FORHOLD DER KAN OPTIMERE DIAGNOSTISK INFORMATION VED KNOGLESCINTIGRAFIER. Professionsbachelorprojekt

Transkript

1 FORHOLD DER KAN OPTIMERE DIAGNOSTISK INFORMATION VED KNOGLESCINTIGRAFIER Udarbejdet under vejledning af I-vejleder lektor, cand. scient. Maria Therese Llambias, ucsj Næstved og bioanalytikerunderviser Erik Schütt, klinisk fysiologisk og nuklearmedicinsk afdeling Næstved Afleveret den 3. januar 2013 Afleveret i fire eksemplarer Antal anslag: Skrevet af Bioanalytikerstuderende Ole Michael Raun Hansen

2 Bekræftelse for udfærdigelsen af den skriftlige besvarelse Eksaminandens navn: Ole Michael Raun Hansen Modulets nummer: Modul 14 ets titel: Forhold der kan optimere diagnostisk information ved knoglescintigrafier. I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser BEK nr. 714 af 27. juli 2012, 18 stk. 6 skal eksaminanden ved aflevering af en skriftlig besvarelse med sin underskrift bekræfte, at besvarelsen er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Det underskrevne dokument afleveres sammen med den skriftlige besvarelse. Undertegnede bekræfter hermed, at ovennævnte besvarelse er udfærdiget uden uretmæssig hjælp Eksaminandens navn: Ole Hansen Dato: Underskrift: Ole Hansen Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 1 af 34

3 RESUMÉ BAGGRUND I EANM s guidelines for knoglescintigrafi anbefales der en dosis på ca. 500 MBq. Der er ingen vejledning om hvorvidt man skal tage alder og køn i betragtning, ligeledes lister guidelinen en oversigt over absorberet stråling i muskler og organer, men kropsfedt er ikke på listen. Tiden fra injektion af HDP-Tc 99m til analysestart varierer meget grundet travlhed eller aflysninger af scintigrafier, derfor vil det være interessant at undersøge om det har en signifikant betydning på billedoptagelsen sammen med nyrernes evne til at udskille ubunden HDP- Tc 99m. FORMÅL Formålet med projektet er at undersøge om alder og køn, BMI, dosis, tiden fra injektion af HDP-Tc 99m til analysestart og nyrefunktion, samt hydreringsgraden har en indflydelse på billedoptagelsen. MATERIALE OG METODE På klinisk fysiologisk og nuklearmedicinsk afdeling, Næstved sygehus er der indsamlet patientoplysninger fra 112 knoglescintigrafier om alder og køn, dosis, tiden fra injektion af HDP-Tc 99m til analysestart og nyrefunktion. For 45 patienter der yderligere indsamlet oplysning om BMI og hydreringsgrad. DISKUSSION De fundne resultater korrelerer fint med litteraturen, undtagen for resultaterne omhandlende nyrefunktionen. Litteraturen beskriver at nyrernes evne til at udskille ubunden HDP-Tc 99m har en indvirkning på billedkvaliteten, hvilket ikke ses ud fra resultaterne i denne undersøgelse, p < 0,05. KONKLUSION Ud fra resultaterne konkluderes det at alder og køn har en indflydelse, idet resultaterne viste et højere optag af HDP-Tc 99m hos kvinder end hos mænd. Ligeledes blev det vist at optaget er stigende med alderen. Stigende BMI viste tendens til et stigende optag af HDP-Tc 99m, hvorimod nyrefunktion og hydreringsgrad ikke har indflydelse på billedoptagelsen. Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 2 af 34

4 INDHOLD Forord... 4 Introduktion... 5 Dosis... 6 Analyseprincip... 6 Alder og køn... 7 Nyrefunktion og BMI... 8 Problembaggrund... 9 Afgrænsning Problemformulering Metodiske overvejelser Materialer og metode Materialer Metode Resultater Dosis Sammenhæng mellem køn og alder Sammenhæng mellem køn og BMI Sammenhæng mellem egfr og billedbedømmelse Tiden fra injektion af HDP til analysestart Diskussion Alder og køn Nyrefunktion og hydreringsgrad BMI Dosis Tiden fra injektion af HDP til analysestart Konklusion Perspektivering Referencer Bilag Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 3 af 34

5 FORORD Dette bachelorprojekt Forhold der kan optimere diagnostiske information ved knoglescintigrafier er resultatet af et projektarbejde, der er gennemført i perioden 8. oktober 2012 til 3. januar 2013 på Klinisk fysiologisk og nuklearmedicinsk Afdeling på Næstved sygehus. Bachelorprojektet er indleveret som led i opfyldelsen af kravene for professionsbachelor til bioanalytiker på University College Sjælland, Næstved. Projektet repræsenterer 20 ECTS point. Det kliniske forsøg er udført i laboratoriegruppe med bioanalytikerstuderende Cora Schaumann Nielsen og Niyan Abdulla. Jeg vil gerne rette en stor tak til min I-vejleder, Maria Therese Llambias, lektor, cand. scient. ved bioanalytikeruddannelsen, University College Sjælland, Næstved og K-vejleder Erik Schütt, Bioanalytikerunderviser, klinisk fysiologisk og nuklearmedicinsk afdeling, Næstved sygehus, for deres store hjælpsomhed og engagement gennem hele projektets forløb. Herudover er jeg meget taknemmelig for den tid og hjælp, personalet på klinisk fysiologisk og nuklearmedicinsk afdeling Næstved sygehus har ydet, under udarbejdelsen af bachelorprojektet. Ole Michael Raun Hansen Ole Hansen Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 4 af 34

