Tidlige tegn på autisme, ADHD og spiseforstyrrelser

Transkript

1 Sundhedskonference i Region Nordjylland, Aalborg 9.juni 2016 Tidlige tegn på autisme, ADHD og spiseforstyrrelser - Hvad viser forskningen om muligheder for tidlig indsats målrettet mentale helbredsproblemer i de første leveår Anne Mette Skovgaard Professor, dr med Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet & Statens Institut for Folkesundhed Syddansk Universitet

2 Psykiske sygdomme hos børn - Hvad ved vi? hyppigste kroniske helbredsproblemer i barnealderen høj risiko for at fortsætte i ungdomsår og voksenalder de fleste psykiske sygdomme i ungdomsår og voksenalder har givet symptomer i barndommen

3 Hvad ved vi om risikofaktorerne? Køn Nogle psykiske sygdomme knytter sig mere til det ene køn end det andet (fx ADHD drenge, Emotionelle forstyrrelser piger) Graviditeten Infektioner (fx røde hunde) Rygning Alkohol Giftstoffer (fx bly) Fødselsvægt Fødselsskader (fx iltmangel) Genetisk disposition Gennemgribende udviklingsforstyrrelser (bl.a Asperger syndrom, Autisme) ADHD Schizophreni Andre sygdomme Sygdomme i centralnervesystemet Familiære forhold Psykisk sygdom hos forældre (fx depression hos mor) Svære traumatiske oplevelser Dårlige socioøkonomisike forhold Mor/barn relationen Forstyrret relation Tilknytningsforstyrrelse Kost Spiseadfærd hos forældre (især mor) Kostens indhold?

4 Hvad ved vi om risikomekanismerne? Genotype Arveligheden involver flere gener Epigenetiske processer Biologisk miljø i fostertilstanden/ perinatalt(/ Efter fødslen Stress programmering Psyko-socialt miljø Stress påvirkning mor-barn relation, separation, traumer, Anatomi /struktur/plasticitet, neuro-transmittorer/ neuro- endokrinologi/ fysiologi/ emotionel regulation, kognition, adfærd, symptomer Mental retardering, Autisme forstyrrelser Regulationsforstyrrelser, ADHD Relationsforstyrrelser, Tilknyningsforstyrrelser, Spiseforstyrelser, Emotionelle forstyrrelser Mental retardering, Autisme forstyrrelser ADHD, ADD, Tourettes syndrom Adfærdsforstyrrelser Tilknyningsforstyrrelser, Emotionelle forstyrrelser Spiseadfærdsproblemer Funktionelle somatiske symptomer Mental retardering, Autisme forstyrrelser ADHD, ADD, Tourettes syndrom Adfærdsforstyrrelser Obsessiv Kompulsiv Disorder (OCD) Spiseforstyrrelser Skizofreni Somatoforme lidelser Bipolære affektive lidelser

5 Hvilke muligheder har vi for forebyggelse? Strukturel/ universel forebyggelse: Rettet imod alle, fx sundhedsplejerskeordninger, småbørnsprofylakse hos den praktiserende læge, obstetrisk profylakse, anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen om lejring af barnet, sund kost Fokuseret forebyggelse Påvirkning af generne: ikke mulig (endnu) Påvirkning af risikofaktorer: mulig Eksempel: Rådgivning af gravide:- alkohol, - tobak, kostrådgivning, reduktion af belastninger/stress Intervention målrettet børn med tidlige tegn på psykiske helbredsproblemer teoretisk mulig Eksempel...

6 Forebyggelsen af psykiske vanskeligheder i barnealderen aktuel status i DK Strukturel forebyggelse (rettet imod alle): 1. Anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen: Ingen specifikke 2. Obstetrisk profylakse: uspecifikke risikofaktorer 3. Sundhedsplejerskeordningerne: uspecifikke 4. Forebyggende børneundersøgelser i Almen praksis: uspecifikke 5. Skolebørnsundersøgelser: uspecifikke 6. Daginstitutionstilbud: specifikke indsatser mht at forbedre psykisk udvikling Fokuseret forebyggelse (rettet imod risiko-populationer): 1. Børn født med biologiske risikoforhold, fx præmature (uspecifikke) 2. Børn af gravide stofmisbrugere 3. Børn af psykisk syge gravide 4. Ad hoc projekter (børn med adfærdsforstyrrelser, Autisme, ADHD, angst)

