Læs mere

KPLL-nyt 2007-2 (Maj 2007)

KPLL-nyt 2007-2 (Maj 2007) KPLL-nyt 2007-2 (Maj 2007) KØBENHAVNS PRAKTISERENDE LÆGERS LABORATORIUM Indhold i dette nummer TEST Reg.nr. 434 Fra KPLL............................................................................................................1

Læs mere

Kræftdiagnostik i almen praksis også din indsats er vigtig! Rikke Pilegaard Hansen, Praktiserende læge, ph.d.

Kræftdiagnostik i almen praksis også din indsats er vigtig! Rikke Pilegaard Hansen, Praktiserende læge, ph.d. Kræftdiagnostik i almen praksis også din indsats er vigtig! Rikke Pilegaard Hansen, Praktiserende læge, ph.d. Denne seance Hvem? Hvad? Hvorfor? Hvem? Hvad skal vi nå? Fakta om kræft Ventetider Symptomer

Læs mere

Thyreadeasygdomme ved graviditet

Thyreadeasygdomme ved graviditet Thyreadeasygdomme ved graviditet Myxoedem Påvirker den føtale cerebrale udvikling Tidlige spontane aborter Gestationel hyperthyreose ( ) Thyreotoxicose Neonatal hyperthyreose Føtal struma Thyroideabiokemi

Læs mere

Analyser i Blodbanken

Analyser i Blodbanken Analyser i Blodbanken Version 5 INDHOLDSFORTEGNELSE Blod Info 2 Allohæmagglutininer 2 Antistofscreentest 2 Antistoftitrering 2 BAS-test 3 BF-test (forligelighedsprøve) 3 Blodtypebestemmelse 4 DAT (Direkte-Antihumanglobulin-Test)

Læs mere

VEJLEDNING TIL REKVIRERING AF PATOLOGIUNDERSØGELSER I WEB-REQ

VEJLEDNING TIL REKVIRERING AF PATOLOGIUNDERSØGELSER I WEB-REQ VEJLEDNING TIL REKVIRERING AF PATOLOGIUNDERSØGELSER I WEB-REQ Region Sjælland, Klinisk Patologi, Næstved og Slagelse Sygehus Indholdsfortegnelse. 1 Rekvirering og mærkning af cervixcytologisk materiale

Læs mere

GUIDELINE: CØLIAKI DIAGNOSTIK, BEHANDLING OG KONTROL

GUIDELINE: CØLIAKI DIAGNOSTIK, BEHANDLING OG KONTROL GUIDELINE: CØLIAKI DIAGNOSTIK, BEHANDLING OG KONTROL Signe Wildt Overlæge, Ph.d Køge Sygehus DSKE 17. marts 2015 Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi - DSGH Christian Lodberg Hvas Michael Dam

Læs mere

Polycytæmia Vera og Sekundær Polycytæmi

Polycytæmia Vera og Sekundær Polycytæmi Polycytæmia Vera og Sekundær Polycytæmi Patientinformation Regionshospitalet Silkeborg Diagnostisk Center Hæmatologisk Ambulatorium Polycytæmia Vera og Sekundær Polycytæmi Polycytæmia betyder mange celler

Læs mere

Pakkeforløb for på hjertesygdomme. hjerteområdet. Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om. hjerteklapsygdom

Pakkeforløb for på hjertesygdomme. hjerteområdet. Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om. hjerteklapsygdom Pakkeforløb for på hjertesygdomme hjerteområdet Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om hjerteklapsygdom Pakkeforløb - I denne pjece findes en generel og kort beskrivelse af, hvad et pakkeforløb

Læs mere

Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis

Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis Mads Lind Ingeman & Peter Vedsted Mads Lind Ingeman Speciallæge i Almen Medicin, Ph.D.-studerende Center for Cancerdiagnostik i Praksis CaP

Læs mere

Fertilitetsinstruks, 2015.

Fertilitetsinstruks, 2015. Fertilitetsinstruks, 2015. Klinikken tilbyder Udredning og behandling af infertile par, men ikke enlige kvinder, i form af insemination samt fertilitetsfremmende operationer, vandskanning og HSU, samt

Læs mere

Diagnostik af pneumonier - og hvad med den kolde

Diagnostik af pneumonier - og hvad med den kolde Diagnostik af pneumonier og hvad med den kolde Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Odense Universitetshospital Pneumoni Diagnosen: HOSPITAL: Stilles på klinik og bekræftes af røntgenundersøgelse af thorax

Læs mere

BIOKEMIEN (DEN LETTE DEL ) OG VURDERINGEN AF SVARET?!

BIOKEMIEN (DEN LETTE DEL ) OG VURDERINGEN AF SVARET?! ANTIFOSFOLIPID ANTISTOFSYNDROM BIOKEMIEN (DEN LETTE DEL ) OG VURDERINGEN AF SVARET?! Mads Nybo Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital APS :: initial statement In general, apl

Læs mere

Driller maven mere end den plejer? - så kan det være tegn på æggestokkræft...