6 INTRODUKTION European Association of Nuclear Medicine (EANM)(1) er en paraplyorganisation for nuklearmedicin og præsenterer sektoren mod de europæiske sundhedsinstitutioner i Europa. EANM s formål er at fremme videnskab og uddannelse inden for nuklearmedicin til gavn for folkesundheden og fremme, samt at koordinere, både i og uden for Europa, diskussion og udveksling af ideer. EANM arbejder ligeledes på at fremme resultater i forbindelse med diagnose, behandling, forskning og forebyggelse af sygdomme, ved anvendelse af radioaktive nuklidtider i medicin. Derudover har EANM forfattet en række guidelines der beskriver rutinemæssige procedurer til klinisk brug og en af disse guidelines giver generelle oplysninger om knoglescintigrafier. Guidelinen for knoglescintigrafier er udarbejdet integreret med tilsvarende guidelines fra Society of Nuclear Medicine And Molecular Imaging (SNMMI)(2). Knoglescintigrafier er en yderst følsom metode til påvisning af sygdomme i knoglerne (3, s. 432). Ved en knoglescintigrafi påvises omsætningshastigheden i knoglerne og en forøgelse af mineraliseringshastigheden med ca. 10 % kan visualiseres med en knoglescintigrafi, hvilket gør at en knoglescintigrafi ofte detekterer ændringer i knoglemetabolismen tidligere end andre konventionelle radiologiske metoder(4). For at fremkalde en forandring ved røntgenbillede kræves en der en forøgelse af calciummængden på ca. 30 % (3, s. 432). Årsager til ændring i knoglemetabolismen kan skyldes metastaser. Knoglemetastaser kan medføre en række komplikationer, såsom smerter, frakturer eller hyperkalcæmi og disse tilstande kan nødvendigøre hospitalsindlæggelser og væsentlig forringe patienters funktionsniveau og livskvalitet (5, s. 3755). Knoglemetastaser ses hos over halvdelen af patienter med dissemineret cancer, særligt mamma-, lunge-, prostata- og thyroideacancer(4). Osteomyelitis, arthritis, løse eller inficerede ledproteser, stres frakturer og andre ikke neoplastiske sygdomme kan ligeledes forsage ændring i knoglemetabolismen(4), med væsentlig forringelse af patienters livskvalitet. Sporstoffer, som er fosfatgrupper, kan mærkes med Tc 99m og anvendes til billeddannelse på grund af deres gode lokalisering i skellettet, og hurtig clearence fra bløddele og væv. En knoglescintigrafi viser fordelingen af mærkede sporstoffer og kan udføres som en regional scintigrafi, hvor der dannes et planar billede af en udvalgt del af skellettet eller ved en helkropsscintigrafi hvor der dannes et planar billede af hele skellettet i anterior og posterior visninger. Det er ud fra billedoptagelsen, at den diagnostiske information kvalitativt bedømmes. Ved bedømmelsen ses der på om der er et ens optag i knoglerne eller om der er områder med et øget optag, ligeledes skal det være muligt at visuelt adskille knoglerne fra hinanden. Ved en kvantitativ bedømmelse af billedoptagelsen ses Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 5 af 34

7 på antallet af registrerede counts for hele kroppen eller for et bestemt areal (ROI). I onkologien benyttes helkropsscintigrafier som standard teknik og regionale scintigrafier ved specifikke kliniske problemer. Ved diagnostiske usikkerheder kan der foretages en SPECT, som er en tomografisk optagelse af en del af skellettet. Ved en tomografisk optagelse roteres kameraet 360 rundt om legemet, hvorved der indsamles information om det mærkede sporstofs fordeling. Dette giver SPECT en højere diagnostisk specificitet end en planar billeddannelse(3-4). Aktiviteten i Tc 99m måles i mega becquerel (MBq)(6), og det gælder at en Bq er lig et radioaktivt henfald pr. sekund og den ækvivalente dosis, som er et mål for strålingsaktivitetens virkning på mennesker, angives i Sievert (Sv)(7). DOSIS Aktiviteten i patient dosis bør bestemmes efter hensyntagen til European Atomic Energy Community (EURATOM) Treaty (4). EURATOM står bag direktiver, vedtaget af Rådet for Den Europæiske Union, der garanterer beskyttelse af patienters sundhed mod farerne ved ioniserende stråling i forbindelse med radioaktive lægemidler (8). EANM anbefaler at den gennemsnitlige radioaktive dosis der administreres til knoglescintigrafi er på 500 MBq (300 til 740 MBq)(4). Den internationale kommission for strålebeskyttelse (ICRP) har siden 1929 udsendt anbefalinger vedrørende strålingsbeskyttelse og disse anbefalinger har dannet udgangspunkt for den Danske lovgivning på området. I Danmark er det Statens institut for strålebeskyttelse (SIS), der hører under Sundhedsstyrelsen, som tager sig af myndighedsopgaver der relaterer til strålebeskyttelse(9). Hovedprincipperne i ICRP s system til dosisbegrænsning er, at al anvendelse af ioniserende stråling skal være berettiget, og at alle stråledoser skal holdes så lave som rimeligt opnåeligt under hensyntagen til økonomiske og øvrige samfundsmæssige forhold, og at ingen personer må modtage doser, der overstiger dosisgrænserne(9). Skelettet er et dynamisk organ, som kontinuerligt bliver omsat. Der foregår løbende både knogleresorption og knogleformation i en proces, som kaldes knogleremodelering(10). EANM beskriver i deres guideline for knoglescintigrafi, at børn skal have en dosis på mindst 40 MBq for at der kan laves en brugbar billedoptagelse og for voksne anbefales der en administreret dosis på 500 MBq (300 til 740 MBq)(4). Det er under knogleremodeleringen at mærkede sporstoffer indbygges i skellettet, hvorved aktivitet fra den injicerede dosis kan detekteres fra knoglerne ved hjælp af et gammakamera. ANALYSEPRINCIP Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 6 af 34

8 Billeddannelsen ved en knoglescintigrafi sker ved hjælp af et gammakamera. Gammakameraet er en scintillationsdetektor med en rektangulær natriumjodid krystal. Krystallens ene side er dækket af et stort antal fotomultiplikatorrør, der dels registrerer energien i den ind faldende foton og dels bestemmer hvor fotonen rammer på krystallen. Herigennem opnås en billedmæssig gengivelse af fordelingen af aktiviteten i knoglerne. Foran krystallen er placeret en kollimator der absorberer de fotoner der ikke falder vinkelret ind på krystallen, dette giver billedet en god opløsning og en repræsentativ fremstilling af knoglerne. Kollimatoren absorberer fotonerne ved hjælp af blylameller og størrelsen af hullerne i blylamellerne har afgørende betydning for gammakameraets egenskaber. Små huller giver en høj opløsning, men en begrænset følsomhed da de fleste fotoner absorberes. Dette vil forlænge tiden for at indsamle et billede med tilstrækkelig stort antal impulser (11). De mest almindeligt anvendte fosfatgrupper er methylen diphosphonat (MDP), hydroy-methylen diphosphonat (HMDP) og hydroyethylen diphosphonat (HDP)(4). HDP er fosfatgrupper som hurtigt optages i knoglerne og ved mærkning af HDP med Tc 99m kan områder med øget omsætning af fosfat detekteres ved hjælp af et gammakamera. Ved mærkning af HDP med pertechnetat, som er eluat af NaCl 0,9 % og Tc 99m, reduceres pertechnetat af tinioner, idet HDP kittet indeholder Tin-Cloride. Dette medfører en binding mellem oidronate, der ligeledes findes i kittet og Tc 99m. Aktiviteten i knoglerne måles ved at gammakameraet opfanger fotoner der ved henfald udsendes fra Tc 99m. Ved knogleskintigrafier benyttes at fosfatforbindelser indbygges i hydroyapatit-krystallerne, under den normale omsætning af knoglevæv. Områder med ændret knogleomsætning vil indbygge henholdsvis mere eller mindre fosfat og fremstå som kontrast områder på billedoptagelsen(12). I EANM s guideline for knoglescintigrafier er der ingen anbefalinger om at den injicerede dosis skal være forskellig mellem mandlige- og kvindelige patienter, og alderen tages heller ikke i betragtning(4). ALDER OG KØN Med tiden ses der hos mænd og kvinder et aldersrelateret knogletab som involverer en gradvis og progressiv tilbagegang(13). Øget osteoklast aktivitet fører til det indledende fald i knoglemineraldensitet og med stigende alder er der også en væsentlig reduktion i osteoblast aktiviteten. Dette skyldes hovedsageligt et skift fra osteoblastgenese til en fremherskende adipogenese i knoglemarven, også som har en lipotoic virkning, som påvirker matri dannelse og materialisering(13). Skelettets er kroppens vigtigste støttevæv og muliggør bevægelse, derudover beskytter skelettet vigtige indre organer og fungerer som mineraldepot. I knoglernes hulrum findes den røde knoglemarv, der står for dannelsen af Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 7 af 34

