REGISTRERINGSVEJLEDNING

Transkript

1 Afdelingen for Sundhedsanalyser Sagsnr. 14/ november 2015 REGISTRERINGSVEJLEDNING Pakkeforløb for ustabil angina pectoris og akut myokardieinfakt uden ST-elevation

2 Denne vejledning indeholder, efter en indledning med blandt andet beskrivelse af baggrunden for etableringen af registrerings- og monitoreringsmodellen for ustabil angina pectoris og akut myokardieinfakt uden ST-elevation efterfulgt af en beskrivelse af de enkelte registreringspunkter. Registreringspunkterne beskrives overordnet i kapitel 2 med en mere uddybende og supplerende vejledning med eksemplificeringer i efterfølgende kapitel. Af indholdsfortegnelsen fremgår de enkelte eksempler med angivelse af Eks samt emnet for eksemplet. Registreringsmodellen for ustabil angina pectoris og akut myokardieinfakt uden ST-elevation ses i følgende figur: Registreringsmodel: Pakkeforløb for ustabil angina pectoris og akut myokardieinfarkt uden ST-elevation AFH02X1 Pakkeforløb slut diagnose afkræftet AFH02X2 Pakkeforløb slut patientens ønske Pakkeforløb start AFH02A Beslutning: Tilbud om behandling 2 dage 7 dage AFH02C1 AFH02C2 AFH02C3 Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, ingen yderligere udredning Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, invasiv behandling foretaget under udredning Beslutning: Tilbud om invasiv behandling Invasiv behandling start AFH02F Anvendelse af de beskrevne registreringer findes i Beskrivelse af monitoreringsmodel Monitorering af ustabil angina pectoris og akut myokardieinfakt uden ST-elevation på Sundhedsdatastyrelsens hjemmeside Side 2

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Uafsluttede indlæggelseskontakter medtages i Landspatientregisteret 4 2. Vejledning Pakkeforløb start Beslutning: Tilbud om behandling Invasiv behandling start Pakkeforløb slut 6 3. Supplerende vejledning Pakkeforløb start Beslutning: Tilbud om behandling Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, ingen yderligere udredning Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, invasiv behandling er foretaget under udredning Beslutning: Tilbud om invasiv behandling Invasiv behandling start Eks Patient får invasiv behandling Eks Patient får invasiv behandling samt invasiv efterbehandling Pakkeforløb slut Pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Pakkeforløb slut, patientens ønske Skift af pakkeforløb for hjerteområdet Eks Skifte mellem pakkeforløb i egen afdeling På tværs af afdelinger og sygehuse Parallelle pakkeforløb for hjertesygdom Begrundet mistanke om hjertesygdom i igangværende sygdomsforløb Eks Udvikling af symptomer svarende til ustabil angina pectoris/nstemi i eksisterende forløb for lungebetændelse Død i forløb 12 Side 3

