Klinisk biokemi i almen medicin kl og Disposition

Transkript

1 Klinisk biokemi i almen medicin kl og Disposition Indledning ded Gode og Dårlige analyser Analysestatistik og priser Oplæg til webreq profiler til udvalgte kliniske problemstillinger Gruppe arbejde om udarbejdelse af 3 webreq profiler Overlæge Peter Felding Københavns Praktiserende Læges laboratorium (KPLL) Regionshuset i Region Sjælland, Mødelokale 8-9, Alleen 15, Sorø

2 Indledning I har bedt om nedenstående hovedemner. De vil blive behandlet, men jeg vil først give en lidt bredere fremstilling om valg af analyser i givne kliniske situationer i almen praksis dvs om brug af profiler i webreq. Træthed som hovedsymptom ( Træthedsprofiler og konsekvenser af KPLL s profil i den generelle statistik) Vekslende afføringsmønster uden mavesmerter, vægttab el. blod i afføringen hos pt. Under 40 ( Cøliaki, laktoseintolerans, inflammation ) Ledsmerter (Profiler polyartritis, mistanke om Reumatoid artrit.)

3 Anbefalinger vedr. analyseforbrug i almen praksis Gode analyser Albumin/Crea;U (mikro) HbA1c (Nu også til diagnostik) TSH;P Calcium Ferritin Triglycerid Methylmalonat CRP (i stedet for SR ved akut sygdom) CCP-Ab (i stedet for RF) TPO-antistof (f.eks. Ved let forhøjet TSH) BNP og Troponin (hjertemarkører) Dårlige analyser ASAT (brug ALAT) Carbamid Urat LDH (bruges dog ved hæmatologiske sygdomme) IgE Jern alene (brug Ferritin eller Jern + Transferrin) Gode og Dårlige henviser bl.a. til svenske rekommandationer. fra 2005 Der er link fra KPLL s webside.

4 Den følgende gennemgang af ydernummer specifik årlige statistik fra KPLL skal tjene til at nærme sig emnet og til talmæssigt at vise bl.a. effekten af webreqprofiler

5 Statistikken indledes med en række stamoplysninger fra regionen Lad blikket løbe ned gennem indeks kolonnen. Stop ved indeks, der afviger meget fra 1 og tænk!. Er indeks uden for intervallet mellem indeks fraktilerne, er man ekstrem og bør tænke mere. Kr. Afvigende indeks for stamoplysninger viser afvigende patientsammensætning, som kan have betydning for valg af analyser

6 Derefter følger en tabel over de analyser, der udføres i praksis: Lad blikket løbe ned gennem indeks kolonnen. Stop ved indeks, der afviger meget fra 1 og tænk!. Er indeks uden for intervallet mellem indeks fraktilerne, er man ekstrem og bør tænke mere. Bruger færre stix Lægen mikroskoperer Hvis indeks for antal og pris er ca ens bruger lægen almindelige analyser. Denne læge bruger relativt billige analyser

7 KPLL : Den trætte patient

8 De efterfølgende tabeller er for analyser formidlet af KPLL Bemærk % uden for referenceinterval. For Lithium og INR afspejler disse lægens formåen til at holde patienterne i terapeutisk interval MCHC udløses af Anæmiudredning Retic MCH udløses af Anæmiudredning med lav Hb

9 ydernummer specifik årlige statistik fra KPLL CCP-Ab er meget dyrere end RF, men CCP er det medicinsk korrekte valg Denne læge er har indset dette før sine kolleger (se på indeks)

10 Webreq = elektronisk rekvisition fra praksis Bestilling af : Enkeltanalyser Gruppeanalyser, som i laboratoriets EDB, men ikke i webeq udløser flere enkeltanalyser Profiler, som i Webreq udløser flere analyser (gruppe- eller enkeltanalyser) Betingede udredningsforløb (f.eks. Anæmiudredning og Thyreoidea diagnostik på KPLL) I laboratoriernes EDB kan der fra gammel tid være en række algoritmer/regler, der i særlige situationer ti udløser analyser, I ikke direkte har bestilt. (på KPLL f.eks. Ferritin, hvis der er bestilt Jern og der er hæmolyse i prøven eller differentialtælling ved Hb <5,1,Trombocytter < 121 eller Leuk >15 eller < 3. ) Det er ofte ret kompliceret, men sigtet er, at det skal være enkelt for jer