Driller maven mere end den plejer? - så kan det være tegn på æggestokkræft... Driller maven mere end den plejer? - så kan det være tegn på æggestokkræft... Æggestokkræft rammer kun få, men opdages af færre i tide. Folderen her fortæller dig, hvad du skal være opmærksom på. Lyt til,

Læs mere

Betydning, indsigt, klinik og biokemisk praksis

Betydning, indsigt, klinik og biokemisk praksis Lipoproteiner Betydning, indsigt, klinik og biokemisk praksis Overlæge, dr.med. Ulrik Gerdes Klinisk Biokemisk Laboratorium Center for Psykiatrisk Grundforskning Risskov 1 Lipoproteiner og hyperlipidæmi

Læs mere

Fertilitetsklinikken udfører reagensglasbehandling (IVFbehandling) Fertilitetsbehandling på Fertilitetsklinikken, Roskilde Sygehus

Fertilitetsklinikken udfører reagensglasbehandling (IVFbehandling) Fertilitetsbehandling på Fertilitetsklinikken, Roskilde Sygehus Side 1 af 5 Velkommen til Fertilitetsklinikken, Roskilde Sygehus. Indholdsfortegnelse: Om Fertilitetsklinikken Henvisning til klinikken Gentagne aborter Inseminationsbehandling Ventetid til inseminationsbehandling

Læs mere

Fertilitetsinstruks, 2013.

Fertilitetsinstruks, 2013. Fertilitetsinstruks, 2013. Klinikken tilbyder Udredning og behandling af infertile par, men ikke enlige kvinder, i form af IVF- og IVF/ICSI behandling i samarbejde med Fertilitetsklinikken på Holbæk Sygehus,

Læs mere

Lær HemoCue WBC DIFF at kende

Lær HemoCue WBC DIFF at kende Lær HemoCue WBC DIFF at kende Udfordringen At foretage en klinisk vurdering, teste patienten, diagnosticere og tage beslutning om behandling i løbet af en enkelt konsultation er ofte en udfordring for

Læs mere

1. Udskiller affaldsstoffer (fra stofskiftet)

1. Udskiller affaldsstoffer (fra stofskiftet) Nyrernes funktion Beliggenhed Nyrerne er to bønneformede organer på størrelse med en knyttet hånd. De er beliggende op ad ryggen, beskyttet af ribben og muskler. Man har normalt to nyrer, men kan sagtens

Læs mere

Bloddonorer, aids og leverbetændelse. Vigtig meddelelse til alle bloddonorer om virussmitte med blod

Bloddonorer, aids og leverbetændelse. Vigtig meddelelse til alle bloddonorer om virussmitte med blod Bloddonorer, aids og leverbetændelse 2014 Vigtig meddelelse til alle bloddonorer om virussmitte med blod læs dette før du giver blod (se erklæring til underskrift) Du må ikke give blod, hvis du inden for

Læs mere

Viral hepatitis. Hepatitis C

Viral hepatitis. Hepatitis C Hepatitis og hiv 1 Hepatitis og hiv Denne folder giver en introduktion til hepatitis (leverbetændelse) forårsaget af hepatitis A, B og C virus samt hiv infektion. Informationsmaterialet er primært rettet

Læs mere

Referat fra informationsmøde på Frederiksberg Synkopecenter 7. maj, 2015

Referat fra informationsmøde på Frederiksberg Synkopecenter 7. maj, 2015 Referat fra informationsmøde på Frederiksberg Synkopecenter 7. maj, 2015 Repræsentanter for Frederiksberg Synkobecenter: Jesper Mehlsen (JM), overlæge og forskningschef og læge Louise Brinth (LB) Referent:

Læs mere

Ja-Nej-klinikker. Hvad skal vi have med til Kræftplan IV? 5. marts - DMCG/KB 2015. Peter Vedsted Professor

Ja-Nej-klinikker. Hvad skal vi have med til Kræftplan IV? 5. marts - DMCG/KB 2015. Peter Vedsted Professor Ja-Nej-klinikker Hvad skal vi have med til Kræftplan IV? 5. marts - DMCG/KB 2015 Peter Vedsted Professor Center for Forskning i Kræftdiagnostik i Praksis CaP Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus

Læs mere

akut myeloid leukæmi Børnecancerfonden informerer

akut myeloid leukæmi Børnecancerfonden informerer akut myeloid leukæmi i AML (akut myeloid leukæmi) 3 Biologi Ved leukæmi fortrænges den normale knoglemarv af de syge celler, som vokser uhæmmet, og som følge heraf kommer der tegn på knoglemarvssvigt.

