Spørgeskema til kostvejledning

Transkript

1 Spørgeskema til kostvejledning Du bedes udfylde og medbringe skemaet til vores første samtale. Det er vigtigt at du burger god tid på besvarelsen og er så ærlig som mulig i din besvarelse. Navn: Fødselsdato: Alder: Mobil: Fastnet telefon: Adresse: Postnr.: By: Vægt: Højde: Egen læge: Ugentlig arbejdstimer: Stillesiddende eller fysisk arbejde: Hvilke(t) problemområde(r) ønsker du hjælp til at få klarhed over, forbedre?

2 Hvor meget indtager du af Dagligt Ugentligt Mælk (også i kaffe/the) Glas Glas Surmælksprodukter Glas Glas Ost og smøreost Skiver Skiver Æg StK Stk. Juice Glas Glas Æblemost Glas Glas Vand Glas Glas Kaffe m/sukker u/sukker Kop(per) Kop(per) Alm. the Kop(per) Kop(per) Urtete Kop(per) Kop(per) Øl Glas Glas Vin Glas Glas Alkohol Genstande Genstande Anden form for væske Glas Glas Cigaretter Stk. Stk. Tobak / skrå Stk. Stk. Slik Stk./poser Stk./poser Kager Stk. Stk.

3 Udfyld nedenstående skema med tallene 1-6: 1 = Jeg har aldrig eller næsten aldrig dette symptom 2 = Jeg har dette symptom i lettere grad af og til 3 = Jeg har dette symptom i svær grad af og til 4 = Jeg har dette symptom ofte i lettere grad 5 = Jeg har dette symptom ofte i svær grad 6 = Jeg har dette symptom i en sådan grad at det hæmmer min hverdag / arbejdsliv Hoved Hovedpine = Besvimelse = Svimmelhed= Dårlig balance = Søvnbesvær = Vågner om natten = Taber hovedhår = Ører Kløen i øerne = Ondt i øerne = Infektioner = Væskende ører = Nedsat hørelse = Mund og svælg Kronisk hoste = Harken, slim i halsen = Ømt svælg, hæshed, mister stemmen = Hævet/misfarvet tunge, tandkød, læber = Mundbetændelse = Blister/sår i mundvige = Blødende tandkød = Tandproblemer = Dårlig smagssans = Dårlig ånde = Hjerte Uregelmæssige/overspringende hjerteslag = Hjertebanken = Smerter i brystet = Hævede ben / ankler sidst på dagen = Kolde hænder/fødder = Øjne Væskende = Kløende = Mørke ringe/poser under øjne = Hævede, irriterede øjenlåg = Dobbeltsyn = Tåget syn = Dårligt syn i mørke/svagt lys = Næse Stoppet næse = Sarte slimhinder (løber i vand) = Hoefeber = Ofte forkølet= Nyse anfald = Dårlig lugtesans = Hud/hår/negle Uren hud/akne = Nældefeber = Eksem = Psoriasis = Tørhed = Rødmen eller røde pletter = Unormal stærk sveden = Glansløst hår skøre negle = Får let blå mærker = Sår heler meget langsomt = Lunger Trykken for brystet = Astma = Bronkitis = Åndenød = Vanskeligt ved at ånde =

4 Fordøjelse Kvalme eller opkastning = Halsbrand = Tarm/mavepine = Anspændt fornemmelse = Diarré = Forstoppelse = Kløe ved endetarmen = Oplever du sult = Mæthed = Muskler og led Ømhed og smerter i led = Ømhed og smerter i muskler = Gigt eller gigtagtige symptomer = Stivhed eller begrænset bevægelighed = Følelse af svaghed og træthed = Kramper = Infiltrationer = Ømhed i venstre side af mave v/ ribbenskant = Energi og aktivitet Træthed/sløvhed = Ligegyldighed eller langsomhed = Indre uro/hyperaktivitet = Rastløshed = Manglende energi generelt Får for lidt søvn og vågner træt = Følelser Svingende humør = Angst eller frygt = Nervøsitet = Vrede, irritation, aggressivitet = Depression = Fobier = Stresset = Mathed = Fordøjelse Træthed efter måltiderne = Oppustet efter måltiderne = Maden ligger tungt i maven = Ildelugtende luft fra tarmsystemet = Ufordøjet mad i afføringen = Gul, kithvid eller orange afføring = Fedtet eller klistret afføring = Daglig afføring = Vægt Overvægt = Undervægtig = Svingende vægt = Stort behov for mad og drikke = Dagligt trang til særlige fødevarer = Utilpas, hvis der går for lang tid mellem måltiderne = Trang til sødt/slik/kager mm = Trang til salte ting = Stærk tørst = For meget vand i kroppen = Trang til alkohol = Tankevirksomhed Indlæringsvanskeligheder = Dårlig opfattelsesevne = Dårlig hukommelse = Koncentrationsvanskeligheder = Forvirring Svært ved at træffe beslutninger= Svært ved at koordinere bevægelser = Sløret tale = Ofte tankeflugt = Tankemylder = Andet Tissetrang = Blærebetændelser = Kløe og evt. udflåd ved kønsorganerne = Svampeproblemer = Frigiditet (kvinder) = Impotens (mænd) = Problemer med at tabe i vægt = P-piller =