4 1. Indledning Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udmeldte i januar 2012, at der skal tilvejebringes en robust monitorering af faserne beskrevet i pakkeforløbene for hjerteområdet, herunder at der skal indføres den nødvendige registrering heraf i Landspatientregisteret. Monitoreringsmodellen skal på sigt ligeledes kunne anvendes ved et eventuelt fremtidigt ønske om opgørelser af maksimale ventetider samt være generisk med mulighed for anvendelse inden for andre sygdomsområder. Sundhedsdatastyrelsen har i den forbindelse etableret et dedikeret kodehierarki til den nødvendige registrering af unikke monitoreringspunkter i pakkeforløbene for hjerteområdet. Kodehierarkiet er etableret i SKS-klassifikationen, som administrative koder og skal registreres som procedurekode med tilhørende dato. Kendskab til indholdet i pakkeforløbsbeskrivelsen for ustabil angina pectoris og akut myokardieinfarkt uden ST-elevation (herefter NSTEMI) samt til den enkelte patient er en forudsætning for korrekt registrering af et pakkeforløb. Den kliniske og administrative håndtering af patientforløbet er beskrevet i de enkelte pakkeforløbsbeskrivelser. Denne registreringsvejledning vedrører registrering af monitoreringspunkter i forbindelse med det konkrete patientforløb, der foregår i sygehusafdelinger. Denne registreringsvejledning omfatter udelukkende de registreringspunkter, som anvendes til monitorering af de standardforløbstider, der er angivet i pakkeforløbsbeskrivelsen. Dette vil sige fra patienten starter i et pakkeforløb til den initiale invasive behandling foretages. Det kan forekomme, at patienter registreringsmæssigt udgår af et pakkeforløb på et tidligere tidspunkt end den initiale invasive behandling grundet kliniske beslutninger, jævnfør pakkeforløbsbeskrivelsen. Patientforløb kan strække sig over flere kontakter og forskellige afdelinger også på tværs af sygehuse og regioner. Hvis det ikke er klart i den enkelte afdeling, hvilke monitoreringspunkter der allerede er registreret for forløbet, skal afdelingen registrere monitoreringspunkterne ud fra egen vurdering af tidspunkt i forløb. Det samme monitoreringspunkt kan således potentielt registreres flere gange i forløbet. Monitoreringen vil tage højde for dette. Ud over de pakkeforløbsrelaterede monitoreringspunkter skal afdelingen registrere som vanligt jævnfør Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Dette gælder i forhold til alle andre relevante registreringer vedrørende den enkelte patientkontakt i hele patientforløbet, såsom henvisningsdiagnose, procedurekoder for undersøgelse og behandling, aktions- og bidiagnose samt ventestatus og henvisnings- samt afslutningsmåde. 1.1 Uafsluttede indlæggelseskontakter medtages i Landspatientregisteret Landspatientregisteret er fra og med den 1. juli 2015 blevet åbnet for løbende indberetninger af registreringer foretaget på uafsluttede indlæggelseskontakter svarende til den allerede gældende praksis for uafsluttede ambulante kontakter. Tidligere blev registreringer for indlæggelseskontakter først indberettet, når kontakten blev afsluttet, når patienten blev udskrevet fra afdelingen. Det nye tiltag medfører, at Landspatientregisteret fremover vil være at betragte som et indskrivningsregister for alle typer kontakter. Side 4

5 Teknisk vil det medføre, at alle registreringer foretaget på uafsluttede indlæggelseskontakter i 2015 vil blive indberettet til Landspatientregisteret tilsvarende øvrige typer kontakter i forbindelse med fysisk og psykisk sygdom. Desuden er det obligatorisk løbende at indberette registreringer foretaget på uafsluttede indlæggelseskontakter fra og med 1. januar Vejledning 2.1 Pakkeforløb start AFH02A Pakkeforløb start Pakkeforløb start for ustabil angina pectoris og NSTEMI skal registreres, når diagnosen stabiliseret ustabil angina pectoris/nstemi er stillet i forbindelse med indlæggelse. 2.2 Beslutning: Tilbud om behandling Når udredning er afsluttet, og der tages klinisk beslutning vedrørende tilbud om behandling, registreres en af følgende koder: AFH02C1 Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, ingen yderligere udredning Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, invasiv behandling foretaget AFH02C2 under udredning AFH02C3 Beslutning: Tilbud om invasiv behandling Beslutning vedrørende tilbud om behandling træffes klinisk, eventuelt ved en subakut telemedicinsk hjertekonference eller sammen med andre relevante specialelæger fx inden for thoraxkirurgi jævnfør pakkeforløbsbeskrivelse for ustabil angina pectoris/nstemi AFH02C1 Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, ingen yderligere udredning registreres for patienter med ustabil angina pectoris/nstemi, når udredningen er afsluttet og der klinisk er taget stilling til, at patienten ikke skal tilbydes yderligere udredning med eller uden medicinsk behandling. Det vil sige, at koden skal registreres, hvis patienten diagnosticeres med ustabil angina pectoris/nstemi, hvor afdelingen samtidigt vurderer, at der ikke er behov for yderligere tiltag herunder flere undersøgelser her og nu. Beslutningen kan desuden indebære, at patienten ikke tilbydes medicinsk behandling, skal fortsætte igangsat medicinsk behandling eller tilbydes anden medicinsk behandling. Patienten kan efterfølgende fortsætte i et kontrolforløb uden umiddelbar yderligere udrednings- og behandlingstiltag. Det enkelte patientforløb er hermed registreringsmæssigt afsluttet. AFH02C2 Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, invasiv behandling foretaget under udredning registreres, hvis patienten tilbydes medikamentel behandling som behandling af Side 5