Læs mere

Præsentation of SHOPUS-projektet og New Nordic Diet

Præsentation of SHOPUS-projektet og New Nordic Diet Præsentation of SHOPUS-projektet og New Nordic Diet Fødevareplatform Region Sjælland 14. januar 2010 Thomas Meinert Larsen, Lektor, Institut for Human Ernæring, Biovidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet.

Læs mere

I 2004 blev en lignende audit gennemført af praktiserende læger, der dengang i en 8-ugers periode registrerede 169 tilfælde.

I 2004 blev en lignende audit gennemført af praktiserende læger, der dengang i en 8-ugers periode registrerede 169 tilfælde. Diabetesaudit i almen praksis Færøerne 11 Svarrapport 14 deltagere Audit om Diabetes type 2 på Færøerne 11/12 Aktuelle rapport beskriver resultatet af en APO- audit om DM type 2 udført af 14 praktiserende

Læs mere

Kliniske retningslinier for gestationel diabetes mellitus (GDM). Screening, diagnostik, behandling og kontrol samt follow-up efter fødslen.

Kliniske retningslinier for gestationel diabetes mellitus (GDM). Screening, diagnostik, behandling og kontrol samt follow-up efter fødslen. Kliniske retningslinier for gestationel diabetes mellitus (GDM). Screening, diagnostik, behandling og kontrol samt follow-up efter fødslen. Aktuelle retningslinier er udarbejdet i perioden maj-december

Læs mere

DIAGNOSTISK PAKKEFORLØB for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft

DIAGNOSTISK PAKKEFORLØB for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft DIAGNOSTISK PAKKEFORLØB for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft 2012 Diagnostisk pakkeforløb for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne

Læs mere

SKUP i Danmark. Esther.jensen@OUH.regionsyddanmark.dk. www.skup.dk. Dansk Folkeferie, Middelfart 5. sept 2008

SKUP i Danmark. Esther.jensen@OUH.regionsyddanmark.dk. www.skup.dk. Dansk Folkeferie, Middelfart 5. sept 2008 1 SKUP i Danmark Esther.jensen@OUH.regionsyddanmark.dk www.skup.dk Dansk Folkeferie, Middelfart 5. sept 2008 2 SKandinavisk Utprøvning af laboratorieudstyr for Primærsektoren 3 Analysekvalitet i almen

Læs mere

Alle patienter i Sygehus Lillebælts optageområde. Alle henv. skal sendes til lokationsnummer 5790002010637.

Alle patienter i Sygehus Lillebælts optageområde. Alle henv. skal sendes til lokationsnummer 5790002010637. Visitation af AKUTTE MEDICINSKE og NEUROLOGISKE patienter i Sygehus Lillebælts optageområde (START 03.03.14 KL. 08.00) CNS: Apopleksi obs., ikke trombolysekandidat Lammelse/følelsesløshed udviklet over

Læs mere

Systemisk Lupus Erythematosus. Præsentation af SLE/Lupus-diagnosenetværk At leve med SLE/Lupus

Systemisk Lupus Erythematosus. Præsentation af SLE/Lupus-diagnosenetværk At leve med SLE/Lupus Systemisk Lupus Erythematosus Præsentation af SLE/Lupus-diagnosenetværk At leve med SLE/Lupus Du har fået stillet diagnosen SLE/Lupus, eller der er mistanke om, at du har sygdommen. Diagnosenetværket Vi

Læs mere

Substitutionsbehandling med Immunglobulin Hotel Kong Arthur 14/11-12

Substitutionsbehandling med Immunglobulin Hotel Kong Arthur 14/11-12 Substitutionsbehandling med Immunglobulin Hotel Kong Arthur 14/11-12 Helle Vibeke Jensen Sygeplejerske, infektionsmedicinsk afdeling Q Århus universitetshospital, skejby Disposition Præsentation. Generelt

Læs mere

Smerter under graviditet 30-10-2009 LH 1

Smerter under graviditet 30-10-2009 LH 1 Smerter under graviditet 30-10-2009 LH 1 Smerter under graviditet Graviditetsrelateret Ikke graviditetsrelateret 30-10-2009 LH 2 Case 1 29-årig grav.1 Menostasi 9 uger + 6 dage Pletblødning Tiltagende

Læs mere

Biokemiske analyser. Alanin-aminotransferase ALAT. Albumin. Antithrombin. Aspartataminotransferase. Apolipoprotein B. Bilirubiner.

Biokemiske analyser. Alanin-aminotransferase ALAT. Albumin. Antithrombin. Aspartataminotransferase. Apolipoprotein B. Bilirubiner. Biokemiske analyser Klinisk biokemi er en betegnelse for den viden og de beslutninger som ligger bag anvendelse af biokemisk information i klinisk problemstillinger. Stort set alle læger anvender klinisk

Læs mere

Blodprøveværdier ved overvågning af prostatakræftpatienter

Blodprøveværdier ved overvågning af prostatakræftpatienter Prostatakræft er sjælden hos mænd yngre end 50 år, men derefter øges hyppigheden med alderen. Antallet af nye tilfælde pr. år har været stigende de sidste 70 år. Specielt siden 1995 har stigningen pr.

