Den helbredende SAMTALE

Transkript

1 VERBALT AF NANA LUND NØRGAARD Den helbredende SAMTALE Hvorfor er det lige, man ikke bare kan heale eller massere alle klientens psykologiske vanskeligheder bort? Hvori består de verbale terapiformers force? Det er en almindelig og umiddelbart selvindlysende opfattelse både i den akademiske og den folkelige psykologi, at det virker psykologisk helbredende for klienten at tale om sine vanskeligheder i det psykoterapeutiske rum. Men hvordan og hvorfor virker de verbale terapiformer i bund og grund? Hvorfor hjælper det klienten at snakke om sine problemer? Man kan undre sig over dette i øvrigt veldokumenterede forhold af flere grunde. For det første ligner det et paradoks, at man i de verbale terapiformer anvender én form for logik, nemlig talens, til at indfange en ganske anden form for logik, nemlig affekternes. Som den franske analytiker Andre Green udtrykker det, så kan terapeu- ten siges at tale med det sekundære sprog, men lytte med det primære øre. Og at ordene ikke per automatik igangsætter affektiv forandring hos klienten, vil enhver terapeut nok umiddelbart kunne skrive under på. For det andet viser effektstudier, at relationen mellem klient og terapeut er af mere afgørende betydning for terapiens succes, end hvilken specifik terapiform der tages afsæt i (fx Barber 2000, Keijsers et al. 2000, Hougaard 1996). Så talen kan tydeligvis ikke stå alene den udspiller sig på baggrund af en betydningsfuld, nonverbal kommunikation mellem terapeut og klient det, vi med et beskrivende udtryk kunne kalde tavsheden. For det tredje kan man konstatere, at de såkaldte kropsterapier har vundet 14 PSYKOLOG NYT Nr

2 Nr PSYKOLOG NYT 15

3 stor udbredelse. Slår man op under kropsterapi på Google, får man over hits på dansk alene betegnelsen dækker over et vidt spektrum af terapiformer, lige fra former, hvor den fysiske krop inddrages, til former, hvor det er fornemmelsen og oplevelserne i kroppen, der er genstand for opmærksomhed. Man kan derfor spørge, hvordan man i den akademiske psykologi teoretisk kan begrunde, hvorfor og hvordan verbal terapi er mere effektiv end andre terapiformer, fx healing. Hvorfor er det lige, man ikke bare kan heale eller massere alle klientens psykologiske vanskeligheder bort? Hvori består de verbale terapiformers force egentlig? Disse spørgsmål har jeg gjort til genstand for behandling i bogform (Nørgaard, 2007), idet jeg uddrager tre af tidens fremherskende psykologiske teoriers syn på talens og tavshedens rolle i terapeutiske forandringsprocesseer: den psykodynamiske (Freud, Laplanche), den kognitive (Beck) og den systemisk narrative (White). På baggrund af de forskellige teoriers særlige opmærksomheder udformer jeg en integreret model af både talens og tavshedens rolle i terapeutiske forandringsprocesser. I det følgende vil jeg undersøge, hvordan et fælles fundament kunne se ud for en integrativ model af, hvad det er, talen på et generelt niveau kan i psykoterapi. Hvad kan så talen Så hvordan er det, at talen kan ændre klientens psykiske realitet? På den ene side pointeres det i de tre undersøgte teorier, at talen fastholder og bærer klientens psykiske problemer, men på den anden side også netop er det middel, der enten direkte eller indirekte kan forandre de selv samme problemer. Talen kan skabe psykisk forandring, fordi den gør det muligt at (re-)symbolisere klientens verden for klienten selv, hvorved han får mulighed for at stille sig uden for sig selv og sine sædvanlige tænke-, føle- og handlemønstre i en situation, hvor disse er blevet utilstrækkelige. Denne symbolisering er værdifuld, fordi den tillader, at der skabes nye kognitive og emotionelle meningsstrukturer, der kan åbne for nye handlerum. Mens det er relativt let at begribe talens evne til at forandre klientens bevidste selvforståelse eller livshistorie gennem en reformulering, sådan som det særligt fremhæves af den narrative teori, er det mere vanskeligt at begribe talens indirekte effekt på klientens førbevidste og ubevidste kognitive og affektive strukturer, sådan som det fremhæves af de psykodynamiske og kognitive teorier, da disse strukturer per definition netop ligger uden for det, der umiddelbart lader sig italesætte. At talen alligevel kan få greb om og forandre klientens før- og ubevidste strukturer på en psykologisk helbredende måde, mener jeg kan forstås ud fra talens evne til at igangsætte en integrationsproces mellem to ellers adskilte informationsbearbejdningsformer i klienten, to grundlæggende forskellige måder at bearbejde information på nemlig den symbolske og den sub-symbolske (inspireret af Wilma Buccis Multiple Code Theory, 1997). Disse to erfaringsformer adskiller sig ved, at den symbolske informationsbearbejdning er primært kognitivt funderet, den kan finde sted både i ord og billeder, den karakteriseres ved at opdele erfaringen i adskilte enheder med reference til noget i verden, og man oplever den som intentionel kontrollerbar. Den sub-symbolske informationsbearbejdning er derimod primært kropsligt og motorisk funderet, det er den, der er i spil i vores sanselige erfaring af verden, hvor mange sanseindtryk arbejder samtidig og i konstant samspil med hinanden, ligesom når man sidder på en græseng, mærker græsset under fødderne, men også vinden mod huden, en lille sten, der trykker i skoen, hører fuglenes sang, mærker solens varme og alt sammen erfares i samme åndedrag, som én oplevelse! Denne sub-symbolske form for informationsbearbejdning oplever man ikke som noget, man er bevidst om eller kan kontrollere, mens den foregår. 16 PSYKOLOG NYT Nr