6 ustabil angina pectoris/nstemi, men hvor der samtidig med udredningen af patienten er foretaget en invasiv behandling (fx PCI i forbindelse med KAG). Det enkelte patientforløb er hermed registreringsmæssigt afsluttet. AFH02C3 Beslutning: Tilbud om invasiv behandling registreres, hvis patienten ud over den medikamentelle behandling af ustabil angina pectoris/nstemi også tilbydes invasiv behandling. 2.3 Invasiv behandling start Ved start af invasiv behandling registreres AFH02F Start invasiv behandling Registreringen af den administrative procedurekode skal foretages ved først forekommende invasive behandling, fx PCI eller CABG. Den invasive procedure registreres som vanligt i henhold til Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. 2.4 Pakkeforløb slut Når der tages beslutning om, at et pakkeforløb for ustabil angina pectoris/nstemi skal afsluttes, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFH02X1 Pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller ikke ønsker behandling og derved udtræder helt af forløbet, registreres AFH02X2 Pakkeforløb slut, patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, efter Pakkeforløb start AFH02A, når dette er relevant. Patientforløbet i regi af pakkeforløbet for ustabil angina pectoris/nstemi anses hermed for afsluttet. 3. Supplerende vejledning 3.1 Pakkeforløb start Start af pakkeforløb for ustabil angina pectoris/nstemi skal registreres, når diagnosen stabiliseret ustabil angina pectoris/nstemi er stillet under indlæggelse. Start af pakkeforløb sker i den stamafdeling med kardiologisk erfaring, der er ansvarlig for den videre udredning og behandling i det fortsatte forløb i en mere stabiliseret fase af ustabil angina pectoris/nstemi. Side 6

7 3.2 Beslutning: Tilbud om behandling Efter endt udredning tages der klinisk beslutning om, hvilken behandling patienten skal tilbydes. Beslutningen vil i forbindelse med de fleste pakkeforløb for ustabil angina pectoris/nstemi blive taget ved en multidisciplinær konference, men kan ligeledes blive taget i afdelingen uden multidisciplinær konference. I nogle tilfælde tages denne beslutning i forbindelse med specificerede undersøgelser jævnfør pakkeforløbsbeskrivelsen Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, ingen yderligere udredning Når udredningsforløbet er afsluttet, og der klinisk er taget stilling, om patienten ikke skal som behandling af ustabil angina pectoris/nstemi alene at tilbyde patienten medikamentel behandling eller fortsætte igangværende medikamentel behandling, skal afdelingen registrere AFH02C1 Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, ingen yderligere udredning Registreres for patienter med ustabil angina pectoris/nstemi, når udredningen er afsluttet og der klinisk er taget stilling til, at patienten ikke skal tilbydes yderligere udredning med eller uden medicinsk behandling. Det vil sige, at koden skal registreres, hvis patienten diagnosticeres med ustabil angina pectoris/nstemi, hvor afdelingen samtidigt vurderer, at der ikke er behov for yderligere tiltag herunder flere undersøgelser her og nu. Beslutningen kan desuden indebære, at patienten ikke tilbydes medicinsk behandling, skal fortsætte igangsat medicinsk behandling eller tilbydes anden medicinsk behandling. Patienten kan efterfølgende fortsætte i et kontrolforløb uden umiddelbar yderligere udrednings- og behandlingstiltag. Det enkelte patientforløb er hermed registreringsmæssigt afsluttet Eks Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, ingen yderligere udredning På baggrund af undersøgelsesresultater i udredningsforløbet i regi af pakkeforløb for ustabil angina pectoris/nstemi tages der i afdelingen klinisk beslutning uden multidisciplinær konference om, at patienten er færdigudredt og skal alene fortsætte den medikamentelle behandling af ustabil angina pectoris/nstemi, der er startet under udredningsforløbet. Kardiologisk afdeling skal ved beslutning om alene medikamentel behandling af ustabil angina pectoris/nstemi registrere AFH02C1 Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, ingen yderligere udredning Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, invasiv behandling er foretaget under udredning Når udredningsforløbet er afsluttet, og det klinisk er besluttet at tilbyde patienten fortsat medikamentel behandling af ustabil angina pectoris/nstemi, men hvor den invasive behandling er foretaget i forbindelse med udredning i form af fx en PCI direkte i forbindelse med en KAG, så skal afdelingen registrere Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, invasiv behandling foretaget AFH02C2 under udredning Side 7