11 Profiler Letter læges arbejde dels teknisk (ét tryk) dels metalt (man husker at få de rigtige analyser med) Øger analyseudgifterne for den enkelte henvisning (fordi profiler ofte er rummelige dvs medtager noget, der ikke er nødvendigt til alle patienter ) Kan spare udgifter, fordi man netop får det hele med første gang I modsætning til faste gruppeanalyse kan man tillægge og fjerne analyser for den aktuelle patient t

12 Webreq Profiler kan adressere: Et aftalt patient forløb (virusmarkører før fertilitetsbehandling, henvisning i til specialafdeling ilfdli, 1. graviditetsundersøgelse d osv). En uafklaret klinisk situation (dvs formålet er at komme en diagnose nærmere f.eks,. ved træthed, tarmsymptomer, ledsmerter,, mistanke om occult cancer osv) Kontrol af kendt sygdom (f.eks. diabetes) Organfunktion (Lever, nyre, hjerte, væsketal, hjerne,thyroidea) Andet Der er kun ringe systematik de fleste laboratoriers profiler, er drevet af de praktiske behov.

13 Udkast t eksempel agt udmeldt

14 Kvinden Anamnese Blødningsmønster, evt. tidl. graviditeter, underlivsoperationer eller laparaskopi inkl. fund, mistanke om anatomiske forandringer, underlivsbetændelser, tidligere cancerbehandling, galaktoré eller hirsutisme og tidligere behandling mod barnløshed. Undersøgelser Virusmarkører* Serum AMH (Anti Mullersk Hormon), s-fsh og s-østradiol Ved anovulation suppleres med LH, prolaktin, TSH (og TPO ved TSH> 2.5) og androgener. Rubellatiter hvis pt. ikke er vaccineret. Kvinden vaccineres ved seronegativt fund og behandling udsættes i 3 mdr. Clamydiatest hos yngre HSG/HSU (til afklaring af tubapassage) Cervixcytologisk undersøgelse efter gældende retningslinjer *Virusmarkører: I henhold til EU`s vævsdirektiv er status for HIV og hepatitis B + C, udført på certificeret laboratorium, obligatorisk før fertilitetsbehandling og iværksættes af egen / henvisende læge: Anti-HIV-1/2, HBsAg, anti-hcv, anti- HBc. Anvendes KPLL, bestilles blodprøverne ved afkrydsning i Virusmarkører før fertilitetsbehandling.

15 Profiler : Slagelse I kan ændre i de kliniske profiler, men ikke i laboratorieprofilerne Profilerne er grupper af analyser, Der passer til en klinisk situation Herunder patientforløb

16 Slagelse

17 Sundhedsstyrelsen 2011 DIAGNOSTISK PAKKEFORLØB for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft

18 Sundhedsstyrelsen 2011 DIAGNOSTISK PAKKEFORLØB for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft Indledende diagnostik, trin 1 Blodprøver: Hgb, MCV, MCH, L+D, retikulocytter, trombocytter, CRP, natrium, kalium, creatinin (egfr), calcium (total), albumin, glucose, bilirubin, ALAT, basisk fosfatase, pancreasspecifik p amylase, LDH, IgG-A-M, TSH, M-komponent og PP. Ovenstånde er, så vidt jeg kan se, implementeret direkte som diagnostisk pakkeforløb i Region Sjælland

19 Forslag til profiler i WebReq Okkult cancer Problematisk som profil: Hvis kvinde, APTT kan ikke tages i lægens klinik. Mangler der nogen? Kilde: Sundhedsstyrelsen 2011 Høringsudkast til: Diagnostisk pakkeforløb for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom der kunne være kræft

20 Organisationen af lægevidenskabelige selskaber (LVS) 15 august 2011udtaler som del af høringssvaret vedr. occult cancer: Blodprøver: Den anbefalede blodprøvescreening foreslås udvidet med: PSA. Prostataspecifikt antigen (veldokumenteret screeningsmarkør ved prostatakræft) f) Folater (ligesom B12-vitaminmangel kan være forklaring på macrocytær anæmi kan dette være forårsaget af folinsyremangel) Carbamid (bedre markør for nyrefunktion end creatinin i ved nedsat muskelmasse). Desuden foreslås total calcium erstattet af calcium-ion, som er mere klinisk anvendelig.

