Den særligt svækkede ældre medicinske patient Kommunikation og samarbejde Hvordan står det til?

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Den særligt svækkede ældre medicinske patient Kommunikation og samarbejde Hvordan står det til?"

Transkript

1 Den særligt svækkede ældre medicinske patient Kommunikation og samarbejde Hvordan står det til? Resultater fra undersøgelse udført i projekt vedrørende særligt svækkede ældre medicinske patienter (DÆMP) efterår 2014 [Vælg datoen]

2 Resumé Rapporten præsenterer en undersøgelse af 289 forløb for særligt sårbare ældre medicinske patienter udskrevet i perioden 1. april til 30. september Undersøgelsen byder på ny og værdifuld fælles viden om, hvordan det faktiske samarbejde om den særligt svækkede ældre medicinske patient forløber. De overordnede resultater peger på, at vi i Region Sjælland sikrer gode forløb og koordinering for den ældre svækkede medicinske patient. Der udveksles informationer mellem sektorerne. Både i form af elektroniske rapporter og kontakter på anden vis. Delanalyse omhandlende genindlæggelser inden for 3 og 7 dage (17 forløb) blandt de 289 forløb viser, at i meget få forløb kunne ny indlæggelse have været forebygget. Analysen omhandlende genindlæggelser understøtter konklusionen om, at hovedparten af forløb mellem de to sektorer går godt. Undersøgelsen synliggør endvidere, hvor der er udviklingspotentiale i samarbejdet, når fokus er på patientens forløb fremfor systemernes forløb. Udviklingsområderne indgår i det videre kvalitets- og udviklingsarbejde, der er forankret i sundhedsaftalen for Region Sjælland og de 17 kommuner. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse offentliggjorde i 2011 en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Denne undersøgelse er gennemført som led i udmøntningen af den nationale handleplan. Formålet med undersøgelsen er at skabe et billede af det samarbejde, der er på tværs af primær- og sekundærsektor ved indlæggelse og udskrivning af den særligt svækkede ældre medicinske patient i Region Sjælland. Undersøgelsen bidrager til et nuanceret billede af, hvornår og hvorfor det er vi lykkes med god forløbskoordinering. Undersøgelsen er primært gennemført som audit. De kvalitetsparametre, som audit tager udgangspunkt i, er hentet fra rammeaftale mellem Danske Regioner og KL om, hvordan der skal arbejdes med udvikling af fælles forløbskoordination. Kvalitetsparametrene er yderligere kvalificeret på baggrund af dialog mellem repræsentanter fra involverede parter i denne undersøgelse. Kvalitetsperspektivet i denne audit omhandler primært den organisatoriske kvalitet i og med fokus er på sammenhænge, helheder og koordination af patientforløb på tværs af sektorer fra indlæggelse til udskrivning. Derved er der fokus på et trygt og godt forløb for regionens ældste og svageste patienter. 2

3 Rapportens opbygning - Læsevejledning Rapporten giver stor og bred viden inden for samarbejdet mellem sektorerne og kan med fordel læses af alle, der har berøring inden for de to sektorer. Resumé Rapporten indledes med et kort resumé af projektet fra 1. april 2014 til primo Baggrund og formål Her beskrives projektets baggrund, som giver læseren en forståelse for projektets formål Kvalitetsparametre Projektets journalaudit er gennemført med afsæt i aftalte kvalitetsparametre. Kvalitetsparametrene beskrives i dette afsnit Metode og praktisk gennemførelse Her gives en definition af målgruppen og hvordan forløbene i audit er udvalgt. Læseren gives en beskrivelse af det materiale, der har været anvendt og hvordan journalaudit har været gennemført. 7.0 Analyse og resultater Dette afsnit er en opsamling af resultaterne fra journalaudit. Analysen er opdelt i afsnit, et for hvert af de valgte fokusområder. Afsnittene indledes med en kort beskrivelse af fokusområdet og herefter følger analysen af de enkelte målepunkter ind for hvert område. Hvert afsnit afsluttes med et oplæg til dialog og anbefalinger Fælles vurdering af forløbene og kommentarer fra auditørerne Som afslutning på hver journalaudit har hver auditør skulle påføre en vurdering af det samlede forløb. Her har valgmulighederne været Særdeles god, God, Mindre God og Dårlig. Denne sidste del af undersøgelsen har således været en subjektiv vurdering af det samlede forløb fraindlæggelse til kort efter udskrivning Genindlæggelser indenfor 3, 7 og 30 dage Audit er suppleret med en gennemgang af de forløb, der er fulgt af en indlæggelse inden for 3 og 7 dage efter udskrivning. Analysen er udført for at undersøge mulige årsager til genindlæggelse og om indlæggelse kunne have været undgået. Der er udarbejdet tre cases med en mere detaljeret beskrivelse af forløbenes korrespondance. Disse vedlægges rapporten under bilag Metodekritik I dette afsnit reflekteres over de valgte metoder med henblik på at belyse, hvorvidt projektets formål er opnået. 3

4 Konklusion på journalaudit Dette afsnit er en beskrivelse af de samlede konklusioner på baggrund af rapportens analyser Samlede anbefalinger Under dette punkt præsenteres anbefalinger til det videre samarbejde og vidensdeling fra Projektet Den særligt svækkede ældre medicinske patient. 4

5 Indholdsfortegnelse Resumé... 2 Rapportens opbygning Baggrund Formål Kvalitetsparametre Metode Audit som metode Definition af målgruppe Indsamling af data Samarbejde på tværs Praktisk gennemførsel Pilottest af auditskema Journalaudit Resultater fra audit Fokusområde 1, Indlæggelsesrapport Dialogafsnit og anbefalinger vedrørende indlæggelsesrapport Fokusområde 2, Den gode henvisning Dialogafsnit og anbefalinger vedrørende Den gode henvisning Fokusområde 3, Plejeforløbsplan Dialogafsnit og anbefalinger vedrørende Plejeforløbsplan Fokusområde 4, Færdigbehandlingsdato Fokusområde 5, Udskrivningsrapport Oplæg til dialog og anbefalinger vedrørende udskrivningsrapport Fokusområde 6, Epikrise Dialogafsnit og anbefalinger vedrørende epikrisen Fokusområde 7, ekstra kontakt mellem sektorerne Fælles vurdering af forløbet Genindlæggelser indenfor 3, 7 og 30 dage Metodekritik Audit som værktøj for fælles læring

6 9.1 Organisatoriske udfordringer Auditskemaer Konklusion Samlede anbefalinger

7 1.0 Baggrund Folketinget besluttede i 2011 at sætte særlig fokus på den ældre medicinske patient. Beslutningen blev udmøntet i en national 4-årig handleplan, og der blev udmøntet en økonomisk ramme til både regioner og kommuner. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse offentliggjorde i 2011 national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Ministeriet, Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, KL og National Sundheds-it har efterfølgende udarbejdet en fælles udmøntningsplan. Et af initiativerne omhandler styrkelse af sammenhæng i og koordination af patientforløbene med særligt fokus på den svækkede ældre medicinske patient. Initiativet består af to dele: Konkret forløbskoordination for målgruppen og fælles kvalitetsudviklingsarbejde om det gode forløb. Denne rapport omhandler anden del af initiativet - Det fælles kvalitetsudviklingsarbejde om det gode forløb. Dette initiativ skal være forankret i Sundhedsaftalearbejdet 1. Primo 2014 nedsatte den administrative styregruppe for Sundhedsaftalen i Region Sjælland en projektgruppe, der skulle udvikle og afprøve en model for fælles kvalitetsudviklingsarbejde. Kvalitetsudviklingsarbejdet fordrer et tæt samarbejde på tværs af alle kommuner samt sygehuse i regionen. Kvalitetsudviklingsarbejdet for den særligt svækkede ældre medicinske patient (DÆMP) i Region Sjælland tager udgangspunkt i en journalaudit gennemført i alle kommuner i samarbejde med de respektive udskrivende sygehusafdelinger i Region Sjælland. Journalaudit dækker 289 patientforløb fra perioden 1. april 2014 til 30. september Formål Jævnfør rammeaftalen 2 om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter og Udmøntningsplanen 3 skal kommunerne og regionerne: 1. tilvejebringe et overblik over antallet af udskrivninger af særligt svækkede ældre medicinske patienter 2. tilvejebringe et overblik over andelen af gode og mindre gode forløb 3. opnå fælles viden om hvilke konkrete indsatser, der præcist fremmer det koordinerede forløb 4. skabe rammer for fælles kompetenceudvikling i relation til forløbskoordinering af høj kvalitet 1 Sundhedsaftalen er indgået mellem de 17 kommunalbestyrelser og Regionsrådet i Region Sjælland. Heri står beskrevet visioner og mål for samarbejdet, og hvordan dette omsættes til praksis. 2 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 3 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Danske Regioner, KL, Sundhedsstyrelsen, NSI 2012, Fælles udmøntningsplan for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. 7

8 Det er i Region Sjælland besluttet, at viden om antal udskrivninger (1) tilvejebringes via registrering af alle udskrevne ældre borgere ifølge en række aftalte målgruppekriterier (bilagx) i de 17 kommuner. Denne registrering er foretaget i perioden 1. april til 30. september Afsættet for kvalitetsudviklingsarbejdet (2+3) er, at Region Sjælland og de 17 kommuner er enige om, at der er brug for ny fælles viden om, hvordan vi i fremtiden kan sikre kvaliteten i forløbskoordinering. Udgangspunktet for dette arbejde er, at vi med afsæt i fælles fastlagte kvalitetsmål sikrer os fælles viden om, hvad der kendetegner gode forløb, hvor mange gode og mindre gode forløb vi har og fælles tilgang til at kvalitetssikre indsatsen og fælles opfølgning. Formålet med undersøgelsen er således, at opnå fælles dokumenteret viden om, hvordan, hvornår og hvorfor vi lykkes med god forløbskoordinering tværsektorielt i Region Sjælland. Nye initiativer, der sættes i værk kan således udspringe af reel viden om, hvor der er behov for indsatser. Denne rapport indeholder de analyser som journalaudit har generet, og en opsamling til videre dialog i regionen om kvalitetsudvikling og forebyggende tiltag på området. Oplæg til løsningsforslag og anbefalinger er udarbejdet på baggrund af data samt dialog med kommuner og sygehuse. Ud af de 289 forløb, der indgår i undersøgelsen, blev i alt 17 patienter indlagt igen inden for 3 eller 7 dage efter udskrivningen. Disse forløb er gennemgået. Denne gennemgang supplerer billedet af om der i forløbskoordinationen kan hentes gevinster i forhold til forebyggelse af genindlæggelser. Ovenstående kan tilsammen give gode rammer for fælles kompetenceudvikling i relation til forløbskoordinering i høj kvalitet. Læringsperspektivet i forhold til at forebygge (gen-)indlæggelser kan tilvejebringe viden i det fremtidige samarbejde. Rapporten genererer viden om, hvilke fokusområder og tiltag, der kan arbejdes videre med for at sikre forsat kvalitetsudvikling og optimering af forløbene for den særligt sårbare medicinske patient. 4.0 Kvalitetsparametre De parametre, som audit tager udgangspunkt i, er udviklet inden for de fokusområder der i rammeaftale mellem Danske Regioner og KL beskrives som betydende for, hvordan fælles forløbskoordination sikres: Der udveksles relevante og rettidige oplysninger mellem kommune og sygehus ved indlæggelsen med udgangspunkt i indholdet af Medcoms indlæggelsesrapport. Der lægges en fælles en plan for udskrivningen. 8