8 Hvis en patient får foretaget en invasiv behandling i forbindelse med udredningen, men det efterfølgende klinisk vurderes, at der er behov for yderligere invasiv behandling, anses den invasive behandling, som er foregået under udredningen, som den først foretagne invasive behandling, og den eventuelle efterfølgende invasive behandling vurderes i denne sammenhæng som en form for efterbehandling. Denne skal ikke registreres med anvendelse af de etablerede dedikerede koder i forbindelse med registrering for pakkeforløb for ustabil angina pectoris/nstemi Eks Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, invasiv behandling foretaget under udredning En patient er blevet udredt i regi af pakkeforløb for ustabil angina pectoris/nstemi. Under KAGundersøgelsen besluttes det umiddelbart at foretage en PCI, da det vil være det mest hensigtsmæssige for patienten. Efter endt udredning besluttes det, at patienten skal fortsætte igangværende medikamentelle behandling. Kardiologisk afdeling skal registrere Beslutning: Tilbud om medikamentel behandling, invasiv behandling foretaget AFH02C2 under udredning Beslutning: Tilbud om invasiv behandling Når det klinisk er besluttet ud over den medikamentelle behandling af ustabil angina pectoris/nstemi ligeledes at tilbyde patienten invasiv behandling, skal afdelingen registrere AFH02C3 Beslutning: Tilbud om invasiv behandling Der skal kun foretages én registrering for Beslutning: tilbud om invasiv behandling for hvert forløb. Dette betyder, at hvis patienten tilbydes invasiv behandling, og samtidig fortsætter den igangsatte medikamentelle behandling af ustabil angina pectoris/nstemi, registreres dette alene, som Beslutning: Tilbud om invasiv behandling. Denne beslutning er taget, da alle patienter diagnosticeret med ustabil angina pectoris/nstemi i et eller andet omfang altid vil modtage medikamentel behandling uanset anden form for behandling Eks Beslutning: Tilbud om invasiv behandling En patient har i kardiologisk afdeling gennemgået et udredningsforløb for ustabil angina pectoris i regi af pakkeforløb for ustabil angina pectoris/nstemi. Allerede tidligt i udredningsforløbet startede patienten medikamentel behandling. Efter endt udredning besluttes det, at det vil være relevant at tilbyde patienten en PCI. Kardiologisk afdeling skal på dagen for beslutning om at tilbyde patienten invasiv behandling i form af PCI registrere AFH02C3 Beslutning: Tilbud om invasiv behandling Side 8

