Den koordinerende indsatsplan. - en introduktion

Transkript

1 Den koordinerende indsatsplan - en introduktion

2 En god indsats kræver koordinering For borgere med både psykiske lidelser og et misbrug af alkohol og/eller stoffer (en dobbeltdiagnose) gælder, at regionen og kommunen har et delt behandlingsansvar. Borgere med en dobbeltdiagnose har derfor ofte forskellige sociale og sundhedsmæssige indsatser omkring sig. Nogle gange kan det være svært at vide, hvor disse borgere er på vej hen og hvordan både for den enkelte borger, pårørende og professionelle, der arbejder med borgeren. Den koordinerende indsatsplan er et arbejdsredskab, der kan hjælpe med at koordinere og skabe sammenhæng i de forskellige indsatser, der er omkring borgere med en dobbeltdiagnose. I den koordinerende indsatsplan samler man de forskellige behandlings- og handleplaner, der er udarbejdet for den enkelte, og der laves en prioritering af, hvilke mål og indsatser, der for nuværende skal arbejdes med. Denne prioritering foretages på et indsatsplansmøde, hvor borgeren, pårørende og relevante professionelle deltager. Det skal understreges, at det ikke er alle borgere med en dobbeltdiagnose, der skal have udarbejdet en koordinerende indsatsplan. Indsatsplanen er et arbejdsredskab, som professionelle bør overveje at bruge, når de arbejder med en borger med en dobbeltdiagnose og vurderer, at der er behov for at få koordineret og skabt sammenhæng i indsatserne rundt om borgeren. Den koordinerende indsatsplan er et dynamisk og fortløbende redskab. I forløb med en koordinerende indsatsplan afholdes indsatsplansmøder efter behov, minimum hver 6. måned. 2 3

3 Aktører i den koordinerende indsatsplan KOORDINATORFUNKTION REGION KOMMUNE FAGPERSON (fra region eller kommune) BORGER Borger Målgruppen for udarbejdelse af koordinerende indsatplaner er borgere med svære psykiske lidelser og samtidigt misbrug, som behandles ambulant i psykiatrien, og/eller borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug, som har meget komplekse sociale problemstillinger. Borgerne skal tillige have kontakt med den kommunale stof-/alkoholbehandling og/eller den regionale ambulante psykiatri og vurderes at have gavn af indsatser i begge regier. Fælles for borgere med en dobbeltdiagnose, der bør tilbydes en koordinerende indsatsplan, er, at deres psykiske lidelse, misbrug og/eller komplekse sociale problemstillinger udgør en væsentlig hindring for, at de kan profitere af og deltage i misbrugs- og behandlingsindsatser. Indikatorer i forhold hertil kan bl.a. være gentagne genindlæggelser, ustabilt fremmøde og/eller afbrudte behandlingsforløb. FAGPROFESSIONELLE (fra region og/eller kommune) PÅRØRENDE Det er således ikke afgørende, at borgeren har en specifik diagnose. Det afgørende er, at borgerens psykiske lidelse, misbrug og/eller sociale problemstillinger udgør en barriere for, at borgeren selv kan koordinere og skabe sammenhæng i de indsatser, borgeren tilbydes i regionalt og kommunalt regi. Den koordinerende indsatsplan opererer med en overordnet koordinatorfunktion, der støtter op om implementeringen af indsatsplanen. Koordinatorfunktionen har en monitorerende og støttende funktion i forhold til udfordringer, der kan opstå i arbejdet med indsatsplanen. Koordinatorfunktionen er administrativt delt mellem region og kommune. Selve indsatsplansmødet og udarbejdelsen af indsatsplanen ligger hos den fagperson, der er tovholder på den enkelte indsatsplan. Fagpersonen vil som oftest være en kontaktperson i enten den regionale behandlingspsykiatri eller den kommunale misbrugsbehandling. Derudover inddrages relevante fagprofessionelle og pårørende. Borgerinddragelsen står centralt i arbejdet med indsatsplanen. Samtykke og borgerinddragelse Det er en forudsætning for den koordinerende indsatsplan, at borgeren giver samtykke til, at de involverede parter må udveksle oplysninger og udarbejde en indsatsplan. Anvendelse af den udarbejdede indsatsplan forudsætter endvidere, at borgeren har godkendt planen. Den koordinerende indsatsplan giver chancen for at tage udgangspunkt i borgerens ønsker, behov og ressourcer. Derfor er det vigtigt, at borgeren bliver inddraget i udarbejdelsen af planen. Det kan foregå ved, at borgeren deltager i indsatsplansmødet eller dele af mødet. Og det kan foregå I det følgende kan du læse mere om de enkelte aktører og deres rolle i den koordinerende indsatsplan. 4 5