9 Der udarbejdes på sygehuset en plejeforløbsplan inden udskrivningen. Der gives melding til kommunen om færdigbehandling efter aftalte frister. Der udveksles relevante og rettidige oplysninger mellem kommune og sygehus ved udskrivningen med udgangspunkt i indholdet af Medcoms udskrivningsrapport. Udskrivningsbrev/epikrise sendes rettidigt fra sygehus til almen praksis. Inden for hver af de nævnte fokusområder (markeret med fed) er der udvalgt en række parametre. De valgte parametre, der måles på, indgår i den elektroniske kommunikation, der sker via de nationalt aftalte Medcomstandarder. Ud over de nævnte fokusområder er Henvisning og Ekstra kontakt mellem sektorerne valgt som fokusområder, der er monitoreret på. 5.0 Metode 5.1 Audit som metode Audit er defineret som Fagpersoners bagudrettede vurdering af hændelsesforløb for at afdække tilfredsstillende eller utilfredsstillende forhold. Typisk foretages vurderinger af konkrete patienttilfælde ud fra vedtagne kriterier og standarder for kvalitet, og der tages stilling til, om der skal ske en justering af aktuel praksis. ( Auditmetoden er velegnet til evaluerings- og udviklingsarbejde i forbindelse med gennemgang af patientforløb samtidig med, at metoden kan anvendes til at uddrage læring fra praksis. Metoden bidrager til at belyse forskellige perspektiver i kvalitetsarbejdet. Audit er derfor valgt som metode i denne undersøgelse. Kvalitetsperspektivet i denne audit omhandler primært den organisatoriske kvalitet, idet der er fokus på sammenhænge, helheder og koordination af patientforløb på tværs af sektorer fra indlæggelse til udskrivninge. Der auditeres altså ikke på sundhedsfaglig indsatser. Rapporten er overordnet baseret på to typer data: Den første type data er kvantitative fra en intern/ekstern audit med udgangspunkt i MedCom standarderne. Det er en tværsektoriel audit, hvor auditørerne er eksterne i forhold til hinanden, men interne i forhold til de fælles forløb, som er genstand for audit. Den anden type data er case-baseret kvalitativ audit med gennemgang af 17 forløb, hvor patienterne er genindlagt indenfor 3 og 7 dage. Baggrund for indlæggelse, årsager, sammenhænge, historik og forløb er gennemgået og bearbejdet. Et kommunalt og et regionalt medlem fra projektgruppen har gennemført audit på genindlæggelserne. 9

10 Herudover har auditørerne meldt tilbage til projektgruppen i form af faglige og praktiske refleksioner. Kommentarerne er indarbejdet i analysen under de enkelte kvalitetsparametre og indgår i læringsdelen i kvalitetsudviklingsarbejdet. Denne erfaringsopsamling kan være med til at udvikle og finde frem til den gode praksis i det fælles kvalitetsudviklingsarbejde for den særligt svækkede ældre medicinske patient. 5.2 Definition af målgruppe I audit indgår data fra forløb for ældre medicinske patienter på 65 år eller derover som har været indlagt inden for det medicinske område på én af Region Sjællands sygehuse i perioden 1. april til 30. september Den særligt svækkede ældre medicinske patient, som udgør målgruppen for denne undersøgelse er defineret ved ni kriterier som vedrører helbredsmæssige forhold, organisatoriske problemstillinger og sociale kriterier: 1. Patienten modtager daglig kommunal hjælp (praktisk hjælp, personlig pleje og /eller sygepleje). 2. Patienten skal efter udskrivningen have 6 eller flere forskellige lægemidler*. *Lægemidler der fremgår af det Fælles Medicinkort. 3. Patienten har efter udskrivningen 2 eller flere udredningsmæssige, behandlingsmæssige og plejemæssige aftaler, der skal koordineres. 4. Patienten har et belastet socialt netværk: a. Har for nylig mistet ægtefælle b. Bor sammen med syg eller overbebyrdet ægtefælle c. Bor alene og har spinkelt netværk d. Er selv omsorgsgiver 5. Der er behov for boligændringer og nye hjælpemidler efter indlæggelsen. 6. Patienten lider af svær kronisk, progredierende* somatisk eller psykiatrisk sygdom *Inden for måneder 7. Patientens adfærd giver mistanke om kognitive forstyrrelser*, herunder demens, der har betydning for, hvordan patienten mestrer sin hverdag. *Eks. delir, konfusion, koncentrations-, hukommelses- og rumopfattelsesbesvær. 8. Patienten har et forbrug af medicin, stoffer og/eller alkohol, der påvirker deres mestring af dagligdagen negativt. 9. Patienten har en psykiatrisk sygdom, der har betydning for, hvordan patienten mestrer sin hverdag. 10

11 Kriterierne er udarbejdet med udgangspunkt i kriterier fra følge-ordningerne i Region Sjælland 4 og fra retningslinjer fra Danske Regioner og KL i henhold til rammeaftalen 5. Såfremt patienten bor på plejehjem eller udskrives til midlertidigt ophold / aflastningsplads, er patienten automatisk i målgruppen. Hvis ikke skal som minimum tre ud af ni kriterier opfyldes. Se bilag 1 for yderligere. 5.3 Indsamling af data Forløbene blev udvalgt som 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler for målgruppen i hver kommune. Dette arbejde blev påbegyndt i foråret 2014 og dataindsamling fra 6 måneders registrering var således klar til audit i efteråret Audit er gennemført på sygehuse og i kommuner i ugerne 41 45, På sygehusene er det afdelingssygeplejersker eller udviklingssygeplejersker som har forestået audit. Sygehusenes auditører har udfyldt de indledende spørgsmål samt områderne Indlæggelsesrapport, Den gode henvisning, Epikrise og Ekstra kontakt mellem sektorerne. Se sygehusenes auditskema i bilag 2. I kommunerne er det konsulenter, sygeplejersker, gruppeledere for sygeplejen, visitatorer eller andre ledere inden for sundhedsområdet, som har forestået audit. Kommunernes auditører har udfyldt de indledende spørgsmål samt områderne Plejeforløbsplan, Færdigbehandlingsdato, Udskrivningsrapport og Ekstra kontakt mellem sektorerne. Se kommunernes auditskema i bilag 3. Som svarmuligheder har auditørerne forholdt sig til, hvorvidt MedCom standarderne har været udfyldt af sektorerne i de pågældende forløb. Svarmulighederne var: - Ja - (auditør svarer ja til at spørgsmålet har været udfyldt af personalet i forløbet) - Nej - (auditør svarer nej til at personalet ikke har udfyldt spørgsmålet i forløbet) - Ikke besvaret - (auditør har ikke besvaret spørgsmålet under journalaudit) - Ikke relevant - (auditør har vurderet at spørgsmålet ikke har været relevant i det pågældende forløb) - Feltet mangler - (auditør har ikke mulighed for at besvare spørgsmålet, da feltet mangler i rapporten, der auditeres på 6 ) Samlet vurdering af det enkelte forløb (meget god, god, mindre god, dårlig) skulle udfyldes af både kommune og sygehus ud fra auditørens kvalificerede faglige skøn af, hvordan det samlede forløb er vurderet i det enkelte tilfælde. Alle journalaudit er samlet i den fælles analyse af projektgruppen for DÆMP. 4 Følge-op, følge-hjem og tele-hjem ordningerne 5 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 6 I visse Medcom-rapporter er det kun felter med indhold (udfyldte felter), der vises i modtagerens rapport. Det er dog ikke konsekvent, at ikke-udfyldte felter forsvinder i modtagerens rapport. 11

12 5.4 Samarbejde på tværs Repræsentanter fra regionens kommuner har deltaget i to workshops, hvor målgruppen for undersøgelsen blev defineret, og der blev truffet beslutning om, hvilke parametre, der skulle monitoreres på inden for de enkelte områder. Efter dataindsamling i auditprocessen blev repræsentanter fra sygehuse og kommuner inviteret til dialogmøde, hvor resultater fra den samlede audit og oplæg til kvalitetsudvikling af området blev drøftet. Rapporten har efterfølgende været sendt i høring hos involverede parter. 6.0 Praktisk gennemførsel 6.1 Pilottest af auditskema Der blev gennemført pilottest af auditskemaet på forløb fra Guldborgsund Kommune medio september. Testen blev gennemført sammen med Nykøbing F. sygehus. Formålet var, at teste auditskemaet for at sikre, at de udvalgte temaer og spørgsmål afspejlede de områder, der var ønske om at undersøge. Ligeledes blev afkrydsning i faste svarkategorier og yderligere kommentarmuligheder testet. Et andet formål var at afklare, hvor mange forløb der skulle auditeres på pr. kommune. Ligeledes skulle formen på auditmødet afprøves med henblik på at sikre læring på tværs af de to sektorer. I forhold til auditmodel og læringsperspektiv blev det efter pilottesten besluttet, at parterne skulle auditere hver for sig, og at projektgruppen til sidst skulle samle og analysere data. Efterfølgende skulle parterne mødes på workshop med henblik på kvalitetsudvikling samt læring på tværs i relation til forløbskoordinering af den ældre medicinske patient. 6.2 Journalaudit Repræsentanterne fra de 17 kommuner i regionen fremsendte udtrukne forløb for målgruppen på cpr-nummer niveau til projektgruppen. Projektgruppen videresendte forløbene til det udskrivende sygehus, hvor der blev auditeret på de fremsendte forløb. Kommunerne auditerede på de samme forløb. Repræsentanterne fra de to sektorer sendte de udfyldte auditskemaer retur til projektgruppen. Projektgruppen stod til rådighed i perioden, hvor sygehuse og kommuner auditerede på forløbene. Der var hyppig kontakt med flere repræsentanter fra både sygehuse og kommuner både inden audit men også under selve auditprocessen, hvor der var behov for afklarende spørgsmål. I det følgende afsnit gennemgås resultaterne af journalaudit i det fælles kvalitetsudviklingsarbejde for den særligt svækkede ældre medicinske patient i 12

13 Antal Region Sjælland. 7.0 Resultater fra audit Dette afsnit indledes med en kort beskrivelse af målgruppen på alder og køn og fordeling af auditerede forløb på kommune-, sygehus- og afdelingsniveau. Herefter følger en gennemgang af de enkelte parametre inden for de 7 fokusområder omtalt i afsnit 4. Hvert afsnit afrundes med oplæg til dialog mellem sektorerne, hvor udviklingspotentiale, fremadrettet læring og oplæg til konkrete løsningsforslag og anbefalinger opstilles. Der er i alt udtrukket 355 forløb fra de 17 kommuner. 66 forløb er af forskellige årsager udgået. Der er således gennemført audit på 289 forløb. Figur 1 viser kønsfordelingen i audit. Der er en lille overvægt af kvinder i de udtrukne forløb med fordelingen 159 kvinder og 129 mænd. Figuren viser, at kvinderne i gennemsnit har en højere alder end mændene. Alders- og kønsfordeling for forløb Alder og køn Mænd Kvinder Figur 1. Alders- og kønsfordeling 13

14 Antal Figur 2 og 3 viser fordeling af gennemførte audit på henholdsvis kommune- og sygehusniveau. 25 Fordeling af forløb på kommuneniveau Figur 2. Fordeling af forløb på kommuneniveau Fordeling af forløb på sygehusniveau Nykøbing Næstved Køge Roskilde Slagelse Holbæk Figur 3. Fordeling af forløb på sygehusniveau 14

15 Antal Fordeling af antal forløb på afdelingsniveau ses i figur 4. Antal forløb på afdelingsniveau Figur 4. Antal forløb på afdelingsniveau På baggrund af ovenstående data vurderes det, at datamaterialet i denne rapport er repræsentativt inden for det medicinske område. Ud fra ovenstående figur ses det, at de særligt svækkede ældre medicinske patienter udskrevet fra medicinske afdelinger (målgruppen for denne audit) primært er indlagt på almen medicinsk (14%), geriatrisk (30%), lungemedicinsk (17%) og kardiologisk afdeling (15%). 7.1 Fokusområde 1, Indlæggelsesrapport. Spørgsmålene inden for fokusområde 1 er besvaret af sygehusenes auditører og relaterer sig til indlæggelsesrapporten (Se bilag 2, parametrene ). I indlæggelsesrapporten udveksles der relevante oplysninger fra kommune til sygehus. Indlæggelsesrapporten afsendes, når der modtages en indlæggelsesadvis i kommunens elektroniske omsorgsjournals-system (EOJ-system) vedrørende borgere, som modtager hjemmehjælpsydelser og/eller hjemmesygepleje. Indlæggelsesrapporten genereres og sendes automatisk til sygehuset og kan efterfølgende manuelt opdateres. Formået er at iværksætte den bedst mulige behandling og pleje af patienten ved også at inddrage kendte oplysninger fra kommunen og at kvalificere dialog mellem sygehus og kommune. Figur 5 viser, at sygehusene har modtaget 209 indlæggelsesrapporter svarende til 72 % af forløbene. I 67 forløb, svarende til 23 %, er der ikke modtaget en indlæggelsesrapport. Dette skyldes, at borgeren ikke er kendt i kommunens system. Spørgsmålet om modtagelse af indlæggelsesrapport er ikke besvaret i 13 forløb, hvilket svarer til ca. 5 %. 15