Læs mere

Jernstatus og jernprofylakse hos fertile kvinder og gravide

Jernstatus og jernprofylakse hos fertile kvinder og gravide Jernstatus og jernprofylakse hos fertile kvinder og gravide IKKE FOR LIDT Nils Milman,M.D. KPLL IKKE FOR MEGET Indhold Alment om jern jernstatus fertile kvinder gravide Profylakse jernmangel anbefalinger

Læs mere

Knogleskørhed og prostatakræft

Knogleskørhed og prostatakræft Mads Hvid Poulsen, Læge, Ph.d. Knogleskørhed og prostatakræft Urinvejskirurgisk forskningsenhed, Urologisk Afdeling, Odense Universitets Hospital Folderen er udarbejdet på baggrund af eksisterende litteratur

Læs mere

KPLL-nyt 2009-1 (Forår 2009)

KPLL-nyt 2009-1 (Forår 2009) KPLL-nyt 2009-1 (Forår 2009) KØBENHAVNS PRAKTISERENDE LÆGERS LABORATORIUM TEST Reg.nr. 434 Indhold i dette nummer EEG undersøgelserne flytter til Glostrup filialen............................................................2

Læs mere

BARNLØSHEDSBEHANDLING INSEMINATION IUI-H / IUI-D

BARNLØSHEDSBEHANDLING INSEMINATION IUI-H / IUI-D GYNÆKOLOGISK KLINIK Speciallæge Niels Lund Odensevej 25, 1. sal, 5500 Middelfart Tlf. 6440 0046 E-mail: gyn@drlund.dk BARNLØSHEDSBEHANDLING OG INSEMINATION IUI-H / IUI-D 1 Barnløshed Først undersøges årsagen

Læs mere

Kan katte smittes på udstillinger etc.?

Kan katte smittes på udstillinger etc.? Katteleukæmi blev for første gang påvist i Skotland i 1964. Det er i dag en af de mest alvorlige infektionssygdomme måske den alvorligste blandt vore huskatte. Specielt hvor mange katte mødes eller lever

Læs mere

Visionsplan 2020 for dansk nefrologi

Visionsplan 2020 for dansk nefrologi Visionsplan 2020 for dansk nefrologi Kronisk nyresygdom For højt blodtryk Akut nyresvigt Autoimmune nyresygdomme Transplantation Dialyse Medicinsk behandling og lindring af nyresvigt Medfødte og arvelige

Læs mere

Informationsbrochure til patienter

Informationsbrochure til patienter Jinarc (tolvaptan) Informationsbrochure til patienter Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan der hurtigt tilvejebringes nye oplysninger om sikkerheden. Du kan hjælpe ved at indberette

Læs mere

Dansk Dermatologisk Selskab Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler:

Dansk Dermatologisk Selskab Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler: Dansk Dermatologisk Selskab Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler: 1. Kommissorium Udarbejdelse af guidelines for biologisk behandling af psoriasispatienter, såvel i Speciallægepraksis

Læs mere

kampen mod kemoterapiresistens

kampen mod kemoterapiresistens Brystkræft kampen mod kemoterapiresistens Af Ph.d. Sidsel Petersen, Biologisk Institut, Dette kapitel giver en introduktion til brystkræft og til behandling af denne kræftsygdom. Ligesom andre kræftsygdomme

Læs mere

BESKRIVELSE AF PRAKSIS

BESKRIVELSE AF PRAKSIS BESKRIVELSE AF PRAKSIS Lokalisation Lægerne Eithz og Væsel JC Stillingsvej 37 7800 Skive Tlf: 97521088, 26751088 Ydernr:070734 E-mail: klinik@etihz-vaesel.dk Internet adresse: www.eithz-vaesel.dk By praksis

Læs mere

CEREBROSPINALVÆSKER: KLINIK OG MORFOLOGI

CEREBROSPINALVÆSKER: KLINIK OG MORFOLOGI Årsmøde Dansk Cytologiforening 2015 CEREBROSPINALVÆSKER: KLINIK OG MORFOLOGI Ved Helle Broholm Overlæge Patologiafd. Rigshospitalet CSV -CSF cerebro spinal væske (rygmarvsvæske) Hvad er cerebrospinalvæske?