7 Gode muligheder for tidlig opsporing og intervention målrettet mentale helbredsproblemer i Danmark Sundhedsplejersker > 90 % af 0-1 årige modtager sundhedsplejerske besøg i 1. leveår 1-5 år mulighed for behovskontakt 6-8 år Skole/ indskolings-undersøgelser Praktiserende læger > 60 % 0-5 år: Forebyggende helbredsundersøgelser af svangre og småbørn Pædagoger i vuggestue/dagpleje/børnehave > 80 % 3-6 årige passes i børnehave af uddannede pædagoger Psykologer/ familiebehandlere i kommunerne

8 Eksempler på forebyggelse via dagpasningstilbud (jvf Esping Andersen) Et par eksempler 1. Børn i ressourcesvage familier udvikler sig mht sociale relationer til andre voksne -> større tilknytningskompetancer senere i livet ->- > reduktion af risiko for psykisk sygdom 2. Børn af psykisk syge er en høj-risikopopulation. Kontrollerede studier viser, at risiko for psykisk sygdom hos barnet reduceres, hvis barnet vokser op med en fast relation til ikke-syge voksne. 3. Børn af depressive mødre udvikler sig bedst, hvis de passes udenfor hjemmet i dagtimerne, og moderen får det bedre

9 Sundhedsplejerskeordningerne Primær sundhedstjeneste i kommunerne 90 % deltagelse Fungeret > 60 år Uddannede børnesygeplejersker med viden/ kompetancer mht socialmedicin oma Agenda: sundhedspædagogik og forebyggelse

10 Muligheder for mental sygdomsforebyggelse i sundhedsplejerskeordninger Veletableret del af den danske småbørnsprofylakse Benyttes af >90% af befolkningen Følger nationale retningslinjer (Sundhedsstyrelsen) mht biologiske risikofaktorer: ernæring, ulykkes profylakse, lejring af barnet mv Gør hvad de kan mht at intervenere overfor mulige mentale helbredsproblemer, Men det er foreligger ikke validerede metoder til tidlig opsporing eller intervention målrettet mentale helbredsproblemer hos børn

11 Hvad ved vi om potentialet for forebyggelse i sundhedsplejerskeordninger i DK? Antallet af videnskabelige undersøgelser med udgangspunkt i sundhedsplejen minimalt indtil 2000/CCC2000 Der foreligger ingen undersøgelser af effekten af sundhedsplejerskeordningerne Aktuelt boomer forskningsprojekter med basis i sundhedsplejerskeordningerne-hidtidige resultater er inkonklusive CAVE: Ad hoc implementering af interventionsprogrammer, der er udviklet og afprøvet i high-risk populationer i ikke-nordeuropæiske lande Tilfældige forandringer uden grundlag i videnskabelig evidens

12 Copenhagen Child Cohort CCC2000 Design/ Strategiske overvejelser Fødselskohorte (følge en årgang født på samme tid i samme område) Drager nytte af de særlige muligheder for epidemiologisk forskning i Danmark Starter med de tidligst målbare udviklingsfaser (Befolkningsregistre) Benytter eksisterende public health programmer/ sundhedsordninger mhp at opnå høj datadækning og kunne benyttet forskningsresultaterne i samme setting til metodeudvikling og interventionsforskning

13 CCC 2000: Copenhagen Child Cohort 2000 N= 6090 børn født i 2000 Udvikling Adfærd Symptomer...psykisk sygdom.. Graviditet og fødsel (Spl us 0-11 mdr) 1½ år (N=297) 5-7 år (N=6090) år (N=5980) år Data fra nationale registre (MFR, LPR, PCR, IDA) (Skovgaard et al, Scan J Pub Health 2005)

14 Risikofaktorer forbundet med psykisk forstyrrelse hos barnet ved 1 ½ år Odds Ratio 95% CI Biologiske: Graviditetskomplikationer, Lav fødselsvægt, For tidlig fødsel, Iltmangel fødselskomplikationer, Infektioner OR 4.9 Neuro-udviklingsforstyrrelser ADHD Følelsesmæssige / adfærdsforstyrrelser Psyko-sociale Unge, enlige forældre, lav uddannelse, Psykisk sygdom parforholdskonflikt er, Mgl. socialt netværk OR 5.1 OR 11.6 Forstyrret mor-barn relation (Skovgaard et al Journal of Child Psychology and Child Psychiatry 2007)