9 blodlegemer. Knoglevæv består af organisk osteoidt væv og uorganisk krystallinsk hydroyapatit, som er en slags calciumfosfat, og er opbygget i en matri. Hydroyapatit udgør ca. to tredjedele af vægten. De celler, som er ansvarlige for knogleresorptionen og knogleformation er henholdsvis osteoklaster og osteoblaster. Osteoklaster er de celler, som er ansvarlige for knogleresorptionen. Knogleresorptionen starter efter aktivering af osteoklasterne med signaler fra osteoblaster og stopper igen efter signaler fra osteoblaster. Osteoklaster migrerer herefter videre til andre steder hvor knogleresorption skal foregå. Osteoblaster styrer knogleformationen og producerer en lang række af proteiner som er involveret i knogle nydannelsen. Under remodeleringsprocessen bliver en del af osteoblasterne indlejret i den mineraliserede matri og omdannes til osteocytter. Andre bliver til udfladede celler som dækker den hvilende knogleoverflade(10). Carnevale V et al.(14) har undersøgt MDP-Tc 99m optaget i knogler på 40 raske kvinder, blandt andet med det formål at se de aldersrelaterede forandringer i knogleomsætningen. Undersøgelsen viste blandt andet optaget i knoglerne stiger progressivt med alderen, uafhængigt af samtidige ændringer i nyrefunktionen. NYREFUNKTION OG BMI Omkring halvdelen af HDP og andre fosfatgrupper der injiceres indgår i knogleomsætningen, resten udskilles ved glomerulær filtration. Næsten to tredjedele akkumuleres i hydroyapatit krystaller og en tredjedel i calciumfosfat. Den maksimale akkumulering nås efter ca. en time. To vigtige faktorer i fosfatgruppers indbygning i knogler er blodgennemstrømning og ekstraktionseffektiviteten. Plasma clearence af den injicerede dosis er høj, og tre timer efter injektion er kun tre procent af den indgivne dosis tilbage i blodet. Inden for en time, med normal nyrefunktion, har over 30 % af de ubundne fosfatforbindelser gennemgået glomerulær filtration og inden for seks timer har 60 % (4). GFR, glomerulær filtrations hastighed (rate) anses for den vigtigste enkeltparameter for nyrernes forskellige funktioner og bestemmes som det antal milliliter plasma, der filtreres per minut i glomeruli. Der er publiceret mere end seksogfyrre formler og nomogrammer til estimering af GFR(15, s.15) og en af de bedste validerede metoder er den simplificerede 4 variabel modification of diet in renal disease (MDRD) formel fra Cronhjort M et al(16) har lavet et studie, hvor der blev undersøgt om forøget diurese forårsaget af hydrering kan øge udskillelsen mærkede sporstoffer gennem nyrerne. Studiet blev udført på ti frivillige og raske personer, hvor der efter injektion af MDP-Tc 99m blev lavet helkropsscintigrafier, fire timer efter injektionen. Studiet viste at hydrering inducerede en lille forøgelse af udskillelse af mærkede sporstoffer, men det havde ingen effekt på knogle-til-blødt væv aktivitets ratioen og hydrering havde heller ikke indflydelse billedkvaliteten(16). Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 8 af 34

10 Kropssammensætningen hos patienter kan have indflydelse på billedkvaliteten, og det formodes at billedoptagelser fra patienter med høje Body Mass Inde (BMI) tal har en dårlig diagnostiske information. BMI er en metode til at kategorisere overvægt og fedme. BMI beregnes ved hjælp af formlen: vægt/(højde højde), hvor vægt måles i kg og højde i meter. Når BMI benyttes til at fortolke overvægt og fedme skal der udvises forsigtighed, da kropssammensætningen kan være varierende hos personer, især ældre og yngre, der har samme BMI. BMI giver ikke nogen indsigt i regionale fordelinger af kropsfedt(17). PROBLEMBAGGRUND BMI hos patienter varierer meget mellem patienter, der får lavet knoglescintigrafi, men voksne patienter får den samme dosis. EANM har i deres guideline for knoglescintigrafier en liste over absorberet stråling i muskler og organer(4). På den liste er fedtvæv er ikke nævnt, men det kan formodes at et højt BMI vil påvirke den kvalitative bedømmelse af billedoptagelsen. Ligeledes har det ikke været mulig at finde litteratur som beskriver hvilken indflydelse BMI har på billedoptagelsen selv om det må formodes at fedtvæv kan give en inddæmning af aktiviteten. McAuley og Blair(18) har lavet en undersøgelse omhandlende fedmeparadoet som går ud på, at inden for hjertekarsygdomme overlever overvægtige patienter bedre. Derfor kan det være interessant at undersøge om fedmeparadoet har nogen effekt på billedoptagelsen. Der er også stærke indikationer på at nedsat nyrefunktion og hydrering af kroppen har indvirkning på kvaliteten af billedoptagelsen ved en knoglescintigrafi. Iflg. EANM, vil ca. 50 % af den injicerede radiomærkede HDP indgå i knogleomsætningen. Den sidste del bliver udskilt gennem glomerular filtration(4). Ligeledes anbefaler EANM s guideline for knoglescintigrafier, at patienter skal være godt hydreret og instrueres i at drikke en eller mere liter vand mellem tidspunktet for injektion af radiomærket sporstof og billedoptagelsen(4). Derfor er det interessant at få undersøgt og beskrevet indflydelsen af nyrens evne til at udskille radiomærket HDP fra kroppen på kvaliteten af analysen og billedoptagelsen. Den aldersrelaterede ændring der sker i knogleomsætningen har indflydelse på radiomærkede sporstoffers optag i knoglerne. Litteraturen(19) der beskriver knoglemetabolismen og omsætningen, omhandler for det meste kvinder og udleder at forhold omkring ændringer i knogleomsætningen er lignende for mænd. Klinisk fysiologisk og nuklearmedicinske afdelinger er forpligtet til ikke at udsætte patienter for unødig behandling med radiomærket lægemidler og der er heller ikke anbefalinger i EANM s guideline om at injiceret dosis skal være forskellig mellem mandlige- og kvindelige patienter. I EANM s guideline tages alderen heller ikke i betragtning. Der er beskrevet at børn skal have en dosis på mindst 40 MBq for at der kan laves en brugbar billedoptagelse og dosis skal Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 9 af 34