21 Diagnostisk pakke (Region Sjælland) Pakkeforløb - ICPC: A26, A27 Kriterier for henvisning til Diagnostisk Pakkeforløb for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft Det drejer sig om patienter, hvor der er mistanke om alvorlig sygdom, der kan være kræft, men hvor det er uklart, hvad patienten fejler eller hvilket organ, der kunne være involveret. I ca. 1/3 del af tilfældene vil patienten have kræft og i 2/3 af tilfældene andre lidelser, f.eks. infektiøse, reumatologiske, kardiologiske eller endokrinologiske. Mistanke om alvorlig sygdom: Symptombilledet, der vækker mistanken, er varierende og kan også bestå af den praktiserende læges fornemmelse af, at patienten er alvorligt syg. Ofte vil ildet dog omfatte en eller flere af følgende primært nyopståede symptomer uden umiddelbar forklaring: Almen sygdomsfølelse Udtalt træthed Større utilsigtet vægttab Feber uden årsag Ukarakteristisk abdominalia af over fire ugers varighed Uforklaret lav blodprocent Diffuse knoglesmerter En eller flere abnorme laboratorieprøver, som ikke umiddelbart kan forklares, fx forhøjede basiske fosfataser, forhøjet sænkning (SR) eller forhøjet calcium En markant stigning i antallet af kontakter til sundhedsvæsnet for en patient, der tidligere ikke har været forbruger af sundhedsydelser i særlig grad

22 Diagnostisk pakkeforløb ( Praksisinfo 10 juni 2012 Region Sjælland) Speciallæge på udredende enhed kan kontaktes inden henvisning og i forbindelse med den indledende udredning, hvis der er brug for faglig rådgivning under forløbet. 1. trin Grundig objektiv undersøgelse samt en biokemisk udredning, der bestilles som diagnostisk pakkeforløb i Webreq. Af hensyn til registrering er det vigtig, at denne specifikke profil anvendes. 2. trin Hvis patienten fortsat er uafklaret efter undersøgelserne i trin 1 og mistanken om alvorlig sygdom opretholdes, kan patienten henvises til CT-scanning af thorax og abdomen. 3. trin Hvis der efter ovenstående fortsat er mistanke om alvorlig sygdom, og patienten ikke kan henvises til andet pakkeforløb eller til en specifik afdeling, henvises patienten til nærmeste udredningsenhed på Holbæk, Nykøbing Falster, Næstved eller Roskilde Sygehus. Trin 1 og 2 forventes gennemført inden for 7 hverdage. Læs yderligere på Sundhed.dk - Praksisinformation - Patientforløb - kræftpakker - Diagnostisk pakke. Yderligere oplysninger: Mari-Ann Munch, konsulent, Kvalitet og Udvikling, Region Sj ll d