15 Prædiktorer (0-10 mdr) for psykiske vanskeligheder ved 5-7 år (ICD-10 diagnoser) Autisme Spektrum forstyrrelser Ikke-normal udvikling (0-10 mdr) Oral motorisk problemer (0-10 mdr) Afvigende aktivitet og interesser (0-10 mdr) OR (95% CI) 3.2 ( ) 3.4 ( ) 3.9 ( ) Hyperaktivitetsforstyrrelser (ADHD) Afvigende aktivitet og interesser (0-10 mdr) Mor-barn relationsproblemer (0-10 mdr) 4.8 ( ) 6.4 ( ) Behavioural disorders Emotionelle problemer (0-10 mdr) r Mor-barn relationsproblemer (0-10 mdr) 2.7 ( ) 2.9 ( ) Dias 15

16 Mentale helbredsproblemer: Udviklingsspor fra første leveår til 5-7 år Mangelfuld vægtøgning (FTT) Spiseproblemer )(0-10 mdr) Sanseoverfølsomhed (berøring) Søvnproblemer OR 2.02 ( OR 2.9 ( ) Restriktiv/ begrænset spisning Funktionelle Fysiske Symptoms Følelsesmæssigt udtryk (græder meget, trist, nedtonet) OR 2.7 ( ) Adfærdsforstyrrelser Problemer med at regulere aktivitet og interesse OR 4.8 ( ) ADHD Forsinket kognitiv/ sproglig udvikling OR 3.9 ( ) ASD/PDD OR 3.21 ( ) Elbering et al, J Child Psychol Psychiatr 2014; Rask et al J Pediatrics 2013; Micali et al J Dev Behav Pedratrics 2016)

17 Tidlig opsporing og intervention overfor psykiske helbredsproblemer hos børn->meget tidlig opsporing... Neuroudviklingsforstyrrelser Udviklingsproblemer Psykisk sygdom Følelsesmæssige problemer Spiseproblemer Tidlige symptomer Søvnproblemer Mor-barn relationsforstyrrelser Mor-barn relationsproblemer Risikofaktorer Graviditet og perinatal periode Jordemødre, praktiserende læger Fødeafdl 0-10 mdr Sundhedsplejersker ( praktiserende læger) 5-6 Indskolingsundersøg elser 7- Helbredsundersøgelser i skolerne 16 Alder (år)

18 Potentials of infant mental health screening in existing service settings Sundhedsplejerskens undersøgelse ved 8-10 mdr.: Sensitivity 56.4% Specificity % PPV % NPV 84.8 %

19 Forudsætninger for intervention Målgruppen er veldefineret og motiveret (fx småbørnsfamilier) Metoder til at identificere dem der skal interveneres imod er pålidelige (fx valide screeningsmetoder til at identificere småbørn at risk) At sundhedspersonalet/ dem der screener er uddannet i metoden (fx sundhedsplejerskerne) At der er velafprøvede interventionsmetoder (small scale intervention ved spl ved mdr) At der er dokumenteret effekt af screenings-interventionsprogrammet

20 Psykisk udvikling og Funktion PUF/ Copenhagen Infancy Intervention Study (CIIS) Tidlig opsporing og intervention indenfor de eksisterende sundhedsordninger i kommunerne Et tværsektorielt forskningsprojekt: Sundhedsplejersker i 11 kommuner i Region Hovedstaden Læger og psykologer fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Region Hovedstadens Psykiatri Folkesundhedsforskere fra Statens Institut for Folkesundhed