9 3.3 Invasiv behandling start Den administrative procedurekode invasiv behandling start skal registreres ved den først forekommende invasive behandling for patienter med ustabil angina pectoris/nstemi. De konkrete behandlinger er beskrevet nærmere i pakkeforløbsbeskrivelsen for ustabil angina pectoris/nstemi. Registreringstidspunktet for invasiv behandling start svarer til tidspunktet, hvor afdelingen registrerer udført operation. Den udførte operation skal fortsat registreres i henhold til Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Ved start på invasiv behandling registreres følgende kode AFH02F Invasiv behandling start Eks Patient får invasiv behandling En patient får efter endt udredning foretaget en PCI. På dagen for PCI behandlingen skal afdelingen registrere AFH02F Invasiv behandling start Eks Patient får invasiv behandling samt invasiv efterbehandling En patient får efter endt udredning foretaget en PCI-behandling. Denne skønnes efter kort tid som ikke tilstrækkeligt. Patienten tilbydes derfor og får efter noget tid foretaget en CABG. PCI behandlingen anses som den initiale invasive behandling og CABG som efterbehandling. Derfor skal afdelingen alene registrere den administrative procedurekode på tidspunktet, hvor PCI-behandlingen blev udført. Afdelingen skal på dagen for PCI registrere AFH02F Invasiv behandling start 3.4 Pakkeforløb slut Pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Når udredningsforløbet efter en klinisk vurdering af undersøgelsesresultater er afsluttet med en afkræftelse af diagnosen ustabil angina pectoris/nstemi, skal afdelingen registrere AFH02X1 Pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Dette uanset om patienten afsluttes helt i regi af pakkeforløb for ustabil angina pectoris/nstemi eller henvises til andet pakkeforløb for hjerteområdet. Registreringen af pakkeforløb slut, diagnose afkræftet kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt efter pakkeforløb start i patientforløbet, når patienten efter afsluttet udredning ikke har ustabil angina pectoris/nstemi Hvis der fortsat er begrundet mistanke om anden hjertesygdom, skal afdelingen efterfølgende Side 9

10 ved begrundet mistanke om anden hjertesygdom inkluderet i pakkeforløb for hjerteområdet starte relevante pakkeforløb eller henvise til relevante afdeling, hvorefter involverede afdeling skal registrere svarende til afsnit 2 ved mistanke om anden hjertesygdom ikke inkluderet i pakkeforløb for hjerteområdet, fortsætte udredning for hjertesygdom eller henvise til relevante afdeling, hvorefter involverede afdeling skal registrere svarende til forskrifter i Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter Patientforløbet i regi af pakkeforløbet for ustabil angina pectoris/nstemi anses hermed for afsluttet Pakkeforløb slut, patientens ønske Når patienten har udtrykt ønske om ikke at videreføre et planlagt forløb, og ønsker at ophøre med udredning, ikke ønsker henvisning til invasiv behandling eller ikke ønsker yderligere behandling, skal afdelingen registrere AFH02X2 Pakkeforløb slut, patientens ønske Patientforløbet i regi af pakkeforløbet for ustabil angina pectoris/nstemi anses hermed for afsluttet. 3.5 Skift af pakkeforløb for hjerteområdet Der kan forekomme behov for ændring af den initiale vurdering af stabiliseret ustabil angina pectoris/nstemi i indlæggelsesforløb og dermed pakkeforløb, som følge af et initialt udredningsforløb. Hvis det klinisk besluttes, at patienten efter endt udredning skal afsluttes i det påbegyndte pakkeforløb for ustabil angina pectoris/nstemi, da der er opstået en begrundet mistanke om anden hjertesygdom end oprindelig vurderet, skal pakkeforløb for ustabil angina pectoris/nstemi afsluttes og afdelingen skal registrere AFH02X1 Pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Samtidigt skal afdelingen, hvis der er fundet begrundet mistanke om anden hjertesygdom med beskrevet pakkeforløb, starte relevante pakkeforløb for hjerteområdet. For start i pakkeforløb for stabil angina pectoris, skal afdelingen registrere AFH01A Pakkeforløb start For start i pakkeforløb for hjerteklapsygdom og hjertesvigt AFH03A Pakkeforløb start Eks Skifte mellem pakkeforløb i egen afdeling En patient bliver indlagt i kardiologisk afdeling med ustabil angina pectoris/nstemi. Efter stabilisering af sygdom fortsættes udredningsforløbet, hvor ustabil angina pectoris/nstemi diagnosen bliver afkræftet. Men den kliniske vurdering af undersøgelsesresultaterne medfører, at Side 10