23 Roskilde har flere profiler end Slagelse

24 Til gruppearbejde Vejle Hvorfor enkeltanalyser som profiler?

25 Vejle profiler fortsat Svarer til Diagnostisk pakkeforløb

26 Til gruppearbejde Vejle profiler fortsat

27 Ålborg

28 Ålborg fortsat

29 KPLL

30 Gruppearbejde om profiler til : Træthed Ledsmerter Afføringsforstyrrelser Efter kaffepause?

31 Den trætte patient

32 KPLL : Den trætte patient

33 Laboratorieudvalgets profiler (de første af mange flere) per 28 august -udkast Væsketal: Diabetes (årskontrol): graviditetsundersøgelse: Lipidprofil, diagnostik: Lipider, kontrol: Demens: KOL: creatininium, kalium-ion, natrium-ion albumin/creatinin (masseratio), creatinin, hæmoglobin A1c, triglycerid, total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, ALAT. blodtype incl. screentest gravide, hepatitis B virus s-antigen (HbsAg),human immundefektvirus (HIV) 1+2 (antistof-ag), syfilis Treponema pallidum-antist, double test Total-cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglycerid, TSH LDL-cholesterol, ALAT, triglycerid Hb, leuco, SR, crp, calcium (total), TSH, HbA1c, ALAT, albumin, creatinin, na+, vitamin B12, total cholesterol, triglycerid, EKG. hgb, leuco-diff diff, crpogekg Træthed: albumin, hæmoglobin, ALAT, calcium(ii)(total), CRP, SR, Kreatinin, kaliumion, natrium-ion, TSH, glucose, leucocytter. Hvad med HbA1c? Med hensyn til en reuma-profil var der enighed om, at sekretariatet sender forespørgsel til såvel Reumatologisk Selskab og DSAM vedrørende forslag til en profil ved henholdsvis mistanke og videre udredning/henvisning til sygehus

34 Træthed

35 Blodprøvesvar

36 Opfølgende konsultation ti

37 Enden på historien i

38 Kunne et andet analysevalg have ændret forløbet? Har polyppen overhovedet påvirket analyseresultaterne eller givet symptomer udover frisk blod i afføringen? (De viste analyseresultater viser blot inflammation)

39 Ledsmerter Almen medicin S. Hunskår 2003 (Norge): Ved mistanke om revmatisk lidelse bør en ta CRP,SR og revmaserologi. Mistanke om reaktiv arthrit: Hæmatologi, CRP,SR, infektionsserologi (antistof med Strept.C. Ab, gonokokker, patogene tarmbakterier, virus, borrelia) revmaserologi (RF ANA HLA B27,,) Dyrkninger (tonsiller, tarm, uretra/cervix, altid gonokokker)

40 Ledsmerter 38 årig mand. Håndværker og tidligere sund og rask. Klager over 2 uger varende hævelse og ømhed af begge håndled, knæ og ankler. Er opstået spontant og uden forudgående overbelastning af leddene. Ingen feber og ingen sygdom gennem den sidste tid fraset forbigående diarré for 3 mdr. siden. Ingen familiær disposition til gigtsygdomme.

41 Dette er polyartritis profilen fra Vejle for almen praksis Bemærk CCP Ab og fravær af RF Ingen ANA

42 Dette er en ny foreslået, men endnu ikke ibrugtaget reuma profil i Århus beregnet til brug før henvisning til Reumatologisk afdeling fra almen praksis Reuma, specifik mistanke om RA Leukocytter (B) C reaktivt protein (CRP) (P) Creatininium (P) Differentialtælling Alanintransaminase (P) Basisk phosphatase p (P) Trombocytter (B) Hæmoglobin (Fe) (B) IgM RF (P) ANA Bemærk: både CCP-Ab og RF og ANA Anti CCP (P)

43 Roskilde ANA Bemærk CCP-antistof, Reumafaktor optræder ikke

44 Roskilde ANA

45 KPLL

46 CCP (Cykl.citrul.peptid)-Ab (IgG);P = Anti-CCP Roskilde

47 Afføringsforstyrrelser f

48 Region Midtjylland Region Midtjylland Afføringsforstyrelser Forløbsbeskrivelse - ICPC: D11, D18 Sidst opdateret

49

50 KPLL

51 Udredningsforløb for cøliaki: TTG + IgA TTG positiv TTG negativ Diagnose: CD Pt. 5 år Pt.< 5 år + + IgA;P 0,15 IgA;P <0,15 g/l g/l *) *)Hvis IgA;P er < 0,15 g/l sendes prøven til Ålborg til yderligere bestemmelse af IgA Diagnose: Diagnose: Ej CD CD Forudsat at patienten har spist glutenholdig kost positi v TGG negati v Diagnose: Ej CD DGLIA+ DGLIG positi v Diagnose: CD negati v Diagnose: Ej CD Hvis DGLIA eller DGLIG er positiv er diagnosen:c Forklarig til forkortelser: TTG: Vævstransglutaminase IgA TGG: Vævstransglutaminase IgG DGLIA: Deamideret Gliadin IgA DGLIG: Deamideret Gliadin IgG CD: Coeliac disease = Cøliaki