4 Lidt populært kunne man kalde det henholdsvis et mentalt og et kropsligt funderet erfaringsniveau. Fra følelser til ord Pointen er, at vi med denne skelnen kan forstå, hvorfor der er større afstand imellem talen og følelserne, end der er imellem talen og de kognitive processer: Det skyldes, at følelserne overvejende er domineret af sub-symbolsk information i modsætning til kognitive processer, der overvejende er domineret af symbolsk information. Så når man forsøger at sætte ord på følelsen, så forsøger man altså at tvinge de mange samtidigt opererende aspekter af den sub-symbolsk formede erfaring, der i udgangspunktet er formet på tværs af de enkelte sansemodaliteter, ned i en ganske anden slags logik nemlig talens adskilte, mere ordnede og hierarkiske logik. Talens evne til at udtrykke stærke følelser er derfor også ret begrænset, hvad en del hverdagsagtige udtryk vidner om: Jeg var helt målløs af overraskelse, Jeg kan slet ikke fortælle dig, hvor meget du betyder for mig osv. Her fremstår motorik, mimik, kropsholdning, stemmeleje mv. som langt mere direkte midler til at udtrykke emotioner, da disse med deres motoriske præg selv er eksempler på nogle af de karakteristiske komponenter, der kendetegner følelserne. Derfor kan symboliseringen i bedste fald også kun være delvis i forhold til det, den forsøger at repræsentere. Og omvendt kan vi med denne skelnen også umiddelbart forstå populariteten af de såkaldte kropsterapier idet de så at sige går lige i kødet på den subsymbolske dimension. Talens kraft Og hvorfor er det så ikke tilstrækkeligt? Hvis kroppen virkelig i så høj grad er sæde for de problematiske emotioner, hvorfor så ikke bare behandle den? Jeg mener her, at vi med en skelnen mellem sub-symbolsk og symbolsk informationsbearbejdning netop får forudsætningerne for at forstå nødvendigheden af talen som terapeutisk instrument. For at forstå, hvorfor talen kan virke helbredende i forhold til klientens før- og ubevidste kognitive og affektive strukturer, selv om den mangler evnen til at repræsentere følelser fuldt og helt. Det skyldes, at klientens psykologiske vanskeligheder netop kan begribes som funderet på en dissociation/ adskillelse af de sub-symbolske og symbolske informationsbearbejdningsformer fra hinanden: De uhensigtsmæssige følelsesmæssige grunderfaringer, der med afsæt i Daniel Sterns (1985) begreb om RIGs (Representations of Interactions that have become Generalized) kan ses som fundamentet for klientens psykologiske vanskeligheder, er nemlig karakteriseret ved at være rigide og dissocierede en dissociation, der kan udtrykke sig som en decideret undgåelse af symboler eller som et tilsyneladende forsøg på at skabe mening, men hvor den underliggende dissociation opretholdes. I forhold til en sådan dissocia tion/ adskillelse kan talen muliggøre en symboliseringsproces, hvor sub-symbolsk information oversættes til symbolsk, hvor de to typer integreres, og hvor der altså skabes en forbindelse mellem ellers helt eller delvist dissocierede elementer. Hermed kan der også skabes ny betydning hos klienten. Talens evne til at skabe psykologisk forandring og helbredelse består kort sagt i en integration af disse to ellers adskilte erfaringsformer. Denne integrationsproces kan man med afsæt i Bucci (1997) beskrive som et forløb, hvor sub-symbolsk information, herunder emotioner, skal oversættes til først non-verbale symboler (billeder af prototypisk karakter) og dernæst til ord. I og med at der er tale om et tovejs proces, kan vi også forstå, hvordan det krav om verbalisering, der ligger i den psykoterapeutiske situa tion, kan aktivere klientens underliggende prototypiske billeder og sub-symbolske erfaringer. Herved bliver det også forståeligt, hvordan talen i det terapeutiske rum kan virke forandrende på et ellers før- Nr PSYKOLOG NYT 17