16 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Modtager sygehuset indlæggelsesrapporten (1.1) Ja Nej Ikke besvaret Figur 5. Modtager sygehuset indlæggelsesrapporten Der er noteret flere bemærkninger fra sygehusets auditører til spørgsmålet omhandlende modtaget indlæggelsesrapport (figur 5). Flere indlæggelsesrapporter er noteret som ikke håndteret 7 eller ikke åbnet ved audit. Flere faktorer kan have betydning for, at indlæggelsesrapporten ikke er åbnet ved audit, for eksempel manglende samtykke fra patienten 8 eller auditørens manglende adgang til det relevante område i systemet. I de følgende figurer 6-8 er dataindsamlingen baseret på de 209 modtagne indlæggelsesrapporter. Parametrene omhandler udveksling af kontaktoplysninger. I figur 6 viser parameter 1.3, at over 80 % af indlæggelsesrapporterne er udfyldt med afsenderinformation. I de resterende 20 % er afsenderinformation enten ikke udfyldt eller spørgsmålet er ikke besvaret af auditør. Der er kendskab til, at der i opsætningen i de kommunale omsorgssystemer er tekniske udfordringer med automatisk generering af afsenderinformation. Der er en undersøgelse i gang. 7 I sygehusets journalsystem er der mulighed for manuelt at markere, når en indlæggelsesrapport er håndteret. En manglende markering kan ikke nødvendigvis ses som et udtryk for, at en indlæggelsesrapport ikke er læst. 8 Ved indlæggelse indhentes patientens samtykke til udveksling af data. Hvis samtykket er udløbet, er der ikke adgang til data. 16

17 100% Udveksling af kontaktoplysninger i indlæggelsesrapporten, parameter % 80% 70% 60% 50% 40% 30% Ja Nej Ikke besvaret 20% 10% 0% 1.3 Afsender udf. 1.4 Kontaktperson udf. 1.5 Pårørende oplyst 1.6 Pårørende info. om indl. Figur 6. Udveksling af kontaktoplysninger i indlæggelsesrapporten Til spørgsmålet Er kontaktperson i kommunen oplyst? (1.4) viser besvarelserne, at dette er tilfældet i knapt halvdelen af forløbene. Dette er imidlertid ikke nødvendigvis udtryk for, at der for den resterende halvdel ikke er angivet kontaktoplysninger, men blot at disse ikke opgives på personniveau. Indlæggelsesrapporten generes ikke ens fra de 17 kommuner, og fra flere kommuners side er det valgt, at afsenderenheden er kontaktperson og ikke en konkret navngiven person. Af figur 6 ses det, at 80 % af de pårørende ikke er informeret om indlæggelsen. Årsagen hertil er formentlig, at oplysningerne er hentet fra den automatisk generede indlæggelsesrapport, som ikke nødvendigvis er opdateret i forhold til den pågældende indlæggelse, og at rapporten efterfølgende ikke er manuelt opdateret. En anden årsag kan være, at den indlagte ikke har pårørende, eller ikke ønsker at oplysninger videregives til pårørende. For at sikre borgerens oplevelse af et sammenhængende forløb og for at undgå dobbeltinformation har det betydning for sygehuset at vide, om pårørende er informeret om aktuel indlæggelse. I figur 7 vises parametrene 1.7. og 1.8 omhandler oplysninger om tildelte serviceydelser inden for sygepleje eller personlig pleje. Dette suppleres med parameter 1.13 Funktionsevnevurdering. 17

18 Modtaget oplysninger i indlæggelsesrapport, kvalitetsparameter 1.7, 1.8, % 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1.7 Min. pr. dag/uge sygepleje 1.8 Min. pr. dag/uge personlig pl Funk.-evner habituel tilstand Ja Nej Nej, ikke relevant Ikke besvaret Figur 7. Modtaget oplysninger i indlæggelsesrapport Cirka 30 % ud af 209 indlæggelsesrapporter indeholdt ikke oplysninger om serviceydelser vedr. sygepleje eller personlig pleje. Der kan være flere forklaringer på dette. Kendt i kommunen betyder, at der automatisk sendes en indlæggelsesrapport. Nej -besvarelsen kan indikere, at borgerne er kendte i kommunen, fordi der er visiteret til hjælpemidler eller praktisk bistand, men ikke personlig pleje eller sygepleje. Det kan derfor overvejes, om borgerne tilhører målgruppen af særligt svækkede ældre medicinske patienter, altså om screeningskriterierne, der er anvendt i undersøgelsen, er rammende for målgruppen. Borgerne i undersøgelsen er udvalgt på baggrund af deres situation ved udskrivningstidspunktet. Data i indlæggelsesrapporten er genereret i forhold til borgerens situation før indlæggelsen. Det aktuelle indlæggelsesforløb kan ændre på borgerens funktionsniveau og dermed også på behovet for kommunale ydelser. Det kan betyde, at borgeren før indlæggelsen ikke var i målgruppen for denne undersøgelse, men er det efter udskrivningen. Der var flere kommentarer fra sygehusenes auditører omhandlende udfordringer med at tolke serviceydelsernes hyppighed/frekvens pr. dag/uge. Dette registreres ikke ensartet i indlæggelsesrapporterne. Funktionsevnevurdering er udfyldt i 133 forløb svarende til 64 % (parameter 1.13). I næsten 25 % af indlæggelsesrapporterne har funktionsevne (patientens habituelle tilstand) ikke været udfyldt med talscore. I flere kommentarer fra sygehusenes auditører fremgår, at funktionsevner ofte er sparsom beskrevet, dato for funktionsevner er forældet (op til 2 år) eller kun dele af funktionsevnerne er scoret. Parametrene omhandler forskellige aspekter vedrørende medicinering. 18

19 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Oplysninger vedr. medicinering i indlæggelsesrapport, parameter Akt. medicin udf Cave udf Dosisdispenseret medicin udf Medicinansvar udf. Ja Nej Nej, ikke relevant Ikke besvaret Figur 8. Oplysninger vedr. medicinering i indlæggelsesrapport Parameter 1.9 viser, at aktuel medicin er udfyldt i 52 % af indlæggelsesrapporterne. En højere opfyldelse af standarden formodes at ske ved indførelse af Fælles Medicin Kort (FMK) i løbet af Cave er udfyldt i 14 % af indlæggelsesrapporterne (parameter 1.10) og ikke udfyldt i 58 %. Dette kan være et udtryk for det reelle billede, idet det kan formodes, at hvis en borger ikke har nogen cave, er feltet ikke udfyldt. Der kan være tvivl om, hvorvidt auditørerne har skelnet mellem svarmulighederne Nej og Nej, ikke relevant i deres besvarelse. Det kan dog også være et spørgsmål om, at der ikke er taget stilling til cave. Der må dog være gensidig tillid til, at der videregives information om relevante faglige områder i de enkelte forløb. Figur 8 illustrerer, at der hos over halvdelen af patienterne er taget stilling til dosisdispenseret medicin (parameter 1.11). Auditspørgsmålet er uklart formuleret og besvarelsen indikerer ikke, hvorvidt borgeren får eller ikke får dosisdispenseret medicin. Af parameter 1.12 fremgår det, at i 70 % af indlæggelsesrapporterne er feltet Kommunal medicinadministration udfyldt. Medicinadministration kan både omhandle indtagelse og dosering af medicin. Auditspørgsmålet er uklart formuleret og besvarelsen indikerer ikke, hvorvidt borgerens medicin administreres af kommunen eller ej. Ovenstående oplysninger er i høj grad med til at understøtte det gode forløb og samarbejde omkring den ældre medicinske patient. Det har derfor stor betydning, at oplysningerne er opdaterede. Der er flere kommentarer fra sygehusenes auditører 19

20 omhandlende kommunernes manglende opdatering af informationer i indlæggelsesrapporterne. De ældste informationer om aktuel medicin er oplyst som opdateret for mere end 2 år siden. Hvis oplysningerne i indlæggelsesrapporterne skal være valide og brugbare er der behov for stillingtagen og eventuel manuel opdatering Dialogafsnit og anbefalinger vedrørende indlæggelsesrapport Formålet med indlæggelsesrapporten er at orientere om status ved indlæggelse ud fra de data, som findes i kommunens omsorgssystem, at oplyse om forhold i forbindelse med indlæggelsen og at give sygehuspersonalet mulighed for at vurdere omfanget af de ydelser, som borgeren fik før indlæggelse. Dette tilsammen skal danne grundlag for sygehuspersonalets vurdering af ændringer i borgerens situation og dermed behov hjælp. I ca. halvdelen af indlæggelsesrapporterne er der ikke oplyst en kommunal kontaktperson. Indlæggelsesrapporten generes ikke ens fra de 17 kommuner, og fra flere kommuners side er det valgt, at afsenderenheden er kontaktperson og ikke en konkret navngiven person. Under drøftelsen på workshoppen, hvor resultaterne fra audit blev gennemgået, var der enighed om, at det der er vigtigt er, at der er kontaktoplysninger og ikke om det er en person eller enhed. Overordnet viser audit på indlæggelsesrapporter, at der er udfordringer i forhold til, hvorvidt rapporten er opdateret. Viden om aktuel medicin og funktionsevner kommenteres i mange auditerede forløb som værende mangelfulde. I den akutte fase ved indlæggelse har sygehuset behov for opdateret information om den pågældende patient. Afsendelse af automatisk generet indlæggelsesrapporter alene fordrer, at data i de kommunale omsorgssystemer er valide og opdaterede. Det er sygehusets ansvar at informere pårørende om indlæggelse. For at sikre borgerens oplevelse af et sammenhængende forløb og for at undgå dobbeltinformation har det betydning for sygehuset at vide, om pårørende er informeret om aktuel indlæggelse. Også her er der behov for opdatering af indlæggelsesrapport. Sygehusenes auditører kommenterer udfordringer med at tolke serviceydelsernes hyppighed/frekvens pr. dag/uge, da disse ikke registreres ensartet i indlæggelsesrapporterne. I ca. en tredjedel af indlæggelsesrapporterne er funktionsevnevurdering ikke udfyldt. I flere kommentarer fra sygehusenes auditører fremgår, at funktionsevner ofte er sparsom beskrevet, dato for funktionsevner er op til 2 år gamle eller kun dele af funktionsevnerne er scoret. Det kan drøftes, hvordan sammenhæng i forløb med rehabiliterende sigte kan udvikles, hvis patientens habituelle tilstand ikke fremgår i indlæggelsesrapporten. 20

21 Hos over halvdelen af patienterne er der taget stilling til dosisdispenseret medicin og videre er feltet Kommunal medicinadministration udfyldt i 70 % af indlæggelsesrapporterne. Auditspørgsmålene er uklart formuleret, men der er en formodning om at felterne kun er udfyldt, hvis borgerne får dosisdispenseret medicin og/eller hvis kommunen er ansvarlig for medicinadministration. Det har betydning for sygehuset at vide, om kommunen har opgaver i forbindelse med medicinering og dermed kontakt til borgeren. Medicinadministration kan både omhandle hjælp til indtagelse og dosering af medicin. Det er dog uklart, hvad medicinadministration præcist dækker over, og om der er kommuner, som eksempelvis også registrerer sig som medicinansvarlig, når borgeren modtager dosisdispensering uanset om kommunen kommer i hjemmet eller ej. Anbefalinger til indlæggelsesrapport Oplysninger om borgeren er opdaterede. Vurdering af behov for manual opdatering af indlæggelsesrapporten. Struktur og ensartethed i beskrivelsen af borgerens aktuelle hjælp. Fælles skolebænk om funktionsevnevurdering kan være et tema som arbejdes videre med. Udvikling i manuelt generede indlæggelsesrapporter følges. Fælles skolebænk om den gode indlæggelsesrapport 7.2 Fokusområde 2, Den gode henvisning Spørgsmålene inden for fokusområde 2 er udfyldt af sygehusenes auditører og relaterer sig til Den gode henvisning. Se sygehusenes auditskema i bilag 2, Fokusområde 2. Praktiserede læge eller speciallæge kan henvise patienten til indlæggelse ved at sende en henvisning til den relevante sygehusafdeling eller til en central visitationsafdeling. Krav til henvisning er defineret i Den gode henvisning 9. Afsnittet indledes med en afdækning af, hvorvidt indlæggelsen var akut og/eller om sygehuset har modtaget en henvisning. Efterfølgende gennemgås de øvrige spørgsmål inden for fokusområde 2, der omhandler indholdet i henvisningen. Figur 9 viser, at ca. 80 % af indlæggelserne var akutte (parameter 2.2) og at i 84 % af forløbene modtog sygehuset ikke nogen henvisning (parameter 2.1)