52 Cøliakiudredninger på KPLL 2011 fordelt på patientalder Der er altså særlig patienter I alderen 0-10 år og omkring 30 år, der undersøges

53 Antal Cøliakiudredninger på KPLL i 2011 fordelt efter patientens køn

54 Alt i alt er 5741 forskellige patienter blevet undersøgt for TTG i 2011 på KPLL forskellige patienter er blevet henvist fra almen praksis forsk Cøliakiudredninger på KPLL 2011 fordelt efter testresultat og patientens køn Normalt test Resultat over resultat referencegrænsen Totalt Køn Kvinder Mænd Total Flere kvinder end mænd undersøges og undersøgte kvinder har hyppigere positivt Testresultat. Kun16%aftestresultaterneerpositive! 1,6 er Alt i alt er 5745 forskellige patienter blevet undersøgt for TTG i 2011 på KPLL forskellige patienter er blevet henvist fra almen praksis forskellige patienter er blevet henvist fra speciallæger. Dette betyder at kun 79 patienter er blevet henvist fra både almen praksis og speciallæger. (Ikke alle undersøgelser førte til et resultat)

55 Fordelingen af resultater af de negative resultater (98,8% ) fra Cøliakiudredningen Referenceinteval <=6 Testen skiller godt mellem positive og negative

56 Cøliakitudredning gpå KPLL i 2011 Der er enkelte resultater i gråzonen omkring 6 10E3/L

57 Fordelingen af resultater af de 93 (1,2%) positive resultater fra Cøliakiudredningen

58 Cøliaki er i høj grad en arvelig sygdom. Mere end 95 % af patienter med cøliaki udtrykker HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 haplotypen % af bagrundsbefolkningen har en af disse haplotyper Disse HLA-typer er formentlig nødvendige men ikke tilstrækkelige for at cøliaki kan opstå.

59 Udredningsforløb for cøliaki (med HLA ): Ca. 300 kr. Hvis lab selv udfører analysen HLA typning (DQ2/DQ8) 70%? 30%? HLA negativ HLA positiv Diagnose: IKKE CD Pt. TTG 5 år Pt.< DGLIG 5 år Ca. 100 kr. (hvis lab selv udfører analysen Ca. 100 kr Hvis lab selv udfører analysen? + eller + Cøliaki Cøliaki Forudsat at patienten har spist glutenholdig ldi kost

60 Laktosebelastning på KPLL i 2011 Laktoseintolerans Normale

61

62 Antal tarm relaterede undersøgelser i 2011 formidlet af KPLL (dvs primær sektoren) Antal Procent Laktosebelastning ,5 Laktase DNA ,5 Orosomucoid (alfa1 glycoprotein) gy ,1 Cøliakiudredning ,9 Total ,0

63 Priser De følgende priser er ca. kostpriser per analyse, Når regionens egne laboratorier udfører analysen. Der til kommer et gebyr for det første x (dvs. et gebyr for henvisningen Afhængigt af hvor prøven tages. Selvom jeres laboratorier bruger en anden prismodel, Så afspejler priserne nogenlunde samfundets udgifter Uanset udførende laboratorium.