11 beregnes efter vægt(4). Hos voksne skal dosis være mellem 300 til 740MBq, uden hensyntagen til patienters vægt. Ifølge analyse vejledningen for knoglescintigrafi skal der går ca. to timer fra injektion af det radiomærkede sporstof, HDP-Tc 99m, til billedoptagelsen begynder. I tiden mellem injektion af HDP-Tc 99m og billedoptagelsen indgår HDP-Tc 99m i knogleomsætningen og ikke optaget HDP-Tc 99m udskilles gennem glomerulær filtration. På travle dage sker det at der går mere end to timer inden analysen startes og ligeledes kan der på grund af udeblivelse fra patienters side være en kortere tid, derfor vil tiden fra injektion af HDP-Tc 99m til analysestart være interessant at få undersøgt, for at se om der er en betydende forskel på billedoptagelsen. SIS varetager myndighedsopgaver der relaterer til strålebeskyttelse i Danmark og forpligter klinisk fysiologisk og nuklearmedicinske afdelinger til at beskytte både patienter og sundhedspersonale mod unødig stråling. Derfor vil undersøgelse af forholdene køn, alder, dosis, tiden fra injektion af HDP-Tc 99m til analysestart, BMI og nyrefunktionens indflydelse på billedoptagelsen, med henblik på at udvikle procedurerne i en retning hvor patientsikkerheden forbedres, uden at ødelægge personalets arbejdsgang eller lægger pres på økonomien. Som bioanalytiker er det en del af arbejdet at videreudvikle og om muligt forbedre de retningslinjer der følges. Målet med projektet er at undersøge forhold der kan kvalitetsudvikle proceduren for knoglescintigrafier i en retning der overholder guidelines inden for området, her indregnes betydningen for patient, organisation, økonomi og samfund. AFGRÆNSNING I denne opgave vil der fokuseres på forhold der har indvirkning på billedoptagelsen ved en knoglescintigrafi. Nyrefunktionen vil bestemmes ud fra den seneste egfr værdi fundet for patienter udvalgt til at deltage i denne opgave. Hvilke årsager der ligger til grund for en eventuel nedsat nyrefunktion vil ikke undersøges. Derudover vil data om hydreringsgraden hos patienter ikke bearbejdes i resultatafsnittet, men indgå i diskussionen om nyrernes indvirkning på billedoptagelsen. Der vil udelukkende ses på sammenhæng mellem egfr værdi og en kvalitativog kvantitativ bedømmelse af billedoptagelsen ved knoglescintigrafier. Ved undersøgelse af injiceret dosis og tiden fra injektion af HDP-Tc 99m vil fokus være på den kvalitative- og kvantitative bedømmelse af billedoptagelsen, og der Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 10 af 34

12 vil ikke præsenteres data om i hvilken grad, sundhedspersonalet udsættes for stråling i forbindelse med udførelsen af knoglescintigrafier. Der afgrænses fra knoglescintigrafier af børn, da det ikke er muligt at indsamle data på klinisk fysiologisk og nuklearmedicinsk afdeling, Næstved sygehus. Procedurer omkring fremstilling af HDP-Tc 99m vil ikke indgå i opgaven, samt patienters sygdomshistorik. PROBLEMFORMULERING Hvilken indflydelse har alder og køn, BMI, dosis, tiden fra injektion af HDP- Tc 99m til analysestart og nyrefunktion, samt hydreringsgrad på billedoptagelsen, med henblik på optimering af den diagnostiske information ved knoglescintigrafier? METODISKE OVERVEJELSER For at besvare problemformuleringen, vil der udføres et kvantitativt forsøg. I forbindelse med knoglescintigrafier der udføres i perioden uge på klinisk fysiologisk og nuklearmedicinsk afdeling Næstved, vil tiden fra injektion af HDP til analyse start, dosis, højde, vægt, alder og køn noteres. Ud fra vægt og højde vil BMI udregnes. Ved en bedømmelse af billedkvaliteten vil der undersøges for sammenhænge mellem tiden fra injektion af HDP til analyse start, dosis, BMI, alder og køn og kvaliteten af billedoptagelsen. For at sikre en rimelig mængde data, vil der i patientarkivet indsamles dosis, alder og køn fra knoglescintigrafier udført på tilfældige datoer i perioden august 2012 september Dosis vil korrigeres for den rest af HDP-Tc 99m der bliver i sprøjten efter injektion. For alle patienter vil nyrefunktionen bestemmes ud fra kreatinin/carbamid tallet og det vil undersøges om der er sammenhæng mellem nyrefunktion og billedkvaliteten. Ligeledes vil hydreringsgraden hos patienterne, der får foretaget en knoglescintigrafi, undersøges. Patienterne skal sendes på toilettet inden analysestart og igen efter analysen hvor patienterne skal urinere i en målekolbe. Ud fra tiden og mængden af urin vil en filtreringshastighed udregnes. Efter at knoglescintigrafierne er lavet, vil kvaliteten af billedoptagelserne bedømmes kvalitativt. Der vil gives en rating fra en til tre, hvor en er dårlig, to er god og tre er meget god. Der vil ligeledes foretages en kvantitativ bedømmelse ud fra et average count fra knoglerne. Fundne parametrene vil bearbejdes grafisk og statistisk for at sammenligne de forskellige parametre og for at se om der er statistisk signifikant forskelle. Derudover vil der indsamles videnskabelig empiri i det omfang, det er muligt fra kendte selskaber, foreninger og sammenslutninger inden for klinisk fysiologisk og nuklearmedicinske områder, bl.a. Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS), Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 11 af 34

13 Dansk Selskab for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin (KFNM) og European Association of Nuclear Medicine (EANM). Databasen Pubmed vil ligeledes benyttes og ikke free artikler vil søges i DEFF. I dette forsøg er det ikke nødvendigt at inddrage tilladelse fra videnskabelig komité, da det er et kvalitetssikringsforsøg på anonymiserede patienter og dermed er der ikke behov at patienterne informeres. Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 12 af 34

