Sikkerhedstest. For Øvre Cervical Columna. Fysioterapeuternes Fagfestival Fysioterapeut Niels Martinsen, exam. MT

Transkript

1 Sikkerhedstest For Øvre Cervical Columna Fysioterapeuternes Fagfestival

2 Indhold. 1. Afgrænsning: 1. Anatomiske forhold. 2. Myelopati 3. Instabilitet. 2. Klinisk eksempel. 3. Gennemgang af tests: - Dens axis & Lig. transversum atlantis. - Lig. alara. - Lateral displacement. 4. Konklusion: - Procedure til screnning for alvorlig patologi øvre cervicalt. 2

3 3

4 Tegn på øvre cervical Myelopati Holdningsændringer: Afværgestilling af nakken Smerter: Bilaterale radikulære sympt. Pos. L Hermitts tegn Sensoriske forstyrrelser: Bilaterale parestesier Dysæstesier i OE / UE Motoriske forstyrrelser: Nedsat kraft Bilateral parese Quadriplegi Sphinchter symptomer Senso-motoriske forstyrrelser: Gangforstyrrelser Fummelfingerthed Hyperrefleksi Pos. Babinski Pos. finger-næse & knæ-hæl forsøg Ankel klonus Ataksi Hjernestamme symptomer: Dysarthri Dysphagi Tungedeviation Opkast. Påvirket hjerte- eller lungefunktion DØD 4

5 Stabilitet / Instabilitet NEURALE KONTROL SYSTEM DET SPINALE STABILISERENDE SYSTEM PASSIVE STABILISERENDE SYSTEM AKTIVE STABILISERENDE SYSTEM Panjabi

6 Instabilitet. Klinisk instabilitet Funktionel instabilitet Patologi Alvorlig Patologi 6

7 53 årig - juli Hovedpine & nakke smerter m. udstr. i OE. Svimmelhed, kvalme, flimren for øjnene, svedtendens og generelt utilpashed. Usikker gang - hælder t.h. 4./ pl. faldet om u. kendt årsag (benene svigter under ham), dette gentaget x flere siden. I f.b.m. fald opleves åndenød, hjertebanken. 7

8 53 årig - juli sens i OE men normal kraft og reflekser. Cx rot.(aktiv): Mod. - st., stivhed i NK. Modificeret Sharp-Purser: Sv.h., kvalme og svedtendens, - væk ved ant. pres på C2. Lig. alare og lat. displ.-test: Negativ. Rtg.: Mistanke om instabilitet 2 øvre Cx segmenter: F afstand ml. arcus post atlantis & proc. spin axis, samt fremadglidning af C2 cf. C3. MR: Bekræftelse af rtg. fund. RETUR TIL ORT.KIR. Ort.kir. vurdering: Afviser fund!?!? 8

9 Lig. transversum atlantis & dens axis 1. Lig. TA består hovedsagligt af collagene uelastiske fibre. 2. Lig. TA modvirker ant. shear af C1 på C2 > 3 mm. 3. Lig. TA holder C1 og C2 sammen under flexion. 4. ADI > 3 mm på lat. rtg. defineres som instabilitet. 5. Overskæring af lig TA øger ADI til 5-8 mm. 6. Ingen sammenhæng mellem graden af subluxation / instabilitet (ADI) og tilstedeværelsen af neurologiske symptomer. 7. Evt. større værdi i at måle SAC. Neutral Uitvlugt (1988). 9

10 Lig. transversum atlantis & dens axis Sharp-Purser test. Sharp and Purser (1961) Modificeret Sharp- Purser test. E. Pettman (Course Curriculum?), DFFMT arb. komp., Dobbs (2001). Upper cervical flexion test. E. Cattrysse (1997). The palate sign. Matthewes (1988), Uitvlugt (1988). Direct anterior translation stress of atlas on axis. Aspinall (1990), E. Pettman, Dobbs (2001). The clunk test. Uitvlugt (1988). 10

11 Sharp-Purser test. Palpations test. Udviklet til vurdering af RA- og Bechterew ptt. Modificeret Sharp-Purser som provokationstest / releaseteknik. OBS: RA, Bechterew, Down s syndrom, hypermobilitet, gravide, infektioner. 11

12 Sharp-Purser: Dokumentation. G. Uitvlugt: Arthritis and Rheumatism 31(7) E. Cattrysse: Manual Therapy 2(2) Radiographic Laxity Clinical Laxity (Sharp-Purser) Positiv Negativ 123 RA ptt. Sensitivitet (Sand-positiv): 69% Specificitet (Sand-negativ): 95% Ptt m. rtg. instabilitet + medullære Sx havde alle pos. Sharp-Purser. Stable 4 87 Atlantoaxial instability tpp ptt. Intratester reliabilitet: kappa 0,29-0,67 Intertester reliabilitet: kappa 0,09-0,67 12

13 Sharp-Purser - Konklusion. Biomekanisk velbeskrevet og velfunderet. Høj sensitivitet og specificitet. Dårlig reliabilitet. Ringe undersøgt i.f.t. kliniske fund finder ptt. m. Sx. Ingen sammenhæng ml. instabilitet og Sx Ikke undersøgt i.f.t. traume ptt. PÅ NUVÆRENDE GRUNDLAG EN DÅRLIGT DOKUMENTERET TEST - MEN BØR UNDERSØGES NÆRMERE! 13