64 Ca. Priser regionslab- til brug ved gruppearbejde om profiler i webreq,sorø Analyse pris kr. Analyse pris kr. Analyse pris kr. 25-OH-Vitamin D(D3+D2);P 63,00 EKG12 104,80 Jern;P 16,00 ALAT;P 12,00 Ekko-kardiografi 950,00 Kalium + Natrium 12,00 Albumin;P 12,00 EBV-Ab(IgM) 65,00 Lactosetol.;Pt (180,80) Amylase;P 14,00 EBV-Ab(IgG) 55,00 LDH;P 42,00 ANA ekskl.dna Ab 90,00 Ferritin;P 29,00 M-komponent;P 98,00 Bas.fosfatase;P 12,00 Fibrinogen;P 75,00 Prolactin;P 43,00 Bilirubin;P 13,00 Folater;P 45,00 PSA;P 45,00 Blod i fæces x3 75,00 Gamma-GT;P 12,00 PTH,Paratyrin;P 57,00 BNP;P 244,00 Retikulocytter;B 29,60 Calcium;P 12,00 ANA inkl DNA-Ab 170 Rheumafaktor;P 24,00 Carbamid;P 36,00 Glucose;P 12,00 SR;B 18,00 CCP-Ab;P 99,00 T3,total;P 35,00 CEA;P 155,00 HDL-Cholesterol;P 14,00 T4,frit;P 30,00 Cholesterol;P 12,00 Helicob.pustepr. 248,00 T4,total;P 45,00 Cobalamin;P 36,00 Hæm med diff.;b (51,00) TPO-Ab;P 103,00 Creatinin;P 11,00 Hæm uden diff.;b (33,00) Transferrin;P 22,00 Creatinkinase;P 25,00 Hæmoglobin A1c;Hb(B) 24,00 Transglut.IgA;P 99,00 CRP;P 14,00 IgA;P 21,00 Triglycerid;P 12,00 Digoxin;P 75,00 IgG;P 23,00 Troponin I;P 118,00 DNA Ab;P 80,00 IgM;P 22,40 TSH;P 27,00 Gebyrer Gebyrer Urat;P 13,50 Gebyr frem. lab. 38,00 Prøvetagning hos Pt. 320 Urin stix, gruppe 40,00 Prøvetagning på lab 115,00 Prøvetagning i PR 25,00

65 Her er et udpluk af SSI priser kan ses på SSI s webside SSI 2012 kr. Laktase DNA 925 Cøliaki vævstyper 2000 cøliaki pakke uden vævstyper 990 ANA screen (HepII) 390 HLA B Randers (ca. Pris) Calprotectin;F 175 kr.

66 Gruppe arbejde: 3 grupper til hver at nedenstående profiler dvs 9 grupper 1. Træthed som hovedsymptom 2. Vekslende afføringsmønster uden mavesmerter, vægttab el. blod i afføringen hos pt. Under Ledsmerter

67 Træthed Angiv de analyser, der skal indgå i profilen Gruppe 1: Hæmatologi + diff TSH B12? Albumin? CREA Na K Alat CRP HbA1c Gruppe 2: Hgb Anæmiscreening TSH HbA1c Væsketal Creatinin i ALAT Bas ph CRP Gruppe 3: Anæmidudredning TSH CRP leuk + diff ALAT Na K CREA HbA1c

68 Vekslende afføringsmønster uden mavesmerter, vægttab uden blod i afføringen hos pt. Under 40 Angiv de analyser, der skal indgå i profilen Gruppe 4: Hgb Leuko+Diff CRP Albumin TSH Ferritin Væsketal HbA1C Coeliaki screening ALAT Bas ph Calprotectin (?) Trombocytter Gruppe 5: Hgb Leukocytter CRP Thrombocytter TSH Væsketal incl crea ALAT Bas ph Fæces for blod Gruppe 6: Hgb CRP Leuko Væsketal Trombocytter Coeliakipakke Laktoseintol. TSH HbA1C ALAT Bas ph Albumin GGT Hæmokult

69 Ledsmerter Angiv de analyser, der skal indgå i profilen Gruppe 7: Hgb Crp CCP-Ab ANA Leuk+diff +flere (uenige) Gruppe 8: CRP Hæm + diff ALAT Bas ph Creatinin Urat ANA CCP = 388,- Borrelia Gruppe 9: CRP Leuko + Diff Anti CCP ALAT Bas ph Creatinin Hgb TSH Chlamydia?