22 Antal 100% Akutte indlæggelser og modtaget henvisninger 80% 60% 40% 20% 0% 2.2 Akut indlæggelse 2.1 Sygehus har modtaget henvisning ja Nej Ikke besvaret Figur 9. Akutte indlæggelser og modtaget henvisninger I figur 10 ses fordeling af akutte forløb og ikke akutte forløb på kommuneniveau. 25 Akutte og ikke akutte forløb på kommuneniveau Akutte forløb Ikke akutte 5 0 Figur 10. Akutte og ikke akutte forløb på kommuneniveau Næstved kommune skiller sig ud med 16 ikke akutte forløb, svarende til 75 % af deres udtrukne forløb. Jævnfør kommentarer fra sygehusets auditører kan det eventuelt begrundes ved, at patienter overflyttet fra et sygehus i regionen til et andet sygehus i regionen ikke nødvendigvis registreres som en akut indlæggelse. Det vil sige, indlægges en borger fra Næstved på akutafdelingen på Slagelse Sygehus, registreres det her som en akut indlæggelse. Men hvis borgeren herefter bliver 22

23 Antal overført til stamafdeling på Næstved Sygehus, registreres indlæggelsen ikke som akut. Sammenholdes figur 10 og 11 understøttes ovenstående hypotese. Figur 11 viser fordeling af akutte forløb og ikke akutte forløb på sygehusniveau. 70 Akutte og ikke akutte forløb på sygehusniveau Akutte forløb Planlagte forløb 10 0 Nykøbing Næstved Køge Roskilde Slagelse Holbæk Figur 11. Akutte og ikke akutte forløb på sygehusniveau Figur 12 viser resultaterne fra spørgsmål baseret på de 43 forløb, hvor sygehuset har modtaget en henvisning. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Udfyldelse af sygehushenvisning ( ) ja Nej Ikke besvaret Figur 12. Udfyldelse af sygehushenvisning 23

24 I spørgsmål 2.8 er kliniske oplysninger ikke udfyldt sufficient i 29 forløb svarende til 67 % af sygehushenvisningerne. Årsagen hertil er blandt andet, at cave ikke har været oplyst i over 90 % af henvisningerne. Oplysninger om cave udfyldes kun såfremt det er relevant. Derfor kan spørgsmålet være misvisende formuleret i forhold til afdækning af kliniske oplysninger i sygehushenvisningen. Aktuel medicin var ikke oplyst i 38 % af forløbene Dialogafsnit og anbefalinger vedrørende Den gode henvisning For at vi kan lykkes med gode koordinerede forløb skal relevante oplysninger videregives, når en patient henvises til udredning/behandling på sygehuset. Problemstillingen vedrørende manglende oplysninger om aktuel medicin vil formegentlig blive løst ved korrekt anvendelse af FMK. Forventning til henvisning hvad enten den foregår elektroniske eller pr. telefon må være, at årsagen til henvisningen fremgår. Altså, at oplysninger om, hvilke undersøgelser, behandling eller problemstilling, der er ønske om, at sygehuset handler på. Anbefalinger til Den gode henvisning Samarbejdet om udvikling af den gode henvisning fortsættes 7.3 Fokusområde 3, Plejeforløbsplan Spørgsmålene i fokusområde 3 er udfyldt af kommunernes auditører og relaterer sig til plejeforløbsplanen. Plejeforløbsplanen anvendes af sygehuspersonalet til at informere hjemmeplejen under indlæggelsen, med henblik på koordinering og eventuel justering af de ydelser, som borgeren modtog fra kommunen inden indlæggelse. Plejeforløbsplanen anvendes også til at orientere kommunen om borgere, der ikke er kendte i kommunen, men som efter udskrivning har behov for hjælp fra kommunen. Planen indeholder en kort orientering om indlæggelsesforløbet samt oplysninger om, hvorvidt der er behov for yderligere koordinering samt forventet færdigbehandlingsdato. Kommunerne har modtaget 269 plejeforløbsplaner på i alt 289 forløb. Dette svarer til 93 %, se figur 13. I de følgende figurer er beregningerne bearbejdet på baggrund af de 269 plejeforløbsplaner, der er fremsendt. 24

25 Information i plejeforløbsplan 1, parameter % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ja Nej Ikke besvaret Figur 13. Information i plejeforløbsplan 1 Spørgsmål 3.2 i figur 13 viser, at feltet kontaktperson er udfyldt med navn og telefonnummer i 173 plejeforløbsplaner svarende til ca. 64 %. Der er tvivl om, hvorvidt alle plejeforløbsplaner er opsat til at indeholde kontaktperson i afsenderfeltet eller om planerne som standard kun indeholder information om afsendersygehus, afdeling og organisation. Svarende til diskussionen ved indlæggelsesrapporten (afsnit 7.1) sættes der spørgsmålstegn ved relevansen af oplysninger på personniveau. I spørgsmål 3.3 ses, at information om udskrivnings- og færdigbehandlingsdato er udfyldt i over 95 % af plejeforløbsplanerne. Auditørernes tilbagemeldinger på dette spørgsmål er imidlertid, at datoen ofte er fiktiv. Da det ikke altid kan ses om datoen er fiktiv eller ej, kan det give anledning til usikkerhed om forventet indlæggelsestid og dermed give udfordringer for planlægningen af det videre forløb. Årsag til indlæggelse er udfyldt i ca. 95 % af plejeforløbsplanerne. Forventet indlæggelsesforløb (3.5), er udfyldt for 80 % af målgruppen. Ud fra auditørernes kommentarer er spørgsmålet i nogle tilfælde blot udfyldt med en fiktiv udskrivningsdato og således ikke med en beskrivelse af forventet indlæggelsesforløb. I spørgsmål 3.6 er der spurgt ind til, hvorvidt smitterisiko er udfyldt. Smitterisiko forventes kun udfyldt såfremt det er relevant i forhold til patienten. Når feltet 25

26 mangler, det vil sige ikke er udfyldt 10, må det formodes, at patienten ikke udgør en smitterisiko, men der kan opstå tvivl. I spørgsmål 3.7 omhandlende aftale om kost 1. døgn efter udskrivning er der taget stilling til aftale om kosten i over 50 % af plejeforløbsplanerne. Det er uklart om data viser det faktiske behov, da der i auditspørgsmålet spørges til om feltet vedrørende kost 1. døgn er udfyldt og ikke om der er behov for aftale om kost 1. døgn. Spørgsmål i figur 14 afspejler om der er taget stilling til behov for hjælpemidler, genoptræning, hjemmesygepleje, medicinadministration og hjælp til medicinindtag. Disse fem spørgsmål er alle udfyldt i ca. 90 % af plejeforløbsplanerne. 100% Information i plejeforløbsplan 2, parameter % 60% 40% 20% 0% 3.8 Ændringer i bolig udf. 3.9 Hjælpemidler udf Behov for genopt. udf Behov for hj.-sygepl. udf Behov for medicinadm. udf Behov for hjælp til medicinindt. udf Funk.- evner ved udskr. udf. Ja Nej Ikke besvaret Figur 14. Information i plejeforløbsplan 2 I spørgsmål 3.14 er funktionsevner ved udskrivning udfyldt i 170 plejeforløbsplaner svarende til ca. 63 %. I 35 % af planerne er funktionsevne ikke udfyldt med talscore. Det har ikke være muligt at anføre om funktionsevnevurdering har været beskrevet på anden måde. I kommentarer fra kommunernes auditører fremgår, at funktionsbeskrivelser ofte ikke er dækkende eller helt manglende eller, at plejeforløbsplanen fremsendes sent i forløbet. 10 I visse Medcom-rapporter er det kun felter med indhold (udfyldte felter), der vises i modtagerens rapport. Det er dog ikke konsekvent, at ikke-udfyldte felter forsvinder i modtagerens rapport. 26

27 Antal Funktionsevnevurdering sammenholdt med øvrige oplysninger er i høj grad med til at understøtte det gode forløb og samarbejde omkring den ældre medicinske patient. Derfor har det stor betydning, at oplysningerne er udfyldt med relevante informationer, så kommunen har mulighed for at justere i tildelt hjælp, iværksætte boligændringer, undervisning af personale i for eksempel specialsygepleje mv. Erfaringsmæssigt ved vi at koordination også foregår på anden vis end via de beskrevne rapporter. Som led i audit har det været interessant at undersøge omfanget af anden form for koordination. Figur 15 viser, at kommunerne modtager oplysninger om plejeforløb på indlagte borgere fra sygehusene på forskellig vis. Kommunikationsveje i forhold til plejeforløb (3.1) Plejeforløbsplan Telefon Fax Planmøde / udskrivn.-konf. 3.1 Oplysn. Om plejeforløb modtages via Ingen oplysninger modtaget Figur 15. Kommunikationsveje i forhold til plejeforløb Figuren viser, at kommunerne har modtaget 269 plejeforløbsplaner på i alt 289 forløb. Dette svarer til 93 % og plejeforløbsplanen er dermed den primære kommunikationsvej. Målgruppen taget i betragtning kan det være nødvendigt med anden kontakt fra sygehus til kommune end plejeforløbsplanen. Sammen med plejeforløbsplanen har der været i alt 103 kontakter pr. telefon ligesom kommunerne har fået oplysninger om plejeforløbene 28 gange via planmøde / udskrivningskonference. 27

28 Figuren illustrerer de samlede data for, hvor mange gange der er afkrydset ud for de enkelte svarmuligheder. Det har været muligt at afkrydse i flere svarmuligheder. Figuren illustrerer således ikke, hvor mange gange kommunerne kun har modtaget en plejeforløbsplan. Når data analyseres yderligere fremgår det, at i 144 forløb er kommunikationen under indlæggelsen kun foregået ved plejeforløbsplanen. Dette betyder, at i 125 forløb har der både været kommunikeret via plejeforløbsplanen og telefon, fax eller planmøde. I 8 forløb er kommunikationen alene foregået via telefon, fax eller planmøde/udskrivningskonference (ovenstående er ikke afbilledet grafisk). Figur 15 illustrerer ligeledes, at kommunerne slet ikke har modtaget oplysninger om plejeforløb i 20 forløb svarende til ca. 7 %. Hvis indlæggelsen har varet under 24 timer, var der i Sundhedsaftalen ikke aftale om udveksling af plejeforløbsplan, men dog aftale om at hjemmeplejen skulle varsles telefonisk. De 20 forløb kan eventuelt forklares ved manglende registrering af kontakt, eksempelvis hvis visitator har været på sygehuset. Under alle omstændigheder kan det være interessant at undersøge de 20 forløb nærmere for at se på, om der er tale om et slip eller om der er andre forklaringer Dialogafsnit og anbefalinger vedrørende Plejeforløbsplan Formålet med plejeforløbsplanen er blandt andet, at orientere kommunen om forventet indlæggelsesperiode, status ved udskrivning og ændringer i for eksempel funktionsevne. I halvdelen af plejeforløbsplanerne er der taget stilling til behovet for aftale om kost 1. døgn efter udskrivning. Når vi ved at kost har stor betydning for denne målgruppe, er det en udfordring at der ikke aktivt tages stilling hos alle. Det kan derfor anbefales, at der i plejeforløbsplanen svares på, om der er aftale om kost 1. døgn efter udskrivningen (ja/nej). Samme problematik gør sig gældende ved oplysninger i forhold til smitterisiko. Der er forskellige tilgange til anvendelsen af værktøjet til funktionsevnevurdering, herunder om talscoren anvendes eller ej. Funktionsevnevurdering sammenholdt med øvrige oplysninger er i høj grad med til at understøtte det gode forløb og samarbejde omkring den ældre medicinske patient. Derfor har det stor betydning, at oplysningerne er udfyldt med relevante informationer, så kommunen har mulighed for at justere i tildelt hjælp, iværksætte boligændringer, undervisning af personale i for eksempel specialsygepleje mv. I kommentarer fra kommunernes auditører fremgår, at funktionsbeskrivelser ofte ikke er dækkende eller helt manglende eller, at plejeforløbsplanen fremsendes sent i forløbet. Med henblik på at opnå en fælles forståelse og tilgang til funktionsevnevurdering anbefales det, at der iværksættes fælles kompetenceudvikling på området, for eksempel fælles skolebænk. Plejeforløbsplanen skal ligeledes kunne fungere som oplæg ved behov for eksempel udskrivningskonferencer og oplæg til forventet udskrivningsdato. Auditørernes tilbagemeldinger på sidstnævnte spørgsmål er imidlertid, at datoen ofte er fiktiv. Da 28