Læs mere

- om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral

- om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral Patientinformation - om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral - Ciclosporin Velkommen til Vejle Sygehus Medicinsk Afdeling Rev. dec. 2008 Sandimmun Neoral (Ciclosporin) Sandimmun Neoral

Læs mere

Fald. Faldklinikken, Geriatrisk afdeling, Århus sygehus. Oprindeligt et 3 års projekt mellem Region Midt og Århus Kommune

Fald. Faldklinikken, Geriatrisk afdeling, Århus sygehus. Oprindeligt et 3 års projekt mellem Region Midt og Århus Kommune Fald Faldklinikken, Geriatrisk afdeling, Århus sygehus Oprindeligt et 3 års projekt mellem Region Midt og Århus Kommune Der foretages en tværfaglig udredning og efterfølgende træning ved fysioterapeuter

Læs mere

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i æggestokkene

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i æggestokkene Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i æggestokkene PAKKEFORLØB Denne pjece indeholder en generel og kortfattet beskrivelse af, hvad et pakkeforløb for kræft er. Det er den sygehusafdeling,

Læs mere

Hvordan kommer vi videre?

Hvordan kommer vi videre? Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2011-12 SUU alm. del Bilag 340 Offentligt Hvordan kommer vi videre? For at føre sagen videre tilbyder Osteoporoseforeningen sammen med førende osteoporoseeksperter et

Læs mere

Information vedrørende graviditetsbetinget sukkersyge

Information vedrørende graviditetsbetinget sukkersyge Information vedrørende graviditetsbetinget sukkersyge Regionshospitalet Randers Gynækologisk/Obstetrisk afdeling 2 Definition Graviditetsbetinget sukkersyge er en form for sukkersyge, der opstår under

Læs mere

Patientvejledning. For højt stofskifte

Patientvejledning. For højt stofskifte Patientvejledning For højt stofskifte For højt stofskifte kaldes også hypertyreose, thyreotoksikose eller hyperthyreoidisme. Når kroppen danner for mange stofskiftehormoner, får man ofte for højt stofskifte.

Læs mere

Gruppe A Diabetesmidler

Gruppe A Diabetesmidler Vibeke Rønnebech Skift farvedesign Gå til Design i Topmenuen Vælg dit farvedesign fra de seks SOPU-designs Vil du have flere farver, højreklik på farvedesignet og vælg Applicér på valgte slides Gruppe

Læs mere

01.05.2015. A. Generelle forhold for flere specialer.

01.05.2015. A. Generelle forhold for flere specialer. N O T A T 01.05.2015 Specialeaftale og tro & loveerklæring for initieret insulinpumpebehandling under specialet intern medicin: endokrinologi under det udvidede frie sygehusvalg og reglerne om ret til

Læs mere

UDREDNING AF LUNGECANCER Pia Holland Gjørup Afdelingslæge. Den 2. og 3. juni 2014

UDREDNING AF LUNGECANCER Pia Holland Gjørup Afdelingslæge. Den 2. og 3. juni 2014 UDREDNING AF LUNGECANCER Pia Holland Gjørup Afdelingslæge Den 2. og 3. juni 2014 Lungekræft > 80% skyldes rygning Rammer typisk i mellem 50 og 70 års-alderen 3900 ny tilfælde årligt 1800 kvinder 2100 mænd

Læs mere

VONWILLEBRANDSSYGDOM,

VONWILLEBRANDSSYGDOM, VONWILLEBRANDSSYGDOM, VON WILLEBRAND-FAKTOR OG P-PILLER Julie Brogaard Larsen, lægestuderende Center for Hæmofili og Trombose Aarhus Universitetshospital DAGENS PROGRAM Lidt von Willebrand-historie von

Læs mere

Pas på dig selv, mand!

Pas på dig selv, mand! Pas på dig selv, mand! Prostatas funktion og sygdomme Prostatas funktion Du skal passe på dig selv, når det gælder din prostata. Den kan blive angrebet af kræft i mere eller mindre alvorlig grad. Teksten

Læs mere

Behandling af brystkræft

Behandling af brystkræft information DBCG 2010-neo-b Behandling af brystkræft Behandling af brystkræft omfatter i de fleste tilfælde en kombination af lokalbehandling (operation og eventuel strålebehandling) samt medicinsk behandling.

Læs mere

Brug bioanalytikeren bedre. Bioanalytikere er medvirkende ved stort set samtlige patientforløb i det danske sundhedsvæsen

Brug bioanalytikeren bedre. Bioanalytikere er medvirkende ved stort set samtlige patientforløb i det danske sundhedsvæsen Brug bioanalytikeren bedre Bioanalytikere er medvirkende ved stort set samtlige patientforløb i det danske sundhedsvæsen Danske Bioanalytikere, dbio, er en af de 11 faglige organisationer, der er samlet

Læs mere

Endokrinologi i almen praksis

Endokrinologi i almen praksis Sten Madsbad Professor, overlæge, dr.med. Endokrinologisk afdeling Hvidovre Hospital Endokrinologi i almen praksis Thyreoideasygdomme Hyperthyreose Forekomst I Danmark diagnosticeres årligt 4-5.000 nye

Læs mere

Porfyriforeningen i Danmark

Porfyriforeningen i Danmark Porfyriforeningen i Danmark På foreningens hjemmeside, www.porfyriforeningen.dk kan du tilmelde dig, læse mere om foreningen og få adgang til porfyriforum. Denne pjece indeholder information om de mest

Læs mere

Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer.

Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer. Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer. Projektet inkluderer gravide med en, eller flere af følgende graviditetskomplikationer: Gravide med aktuelle- eller øget risiko for hypertensive

Læs mere

INFORMATIONSBROCHURE Arvelig hørenedsættelse - Nye undersøgelsesmuligheder for døve og hørehæmmede

INFORMATIONSBROCHURE Arvelig hørenedsættelse - Nye undersøgelsesmuligheder for døve og hørehæmmede INFORMATIONSBROCHURE Arvelig hørenedsættelse - Nye undersøgelsesmuligheder for døve og hørehæmmede Siden 1. januar 2006 har Hovedstadens Sygehusfælleskab tilbudt genetisk udredning af hørenedsættelse.

Læs mere

Den danske indsats - status. Frede Olesen

Den danske indsats - status. Frede Olesen Den danske indsats - status Overordnet! Pakkeforløb har betydet kortere vente3der for mange pt. Godt!! Diagnosecentre bliver bedre og bedre nu mere end 15 i de 5 regioner! Læger og pa3enter gladere! Selve

Læs mere

vejledning om ordination af antibiotika Til landets læger med flere

vejledning om ordination af antibiotika Til landets læger med flere vejledning om ordination af antibiotika 2012 Til landets læger med flere Vejledning om ordination af antibiotika Sundhedsstyrelsen, 2012. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S URL: http://www.sst.dk

Læs mere

Specialeaftale og tro & loveerklæring for specialet plastikkirurgi under det udvidede frie sygehusvalg og reglerne om ret til hurtig udredning

Specialeaftale og tro & loveerklæring for specialet plastikkirurgi under det udvidede frie sygehusvalg og reglerne om ret til hurtig udredning N O T A T 01.05.2015 Specialeaftale og tro & loveerklæring for specialet plastikkirurgi under det udvidede frie sygehusvalg og reglerne om ret til hurtig udredning A. Generelle forhold for flere specialer.

Læs mere

Mangel på binyrebarkhormon

Mangel på binyrebarkhormon Patientinformation Mangel på binyrebarkhormon Binyrebarkinsufficiens Hypofyseklinikken Endokrinologisk Afdeling M MANGEL PÅ BINYREBARKHORMON, KORTISOL BINYRERNE Binyrerne er to små hormondannende kirtler,

Læs mere

Vi er en kompagniskabspraksis bestående af 4 læger: Læge Dorthe Houe, læge Michael Giessing,

Vi er en kompagniskabspraksis bestående af 4 læger: Læge Dorthe Houe, læge Michael Giessing, 4.2. Introduktionsprogram Beskrivelse af praksis Vi er en kompagniskabspraksis bestående af 4 læger: Læge Dorthe Houe, læge Michael Giessing, læge Lars Ebbe Pedersen og læge Christina Kaas Løber. At vi

Læs mere

Forstå dine blodprøver. Et hæfte til hiv-smittede, der kan hjælpe til en bedre forståelse af de relevante prøver der tages ved kontrolbesøg.

Forstå dine blodprøver. Et hæfte til hiv-smittede, der kan hjælpe til en bedre forståelse af de relevante prøver der tages ved kontrolbesøg. Forstå dine blodprøver Et hæfte til hiv-smittede, der kan hjælpe til en bedre forståelse af de relevante prøver der tages ved kontrolbesøg. Indhold 3 Velkommen 4 Forord af Susse Wold 5 Hvad er en blodprøve?

Læs mere

Praksisbeskrivelse, Trøjborg Lægehus, Trøjborgvej 60, st., 8200 Århus

Praksisbeskrivelse, Trøjborg Lægehus, Trøjborgvej 60, st., 8200 Århus Praksisbeskrivelse, Trøjborg Lægehus, Trøjborgvej 60, st., 8200 Århus Præsentation af praksis, læger og personale Velkommen! Trøjborg Lægehus, ydernr.: 070874, Trøjborgvej 60, st., 8200 Århus N, Tlf.:

Læs mere

periodisk depression

periodisk depression Danske Regioner 29-10-2012 Periodisk depression voksne (DF33) Samlet tidsforbrug: 18 timer Pakkeforløb for periodisk depression Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere en række store udfordringer

Læs mere

Forebyggelse af livmoderhalskræft ved vaccination og screening

Forebyggelse af livmoderhalskræft ved vaccination og screening Generel information Forebyggelse af livmoderhalskræft ved vaccination og screening Information om HPV og livmoderhalskræft udarbejdet af: Professor, overlæge, dr. med. Susanne Krüger Kjær, Rigshospitalet/

Læs mere

Analyse af henvisningsmønstret i almen praksis

Analyse af henvisningsmønstret i almen praksis Ny publikation fra Dansk Sundhedsinstitut: Analyse af henvisningsmønstret i almen praksis Delanalyse 2. En registerundersøgelse Sammenfatning Kim Rose Olsen Torben Højmark Sørensen Peter Vedsted Dorte