14 MATERIALER OG METODE MATERIALER Knoglescintigrafierne er udført på gammakameraerne Medusa, Symbia og Gamma, fra Siemens, der forefindes på klinisk fysiologisk og nuklearmedicinsk afdeling Næstved sygehus. Patientdata blev ved brug af Syngo Mi Applications bearbejdet til kvalitativ og kvantitativ bedømmelse. Databasesystemet RIS PACS fra firmaet GE, blev benyttet til fremskaffelse af patientoplysninger som ID, navn, dosis, og injektionstid. HDP til injektion er fremstillet med HDP kit fra Technescan, Denmark og beregningsprogram tilhørende præparationen, er benyttet til beregning af volumen af patient dosis. 1 ml injektionssprøjte Omnifi -F fra firmaet B BRAUN, Tyskland som bruges til injektion på afdelingen, benyttes til afvejning af rest volumen. Den elektroniske vægt af mærket Sartorius cp 3245, benyttes til afvejning af sprøjte. Patienter blev vejet og målt på vægten Seca fra firmaet Sa-med, Danmark. Til grafisk og statistiks bearbejdning af patientdata er Microsoft Office 2010 benyttet. METODE Data fra i alt 153 patienter, der har fået foretaget en knoglescintigrafi, er blevet indsamlet på klinisk fysiologisk og nuklearmedicinsk afdeling i Næstved. Data er indsamlet fra patientarkiv og under udførelsen af knoglescintigrafier. Data fra arkivet udgør 104 patienter og data fra udførte scintigrafier udgør 49 patienter. Data fra arkivet blev indsamlet på syv datoer i august, fem datoer i september og otte datoer i oktober. Alle datoer var tilfældigt udvalgt og datoerne i august måned var relevante, da der blev anvendt en patientdosis på ca. 700 MBq HDP- Tc 99m. I september var patientdosis sat til ca. 500 MBq HDP-Tc 99m og i oktober blev patientdosis ændret til ca. 600 MBq HDP-Tc 99m. På baggrund af ændringen i patientdosis, er disse måneder udvalgt. Data fra alle knoglescintigrafier udført på de udvalgte datoer blev indsamlet. Der var ikke opsat nogen ekskluderingskriterier for de udvalgte datoer. Data fra de 49 patienter, indsamlet under udførelsen af knoglescintigrafier, er indsamlet i perioden fra d. 22/10 til d. 8/ I den perioden var det muligt at indsamle oplysninger om forhold, der kunne forestilles at have indflydelse på kvaliteten af knoglescintigrafi undersøgelsen. Forhold som kan have indflydelse er f BMI, hydreringsgrad og tid fra injektion til analysestart. Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 13 af 34

15 Data fra alle knoglescintigrafier blev indsamlet, der var ikke opsat nogen ekskluderings- kriterier. Efter indsamling af data, blev 41 patienter ekskluderet, da der enten har manglet noget data om patienter til brug af besvarelsen af problemformuleringen eller, at data ikke var brugbart. Af de 41 ekskluderede patienter, er 37 fra arkiv og fire fra udførte knoglescintigrafier. Det ekskluderede data var fra knoglescintigrafier af tre sæt fødder, en skulder, en kæbe og et skinneben. Fem knoglescintigrafier af hofter og fem af knæ er ekskluderet, da det ikke har været muligt at indhente oplysninger om egfr eller udregne rest dosis af HDP-Tc 99m i injektionssprøjte. 25 knoglescintigrafier af helkrop er ekskluderet, syv ved manglende billedoptagelse, fem ved manglende egfr og 13 ved manglende oplysninger om rest dosis i injektionssprøjte. Der er medtaget fire helkropsscintigrafier og en hoftescintigrafi, hvor der har manglet oplysninger om egfr. Ved disse scintigrafier har der været data om BMI, hvilket har vægtet højere. Knoglescintigrafier fra perioden d. 22/10 til d. 8/ blev udført ifølge afdelingens analysevejledning for knoglescintigrafier. Patienter blev injiceret med ca. 600 MBq HDP-Tc 99m, ca. to timer inden analysestart. Fremstilling og injektion af HDP-Tc 99m blev udført af personale tilknyttet afdelingen. Før kameraoptagelsen blev patienten sendt på toilettet for at tømme blæren, herefter blev der foretaget måling af højde og vægt af patienten uden fodtøj. Inden patienten blev placeret på lejet, fjernes smykker o.l. og lommerne blev tømt. Derudover blev alt af metal fjernet fra patienten hvis det var muligt. Herefter blev patienten placeret på lejet og analysen startet. Billedoptagelsen blev udført med en LEHR kollimator med en matri på , optagetid på min., speed ca. 10 cm/min. Under analysen noteres dosis, analysetid, tid fra injektion til analysestart og BMI. BMI er beregnet ved formlen (vægt/højde højde), vægt måles i kg og højde i meter. Efter knoglescintigrafi, blev patienten sendt på toilettet for at tømme blæren i en fremsat målekolbe. Ud fra analysetid og volumen af urin, beregnes hydreringsgraden i ml/min. Hydreringsgraden blev bestemt for at undersøge om udskillelsen af HDP-Tc 99m gennem urin har indvirkning på billedoptagelsen. Ved brug af programmet Syngo MI Applications blev navn og ID-nummer på alle patienterne for de udvalgte perioder fremskaffet. Herefter blev der ud fra patientjournaler noteret dosis, diagnose og der blev taget kopi af billedoptagelsen til kvalitativ bedømmelse af afdelingens overlæger. I RIS PACS blev tidspunktet for injektion af HDP-Tc 99m fundet, samt mængden i ml. For samtlige angivne patientdosis, er der korrigeret med 40 µl. Dette gøres, da der efter injektion findes en restmængde på 40 µl i sprøjten, som bliver kasseret. Rastmængden på 40µl er fastsat efter beregninger i bilag 1. Tidspunktet for injektion af HDP-Tc 99m blev brugt til at bestemme den tid som HDP-Tc 99m havde til at indgå i knogleomsætningen. Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 14 af 34

16 Ved brug af BCC-database er der indsamlet egfr for patienterne. egfr, er beregnet ud fra MDRD-formlen, benyttet af klinisk biokemisk afdeling Næstved sygehus. egfr blev bestemt på basis af P-kreatinin og benyttet, da egfr er anbefalet af flere videnskabelige selskaber og organisationer til beregning af GFR. For at vurdere billedoptagelserne kvantitativt, er der foretaget en måling af average counts af et kvadrat på femur (ROI). Femur blev valgt, da denne ses på billeder af helkrop, hofte og knæ. Average counts måles ved brug af Syngo MI Applications. For at gøre det ens for alle patienter, blev højre femur valgt. For at korrigere for baggrundsstråling blev der målt på et kvadrat ved siden af femur og dette fratrukket average counts af femur. Efterfølgende blev en kopi af billedoptagelserne udskrevet til senere kvalitativ bedømmelse, foretaget af en afdelingens overlæger. Kvaliteten af billedoptagelsen fra alle patienter, blev bedømt med talværdien en eller to, hvor en svare til en dårlig billedkvalitet og to til en god billedkvalitet. Kopier der blev bedømt til en, fik justeret kontrasten i Syngo MI Applications. Dette blev gjort for at sikre at bedømmelsen ikke skyldes dårlig billedbehandling. Det udvalgte data blev herefter bearbejdet grafisk med søjlediagrammer og Anova blev benyttet til statistiske beregninger. Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 15 af 34