29 det ikke altid kan ses om datoen er fiktiv eller ej, kan det give anledning til usikkerhed om forventet indlæggelsestid og dermed give udfordringer for planlægningen af det videre forløb. Det anbefales, at fiktive datoer ikke anvendes, men at der i stedet angives et bedste bud på en forventet udskrivningsdato baseret på forventet indlæggelsestid. En enkelt kommune har som fast procedure at ringe udskrivende afdeling op vedr. alle borgere. Dette opleves som forstyrrende af den udskrivende afdeling og kan have den uheldige konsekvens, at afdelingen sender en mangelfuld plejeforløbsplanen, fordi kommunen under alle omstændigheder ringer. Det anbefales, at telefonkontakt kun benyttes når det er nødvendigt og ikke som fast procedure. Det anføres af de kommunale auditører, at når der fremsendes flere plejeforløbsplaner på samme forløb, er det ikke muligt for modtageren at se, hvor der er sket ændringer i plejeforløbsplanen, med mindre dette konkret er angivet. Det er positivt, at der sendes opdaterede plejeforløbsplaner, men når ændringerne ikke er tydelige giver det meget ekstra-arbejde med at sammenligne flere versioner af plejeforløbsplanen. En løsning kunne være, at ændringer i plejeforløbsplanen indledes med dags dato. På den måde kan den kommunale visitator hurtigt danne sig et overblik over ændringer ved alene at se på datoerne. Blandt aktørerne er der enighed om, at plejeforløbsplanen er et godt værktøj til at sikre den løbende orientering om patientens forløb under indlæggelsen. Dialogen imellem aktørerne afspejler samtidig, at det vil give god mening at drøfte, hvordan plejeforløbsplanerne i praksis kan og skal anvendes på tværs af sektorerne. Som det fremgår af figur 15 afholdes der relativt få planmøder (28 i alt). Spørgsmålet er om det er et problem eller om planmøderne er erstattet af andre samarbejdsformer. I 20 forløb er der ikke oplysninger om nogen form for kontakt som led i indlæggelsesforløbet. Det anbefales, at de 20 forløb undersøges nærmere med henblik på at afdække forklaringer. Der er fremsendt plejeforløbsplaner i 93 % af forløbene og der er hyppig kontakt på anden vis mellem de to sektorer. Ligeledes er det positivt, at der for parametrene hjælpemidler, genoptræning, hjemmesygepleje, medicinadministration og hjælp til medicinindtag er taget stilling til behovet i ca. 90 % af plejeforløbsplanerne. Da fokus for denne audit er i hvor høj grad, der koordineres i forløb for den særligt svækkede ældre medicinske patient, og disse fem parametre har central betydning, må en opfyldelsesgrad på 90 % være meget tilfredsstillende. Anbefalinger til plejeforløbsplan Overordnet: Dialog om anvendelse af plejeforløbsplan. Specifikt: 29

30 At der i plejeforløbsplanen svares på om der er aftale om kost 1. døgn efter udskrivningen (ja/nej). For at undgå tvivl kan det overvejes, om feltet i forhold til smitterisiko kan ændres til afkrydsning ja/nej med tekstfelt, der skal udfyldes, hvis der er smitterisiko. At der i relation til funktionsevnevurdering iværksættes fælles kompetenceudvikling, for eksempel fælles skolebænk. At fiktive udskrivningsdatoer ikke anvendes, men at der i stedet angives et bedste bud på en forventet udskrivningsdato baseret på forventet indlæggelsestid. At telefonkontakt kun benyttes når det er nødvendigt og ikke som fast procedure. At der ved fremsendelse af en opdateret plejeforløbsplan indledes med dags dato ved ændringer. Det anbefales, at de 20 forløb, hvor der ikke er oplysninger om kontakt som led i indlæggelsesforløbet, undersøges nærmere med henblik på at afdække forklaringer. 7.4 Fokusområde 4, Færdigbehandlingsdato Spørgsmål 4.1; Forventet udskrivningsdato er angivet i plejeforløbsplanen. Fokusområdet udgår idet spørgsmålet dækkes ind af fokusområde 3, Plejeforløbsplan. 7.5 Fokusområde 5, Udskrivningsrapport Formålet med udskrivningsrapporten er at videregive de sidste opdaterede oplysninger om indlæggelsesforløbet til kommunen, konfirmere de aftaler, der indgået og sikre at oplysninger om fremtidige aftaler bliver delt. Alle spørgsmål i fokusområde 5 er udfyldt af kommunale auditører og omhandler data fra udskrivningsrapporterne. Figur 16 viser spørgsmål 5.1, som omhandler, hvilken måde kommunen har modtaget oplysninger om patientens udskrivning på. 30

31 Antal På hvilken måde modtager kommunen oplysninger om patientens udskrivelse (5.1) Figur 16. På hvilken måde modtager kommunen oplysninger om patientens udskrivning Figuren illustrerer anvendte kontaktformer. For hvert forløb kan der være afkrydset i flere felter. I 201 forløb er der modtaget en udskrivningsrapport, hvilket svarer til 70 % af forløbene. Der er med andre ord 88 forløb, hvor der ikke foreligger en udskrivningsrapport. Da plejeforløbsplan og udskrivningsrapport ikke lander samme sted i kommunen, er der risiko for, at informationer går tabt i overleveringen fra sygehus til kommune, hvis enten kun den ene eller den anden plan sendes, eller der sorteres i oplysningerne, så noget fremgår af plejeforløbsplan andet af udskrivningsrapport. Anbefalingen er derfor, at det prioriteres at sendes udskrivningsrapporten. Af figur 16 fremgår det, at i 14 forløb har kommunen ikke modtaget oplysninger om udskrivningen. I afsnittet om plejeforløbsplan beskrev vi, at der var 20 forløb, hvor kommunen ikke havde modtaget oplysninger. Når vi sammenholder data i forhold til, om der er udvekslet data i forbindelse med indlæggelsesforløb (20 forløb, hvor der ikke er udvekslet oplysninger) og udskrivning (14 forløb, hvor der ikke er udvekslet oplysninger) reduceres disse forløb til 6 forløb, hvor der slet ikke er udvekslet oplysninger (dette er ikke afbilledet grafisk). En del af forklaringen kan ligge i korte forløb under 24 timer, hvor der ikke er krav til skriftlig overlevering fra sygehuset. Dette bør undersøges nærmere. De følgende figurer er baseret på oplysninger fra de 201 udskrivningsrapporter, auditørerne har registreret. Figurer 17 beskriver hvilke oplysninger, der udveksles om indlæggelsen i udskrivningsrapporten. 31

32 Feltet kontaktperson er udfyldt med navn og telefonnummer i 63 % af udskrivningsrapporterne. Som det tidligere er diskuteret i forbindelse med indlæggelsesrapport og plejeforløbsplan, er det auditørernes opfattelse, at det væsentlige er, at der er kontaktoplysninger på afdelingen og ikke person-niveau. I spørgsmål 5.3 til 5.5 ses det, at felterne vedrørende aktuel indlæggelse, årsag til indlæggelse og indlæggelsesforløb er udfyldt i 88-99% af rapporterne. Feltet oplysninger om smitterisiko (5.7) er besvaret i knapt 40% af udskrivningsrapporterne. I de resterende 60% er der svaret nej til, at feltet er udfyldt eller auditørerne har ikke svaret. Jf. diskussion i tidligere afsnit kan der være en formodning om, at feltet udfyldes, hvis der er smitterisiko og ellers lades ubesvaret. Anbefalingen her må også være, at feltet altid udfyldes, så tvivl undgås. 100% Kontakt og oplysninger om indlæggelse ( ,5.7) 80% 60% 40% 20% 0% Er kontaktperson udfyldt med navn og telefonnummer? 5.3 -Aktuel indlæggelse udfyldt med tidspunkt? Årsag til aktuel indlæggelse udfyldt? Ja Nej Ikke relevant Ikke besvaret 5.5 -Indlæggelsesforløb udfyldt? 5.7 -Taget stilling til smitterisiko? Figur 17. Kontakt og oplysninger om indlæggelse I ca 30 % af udskrivningsrapporterne er feltet sygeplejehandlinger(5.6) ikke udfyldt. Sammenholdes figur 18 (Aftaler i udskrivningsrapporten) med figur 14 (Information i plejeforløbsplan 2) kan det undre at behov for hjemmesygepleje (3.11) er udfyldt i ca. 90 % af plejeforløbsplanerne, mens feltet sygeplejehandlinger (5.6), hvor det er muligt at beskrive behovet for sygeplejehandlinger ikke udfyldes i samme grad (ca 70% af rapporterne). Det må formodes, at der sammen med vurderingen af behov for sygepleje samtidig tages stilling til, hvilke sygeplejehandlinger, der er behov for. Oplysningen har betydning for den kommunale visitation og bør beskrives. 32

33 Data for det videre forløb i udskrivningsrapport (5.6, , 5.17) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Ja Nej Ikke relevant Ikke besvaret Figur 18. Data for det videre forløb i udskrivningsrapport Funktionsevne er vurderet med talscore (5.8) er i ca 60 % af forløbene. I de resterende ca 40% af forløbene har auditørerne svaret nej til vurdering med talscore. Det har ikke været muligt at svare om funktionsevne er vurderet på anden vis, men i flere af kommentarerne fra de kommunale auditører fremgår, at funktionsevne er sparsomt eller slet ikke udfyldt. Endvidere fremføres, at det er for sent i forløbet at fremsende funktionsevnevurdering med udskrivningsrapporten. Da funktionsevnevurdering anvendes som led i visitation til nye/ændrede ydelser, har vurderingen stor betydningen. I 97 forløb er funktionsevnevurdering udfyldt i både plejeforløbsplan og udskrivningsrapport, i 32 forløb kun i plejeforløbsplan, i 21 forløb kun i udskrivningsrapport og 48 forløb ingen af stederne (ikke afbilledet grafisk). Det synes altså lidt tilfældigt, om og hvornår funktionsevnevurderingen udfyldes af sygehusene. Når funktionsevnevurdering ikke udfyldes eller kun udfyldes delvis af sygehuspersonalet, kan det handle om manglende kendskab til funktionsevnevurderingsværktøjet eller evt. manglende viden om vurderingens betydning for det samlede forløb. I de tilfælde, hvor funktionsevnevurderingen ikke er udfyldt af kommunen i indlæggelsesrapporten, falder udfyldelsesfrekvensen fra sygehusene yderligere. Hvis værktøjet til funktionsvurdering skal indgå i samarbejdet anbefales, at der arbejdes på en fælles forståelse og anvendelse af værktøjet. 33

34 I mere end 60% af forløbene er spørgsmålet vedr. aftaler om midlertidige hjælpemidler ikke besvaret af auditørerne. Svarmulighederne har ja/nej til aftaler om hjælpemidler. Årsagen til de manglende besvarelser kendes ikke. Svarende til diskussionen omhandlende aftale om kost 1. døgn efter udskrivning (3.7) i afsnittet om plejeforløbsplanen, er det også uklart om svarene på spørgsmål 5.17 viser det faktiske behov for aftaler, da der i auditspørgsmålet spørges til om feltet vedrørende kost 1. døgn er udfyldt og ikke om der er behov for aftale. I udskrivningsrapporterne er der taget stilling til aftale om kosten i knapt 70 % af forløbene mod 50 % i plejeforløbsplanerne. Sammenholdes data ses det også her, at der for en del af forløbene enten er taget stilling enten i plejeforløbsplanen eller i udskrivningsrapporten Figur 19 omhandlet spørgsmål vedrørende medicin. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Svar på spørgsmål vedr. medicin ( ) Ja Nej Ikke relevant ikke besvaret Figur 19. Svar på spørgsmål vedr. medicin Spørgsmål vedr. aktuel medicin (5.10) og cave (5.11) i % af udskrivningsrapporterne er besvaret med nej til at felterne er udfyldt. Dette står i kontrast til svarene på ændringer i medicin (5.12), medsendt medicin (5.13), recept til apotek (5.14), aftale om udbringning af medicin (5.15) og dosisdispensering (5.16), hvor ja til stillingtagen ligger på %. En forklaring kan være, at fokus er på de områder, der omhandler aftaler og overlevering af oplysninger i samarbejdet. 34