Læs mere

REGISTRERINGSSKEMA: Dansk Voksen Diabetes Database (DVDD)

REGISTRERINGSSKEMA: Dansk Voksen Diabetes Database (DVDD) Side 1 af 5 REGISTRERINGSSKEMA: Dansk Voksen Diabetes Database (DVDD) Skemaet skal udfyldes én gang om året for alle diabetespatienter med følgende diagnosekoder: E10.0 E10.9 Insulinkrævende sukkersyge

Læs mere

angst og social fobi

angst og social fobi Danske Regioner 29-10-2012 Angst og social fobi voksne (DF41 og DF40) Samlet tidsforbrug: 15 timer Pakkeforløb for angst og social fobi DANSKE REGIONER 2012 / 1 Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere

Læs mere

Patientvejledning. Graviditet efter gastric bypass

Patientvejledning. Graviditet efter gastric bypass Patientvejledning Graviditet efter gastric bypass Overvægtsoperation er ingen hindring for, at du kan blive gravid. Tværtimod vil muligheden for at opnå graviditet bedres efter et stort vægttab. Det er

Læs mere

Behandling med Enbrel

Behandling med Enbrel Gentofte Hospital Medicinsk Afdeling C Niels Andersens Vej 65 2900 Hellerup Patientinformation Behandling med Enbrel Hvad er Enbrel? Enbrel indeholder stoffet Etanercept og er et af de såkaldte biologiske

Læs mere

Mette Friberg Hitz. speciallæge i endokrinologi overlæge, ph.d osteoporose enheden hvidovre hospital

Mette Friberg Hitz. speciallæge i endokrinologi overlæge, ph.d osteoporose enheden hvidovre hospital OSTEOPOROSE WORK-SHOP KØGE 20.05.2014 Nyt om osteoporose... Mette Friberg Hitz speciallæge i endokrinologi overlæge, ph.d osteoporose enheden hvidovre hospital HVAD ER OSTEOPOROSE HVAD SKER DER I KNOGLERNE,

Læs mere

BØRNEVACCINATIONER DE ENKELTE VACCINER. Nils Strandberg Pedersen Direktør, dr.med. Statens Serum Institut

BØRNEVACCINATIONER DE ENKELTE VACCINER. Nils Strandberg Pedersen Direktør, dr.med. Statens Serum Institut 1 BØRNEVACCINATIONER Nils Strandberg Pedersen Direktør, dr.med. Statens Serum Institut De danske sundhedsmyndigheder anbefaler, at børn vaccineres mod mod difteri, tetanus (stivkrampe), kighoste, polio,

Læs mere

Aarhus Universitetshospital

Aarhus Universitetshospital Anmodning om deltagelse i det videnskabelige forsøg: Behandling af patienter med langvarige helbredsproblemer (kroniske funktionelle lidelser) med medicin Originaltitel: Behandling af multi-organ bodily

Læs mere

Oversigt over tilrettelæggelsen af pakkeforløb for. Hoved-halskræft

Oversigt over tilrettelæggelsen af pakkeforløb for. Hoved-halskræft Oversigt over tilrettelæggelsen af pakkeforløb for Hoved-halskræft Indhold: 1. Flowchart over pakkeforløb for hoved-halskræft Flowchartet er en forenklet gengivelse af patientforløbet beskrevet i de sundhedsfaglige

Læs mere

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI Behandlingsvejledning ved panikangst i Collabri Denne behandlingsvejledning vedr. panikangst i Collabri er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Kredsløbsorganer Blod, lymfe og immunforsvar

Kredsløbsorganer Blod, lymfe og immunforsvar Kredsløbsorganer - Blod, lymfe og immunforsvar 1. Velkommen til Anatomi og fysiologi - en opgavesamling. Kredsløbsorganer Blod, lymfe og immunforsvar Opgavesamlingen, der er lagt ud på internettet til

Læs mere

HVORNÅR ER KOMMUNIKATION RELEVANT? KIROPRAKTOR

HVORNÅR ER KOMMUNIKATION RELEVANT? KIROPRAKTOR HVORNÅR ER KOMMUNIKATION RELEVANT? LÆGE KIROPRAKTOR HVORNÅR? Kommunikation mellem kiropraktoren og den praktiserende læge er vigtig, når patienten har et parallelt forløb, som gør en tværgående indsats

Læs mere

Spørgeskema vedr. flåtbårne infektioner i Danmark (oversat og tilpasset fra et Skotsk oplæg)

Spørgeskema vedr. flåtbårne infektioner i Danmark (oversat og tilpasset fra et Skotsk oplæg) Spørgeskema vedr. flåtbårne infektioner i Danmark (oversat og tilpasset fra et Skotsk oplæg) Dette spørgeskema er beregnet for alle folk, som mener at have pådraget sig Borreliose og evt. anden flåtbåren