70 Grupperne afleverer deres profiler til mig og jeg indtaster dem i power point Grupperne præsenterer deres profiler

71 SLUT

72 Diagnostik af diabetes Diagnosen diabetes kan nu stilles på følgendemåder: Påvisning af hæmoglobin A1c 6,5% ( 48 mmol/mol). (siden udmelding fra sundhedsstyrelsen 17 februar 2012) Påvisning af (fastende eller ikke fastende) venøs plasmaglukose 11,1 mmol/l og klassiske symptomer (polyuri, polydipsi, uforklaret vægttab eller gentagne infektioner) Påvisning af faste venøs plasmaglukose 7,0 mmol/l eller 2 timers venøs plasmaglukose 11,1 mmol/l efter peroral glukosebelastning (OGTT). Der kræves stadig to diabetiske værdier (helst med samme metode f.eks. 2 x HbA1c >= 6,5%)

73 Årstidsvariation Vitamin D og PTH patientmiddel vs prøvetagningsmåned alle henvisninger i med vit D (n= ) 301) og PTH (n= ) Sommer VIT D 50 nmol/l er nedre referencegrænse Vinter Ref: 1,5 7,6 PTH Bent Lind,

74 Autoantigener T-lymfocytaktivering Infektion (mikroorganismer) T-lymfocytaktivering TRC Røde Hvide Neutro- filocytter Immunoglobuliner CRP, Fib, Oroso, SR Albumin,Transferrin Inflammation udløser også manglende appetit (evt. kvalme) og sygdomsfølelse

75

76 Jernmangel anæmi Niveau Anæmi EryVolVaria=RDW P-Transferrin CHr=ReticMCH;B P-Fe MCV B-Hgb P-Ferritin Tid Anæmi ved kronisk sygdom Niveau CRP P-Ferritin RDW og CHr Akutfase reaktanter B-Hgb P-Transferrin P-Fe Tid

77 Bemærk at kurvens knæk ligger i Ferritin-referenceintervallet Kurve knæk Selektion : Ferritin >1 og <100 Referenceinterval Ferritin: µg/l Hb kvinder : 7-10 mmol/l Hb mænd : 8-11 mmol/l NPU19763 P Ferritin; massek. =? µg/l

78 Svangreomsorg 2009: Der kræves et jerndepot på 500 mg for at kunne gennemføre en graviditet uden at få jernmangel svarende til en serum ferritin koncentration på > 70 mg/l. Kun 20 % af danske kvinder har ved dførste graviditetsundersøgelse t d serum ferritin over det niveau. Endvidere har 40 % enten små jernreserver under 240 mg eller ikke eksisterende reserver. Således har % af danske kvinder mindre jerndepoter, end der kræves til at gennemføre en graviditet uden at komme i jernunderskud.

79

80 Jernomsætning Jern;P har betydelig biologisk variation herunder døgnvariation. Højst om morgenen. Er nedsat ved inflammation og jernmangel. Øget ved hæmokromatose. Transferrin;P er øget ved jernmangel og Østrogenpåvirkning og nedsat ved inflammation og hæmokromatose. EDB-systemet t beregner selv Transferrinets mætning med jern, når begge analyseresultater forligger. Ferritin afspejler depoterne af jern. Retic-MCH (CHr) og Transferrinmætning afspejler den øjeblikkelige tilgængelighed li Reference: JAMA 1999, 281: og Clin Chem 2002, 48: af jern.

81 Konklusion vedrørende Jern Brug Ferritin til bedømmelse af jerndepoter Brug Jern og Transferrin til tidlig diagnostik af hæmokromatose (12% danske er heterozygote(ej syge), 0,3% homozygote) ) Brug Anæmiudredning ved mistanken om anæmi

82 Den»klassiske«HFE-relaterede hæmokromatose (HFE1) er en autosomal recessiv sygdom, der er forårsaget af to mutationer i HFE-genet på kromosom 6p: 1) Den vigtigste er Cys282Tyrmutationen, der i homozygot form (Cys282Tyr/Cys282Tyr) forårsager den typiske sygdom blandt kaukasiere af nordeuropæisk afstamning. Den er ansvarlig for 98% af hæmokromatosetilfældene tilf ld hos danskere; 0,3% er homozygote og i risiko for at udvikle sygdom; 10-15% er heterozygote, men udvikler ikke sygdom. 2) His63Asp-mutationen, der hverken i homozygot- eller heterozygot form giver anledning til sygdom. 3) Kombinationen af de to mutationer, compound heterozygote (Cys282Tyr/His63Asp), hvor 1-2% udvikler hæmokromatose. Ugeskr Læger 2002;164(13):1832