35 Oplysninger om medicin og cave overføres fra sygehusene til FMK og er umiddelbart tilgængelig for praktiserende læge. Måske er der ikke på sygehusene viden om, at adgang til FMK og dermed opdaterede oplysninger ikke er tilgængelig for det kommunale personale, der skal tage over på opgaverne vedrørende medicinering. Når kommunerne i løbet af 2015 får adgang til FMK, må den indholdsmæssige problematik forventes at være løst. Indtil dette er på plads, må der være fokus på at overlevere oplysninger om aktuel medicin og cave. Svarene på spørgsmål 5.18 indikerer alene, at der ikke er dokumentation for udlevering af medicinlisten. Spørgsmålet besvarer altså ikke, om medicinlisten er udleveret Oplæg til dialog og anbefalinger vedrørende udskrivningsrapport I 201 forløb er der modtaget en udskrivningsrapport, hvilket svarer til 70 % af forløbene (289), der er auditeret på. Der fremsendes oftere en plejeforløbsplan (269) end en udskrivningsrapporter (201) som led i samarbejdet om et forløb. I 6 forløb er der slet ikke er udvekslet oplysninger. En formodning kan være, at der blandt sygehuspersonalet ikke er viden om, at plejeforløbsplan og udskrivningsrapport ikke sendes til samme kommunale enhed, og at det derfor opleves som dobbeltdokumentation at skulle fremsende de samme oplysninger flere gange. Alle aktører er enige om, udskrivningsrapporten er vigtig og skal kunne fremstå isoleret, så man fx som kommunal hjemmesygeplejerske kan blive fuldt orienteret om relevante oplysninger fra indlæggelsen herunder behov for videre undersøgelse og behandling. Med afsæt i det faktum, at der er flere relevante oplysninger i plejeforløbsplanen end i udskrivningsrapporten bør det overvejes, om vi på tværs af sektorerne skal have nye drøftelser om, hvordan de enkelte værktøjer i MED COM standarden anvendes optimalt, så vi på den ene side løbende sikrer et højt informationsniveau og på den anden side undgår dobbeltdokumentation. Spørgsmål vedr. cave og smitterisiko er allerede diskuteret i afsnittet om indlæggelsesrapporten og gentages ikke her. Behov for sygepleje er anført i 247 plejeforløbsplaner. Sammenholdes plejeforløbsplanerne med udskrivningsrapporterne for samme forløb ses, at kun i 120 tilfælde er feltet sygeplejehandlinger udfyldt. Det må formodes, at der sammen med vurderingen af behov for sygepleje samtidig tages stilling til, hvilke sygeplejehandlinger, der er behov for. Oplysningen har betydning for den kommunale visitation og bør beskrives. 35

36 I flere af kommentarerne fra de kommunale auditører fremgår, at funktionsevne er sparsomt eller slet ikke udfyldt. I 97 forløb er funktionsevnevurdering udfyldt i både plejeforløbsplan og udskrivningsrapport, i 32 forløb kun i plejeforløbsplan, i 21 forløb kun i udskrivningsrapport og 48 forløb ingen af stederne (ikke afbilledet grafisk). Det synes altså lidt tilfældigt om og hvornår funktionsevnevurderingen udfyldes af sygehusene.når funktionsevnevurdering ikke udfyldes eller kun udfyldes delvis af sygehuspersonalet kan det handle om manglende kendskab til funktionsevnevurderingsværktøjet eller evt. manglende viden om vurderingens betydning for det samlede forløb. I de tilfælde, hvor funktionsevnevurderingen ikke er udfyldt af kommunen i indlæggelsesrapporten falder udfyldelsesfrekvensen fra sygehusene yderligere. Hvis værktøjet til funktionsvurdering skal skal indgå i samarbejdet anbefales, at der arbejdes på en fælles forståelse og anvendelse af værktøjet. Samarbejdet på medicin området har et særligt fokus set i forhold til målgruppen for denne undersøgelse. På den ene side ses i besvarelserne, at i ca 80-95% af forløbene er der taget stilling til aftaler og overleveres oplysninger, der har betydning for overdragelse af opgaver på dette område. På den anden side ligger oplysninger om aktuel medicin og cave helt nede på 20-30%. En forklaring kan være, at fokus er på de områder, der omhandler aftaler og overlevering af oplysninger i samarbejdet. Oplysninger om medicin og cave overføres fra sygehusene til FMK og er umiddelbart tilgængelig for praktiserende læge. Måske er der ikke på sygehusene viden om, at adgang til FMK og dermed opdaterede oplysninger ikke er tilgængelig for det kommunale personale, der skal tage over på opgaverne vedrørende medicinering. Når kommunerne i løbet af 2015 får adgang til FMK, må den indholdsmæssige problematik forventes at være løst. Indtil dette er på plads anbefales, at der overleveres oplysninger om aktuel medicin og cave. Anbefalinger til udskrivningsrapport Overordnede drøftelser om, hvordan de enkelte værktøjer i MED COM standarden anvendes optimalt Fælles skolebænk om værktøjet til funktionsevnevurdering mhp at opnå fælles forståelse og anvendelse af værktøjet Konkret i forhold til udskrivningsrapporten: Udskrivningsrapporten sendes. Oplysninger om sygeplejehandlinger beskrives. Funktionsevnevurdering scores Oplysninger om aktuel medicin og cave overleveres.. 36

37 Undersøge muligheden for at ændre opsætning, så rapporten ikke kan sendes, uden der er taget stilling til besvarelse og udfyldelse af felter omkring medicin og smitterisiko 7.6 Fokusområde 6, Epikrise. Epikrisen er det udskrivningsbrev, der sendes til egen læge. Epikrisen skal sikre egen læge nødvendige oplysninger for at kunne overtage behandlingsansvaret i forløbet. I denne audit har sygehusene besvaret spørgsmål vedrørende epikrisen. Figurerne 20 og 21 viser besvarelser vedrørende spørgsmål med relation til epikrisen Som det fremgår af figur 20 fremsendes epikrisen inden 3 hverdage, som er det formelle krav, i ca 80% af forløbene. Senere afsendelse kan skyldes udskrivning til weekend og helligdage. 100% 80% 60% 40% 20% Udfyldelse og afsendelse af epikrise ( ) 0% 6.1 Epikrise sendt inden 6.2. Epikrise dokumenteret for 3 hverdage afsendt 6.3 Diagnose 6.4 Dikterende læge 6.5 Årsag til henvisning 6.6 Resume Ja Nej Ikke besvaret Ikke behov for genoptr. Ikke relevant Figur 20. Udfyldelse og afsendelse af epikrise Kravene om indhold i epikrisen (diagnose, dikterende læge, årsag til henvisning, resume, medicinstatus og efterbehandling) efterleves i ca 95% af forløbene enten med angivelse af ja eller ikke relevant. Tilsvarende høje svarprocenter findes på spørgsmålene om oplysninger til egen læge vedrørende uafsluttede undersøgelser og efterbehandling. I 40 % af forløbene er ikke registeret, hvorvidt patienten er informeret om forløbet (6.8). Der kan være tale om manglende dokumentation eller at patienten ikke er informeret. Det anbefales, at der forsat er fokus på at inddrage patienten i egen 37

38 behandling og som led i dette orientere om patientens forløb. Endvidere har det betydning for egen læges opfølgning at vide i hvilket omfang patienten er orienteret. I mere end halvdelen af auditforløbene er der ikke registreret behov for genoptræning. I ca 20 % af epikriserne er der dokumentation for, at genoptræningsplanen er medgivet ved udskrivningen. I andre 20% er der ikke dokumentation. Det synes med andre ord lidt tilfældigt, hvorvidt oplysninger om udlevering af genoptræningsplan dokumenteres eller ej. Også her har oplysningerne betydning for egen læges muligheder for at følge på baggrund af epikrisen. 100% Oplysninger i epikrise ( ) 80% 60% 40% 20% 0% 6.7 Medicinstatus 6.8 Information til pt. 6.9 Praksis orient. om "ikke afslut. us." 6.10 Efterbeh. udfyldt 6.11 Elektronisk GOP 6.12 GOP medgivet ved udskr. Ja Nej Ikke besvaret Ikke behov for genoptr. Ikke relevant Figur 21. Oplysninger i epikrise Dialogafsnit og anbefalinger vedrørende epikrisen Generelt ses en høj målopfyldelse på de valgte parametre inden for dette fokusområde. Udvikling på området anbefales rettet mod afsendelse af epikrise, Denne journalaudit viser, at godt 18 % af epikriserne ikke afsendes inden for 3 hverdage. Set i forhold til patientens forløb kan det være en udfordring, at oplysninger til egen læge om indlæggelsesforløbet er flere dage undervejs. Med mindre egen læge er orienteret på anden vis tlf. eller lign. kan der opstå uhensigtsmæssige situationer, hvor patienten og/eller hjemmeplejen henvender sig til egen læge om hjælp. Det anbefales derfor, at der fortsat er fokus udvikling af samarbejdet via epikrisen I 116 tilfælde ud af 289 er information til patienten ikke er udfyldt. Tilsvarende er oplysningerne om genoptræningsplanen lidt tilfældige. Med det afsæt, at epikrisen skal kunne danne grundlag for egen læges kontakt med patienten efter indlæggelse, anbefales det, at der arbejdes med en systematik, så disse oplysninger anføres i epikrisen. 38

39 Anbefalinger til epikrise Fortsat udvikling af samarbejdet via epikrisen med fokus på tidligere afsendelse Systematisk tilgang til overlevering af oplysninger, der har betydning for patientens videre forløb 7.7 Fokusområde 7, ekstra kontakt mellem sektorerne Hensigten med dette område har været at synliggøre den kontakt, der måtte være på tværs af sektorerne ud over de skriftlige rapporter, der er beskrevet. I forløbet har det vist sig, at kommunerne i langt højere grad registrerer henvendelser i de elektroniske journaler end tilfældet er for sygehusene. Da sygehuset ikke dokumenterer systematisk, har det for de fleste sygehusafdelinger ikke været muligt at udfylde denne del af auditskemaet. Ud fra kommunernes oplysninger har der været livlig kontakt mellem sygehuse og kommuner og kontakt mellem kommuner og almen praksis. Det er muligt, at kontakten mellem almen praksis og sygehus har været af samme størrelse, men da kommunen ikke har oplysningerne og sygehuset ikke har registreringspraksis herfor, er disse oplysninger ikke medtaget i denne audit. Med mindre der aftales ændringer i praksis på dette område, giver det ikke mening at lade dette indsatsområde indgå i den fælles audit. Fokusområdet omtales af samme årsag ikke nærmere i denne rapport. 8.0 Fælles vurdering af forløbet Ud over registrering af ekstra kontakt skulle både sygehus og kommune også subjektivt vurdere kvaliteten af det samlede patientforløb. Hypotesen har været, at et forløb kunne være forløbet godt, også selvom der ikke har været sendt de aftalte rapporter, men der måske i stedet har været telefonisk kontakt eller møder. Både kommune og sygehus auditørerne skulle udfylde denne del af audit, som en subjektiv vurdering af indlæggelsen og forløbet kort efter udskrivning. Oprindeligt var det planlagt, at audit skulle udføres i fællesskab med parter fra begge sektorer og at spørgsmålet om fælles vurdering var tænkt som oplæg til dialog og fælles vurdering, evaluering og faglig refleksion i forhold til det enkelte forløb. Den personlige vurdering ville være et vigtigt udgangspunkt for den efterfølgende fælles faglige og kollegiale refleksion og analyse af forløbet. Forskellige perspektiver, vurdering og fortolkninger af forløbet skulle frembringe udsyn, indblik og nye perspektiver for auditørerne. Her ville formålet ikke være at fastholde egne synspunkter eller at overbevise andre, men at fastholde læringsperspektivet. 39

40 Antal forløb Da audit processen imidlertid blev udført af aktørerne hver for sig, har denne betragtning og fælles vurdering været forsøgt udført af projektgruppen ved at samle alle data fra begge parter. Vurderingen er foretaget med fordel til den part, der har vurderet forløbet som værende mindst positivt. Det vil sige, at den der har vurderet forløbet mindst positivt, har været afkrydset som den samlede vurdering Fælles vurdering af forløbet Meget god God Mindre god Dårlig Figur 22. Fælles vurdering af forløbet I 66 forløb er der ikke noteret en fælles vurdering, men kun oplysninger fra enten den ene part eller ingen af parterne. Det billede der tegner sig efter, at projektgruppen har samlet alle svar fra audit er illustreret i figur 22. Her ses at størstedelen (60 %) har haft et godt forløb og 6 % har haft et meget godt forløb. Metodemæssigt er der så mange usikkerheder, at der ikke kan tillægges nogen konklusioner i forhold til denne del af audit. Projektgruppen har noteret fra auditørernes kommentarer, at hvis der generelt har været god kontakt mellem sygehus og kommune under og efter forløbet, så har forløbet været vurderet som godt. Dette også selvom der eventuelt mangler fremsendelse af aftalte dokumenter. Ved en kommende audit anbefales, at spørgsmålet kun medtages hvis journalaudit gennemføres i fællesskab mellem de to sektorer med henblik på at sikre læringsperspektivet og sikre kvalitetsudvikling af området. 9.0 Genindlæggelser indenfor 3, 7 og 30 dage Som led i argumentation i forhold til en styrket indsats i forhold til den ældre medicinske patient fremføres ofte de mange genindlæggelser, der formodes at kunne 40

Den ældre medicinske patient Udskrevet fra kirurgisk afdeling. Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til?