4 gennem dialog med borgeren forud for og efter mødet. Det er fagpersonen, der står for dialogen med borgeren. På indsatsplansmødet er det afgørende, at deltagerne er nysgerrige på borgerens perspektiver og er opmærksomme på at skabe talerum for borgeren. Det er med andre ord centralt, at borgeren bliver inddraget i alle beslutninger i forbindelse med udarbejdelsen af den koordinerende indsatsplan: i forhold til samtykke inden arbejdet med indsatsplanen igangsættes, i forhold til at identificere relevante parter, der skal inddrages i arbejdet, i forhold til prioriteringen af indsatserne og i den endelige godkendelse af planen. Fagperson Fagpersonen er tovholder på forløbet med en koordinerende indsatsplan og sikrer i samarbejde med borgeren, pårørende og relevante fagprofessionelle, at der arbejdes hen imod en koordineret og sammenhængende indsats for borgeren. Fagpersonen er den person, der har størst kendskab til og kontakt til borgeren og vil som oftest være den, der vurderer, at borgeren har behov for en koordinerende indsatsplan. Fagpersonen vil ofte være en kontakt person i enten regional behandlingspsykiatri eller den kommunale misbrugsbehandling. Hvis det sker, at behovet for en koordinerende indsatsplan identificeres af en anden fagprofessionel fx en kontaktperson i socialpsykiatrien eller en praktiserende læge så kan vedkommende rette henvendelse til koordinator, der herefter afgør hvem, der skal løfte rollen som fagperson. Fagpersonen igangsætter forløbet med den koordinerende indsatsplan. Som den person, der er tættest på borgeren, spiller fagpersonen en central rolle i forhold til at sikre, at borgeren inddrages i sit eget forløb med den koordinerende indsatsplan og at inddragelsen tilpasses borgerens ønsker, behov og præferencer. Fagpersonen har mulighed for at søge støtte og rådgivning hos koordinator i sager med en indsatsplan, som fagpersonen ikke selv kan løfte. Det kan fx være i sager, hvor det er uklart, om der er behov for en indsatsplan eller i sager, hvor behovet står klart, men der er tvivl om hvem, der skal involveres i arbejdet. I helt særligt vanskelige tilfælde er der mulighed for, at koordinator overtager nogle af de opgaver, der normalt ligger hos fagpersonen. Det er koordinator, der vurderer, hvorvidt koordinator overtager nogle af fagpersonens opgaver. Hvem skal inddrages i arbejdet? Fagprofessionelle og pårørende Det er fagpersonen, der i samarbejde med borgeren vurderer, hvem det er relevant at invitere til at deltage i indsatsplansmødet. Det er vigtigt at tage højde for og spørge til om borgeren ønsker pårørende med til mødet. I forhold til fagprofessionelle vil det være relevant at invitere repræsentanterne for de indsatser, borgeren har omkring sig. Fra den regionale behandlingspsykiatri kan det være borgerens kontaktperson blandt plejepersonalet, en følge-hjem sygeplejerske og/eller borgerens behandlingsansvarlige overlæge m.fl. Fra kommunalt hold kan det være borgerens kontaktperson i misbrugsbehandlingen, kontaktperson på bosted og/ eller borgerens misbrugslæge m.fl. Andre relevante parter kan være Kriminalforsorgen, somatiske behandlingstilbud, tandlæge, jobcenter og kontaktpersoner på fx herberger og væresteder. Hvis borgeren har en praktiserende læge, kan denne også indkaldes. Det skal understreges, at ovenstående ikke er en udtømmende liste. Det er op til fagpersonen og borgeren at vurdere, hvem det er relevant at inddrage i forhold til den konkrete borgers indsatsplan. 6 7