17 RESULTATER Det udvalgte data udgør i alt 112 patienter, hvoraf 66 er mænd og 46 er kvinder. Gennemsnits alderen er 68,6 år for mænd og 59,5 år for kvinder. For knoglescintigrafierne af mænd er 55 af helkrop, otte er af hofter og tre er af knæ og for kvinder er 33 af helkrop, ti er af hofter og tre er af knæ. Data for de 112 patienter er beskrevet og grafisk afbildet i de følgende afsnit. DOSIS For at undersøge om der er en sammenhæng mellem den injicerede dosis og billede bedømmelse, er dosis fra alle 112 patienter sorteret i fire grupper MBq, hvor to billedoptagelser er bedømt som et og 19 som to, og MBq hvor 11 er bedømt til et og 56 som to. For MBq er to bedømt som et og 22 som to og for er der en bedømt til et og en enkelt som to. Fordelingen af køn er syv kvinder og 14 mænd for gruppen MBq og 27 kvinder og 39 mænd for gruppen MBq. For gruppen MBq er fordelingen 12 kvinder og 11 mænd og for gruppen MBq er det to mænd. Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 16 af 34

18 Average count SAMMENHÆNG MELLEM KØN OG ALDER Figur 1 viser sammenhængen mellem alder og køn, ud fra average count i knoglerne korrigeret for baggrundsstråling. Data der præsenteres er fra 55 mænd og 33 kvinder fra helkropsscintigrafier. På figuren ses average count for aldersgrupperne 0-50 år, år og > 60 år for begge køn, hvor average count for 0-50 år er 10,4 for mænd og 13,5 for kvinder. For år er average count 9,5 for mænd og 14,8 for kvinder og ved aldersgruppen > 60 år er average count 11,8 for mænd og 16,5 for kvinder. Der blev lavet en varians analyse for at undersøge om forskellen mellem average counts er signifikant, p-værdien blev beregnet til 0,016 med signifikansniveau 0,05. Sammenhæng mellem køn og alder n=5 n=15 n=7 n=6 n=43 n=12 Mænd 0-50 år Kvinder 0-50 år Mænd år Kvinder år 6 Mænd > 60 år 4 2 Kvinder > 60 år 0 Average count for køn og aldersgrupper Figur 1 viser sammenhængen mellem mænd og kvinder, delt op i tre aldersgrupper. På -aksen ses aldersgrupperne 0-50 år, år og > 61 år for mænd og kvinder. På y-aksen average count fra femur, korrigeret for baggrundsstråling. Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 17 af 34

19 Average count SAMMENHÆNG MELLEM KØN OG BMI Figur 2 viser sammenhængen mellem køn og BMI. Der er data fra 29 mænd og 21 kvinder opdelt separat i tre grupper, hvor normal BMI er < 25, BMI for overvægt er og BMI for fedme er >30. På figuren vises average count for både knogle og baggrund, og for BMI < 25 er gennemsnittet 12,1 (knogle) og 7,6 (baggrund) for mænd og 16,0 (knogle) og 9,8 (baggrund) for kvinder. Average count for BMI er 16,0 (knogle) og 12,7 (baggrund) for mænd og 26,3 (knogle) og 14,7 (baggrund) for kvinder, og 22,8 (knogle) og 15,8 (baggrund) for mænd med BMI > 30 og 17,1 (knogle) og 30,3 (baggrund) for kvinder. Data er fra helkropsscintigrafier, hofter og knæ. P-værdien er beregnet til 0,37 ved en varians analyse, signifikansniveau 0,05. Sammenhæng mellem køn og BMI n=2 n=10 n=8 Kvinder fedme Kvinder fedme Mænd fedme Mænd fedme 20 n=13 n=11 Kvinder overvægt Kvinder overvægt n=5 Mænd overvægt Mænd overvægt Kvinder normal 5 Kvinder normal Mænd normal 0 Average count for knogle og baggrund Mænd normal Figur 2 viser sammenhængen mellem average count for mænd og kvinder som er inddelt i tre BMI grupper. Normal BMI < 25, overvægt og fedme >30. På -aksen ses den blå, grønne, røde, brune, lysegrønne og lyseblå kolonne som viser average count for knogle og den bordeau, lilla, lysebrune, pink, sort og orange kolonne som viser average count for baggrund. Y-aksen viser average count. Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 18 af 34

20 Average count SAMMENHÆNG MELLEM EGFR OG BILLEDBEDØMMELSE Figur 3 viser sammenhængen mellem egfr og den kvalitative bedømmelse af billedoptagelserne. Nyrefunktionen er opdelt i tre grupper, egfr < 60, egfr og egfr > 90 og sorteret efter den kvalitative bedømmelse. I alt 108 patienters data om egfr er benyttet og otte indgår i gruppen egfr < 60, hvor tre er bedømt til en og fem er bedømt til to. For data der er bedømt til en, er en kvinde og to er mænd og fem mænd er bedømt til to. For egfr gruppen er ni bedømt til en, hvor tre er kvinder og seks er mænd, og 25 kvinder og 31 mænd er bedømt til to. I den sidste gruppe, egfr > 90, er en kvinde og tre mænd bedømt til en og 15 kvinder og 16 mænd er bedømt som to. Average count for billedoptagelser bedømt til en er 20,56 for egfr < 60, 15,58 for egfr og 17,44 for egfr > 90. For billedoptagelser bedømt til to er egfr < 60 21,41, for egfr er det 21,89 og 16,34 for egfr < 60. P-værdien blev beregnet til 0,68 med et signifikansniveau 0,05. Der blev indsamlet oplysning om hydreringsgrad fra 43 patienter, tre fra scintigrafi af hofte og 40 fra helkropsscintigrafi. Alle har fået en kvalitativ bedømmelse på to, undtagen to som er kvalitativt bedømt til en. Hydreringsgraden for de tre, som er kvalitativt bedømt til en, er på 5 ml/min og 14,6 ml/min. Sammenhæng mellem egfr og billedbedømmelse n=3 n=5 n=9 n=56 n=4 n=31 <60 R 1 <60 R R R 2 10 >90 R 1 5 >90 R 2 0 Average count i knogler for egfr opdelt efter bedømmelse Figur 3 afbilleder sammenhængen mellem egfr og billedbedømmelsen. På -aksen ses average count i knoglerne for egfr opdelt i tre grupper. Grupperne er sorteret efter bedømmelsen af billedkvalitet. Y-aksen viser average count. R 1= billedkvalitet på en, og R 2= billedkvalitet på to. Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 19 af 34