Den ældre medicinske patient Udskrevet fra kirurgisk afdeling. Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til? Den ældre medicinske patient Udskrevet fra kirurgisk afdeling Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til? Resultater fra undersøgelse vedrørende særligt svækkede ældre medicinske patienter udskrevet

Læs mere

Den ældre medicinske patient Udskrevet fra medicinsk afdeling. Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til?

Den ældre medicinske patient Udskrevet fra medicinsk afdeling. Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til? Den ældre medicinske patient Udskrevet fra medicinsk afdeling Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til? Resultater fra undersøgelse vedrørende særligt svækkede ældre medicinske patienter udskrevet

Læs mere

APPENDIKS. Den ældre medicinske patient Udskrevet fra medicinsk afdeling. Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til?

APPENDIKS. Den ældre medicinske patient Udskrevet fra medicinsk afdeling. Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til? Den ældre medicinske patient Udskrevet fra medicinsk afdeling Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til? Resultater fra undersøgelse vedrørende særligt svækkede ældre medicinske patienter udskrevet

Læs mere

Monitorering af fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg i regioner og kommuner

Monitorering af fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg i regioner og kommuner Monitorering af fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg i regioner og kommuner I udmøntningsplanen for handlingsplanen for den ældre medicinske patient afsættes 97,4 mio. til etablering af

Læs mere

Revideret rammeaftale

Revideret rammeaftale Revideret rammeaftale om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder (Version 30.9.2015) Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning 1 Indledning Denne rammeaftale omhandler

Læs mere

Rammeaftale. om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder. Regionshuset Viborg. Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning

Rammeaftale. om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder. Regionshuset Viborg. Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning Rammeaftale om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning Tillæg til sundhedsaftalen 2011-2014 om elektronisk kommunikation ved

Læs mere

Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP)

Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) 1. Baggrund og indledning Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015

Læs mere

Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder

Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Herning Kommune, Sundhed og Ældre Holstebro

Læs mere

Den Ældre Medicinske Patient

Den Ældre Medicinske Patient Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Vælg billede Vælg farve regionsyddanmark.dk Godkendt i Det Administrative Kontaktforum den 14.

Læs mere

Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse

Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Jammerbugt Kommune Hjemmepleje og Plejecentre Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Dokumenttype: Instruks Dokumentansvarlig: VIP-Gruppen Version: 1.0 Gældende fra: 01.07.2016 Revideres senest: 01.07.2019

Læs mere

Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning. Ingen automatisk. indlæggelsesrapport

Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning. Ingen automatisk. indlæggelsesrapport 32 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Bilag 3: Flowskemaer Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning Automatisk Evt. manuel ajourført Indlæggelsesadvis

Læs mere

3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer

3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer 3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: akutte og planlagte indlæggelsesforløb under 48

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

8. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb og Socialpsykiatrien

8. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb og Socialpsykiatrien 8. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb og Socialpsykiatrien Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte og planlagte indlæggelsesforløb. Har

Læs mere

forhold i primærsektoren, fx manglende kapacitet eller kompetence i hjemmeplejen

forhold i primærsektoren, fx manglende kapacitet eller kompetence i hjemmeplejen Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6102 Direkte 24798168 Mail cch@regionh.dk Dato: 6. august 2015 Driftsmålsstyring Genindlæggelser Akutte

Læs mere

Arbejdsgruppens opgaver:

Arbejdsgruppens opgaver: Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred

TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred Projektbeskrivelse for projekt Tidlig Indsats på Tværs i klynge midt I dette dokument skabes overblik og indblik i projekt Tidlig

Læs mere

Rammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland

Rammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland Rammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland Oktober 2012 1 Baggrund Et af initiativerne i den nationale handleplan for den ældre medicinske patient er, at der systematisk

Læs mere

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger September 2012 31. august 2012 Aftale om tværsektoriel kommunikation

Læs mere

Plejeforløbsplan XDIS2131

Plejeforløbsplan XDIS2131 Plejeforløbsplan XDIS2131 Indholdsfortegnelse: Forord...2 Formål for brug af MedComs hjemmepleje-sygehus standarder...2 Sådan læser du guiden...3 Historien bag MedComs kommunikationsstandard for plejeforløbsplan...3

Læs mere

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden Godkendt i den administrative

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Tværsektoriel e-kommunikation i relation til indlæggelsesforløb. V/Peter Qvist Overlæge, lektor, Center for Kvalitet Region Syddanmark

Tværsektoriel e-kommunikation i relation til indlæggelsesforløb. V/Peter Qvist Overlæge, lektor, Center for Kvalitet Region Syddanmark Tværsektoriel e-kommunikation i relation til indlæggelsesforløb V/Peter Qvist Overlæge, lektor, Center for Kvalitet Region Syddanmark Disposition 1. Udfordringen: Det (u)sammenhængende patientforløb 2.

Læs mere

3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer

3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer 3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte indlæggelsesforløb af under 2 døgns varighed,

Læs mere

Analysen giver et overblik over, hvor det tværsektorielle samarbejde kan it-understøttes med de allerede eksisterende standarder.

Analysen giver et overblik over, hvor det tværsektorielle samarbejde kan it-understøttes med de allerede eksisterende standarder. Projekt 1 Analyse af udbredelse af MedCom standarder (7.2.1.f) Målet med analyseprojektet er at skabe et overblik over anvendelsesgraden af MedCom-standarder samt at komme med input til en mulig udbredelse

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

Definitioner. Målgruppe. Formål. Mål PROCEDURE

Definitioner. Målgruppe. Formål. Mål PROCEDURE BRØNDBY KOMMUNE Ældre og Omsorg Udarbejdet af: EBD Erik Brandt / Careteamet & SBR Sanne Borris / Visitationen Godkendt i Topledergruppen: Ansvarlig: Revideret: jan. 2014 Revideres senest: Procedure vedrørende:

Læs mere

MedCom Fælles hjemmepleje-sygehus & leverandørmøde. DGI byen 23. oktober 2013 Jeanette Jensen

MedCom Fælles hjemmepleje-sygehus & leverandørmøde. DGI byen 23. oktober 2013 Jeanette Jensen MedCom Fælles hjemmepleje-sygehus & leverandørmøde DGI byen 23. oktober 2013 Jeanette Jensen jej@medcom.dk Program før frokost 1. Velkomst og meddelelser ca. kl.9.30-10.30 Kort pause 10.30.-10.45 2. Fremtidige

Læs mere

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt

Læs mere

Bilag 2 uddybning af tal

Bilag 2 uddybning af tal Bilag 2 uddybning af tal I rapporten Monitorering af nationale indikatorer, pejlemærker og indsatser Status 2. halvår 2016 fremlægges resultater af måling på en række indikatorer: Indikator 1: Akutte somatiske

Læs mere

Medcom arbejdsgange i Omsorgssystemet

Medcom arbejdsgange i Omsorgssystemet Medcom arbejdsgange i Omsorgssystemet Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene

Læs mere

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre

Læs mere

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter eller patienter), bliver i dag helbredt

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis Til læger og praksispersonale i almen praksis SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark Til læger og praksispersonale

Læs mere

Hvad kræver det at komme i gang?

Hvad kræver det at komme i gang? Implementering Hvad kræver at det at komme i gang Kort om KL og MedCom redskaber Opgave: Klargøring af data Funktionsevne og ydelsesoplysninger Afklaring af nye arbejdsgange Hjælp som før - kompliceret/ej

Læs mere

Kommunikationsaftale

Kommunikationsaftale Kommunikationsaftale Aftale om tværsektoriel kommunikation mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger i somatikken Godkendt af Styregruppen vedrørende Sundhedsaftalen.

Læs mere

Udskrivelsesrapport XDIS1831

Udskrivelsesrapport XDIS1831 Udskrivelsesrapport XDIS1831 Indholdsfortegnelse Forord...2 Formål for brug af MedComs hjemmepleje-sygehus standarder...2 Sådan læser du guiden...3 Historien bag MedComs kommunikationsstandard for udskrivningssrapport...3

Læs mere

Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning

Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning 2012 2 Forebyggelse af indlæggelser af borgere med demens Borgere med demens har svært ved at fungere i uvante omgivelser. Derfor er det vigtigt at undgå

Læs mere

Rammeaftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler og kommuner i Region Midtjylland

Rammeaftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler og kommuner i Region Midtjylland Sundhedsaftalen et samarbejde mellem Region Midtjylland og de 19 kommuner Rammeaftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler og kommuner i Region Midtjylland (Godkendt Sundhedsstyregruppen,

Læs mere

Viborg den 25. april 2010

Viborg den 25. april 2010 Viborg den 25. april 2010 Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup: - Audit på standard 3 og standard 4 i Strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region Midtjylland 2009 2011. Regionshospitalet

Læs mere

E-kommunikation i forbindelse med indlæggelse og udskrivninger på psykiatriområdet

E-kommunikation i forbindelse med indlæggelse og udskrivninger på psykiatriområdet Sundhedsinformatik i et analyseperspektiv E-kommunikation i forbindelse med indlæggelse og udskrivninger på psykiatriområdet 1.års masterprojekt Ulla Skotte Frostholm & Pia Wisbøl Problemformulering Hvilke

Læs mere

Principper for udgående funktioner i Region Midtjylland og tilbud om telefonrådgivning fra hospitaler til almen praksis og kommuner

Principper for udgående funktioner i Region Midtjylland og tilbud om telefonrådgivning fra hospitaler til almen praksis og kommuner 9. oktober 2017 Principper for udgående funktioner i Region Midtjylland og tilbud om telefonrådgivning fra hospitaler til almen praksis og kommuner Baggrund Alle borgere har ret til udredning og behandling

Læs mere

Analyse af det akutte og ambulante område

Analyse af det akutte og ambulante område Analyse af det akutte og ambulante område 19. Januar 2017 Jeanette Jensen, jej@medcom.dk Kirsten Ravn Christiansen, krc@medcom.dk Indhold Kort om baggrund for analysen Præsentation af analysens indhold

Læs mere

Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri)

Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Omfatter kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb Patienter, såvel nye som

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Retningslinjer for afholdelse af opfølgende hjemmebesøg, Følge-op ordning i Region Sjælland

Retningslinjer for afholdelse af opfølgende hjemmebesøg, Følge-op ordning i Region Sjælland Oktober 2012 Retningslinjer for afholdelse af opfølgende hjemmebesøg, Følge-op ordning i Region Sjælland For ældre medicinske samt geriatriske patienter efter udskrivning Region Sjælland: Kommuner Sygehuse

Læs mere

MEDICINHÅNDTERING. Elektroniske meddelelser i INSTRUKS Sundhed og Omsorg (Medcom) INSTRUKS

MEDICINHÅNDTERING. Elektroniske meddelelser i INSTRUKS Sundhed og Omsorg (Medcom) INSTRUKS MEDICINHÅNDTERING Elektroniske meddelelser i INSTRUKS Sundhed og Omsorg (Medcom) INSTRUKS INDHOLDFORTEGNELSE: Elektroniske meddelelser (MedCom) i Sundhed og Omsorg - Instruks... 2 Formål:... 2 Hvem gælder

Læs mere

Indlagte patienters oplevelser i Danmark øst for Storebælt

Indlagte patienters oplevelser i Danmark øst for Storebælt DEN TVÆRREGIONALE UNDERSØGELSE AF PATIENTOPLEVELSER Indlagte patienters oplevelser i Danmark øst for Storebælt Spørgeskemaundersøgelse blandt 43.567 indlagte patienter i Region Hovedstaden og Region Sjælland

Læs mere

Sundhedsaftaler - gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb?