Læs mere

01.04.2015. A. Generelle forhold for flere specialer.

01.04.2015. A. Generelle forhold for flere specialer. N O T A T 01.04.2015 Specialeaftale og tro & loveerklæring vedr. operation for fedme inkl. de akutte komplikationer dertil på regionsfunktion under specialet: kirurgi under det udvidede frie sygehusvalg

Læs mere

BØRNEVACCINATIONSPROGRAMMET I DANMARK 2014

BØRNEVACCINATIONSPROGRAMMET I DANMARK 2014 Ændring i BØRNEVACCINATIONSPROGRAMMET I DANMARK 2014 med tilføjelse af vaccination mod hepatitis B og ændring af HPV-vaccinationsprogrammet 2014 Tillæg til Sundhedsstyrelsens folder om børnevaccinationsprogrammet

Læs mere

Kræftalarm: Sådan forebygger du tarmkræft

Kræftalarm: Sådan forebygger du tarmkræft Kræftalarm: Sådan forebygger du tarmkræft Kræftens Bekæmpelse slår alarm: Hyppigheden af tarmkræft er kraftigt stigende i Danmark. Af Heidi Pedersen og Torben Bagge, 17. januar 2012 03 Tarmkræft-eksplosion

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI Behandlingsvejledning ved depression i Collabri Denne behandlingsvejledning vedr. social fobi i Collabri er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Amgros udbud og effekt. Flemming Sonne, Adm. direktør, Amgros I/S Onsdag den 22. januar 2014

Amgros udbud og effekt. Flemming Sonne, Adm. direktør, Amgros I/S Onsdag den 22. januar 2014 Amgros udbud og effekt Flemming Sonne, Adm. direktør, Amgros I/S Onsdag den 22. januar 2014 Hvilke variable har betydning for prognosticering af lægemiddeløkonomi? Nye lægemidler Hvad er i pipeline ift.

Læs mere

Smear tagning Færdighedstræning, Medicin, Kandidat, SDU Læringsmål

Smear tagning Færdighedstræning, Medicin, Kandidat, SDU Læringsmål Smear tagning Færdighedstræning, Medicin, Kandidat, SDU Læringsmål Den studerende kan efter endt undervisning kunne: Selvstændigt beskrive og udføre en smear-tagning i den rigtige rækkefølge Selvstændigt

Læs mere

Datafangst for hele praksis - inspiration til kvalitetsudvikling

Datafangst for hele praksis - inspiration til kvalitetsudvikling Datafangst for hele praksis - inspiration til kvalitetsudvikling Praktiserende læge Henrik Krabbe Laustrup Sygeplejerske Anne Knudsen Lægesekretær / Farmakonom Mai-Britt Sølvhviid Lægerne JB Winsløws Vej,

Læs mere

Udskrivelse efter kar-operation

Udskrivelse efter kar-operation Til patienter og pårørende Udskrivelse efter kar-operation Vælg billede Vælg farve Karkirurgisk afdeling 2 På Karkirurgisk Afdeling er du nylig blevet opereret for: Hvad sker der efter operationen? Fra

Læs mere

Børn, allergi,astma. Pia Sønderby Christensen, Børnelæge Aalborg Universitetshospital. Pia Sønderby Christensen

Børn, allergi,astma. Pia Sønderby Christensen, Børnelæge Aalborg Universitetshospital. Pia Sønderby Christensen Børn, allergi,astma, Børnelæge Aalborg Universitetshospital 1 Atopisk dermatitis 2 Kolik? 3 Astmatisk bronchitis 4 Blod i afføringen Spædbarnskolitis? Blodig afføring hos klinisk raskt barn 5 Skolebarn

Læs mere

Validitetserklæring for NPU02497 P-Insulin;stofk.

Validitetserklæring for NPU02497 P-Insulin;stofk. Valideringsperiode: December2010- Januar 2011 Arbejdsgruppe: Udstyr: Specialist bioanalytiker Britta Lende Poulsen Bioanalytiker underviser Britta Nielsen Kvalitetsleder Karin Heidemann Advia Centaur XP

Læs mere

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Du deltog i en spørgeskemaundersøgelse i slutningen af om klinisk ernæring. Resultaterne er blevet gjort op, og hermed sendes hovedresultaterne som

Læs mere

Dansk Dermatologisk Selskab Retningslinjer for behandling af psoriasis med 2. generations immunomodulatorisk behandling:

Dansk Dermatologisk Selskab Retningslinjer for behandling af psoriasis med 2. generations immunomodulatorisk behandling: 09092015 Dansk Dermatologisk Selskab Retningslinjer for behandling af psoriasis med 2. generations immunomodulatorisk behandling: 1. Kommissorium Udarbejdelse af guidelines for 2. generations immunomodulatorisk

Læs mere