5 Indre uro, rysten = Grådlabil = Forvirring = Ængstelse = Irritabilitet = Følelse af håbløshed = Menstruationsproblemer = Prostatabesvær = Koldsved = Ofte forkølet = Modtagelig for infektioner = Kredsløbsforstyrrelser = Besvar nedenstående så præcist og kortfattet som muligt: Generelt Dine symptomer eller gener: En lægelig diagnose - eller egen formodning: Får du lægeordineret medicin? o Hvis ja angiv type: Er dit blodtryk og din puls tilfredsstillende: Får du blodtryksnedsættende medicin? o Hvis ja angiv type: Har du for højt kolesterol: o Hvis ja - får du medicin for det? Har du blodsukkerproblemer? Mave/tarmproblemer Har du nu eller tidligere lidt af irriteret tyktarm/irriteret tarmsystem? Er du blevet undersøgt for tarmproblemer? Konklusion: Har du haft en maveinfektion i forbindelse med en udenlandsrejse? Rejsested: Behandling: Har du haft en bakterie- eller svampeinfektion i mave/tarmsystemet, som er blevet behandlet? Hvordan er din appetit: Får du, eller har du tidligere fået, medicin for meget mavesyre? Eller for lidt mavesyre? o Hvis ja, hvilken: Tager du afføringsmidler? o Hvis ja, hvilke?

6 Tager du jævnligt fiberkosttilskud imod forstoppelse? Tager du nogen former for håndkøbsmedicin? Tager du kosttilskud/vitamin og mineralprodukter? o Hvis ja, hvilke: Immunforsvaret Har du haft kyssesyge (mononukleose)? Har du, eller har du mistanke om, at du har allergi/overfølsomhed/høfeber? o For hvad? Er der stoffer du mistænker for ikke at kunne tåle? Fødevarer, der ikke tåles? Er der produkter du ikke bryder dig om? Hvordan er dit immunforsvar mht. forkølelser o lign? Hvor mange gange har du fået antibiotika/penicillin eller sulfabehandling? o Hvornår var sidste behandling? Sygdomme Tager du smertestillende medicin? o Hvis ja;, hvilken type: Er du blevet opereret? o For hvad? o Hvornår? Er der kroniske/alvorlige sygdomme i familien? o Hvis ja, hvilke(n) Har du haft reaktioner efter vaccinationer? Har du mistanke om stofskifteproblemer? Livsstil Ryger du? Får du motion? Hvilken slags? Hvor meget/hvor ofte træner du? Hvordan træner du? Hvor ofte spiser du konservesmad? Hvor ofte spiser du færdiglavede eller for-lavede retter fra supermarkedet? Hvor ofte spiser du dybfrossen frugt og grønt? Hvor ofte anvender du raffinerede produkter (hvidt mel, sukker, salt)? Hvor ofte anvender du fuldkornsprodukter? Spiser du en ensidig kost?

7 Koger du grøntsagerne til de er bløde? Hvor ofte spiser du ofte på restaurant/take away? Hvor ofte spiser du fritteret mad? Personligt, socialt Traumer (følelsesmæssige/psykiske) o ulykker, aborter, dødsfald, mobning, fødsler? Skriv gerne et par ord om hvordan du betegner dit sociale samvær med familie/venner/arbejde/børn: Skriv gerne et par ord om dine opvækstvilkår: Er der andet som du synes er vigtigt at få med i dit samlede billede? o (fx vedr. Nuværende eller tidligere erhverv, boligsituation eller andet) Er der noget du tidligere har forsøgt for at afhjælpe dine gener? o Alternativ behandling? o Resultat? Kostregistrering I skemaet på den efterfølgende side vil jeg bede dig skrive alt ned som du indtager på tre helt almindelige dage - altså ikke fødselsdage og lign. Jeg vil bede dig opgive mængden så nøjagtigt som muligt og skrive samtlige ting på din tallerken på skemaet (fx omelet af 2 æg, 2 stykker rugbrød med skrabet smør, 3 skiver ristet bacon, 2 cherry tomater og 2 klip frisk purløg. Hertil 2 glas letmælk). Husk også slik og andre nydelsesmidler J Og skriv gerne tidspunkterne for måltidet på også. Du er velkommen til at kopiere siden og lave flere registreringer, hvis du vil.

8 Morgenmad DAG 1 Kl. DAG 2 Kl. Dag 3 Kl. Mellemmåltid Frokost Mellemmåltid Aftensmad Senere Andet