21 Average count TIDEN FRA INJEKTION AF HDP TIL ANALYSESTART Figur 4 viser average count i knogler og væv over tid. Der er benyttet data fra 79 patienter fra både helkropsscintigrafier, hoftescintigrafier og scintigrafier af knæ som der er sorteret i fire tidsintervaller, en time - <1,5 time, 1,5 time - < 2 timer, 2 timer < 2,5 time og 2,5 time 3 timer. For hvert tidsinterval er average count afbildet for både knogle og baggrund. For tidsintervallet en time - < 1,5 time er average count 30,96 for knogle og 19,63 for baggrund, der er benyttet data fra en mand og to kvinder, for tidsintervallet 1,5 time - < 2 timer er average count 21,25 for knogle og 15,33 for baggrund, der er benyttet data fra 22 mænd og 14 kvinder. For tidsintervallerne 2 timer - < 2,5 time er average count 16,01 for knogle og 11,36 for baggrund, og 13,82 for knogle og 9,36 for baggrund for tidsintervallet 2,5 time 3 timer. Der er benyttet data fra 19 mænd og 15 kvinder for tidsintervallet 2,0 timer - < 2,5 time og data fra seks mænd er benyttet i tidsintervallet 2,5 time 3 timer. Der er lavet en enkeltsiddet anova med signifikansniveau på 0,05, p-værdien er 0, Tiden fra injektion af HDP til analysestart n=3 n=36 n=34 n=6 Average count for knogle og baggrund i fire tids intervaller Knogle, 1 time - <1.5 time Baggrund, 1 time - <1.5 time Knogle, 1.5 time - <2 time Baggrund, 1.5 time - <2 time Knogle, 2 time - <2.5 time Baggrund, 2 time - <2.5 time Knogle, 2.5 time - 3 time Baggrund, 2.5 time - 3 time Figur 4 afbilleder sammenhængen mellem optaget af HDP og tid. X-aksen viser average count for knogle og baggrund for fire tidsintervaller. Y-aksen viser average count. Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 20 af 34

22 DISKUSSION Den indsamlede data der er benyttet i opgaven udgør 66 mænd og 46 kvinder, hvor gennemsnitsalderen er 68,6 år for mænd og 59,5 år for kvinder. Data er indsamlet ved tilfældige udvalgte datoer hvor der har været anvendt tre forskellige dosis ved knoglescintigrafi, ligeledes er alle knoglescintigrafier, både helkrops og regionale billedoptagelser, fra en tre ugers periode medtaget. Data er kun ekskluderet hvis der har manglet billedoptagelse eller hvis der ikke har været muligt at finde oplysninger om dosis eller average count, og derfor antages det at data er repræsentativt for patienter der får lavet knoglescintigrafier. For at sikre at data er validt, blev det systemisk indsamlet og noteret i skema for at sikre en ensartet indsamling af al relevant data. Metoderne til indsamling af data er gennemprøvede, hvilket sikre at forsøget er reproducerbart og kan udføres på andre kliniske afdelinger der har lignende udstyr. Den kvalitative bedømmelse af billedoptagelserne er udført af den samme overlæge på afdelingen. Billedoptagelser der blev bedømt til en, fik lavet en justering af kontrasten og derefter bedømt igen. Dette sikre at billedkvaliteten lever op til kravene der findes i praksis, ved indsamling af diagnostisk information. Både den kvalitative- og den kvantitative bedømmelse benyttes i praksis. Den kvantitative bedømmelse giver det bedste billede af optaget af Tc 99m ved måling af det registrerede count, hvorimod den kvalitative metode er mest optimal til bedømmelse af diagnostisk information. ALDER OG KØN På figur et ses sammenhængen mellem alder og køn, og ud fra grafen ses det at kvinderne har et større op af HDP end mændene og at optaget er stigende med alderen. Average count stiger med 22,2 % for aldersgrupperne 0-50 år til > 60 år og med 9,6 % for aldersgrupperne 0-50 til år. For mændene ses der en mere svingende udvikling, med et fald på 8,7 % for aldersgrupperne 0-50 år til år og en forøget forskel på 11,9 % fra 0-50 år til > 60 år. Average count for kvinder ligger ligeledes over average count for mænd og der ses på figur et at det højeste average count for mænd (> 60 år) er lavere end det mindste for kvinder (0-50 år). Der er lavet en variansanalyse på middelværdierne og p-værdien er bestemt til 0,016 med et signifikansniveau på 0,05. Den benyttede data er fra 55 mænd og 33 kvinder og det er kun anvendt data fra helkropsscintigrafier. Brenner W et al(19), har undersøgt optaget af mærket HDP i knogler for forskellige aldersgrupper og køn. Formålet med deres undersøgelse var at validere en metode til kvantificering af Tc 99m mærkede bifosfonater og etablere en kontrol databasen for knogleoptaget med udgangspunkt i alder og køn. Resultater fra deres undersøgelse viste ikke en signifikant forskel i knogleoptaget mellem mænd og kvinder, og for mændenes vedkommende heller Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 21 af 34

23 ikke en stærk korrelation mellem aldersgrupperne (r = 035). Dog viste resultaterne et øget optag for ældre mænd. For kvinderne var der en stigende tendens i optaget af HDP-Tc 99m med alderen og for kvinder > 55 år var stigningen markant. Resultaterne fra figur et viser en sammenhæng mellem mændene og resultaterne fra Brenner W et al s undersøgelse, dog ses der på figur et en mere tydelig stigning i optaget af HDP-Tc 99m for kvinder. Ligeledes er der en signifikant forskel i optaget af HDP-Tc 99m mellem mænd og kvinder på figur et. Brenner W et al har kun benyttet patienter med knoglemetastaser og ekskluderet patienter med osteoporose, reumatoid artritis og nedsat nyrefunktion. For resultaterne i figur et er der ikke ekskluderet data ud fra sygdomshistorik. Dette kan være årsag til den signifikante forskel i optaget af HDP-Tc 99m mellem mænd og kvinder, som ses på figur et. Ligeledes har Demontiero O, Vidal C og Duque G(13) har undersøgt patofysiologien ved aldersrelateret knogletab med vægt på virkningsmekanismerne for osteoporose behandlinger og deres resultater viser at bifosfonater øger osteoblast aktiviteten, hvilket kan forklare forskellen i optaget af HDP-Tc 99m mellem mænd og kvinder. Carnevale V. et al(14), har undersøgt optaget af MDP-Tc 99m i knoglerne for 40 raske kvinder, med det formål, blandt andet, at beskrive aldersrelaterede forandring i knogleremoduleringen. Undersøgelsen viste at optaget i knoglerne stiger progressivt med alderen, hvilket korrelerer fint med resultaterne vist på figur et. Resultaterne fra Carnevale V. et al(14) undersøgelse viste endvidere at optaget af MDP-Tc 99m er uafhængigt af samtidige ændringer i nyrefunktionen. NYREFUNKTION OG HYDRERINGSGRAD Udskillelsen af HDP-Tc 99m sker gennem nyrerne og på figur tre er sammenhængen mellem egfr og den kvalitative bedømmelse af billedoptagelse fra 108 patienter vist. På figuren ses at average count for egfr grupperne med en kvalitativ bedømmelse på en, er på 20,56 (egfr < 60), 15,58 (egfr 60-90) og 17,44 (> 90). For gruppen bedømt som to, er average counts 21,41 (egfr < 60), 21,89 (egfr 60-90) og 16,34 (egfr >90). Data der er anvendt, er fra både helkropsscintigrafier og regionale optagelser af hofte og knæ. Ifølge Moore AEB et al(20), så er resultaterne afhængig af nyrefunktionen ved undersøgelser af knoglerne, især hos ældre patienter, hvilket ikke ses ud fra figur tre. Resultaterne afbilledet på figur tre viser ikke en signifikant forskel mellem den kvalitative bedømmelse og average count i knoglerne, p > 0,05. Undersøgelsen af Moore AEB et al, blev udført med en kameraspeed på 25 cm/min i 10 min, hvorimod kameraspeeden var 10 cm/min i 17 min. ved scintigrafierne i denne undersøgelse. Optagetiden og hastigheden ved Moore et Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 22 af 34