21 Copenhagen Infancy Intervention Study Fra CCC2000 til PUF og CIIS CCC 2000 Standardiserede sundhedsplejerskejournal (data på psykisk helbred -12 mdr. indsamlet af 175 sundhedsplejersker i 16 kommuner) PUF/CIIS Den tværkommunale databasen Børns Sundhed > børn Standardiserede sundhedsplejerske journaler ( data fra us 0-12 mdr og ved indskoling) 20 kommuner i DK CC1½ : Klinisk us., video-opt., forældreinterview (CBCL 1½-5, ITSCL, CHAT mv), BSID II, PC ERA, DC:0-3, ICD 10 Udvikling af screeningsinstrumentet PUF 9-10 mdr. ) Psykometriske undersøgelser af PUF (outcome us.: CC 1½ metoder) CCC 2000 resultater ( : Potentiale for screening og intervention i sundhedsplejen 2020 Implementering af screening og intervention ved 9-10 mdr i den generelle børneprofylakse

22 Psykisk udvikling og Funktion PUF/Copenhagen Infancy Intervention Study (CIIS) Fase I-IV I. Udvikling og afprøvning af metoder til tidlig opsporing (PUF) PhD projekt sundhedsplejerske MPH Janni Ammitzbøll II. Udvikling af et program for intervention, der er målrettet problemer identificeret ved PUF undersøgelsen III. Uddannelse i interventionen IV. Systematisk evaluering af effekt

23 Materiale og metoder Design Prospektivt to-faset populationsstudie Materiale børn 9-10 måneder 400 børn 1½ år Praktiske procedurer Screening af sundhedsplejersker ved 9-10 mdr Børnepsykiatrisk undersøgelse ved 1 ½ år

24 Domæner for psykisk udvikling og funktion ved 9-10 mdr Søvnregulering Spisning Følelsesmæssige udtryk Nysgerrighed og interesse Koncentration, opmærksomhed og afledning Motorisk aktivitet Kontakt og socialt samspil Sprog Indikatorer Fast søvnrytme Indsovning Nattesøvn Appetitregulering Småtspisende Vægrer sig ved at spise Kaster op uden i øvrigt at være syg Gennemgående glad og tilfreds Ofte irritabel, pirrelig og utilfreds Græder meget Følelsesmæssigt nedtonet Nysgerrig, udforskende Kan fokusere sin opmærksomhed Fastholde koncentration Afledes let Generelt højt aktivitetsniveau Generelt lavt aktivitetsniveau Impulsivitet Øjenkontakt Kontaktsmil Kontaktiver, interesse Gensidig kommunikation Fælles opmærksomhed Kropskontakt Selektivitet Sprogforståelse Sprogligt udtryk

25 Vanskeligheder 9-10 mdr. identificeret med PUF (N=2600) Ammitzbøll et al 2014)

26 Prædiktivitet af mentale helbredsproblemer identificeret med PUF) i forhold til forekomst af psykiske forstyrrelser ved mdr Ammitzbøll et al 2016)

27 Næste step: Interventionen Udvikles mhp en sundhedsplejerske-baseret indsats overfor børn, som har vist vanskeligheder ved PUF undersøgelsen Foregår i tilslutning til PUF undersøgelsen og som en integreret del af den eksisterende kommunale småbørnsprofylakse Interventionen er kortvarig, fokuseret, baseret på psyko-edukation, forældretræning og Promoting Positive Parenting (VIPP programmet) Udvikles af småbørnsforskere, sundhedsplejersker, folkesundhedsforskere Forældre indgår i udviklingen Aktører i kommunen inddrages Uddannelse af sundhedsplejersker er en basal del Evalueres ved RCT og kvalitative undersøgelser Beregninger af cost-effectiveness indgår

28 Perspektiver CIIS kan gennemføres indenfor alle kommuner, der benytter standardiserede sundhedsplejerskedata som i Børns Sundhed Planlægges afprøvet i almen praksis Perspektiverne er en tidligere og mere evidensbaseret intervention overfor mentale helbredsproblemer hos små børn Ved en trinvis indsats håndteres de hyppigste og mindst komplicerede problemer i primærsektoren, - herved reduceres henvisningspres og ventelister på specialist behandling - og belastninger for barn og familie reduceres

29 Forskergruppen Anne Mette Skovgaard, Janni Ammitzbøll, Lisbeth Wilms, Lene Møller, Susanne Landorph, Anne Lise Olsen, Anette Andersen, Pernille Due, Bjørn Holstein, John Lynch Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, Kommunerne i Børns Sundhed, Børne og Ungdomspsykiatrisk Center, Region Hovedstadens Psykiatri School of Population Health & Clinical Practice, University of Adelaide, Australia

30 Tak..