83 Ery Vol Varia;B RDW = Red cell distribution width Spredningen i erytrocytternes størrelsesfordeling i % af MCV Er indeholdt i HEM I blokken Abnorm før hæmoglobin og MCV Høj: Jern-, B12 og folat-mangel, hæmolyse, alkoholisme Behandling af B12 og jernmangel Normal: Sekundær anæmi (kronisk sygdom), CLL, Heterozygot thalassæmi Nedsat: Ingen kendte sygdomme Referenceinterval: 11,0-15,0% 15 0%

84

85 Retic-MCH;B CHr Hæmoglobinindhold i reticulocytter Kommer automatisk med reticulocytsvaret Afspejler den umiddelbare tilgængelighed g g af jern Referenceinterval: 1,72-2,17 fmol Resultat < 1,61 fmol for børn under 8 år og < 1,74 fmol for voksne er et tidligt tegn på jernmangel (er dog også nedsat ved Thalassæmia minor) Reference: JAMA 1999, 281: og JAMA 1999, 281:2247-8

86

87 Algorithm for anaemia at KPLL in 2003 and 2004 requested by general practitioners Hb not low (= 100 %) requests with algorithm Hb,MCV,RDW,MCHC (TRC,WBC) and CRP 72,9% Not anaemia Retic count high 1,0% LDH**, Bilirubin and ALAT 0,2% Hemolysis? LDH or BIL high with not high ALAT 27,1% Hb low=anaemia 5,4% 8,6% 13,0% Retic count MCV low or MCV norm MCV high or + CHr (MCV<= 90 fl and RDW not (MCV> 90 fl and RDW high) high and RDW high) 4,5% CRP high CHr 7,1% Inflammatory low Ferritin B12* + Folate (and RDW anaemia? high 5%) Low 5,0% Iron deficiency B12 or folate 2,7% low B12 or folate deficiency

88 Reumafaktor tages ved klinisk inflammation i led. Sikre positive resultater gentages ikke. Har høj sensitivitet for reumatoidartrit (de fleste reumatoideartritter får RF, men lav specificitet dvs mange andre årsager til RF. Anti CCP er en mere specifik og tidlig markør for reumatoid artrit. Den er stadig lidt dyrere at analysere end Rf) Brug CRP (evt. SR ) til aktivitetsvurdring ANA tages ved mistanke om generel bindevævssygdom. Overlad patienterne med symptomer og positiv ANA til reumatologer

89 Udredningsgang ved ANA screening på KPLL Negativ (<10 kiu/l): slut DNA-Ab;P Inkonklusiv(10-15 kiu/l): evt. ny prøve senere ANA;P Positiv (>15 kiu/l): Negativ(<0,7 ) : ANA ekskl.dna Ab Inkonklusiv(0,7-1,0): Positiv: (>1,0 ): slut slut evt. ny prøve senere (ANAspecificering kun efter henvendelse fra rekvirenten) ANAspecificering udløst af KPLL Test for tilstedeværelse af antistoffer (af IgG type) mod en blanding af 7 udvalgte kerneantigener (U1-snRNP, Sm, SS-A/Ro, SS-B/La, Scl-70, Centromer B og Jo-1. Men ikke DNA) Bestil aldrig primært ANA ekskl. DNA Ab eller ANA specificering

90

91 Ikke på KPLL Kilde :SSI Diagnostisk håndbog 6. udgave

92 Algoritme for Thyreodea Diagnostik på KPLL TPO-Ab Normal T4F Lav 0,5% Subklinisk hypotyreose Høj 4,4 % høj TSH Normal 100% bestilte Thyreoidea Diagnostik Lav 3,2% 91,7% Normal 2,2 % (0,8% intet resultat) Ej høj Ej høj 1,9% T3T T4F Høj 0,9% Hypertyreose høj 0,3% Hypotyreose Diverse T3 Thyreotoksikose