24 al`s undersøgelse giver et lavere count, hvilket vil påvirke usikkerheden ved den kvantitative analyse. Ligeledes deltog der kun 12 kvinder i undersøgelsen hvilket ikke menes at være et repræsentativt udsnit. Resultaterne fra figur tre kommer fra 63 mænd og 45 kvinder med en gennemsnitsalder på 68,5 for mænd og 60 for kvinder. Selvom det antages at der er forskel på mænd og kvinders egfr værdi(15, s.7) er der ikke korrigeret for dette i data anvendt til figur tre. For 43 patienter blev hydreringsgraden undersøgt. Data er fra 40 helkropsscintigrafier og tre regionale optagelser af hofter og resultatet er, at 41 billedoptagelser havde fået en kvalitativ bedømmelse på to, 39 helkropsscintigrafier og to hoftescintigrafier, og to har fået bedømmelsen en, ved en helkropsscintigrafi og en hoftescintigrafi. Hydreringsgraden for de to optagelser med en kvalitativ bedømmelse på en er 5 ml/min og 14,6 ml/min. Den gennemsnitlige hydreringsgrad er 5,2 ml/min for de 43 patienter og 4,9 ml/min for de 41 patienter med en kvalitativ bedømmelse på to. Ud fra data ses der at hydreringsgraden ikke har indflydelse på billedoptagelsen, da den beregnede hydreringsgrad, for patienters billedoptagelser kvalitativt bedømt til en, er højere end gennemsnittet for de 41 patienter, med en kvalitativ bedømmelse på to. I forhold til det samlede gennemsnittet for alle 43 patienter, ligger hydreringsgraden tæt på gennemsnittet (5 ml/min) og over (14,6 ml/min) gennemsnittet på 5,2 ml/min. Cronhjort M, Johansson L og Jacobsson H(16) har undersøgt, om øget diurese ved hydrering forøger renal udskillelse af sporstoffer og derved forbedre billedkvaliteten ved knoglescintigrafier. Ti raske personer, tre kvinder og syv mænd med en gennemsnitsalder på 25 år, blev undersøgt og resultatet viste at hydrering ikke forbedrer billedkvaliteten ved knoglescintigrafier. Dog konkluderes der, at hydrering ikke er en negativ effekt og der tilrådes til fortsat hydrering, da det medvirker til en reducering af aktiviteten i blæren. Resultaterne fra Cronhjort M, Johansson L og Jacobsson H s undersøgelse stemmer overens med resultaterne fra denne undersøgelse, og endvidere kan det nævnes at BMI for patienten med en hydreringsgrad på 14,6 ml/min er 47,7. Dette menes at have en større effekt på billedoptagelsen end nyrefunktion og hydreringsgrad(16). BMI BMI s indflydelse på billedoptagelsen er vist på figur to, hvor sammenhængen mellem BMI og køn er afbilledet grafisk. Data er fra 29 mænd og 21 kvinder som er delt op i tre grupper, hvor BMI < 25 er normal, BMI er overvægtig og BMI > er fedme. På grafen er average count for knogle og baggrund vist, for begge køn og for hver BMI gruppe. Der ses en faldende tendens for mændene for både knogle og baggrund, hvor fedmegruppen er vist først og for alle grupperne er det største Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 23 af 34

25 count i knoglerne. Ligeledes ses der at den største ratio mellem knogle og baggrund er ved fedme. I fedmegruppen er data fra ti mænd vist og 13 i gruppen for BMI fra 25-30, i gruppen BMI < 25 er data fra 5 mænd vist. For kvinderne ses der også en faldende tendens, dog er average count for baggrund større end average count for knogle, for fedme gruppen. For BMI grupperne, der har et større optag i knogler, ses det at den største ratio er for BMI Zafrir B et al(17) har undersøgt forholdet mellem BMI og mortalitet på to grupper af patienter med pulmonal hypertension. Hovedkonklusionen i den undersøgelse er, at fedme er forbundet med lavere mortalitet for patienter med pulmonal hypertension og at BMI > 30 er stærkt korreleret med forbedret overlevelse. Resultaterne i Zafrir B et al s studie viser at BMI har en forbedrende effekt. Den samme tendens ses på figur to, der dog kun har data fra to kvinder og ti mænd. Zafrir B et al viste ligeledes at højere BMI værdier er associeret med lavere mortalitet, men resultaterne i denne undersøgelse viste ikke en signifikant forskel i optaget af HDP-Tc 99m i knoglerne for BMI grupperne og køn. Sammenholdt med Zafrir B et al s studie vil det være interessant at undersøge virkningen mellem BMI og optag af fosfatforbindelser i skellettet. Yderligere ses det at ved den kvalitative bedømmelse af billedoptagelser, hvor der data om BMI, er der for kvinder kun en billedoptagelse med bedømmelsen en. For mænd er seks ud af 11 (BMI > 30) bedømt til en og syv ud af 13 for BMI og to ud af fem for BMI < 25 er bedømt som en, hvilket korrelerer fint med resultaterne der omhandlede alder og køn. Her blev det vist at der er signifikant forskel på optaget af HDP-Tc 99m mellem kvinder og mænd og sammenholdt med resultaterne omhandlende BMI, kan det overvejes om den dosis til kvinder skal være lavere end dosis til mænd. DOSIS For at undersøge hvilken indflydelse dosis har på billedoptagelsen, blev billedoptagelserne fra 112 patienter sorteret i fire grupper efter hvilken dosis patienterne har fået injiceret. I den første gruppe, MBq, blev to billedoptagelser kvalitativt bedømt til en og 19 blev bedømt til to. Data er fra syv kvinder og 14 mænd og billedoptagelserne der blev bedømt til en, er fra en mand og en kvinde. For gruppen MBq blev 11 bedømt til en og 56 til to. Data fra denne gruppe er fra 27 kvinder og 39 mænd og tre kvinder og otte mænd fik bedømmelsen en. For gruppen MBq er 12 kvinder og 11 mænd og en kvinde og en mand fik her bedømmelsen en. I den sidste gruppe, MBq, er der data fra to mænd og den ene fik bedømmelsen en. Ole Michael Raun Hansen 3. januar 2013 Side 24 af 34