14 Upper cervical flexion-test Palpations- og provokationstest: Flexion af atlas på axis. samt ant. translation. Cattrysse (1997). 4 tpp ptt. Intratester reliabilitet: kappa -0,27-1,00 Intertester reliabilitet: kappa 0,50-1,00 14

15 Upper cervical flexion test Konklusion Manglende biomekanisk beskrivelse. God reliabilitet. Ikke testet i.f.t. rtg. eller anden Golden Standard Ikke testet i forhold til kliniske Sx. MANGELFULD BAGGRUND, KUNNE VÆRE EN BRUGBAR TEST HVIS DER ER HOLD I BAGGRUNDEN! 15

16 Lateral displacement. Lateral displacement test. E. Cattrysse (1997), Dobbs (2001), Aspinall (1990). 4 tpp & 11 ptt. Intratester reliabilitet: kappa ,67 Intertester reliabilitet: kappa -0,

17 Konklusion på lat. disp. test Mangelfuld biomekanisk baggrund. Palpationstest med generel dårlig reproducerbarhed. Ringe reliabilitet. Ikke testet i.f.t. kliniske Sx el. golden standard DÅRLIG TEST, PÅ NUVÆRENDE GRUNDLAG! 17

18 Ligg. alare Lig. alare forbinder dens axis med occiput (og atlas). Lig. alare begrænser rotation og hindrer lat. flex. Overskæring af lig. alare rot. men neutral zonen. Lat. flex. H axis rot. H. C0/C1 C1/C2 = lig. alare ROM rotation # lig. alare Neutral zone rotation = lig. alare # lig. alare 3,3 5,0 0,9 0,6 6,0 8,1 0,9 2,6 37,4 39,0 30,4 33,4 34,0 36,1 24,5 29,3 18

19 Ligg. alare Palpations test: LF H C0/C1 rot. H axis. Udføres i h.h.v. Flexion, extension & neutral. Kaltenborn (1989), Dobbs (2001). DFFMT. Funktionstest : Fix af axis ingen LF C0/C1 mulig. Aspinal (1990), DFFMT. Rotations test: Rot. > 30 angiver inkompetance af lig. alare. Dobbs (2001). 19

20 20

21 lig. alare test - Konklusion. Biomekanisk velbeskrevet og velundersøgt. Palpations test med generel dårlig reproducerbarhed - denne test burde dog kunne reproduceres. Ikke undersøgt for reliabilitet. Ikke undersøgt i.f.t. kliniske Sx el golden standard. MANGELFULD DOKUMENTATION FOR TESTEN, MEN GOD BIOMEKANISK BAGGRUND OG FORVENTET GOD REPRODUCERBARHED. 21

22 Screnning for alvorlig patologi øvre cervicalt C/O: Radikulære Sx og/eller P&N. Fummelfingerthed & gangforstyrrelser. Dropattacks. Pareser (Spastiske) Påvirkning af hjerterytme eller respiration. Tilstedeværelse af R.A., Bechterew, Downs-syndrom, hypermobilitet Historie med tidligere nakkeeller hovedetraume P/E: Neurologiske udfald (bilat.) Pos L Hermitts tegn. Ataksi Hyperrefleksi. Pos. finger-næse & knæ-hæl forsøg. Pos Babinski refleks. Specifikke test: Sharp-Purser evt. modificeret Sharp-Purser. Upper Cx F-test Lig. alare test. Billeddiagnostisk udredning. 22

23 Litteratur E. Cattrysse et al.: Upper cicical instability: Are clinical test reliable? Manual Therapy (1997) 2(2), W. Aspinal: Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome. JOSPT, 12:2, august A. Dobbs: Manual assessment of cervical instability. Orthopaedic Physical Therapy Clinics of North America. 10:3, september J. Dvorak et al.: Biomechanics of the Craniocervical Region: The Alar and Transverse ligaments. Journal of Orthopaedics Research, 6: ,

24 Litteratur M. Panjabi et al.: Flexion, Extension, and Lateral Bending of the Upper Cervical Spine in Response to Alar Ligament Transection. Journal of Spine disorders, vol. 4, no. 2 pp , A. Raymond et al.: Upper cervical instability: Fact or Fiction? JMPT, vol. 19, no. 3, march/april F. Kaltenborn.: The Spine 2en ed. Olaf Norlis Bokhandel 1993 G. Uitvlugt et al.: Clinical assesment of Atlantoaxial instability using the Sharp-Purser test. Arthritis and Rheumatism, vol. 31, no. 7, july

25 J. Sharp et al.: Litteratur Spontaneous atlanto-axial dislocation in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. Annals of the rheumatic diseases. no. 20, bind 1, K. Niere et al.: Clinicans perseption of minor cervical instability. J. Meadows: Manual Therapy, 9 (2004), The Sharp-Purser Test: A useful clinical tool or an exercise in futility and risk? The journal of Manual & Manipulative Therapy, vol. 6, no. 2, 1998 (97-100). 25

26 26

27 ADI - Atlanto Dens Interval 27