Sundhedsaftaler - gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Sundhedsaftaler - gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Oplæg på årsmøde i DSKS, 9. januar 2015 Oversygeplejerske Kirsten Rahbek, Geriatrisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Læs mere

Tag udgangspunkt i patientens drømme, ønsker og behov

Tag udgangspunkt i patientens drømme, ønsker og behov Opsamling på workshoppen den 30. januar 2018 vedr. Det gode borgerforløb På baggrund af den afholdte workshop den 30. januar 2018 vedrørende Det gode borgerforløb i overgangen mellem social- og behandlingspsykiatrien,

Læs mere

Behandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling

Behandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling Behandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling Opmærksomhedspunkt Overordnet Forebyggelse (organisatorisk placering) Nedsat udviklingsgrupper

Læs mere

Testprotokol for De gode XML hjemmepleje-sygehus-standarder

Testprotokol for De gode XML hjemmepleje-sygehus-standarder XDIS.. Testprotokol for De gode XML hjemmepleje-sygehus-standarder 16.04.2012 XML indlæggelsesrapport (ReportOfAdmission) VersionCode XD1631C TypeCode XDIS16 XML plejeforløbsplan (ProgressOfCarePlan) VersionCode

Læs mere

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET SAMARBEJDET Region Sjælland og de 17 kommuner har i 2015 indgået en ny sundhedsaftale. Formålet med sundhedsaftalen er at sikre sammenhæng

Læs mere

Oplæg - Temaer i Sundhedsaftalen

Oplæg - Temaer i Sundhedsaftalen 31. MAJ 2017 Oplæg - Temaer i Sundhedsaftalen 2019-2022 Baggrund En borgers sygdomsforløb kræver ofte både indsatser i kommunen, hos den praktiserende læge og på hospitalet. En positiv oplevelse af sygdomsforløbet

Læs mere

Kommunikationsaftale

Kommunikationsaftale Kommunikationsaftale Aftale om tværsektoriel kommunikation mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger i somatikken Godkendt af Styregruppen vedrørende Sundhedsaftalen.

Læs mere

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret

Læs mere

Integration følge hjem og følge op

Integration følge hjem og følge op Integration følge hjem og følge op a m Glostrup PKO træf 19 april 2012 Lars Rytter Praksiskonsulentordningen (PKO) Rammen er Region hovedstadens ældreplan Region H s ældreplan 2010 flg aktiviteter: Følge

Læs mere

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver en lang række initiativer, som forventes gennemført eller påbegyndt i aftaleperioden for

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011

ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 Status fra: Koordineringsgruppe for indlæggelse og udskrivning Kontaktperson: Regional tovholder for sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning Ole

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314

Læs mere

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Bilag Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb

Læs mere

Baggrund Det samlede akutområde varetages af hospitalerne, 1813/vagtlægerne, almen praksis og kommunerne.

Baggrund Det samlede akutområde varetages af hospitalerne, 1813/vagtlægerne, almen praksis og kommunerne. Notat Juli 2017 Kommissorium udviklingen af akutområdet 2018 Indledning I udviklingen af det borgernære sundhedsvæsen spiller akutområdet og udviklingen af indsatserne og samspillet med hospital, almen

Læs mere

MEDICINHÅNDTERING. INSTRUKS Elektroniske meddelelser i Sundhed og Omsorg (Medcom) INSTRUKS Sundhed og Omsorg

MEDICINHÅNDTERING. INSTRUKS Elektroniske meddelelser i Sundhed og Omsorg (Medcom) INSTRUKS Sundhed og Omsorg MEDICINHÅNDTERING INSTRUKS Elektroniske meddelelser i Sundhed og Omsorg (Medcom) INSTRUKS 2019 Sundhed og Omsorg INDHOLDFORTEGNELSE: Elektroniske meddelelser (MedCom) i Sundhed og Omsorg - Instruks...

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 1 Forebyggelse 070314 Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner

Læs mere

Den Ældre Medicinske Patient

Den Ældre Medicinske Patient Den Ældre Medicinske Patient Forum for Geriatrisk Sygepleje i Region Syddanmark Temadag: Brandpunkt i sektorovergange fra politik til praksis i et tværfagligt perspektiv Dato: d. 17 marts 2015 Projektleder

Læs mere

Planlægning af udskrivelse starter ved indlæggelsen.

Planlægning af udskrivelse starter ved indlæggelsen. Planlægning af udskrivelse starter ved indlæggelsen. "Vi vil se de mennesker vi ellers ikke ser" 01.10.17. Udarbejdet af: Jeanette Rokbøl Bente Fogh Hanne Mark Projektet er en iterativ proces, hvor indsatsen

Læs mere

INITIATIV FORMÅL ØKONOMI AKTØR INDSATS I REBILD KOMMUNE Forbyggende initiativer, der kan reducere antallet af (gen)indlæggelser

INITIATIV FORMÅL ØKONOMI AKTØR INDSATS I REBILD KOMMUNE Forbyggende initiativer, der kan reducere antallet af (gen)indlæggelser I nedenstående er udmøntningsplanen for den ældre medicinske patient præsenteret skematisk. Ønskesuddybet viden om udmøntningsplanen henvises til Fælles udmøntningsplan for den ældre medicinske patient

Læs mere

De 4 kommunikationsstandarder

De 4 kommunikationsstandarder De 4 kommunikationsstandarder Dokumenttype Instruks Krogstenshave Målgruppe Plejepersonale Krogstenshave Udarbejdet af Jette Høimark Godkendt af Ledergruppen Godkendelsesdato 5.11.2012 Revision senest

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Power Point vedhæftet som fil (fremsendes senere).

Power Point vedhæftet som fil (fremsendes senere). Referat af KSS møde den 8. april 2015, kl. 12.00 18.00 i Kirurgisk konferencelokale (det gamle køkken ), Nykøbing F. Sygehus. Implementering af den ny sundhedsaftale 2015 2018. Strategimøde Til stede:

Læs mere

Bilag til Kommunikationsaftalen

Bilag til Kommunikationsaftalen Bilag til Kommunikationsaftalen Godkendt i Den Administrative Styregruppe den 21. april 2016 1 Bilag 1 Videregivelse af patientoplysninger Sundhedsloven fastslår, at behandling - med få undtagelser - ikke

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Auditmanual På kræftpakkeforløb 2012 I den tværsektorielle overgang mellem

Auditmanual På kræftpakkeforløb 2012 I den tværsektorielle overgang mellem Auditmanual På kræftpakkeforløb 2012 I den tværsektorielle overgang mellem Almen Praksis Hospital Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Kvalitet og Lægemidler Praksiskonsulentordningen & Cancer i Praksis

Læs mere

4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer

4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer 4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Indlæggelsesforløb

Læs mere

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene

Læs mere

Områder som har positiv betydning for patientsikkerheden i det tværsektorielle samarbejde

Områder som har positiv betydning for patientsikkerheden i det tværsektorielle samarbejde Områder som har positiv betydning for patientsikkerheden i det tværsektorielle samarbejde Denne oversigt er udarbejdet for at danne et overblik over de områder som har særlig betydning for at skabe patientsikre

Læs mere

Arbejdsgang for tværsektoriel elektronisk kommunikation (Sundhedsaftalen , herunder Kommunikationsaftalen gældende fra 4.

Arbejdsgang for tværsektoriel elektronisk kommunikation (Sundhedsaftalen , herunder Kommunikationsaftalen gældende fra 4. Indlæggelsesadvis fra hospital Behandler indlæggelsesadviser Kontrollerer, at de relevante leverandører er på som Medcom kontakt i indlæggelsesadvis. Opdaterer ved behov kontakt og vinge i Medcom. Behandler

Læs mere

Kort præsentation. Velkomst til Mads fra Onkologisk afd., Sjællands Universitetshospital.

Kort præsentation. Velkomst til Mads fra Onkologisk afd., Sjællands Universitetshospital. KSS Nykøbing F Møde den 29. november kl 12-15 Mødelokale: Violen Fjordvej 17 indgang I-02 Nykøbing f Sygehus Dato: 16. december 2016 Referat Deltagere: Lisbeth Lumby Rasmussen, Dorrit Guttmann, Grete Breinhild,

Læs mere

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Forslag til Forløbsbeskrivelse for stationært behandlingsforløb Afgrænsning Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Borgere, såvel

Læs mere

Præsentation af SAM:BO

Præsentation af SAM:BO Præsentation af SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Folketingets Sundhedsudvalg Præsentation af SAM:BO Samarbejde 11. November om borger/patientforløb 2014 til Sundhedskoordinationsudvalget Ved Sygeplejefaglig

Læs mere

Koordinering af patientforløb på tværs af sektorer

Koordinering af patientforløb på tværs af sektorer Koordinering af patientforløb på tværs af sektorer Københavns og Frederiksberg Kommuner og Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Indhold Side Indledning... 3 Alternativer til akut indlæggelse... 5 Sammenhængende

Læs mere

Elektronisk kommunikation på sundhedsområdet set fra kommunerne. Status og udfordringer

Elektronisk kommunikation på sundhedsområdet set fra kommunerne. Status og udfordringer Elektronisk kommunikation på sundhedsområdet set fra kommunerne. Status og udfordringer Kommunikation mellem hospitaler og Indlæggelses- og udskrivningsadvis. Ofte omtalt som automatiske beskeder, men

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland Kommunalbestyrelsen Horsens kommune Regionsrådet Region Midtjylland modtog den 30. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i Region Midtjylland og

Læs mere

Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Bekendtgørelse nr. 0 Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lov nr. 546 af 24. juni 2005, fastsættes: 1. Regionsrådet

Læs mere

Udkast til samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende

Udkast til samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende ARBEJDSPROCESSEN 1 Opgaven aftalt i forbindelse med sundhedsaftalerne 2007 Kommissorium (uddrag), godkendt august 2007: Udarbejde forslag til fælles målsætninger for samarbejdet om alvorligt syge og døende,

Læs mere

SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb

SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle borger/patientforløb version 1 foråret 2013 Formål Indlæggelsen bliver kortere og kortere, behandling iværksættes

Læs mere

Høringssvar vedr.- Fælles sprog III standarden

Høringssvar vedr.- Fælles sprog III standarden Høringssvar vedr.- Fælles sprog III standarden Som led i at indsamle høringssvar anvendes dette høringsskema. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Målet er at sikre en ensartet indsamling samt at sikre at

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6

Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6 Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6 Visitatorer Hjemmepleje, sygepleje, terapeuter Ansvar Gør således Særlig OBS på Diverse Borger

Læs mere

Forebyggelse og samarbejde. Akut udkørende besøg Triage

Forebyggelse og samarbejde. Akut udkørende besøg Triage Forebyggelse og samarbejde Akut udkørende besøg Triage Akutuddannelse og den akut udkørende funktion Sygeplejen Aalborg Kommune Baggrund Puljemidler fra Den Nationale Handleplan for Den Ældre Medicinske

Læs mere

Sundhedsaftalen Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN.

Sundhedsaftalen Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN. Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver

Læs mere

Område: Sundhedsstaben og Fælleskommunalt Sundhedssekretariat Dato: 28. februar 2013

Område: Sundhedsstaben og Fælleskommunalt Sundhedssekretariat Dato: 28. februar 2013 Område: Sundhedsstaben og Fælleskommunalt Sundhedssekretariat Dato: 28. februar 2013 Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015 blev der afsat i alt 200,4 mio. kr. til en national handlingsplan for den ældre

Læs mere

Opfølgende hjemmebesøg de kommunalt lægeligeudvalgs vurdering af samarbejdet mellem kommune og almen praksis

Opfølgende hjemmebesøg de kommunalt lægeligeudvalgs vurdering af samarbejdet mellem kommune og almen praksis Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Udarbejdet af: Katrine Dennak (RSYD) Christina Ryborg (FKS) Anders Fournaise (RSYD) Journal nr.: 13/15214 E-mail: Anders.Fournaise@rsyd.dk Dato: 15. december 2015

Læs mere

N O V E M B E R

N O V E M B E R A R B E J D S G A N G E M E L L E M DEN R E G I O N A L E P S Y K I A T R I OG K O M M U N E R N E F O R M E N N E S K E R M E D S P I S E F O R S T Y R R E L S E N O V E M B E R 2 0 1 7 A R B E J D S

Læs mere

Syddanmark. Sydvestjysk Sygehus På Sydvestjysk Sygehus er screenings- og forløbsvejledningen imple- Region

Syddanmark. Sydvestjysk Sygehus På Sydvestjysk Sygehus er screenings- og forløbsvejledningen imple- Region Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. dec. 2015

Læs mere

Opsummering af MedCom7 sygehuskommunekommunikation

Opsummering af MedCom7 sygehuskommunekommunikation Opsummering af MedCom7 sygehuskommunekommunikation Problematikker 19-04-2012 Peter Breum, Carsten Mortensen, Annemarie Frandsen Nedenstående problemstillinger er forelagt til leverandørmøde i MedCom er

Læs mere