5 Hvis borgeren ikke er i psykiatrisk behandling, kan fagprofessionelle fra psykiatrien ikke inddrages i forhold til den konkrete borgers indsatsplan. De involverede parter kan dog bruge psykiatrien som en rådgivnings-/sparringsfunktion ift. at tilrettelægge den øvrige indsats bedst muligt og arbejde hen mod en tilknytning til psykiatrien. Tilsvarende kan en borger, der ikke aktuelt er i stof- eller alkoholbehandling, men vurderes at have behov herfor, ikke få inddraget fagprofessionelle fra stof- og alkoholbehandlingen i forhold til sin konkrete indsatsplan. De involverede parter kan dog også her bruge stof- og alkoholbehandlingen som en rådgivnings-/sparringsfunktion ift. at tilrettelægge den øvrige indsats bedst muligt og arbejde hen mod en tilknytning til stof- og alkoholbehandlingen. Koordinator Koordinatorfunktionen er som nævnt delt mellem region og kommune. Det betyder helt konkret, at koordinatorfunktionen er delt mellem en række personer fra henholdsvis region og kommune. Mens fagpersonen, som beskrevet, tager sig af de borgernære opgaver, så løfter koordinator de mere overordnede opgaver med at monitorere og støtte i forhold til udfordringer, der kan opstå i arbejdet med den koordinerende indsatsplan. Koordinator har således en central opgave i forhold til at implementere den koordinerende indsatplan og fungere som faglig sparringspartner. Derudover har koordinator opgaven med at tilse, at indsatplanen overholder tidsfristerne, og fungere som bindeled til koordinator i den anden organisation. Når fagpersonen får brug for støtte og vejledning Arbejdet med den koordinerende indsatsplan kan foregå på tre forskellige niveauer. Niveau 1 er det almindelige forløb. Her er det fagpersonen, der er tovholder på indsatsplanen og afholder indsatsplansmødet og udarbejder indsatsplanen. Koordinator kan evt. vejlede, hvis der er uklarhed om, hvorvidt der er behov for en indsatsplan eller komme med input til hvem, det er relevant at invitere til mødet. I helt særligt vanskelige sager med en koordinerende indsatsplan, som fagpersonen ikke kan løfte, er der mulighed for at løfte en sag til niveau 2, hvor koordinator overtager opgaverne med at indkalde til og afholde indsatsplansmødet. På niveau 2 deltager fagpersonen i indsatsplansmødet på lige fod med de øvrige fagprofessionelle og udarbejder ind - satsplanen. I sager, hvor det vurderes, at der er behov for en koordinerende indsatsplan, men der er uklarhed over, hvor det lægelige behandlingsansvar bør placeres, kan sagen løftes til niveau 3. Så bliver sagen lagt til afklaring hos en psykiatrisk overlæge og en overlæge fra misbrugssystemet, der i samarbejde vil afklare hvem, der har behandlingsansvaret. Herefter beslutter koordinatorfunktionen om det videre forløb skal foregå på niveau 1 eller 2. Forløb med den koordinerende indsatsplan skal, så vidt det er muligt, foregå på niveau 1. Det er koordinator, der vurderer, hvorvidt et forløb skal løftes til at foregå på niveau 2 eller

6 Eksempel på forløb med en koordinerende indsatsplan Professionel omkring borger vurderer, at der er behov for at udarbejde en kordinerende indsatsplan Som oftest vil det være den professionelle selv, der løfter rollen som fagperson Hvis den professionelle vurderer, at det ikke er den professionelle selv, der bør løfte opgaven, kontaktes koordinator i egen organisation og koordinatorfunktionen afgør herefter, hvem der skal løfte opgaven Fagperson får samtykke fra borger Fagperson orienterer koordinator i egen organisation om, at der er behov for at udarbejde en koordinerende indsatsplan Koordinator kommer evt. med input til hvem, der skal involveres i arbejdet Koordinator orienterer koordinatorfunktionen i den anden organisation om behov for en koordinerende indsatsplan Fagperson drøfter med borger, hvem der skal indkaldes til indsatsplansmødet og hvilke indsatser borgeren ønsker prioriteret Fagperson indkalder til indsatsplansmødet Fagperson udarbejder i forbindelse med mødet eller umiddelbart herefter (senest to uger) en koordinerende indsatsplan, som sendes til: Borger Deltagere i mødet Borgerens egen læge Koordinator i egen organisation Koordinator videresender den koordinerende indsatsplan til koordinatorfunktionen i den anden organisation Fagperson tager initiativ til næste indsatsplansmøde Koordinator i egen organisation sikrer, at der sker et opfølgende indsatsplansmøde senest seks måneder senere 10 11

7 En god indsats kræver koordinering Den kordinerende indsatsplan er et arbejdsredskab, der kan hjælpe med at koordinere og skabe sammenhæng i de forskellige sociale og sundhedsmæsige indsatser, der er omkring borgere, der både har psykiske lidelser og et misbrug af alkohol og/eller stoffer (en dobbeltdiagnose). I den koordinerende indsatsplan samler man de forskellige behandlingsog handleplaner, der er udarbejdet for den enkelte borger, og der laves en prioritering af, hvilke mål og indsatser, der for nuværende skal arbejdes med. Denne prioritering foretages på et indsatsplansmøde, hvor borgeren, pårørende og relevante professionnelle deltager. Vil du vide mere? Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser (KFD) formidler viden og informationsmaterialer om den koordinerende indsatsplan. På KFDs hjemmeside kan du hente Social- og Sundhedsstyrelsens retningslinjer for de koordinerende indsatsplaner, en letlæselig introduktion til den koordinerende indsatsplan, informationspjecer til fagperson og borger, informationspjece om indsatsplansmødet, vejledning til koordinator og en skabelon til udarbejdelsen af den koordinerende indsatsplan samt en vejledning hertil. Du er også velkommen til at kontakte KFD for yderligere information. Se projektleders kontaktinformationer på hjemmesiden. September 2015 Materialet er produceret i samarbejde mellem Region Hovedstaden Psykiatri og Københavns Kommune til anvendelse i Region Hovedstaden Psykiatri og kommunerne i hovedstadsregionen RegionH Design design@regionh.dk