11 patienten skal starte pakkeforløb for hjerteklapsygdom og hjertesvigt for udredning af begrundet mistanke om hjertesvigt. Kardiologisk afdelingen skal registreringsmæssigt afslutte det initiale patientforløb for ustabil angina pectoris/nstemi ved den kliniske beslutning om diagnose afkræftet. Afdelingen skal registrere AFH02X1 Pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Efterfølgende skal afdelingen starte pakkeforløb for hjerteklapsygdom og hjertesvigt ved at registrere AFH03A Pakkeforløb start Afdelingen skal efterfølgende registrere øvrige pakkeforløbskoder i regi af pakkeforløb for hjertesvigt, jævnfør registreringsvejledningen for hjertesvigt. 3.6 På tværs af afdelinger og sygehuse Patientforløb kan strække sig over flere kontakter og forskellige afdelinger, sygehuse og regioner, hvor det ikke nødvendigvis er klart for den enkelte afdeling, hvilke monitoreringspunkter, der allerede er registreret for forløbet. Derfor er det væsentligt, at afdelingen registrerer monitoreringspunkterne ud fra egen vurdering af tidspunkt i forløb. Det samme monitoreringspunkt kan således potentielt blive registreret flere gange i forløbet. Anvendelsen af monitoreringspunkterne er uafhængigt af hvilken afdeling, der registrere, på tværs af sygehuse og regioner. Monitoreringen vil tage hensyn til mulige dobbeltregistrerede kode, jævnfør monitoreringsvejledningen. 3.7 Parallelle pakkeforløb for hjertesygdom Det kan forekomme, at der i forbindelse med udredning for ustabil angina pectoris/nstemi, findes begrundet mistanke om eller diagnosticeres anden form for hjertesygdom samtidigt. Dette skal registreres som uafhængige pakkeforløb, der forekommer parallelt. 3.8 Begrundet mistanke om hjertesygdom i igangværende sygdomsforløb I et igangværende patientforløb for anden sygdom, kan patienten i forbindelse med udredning, udvikle symptomer svarende til ustabil angina pectoris/nstemi. I en sådan situation, skal afdelingen starte et pakkeforløb internt i afdelingen eller henvise til relevant afdeling til start af pakkeforløb for ustabil angina pectoris/nstemi, når situationen er stabiliseret. Side 11

12 3.8.1 Eks Udvikling af symptomer svarende til ustabil angina pectoris/nstemi i eksisterende forløb for lungebetændelse En patient indlagt med lungebetændelse i medicinsk afdeling udvikler under indlæggelsen symptomer på ustabil angina pectoris/nstemi. Medicinsk afdeling skal ved den kliniske beslutning herom henvise til kardiologisk afdeling til udredning for ustabil angina pectoris/nstemi. Kardiologisk afdeling skal, når den akutte fase er konverteret til en mere stabil fase registrere AFH02A Pakkeforløb start 3.9 Død i forløb I nogle tilfælde vil det forekomme, at patienten dør midt i et forløb. Afdelingen skal i disse tilfælde registrere jævnfør Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Der skal således ikke ske særskilt registrering i forhold til pakkeforløb for ustabil angina pectoris/nstemi. Side 12