5 a bevidst eller ligefrem ubevidst psykisk indhold hos klienten. Pointen er, at man muliggør koblingen mellem de to niveauer i de verbale terapiformer i modsætning til i kropsterapierne, hvor man så at sige forbliver i den subsymbolske dimension. Sproget trøster, men Mens talens force er umiddelbar i forhold til at få adgang til og skabe ændringer i klientens bevidste selvforståelse, bliver talens begrænsning åbenbar, når stærkt emotionelle erfaringer skal udtrykkes og forandres. Når talen alligevel kan virke forandrende for klientens førbevidste og ubevidste kognitive og affektive strukturer, er det, fordi der igennem talen kan skabes forbindelse mellem to ellers dissocierede erfaringsformer i klienten erfaringer gjort i to forskellige informationsbearbejdningssystemer, nemlig det subsymbolske og det symbolske. Ved denne skaben forbindelse mellem ellers dissocierede erfaringer bliver det muligt at danne nye kognitive og affektive meningsstrukturer hos klienten. Så ja sproget trøster! Men ikke uden forbehold. For hvad med klienter, der ikke rigtig kan finde ord for deres indre verden (såkaldte alexithymi-patienter)? Eller klienter, der snakker og snakker, men uden rigtigt at komme nogen vegne? Kravet i det terapeutiske rum om, at klienten skal udtrykke sine erfaringer verbalt, rummer implicit kravet om, at klienten overhovedet evner at symbolisere erfaringerne i sin indre verden. Og hvad er det, der afgør, om klienten evner dette og i hvilket omfang? Og hvordan kan man som terapeut hjælpe klienten til at gøre god brug af den verbale terapi? For at forstå klienters varierende grad af evne til at symbolisere kan vi vende os imod en teori, der beskriver denne som interpersonelt funderet: Peter Fonagys teori om udvikling af evnen til mentalisering. Fonagy (2002) skelner mellem ækvivalens og pretendmode, to grundlæggende infantile erfaringsformer, der normalt integreres i evnen til symbolisering i det han kalder mentalisering. Denne udvikling kan dog slå fejl, og de to infantile erfaringsformer kan fortsætte som separate ind i voksenalderen, idet barnet i respons på traumatisering/mang lende samspil med omsorgspersonen enten helt vil afvise mentalisering eller udvikle hyper-mentalisering en blot tilsyneladende hypersensitivitet over for andres følelser og tanker, der imidlertid er funderet i en som-om (pretend-)mode og er en scanning af omgivelserne med henblik på at undgå yderligere traumatisering. Med denne teori bliver det muligt at forstå, hvorfor klienter i varierende grad evner symbolisering (de normale tilstande), eller hvorfor denne evne kan være beskadiget eller helt fraværende (de patologiske tilstande). Man kan også forstå, hvorfor visse klienters tale kan opleves som blot og bar fyld uden reel forbindelse til klientens virkelighed på trods af imponerende formuleringsevne og tilsyneladende psykologisk indsigt (jf. begrebet om hyper-mentalisering ). Litteratur Barber, J. (2000) Alliance predicts patients outcome beyond in-treatment change in symptoms, i: Journal of Consulting and Clinical Psychology 68: Bucci, W. (1997) Psychoanalysis and cognitive science, A Multiple Code Theory, The Guildford Press, New York/Lon don. Fonagy, P. et al. (2002) Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self, Karnac, London. Hougaard, E. (1996) Psykoterapi, Teori og forskning, Dansk psykologisk Forlag, København. Keijser et al. (2000) The impact of interpersonal patient and therapist behaviour on outcome of cognitive therapy, i: Behaviour Modification 24 (2): Nørgaard, Nana. (2007) Den helbredende samtale. Samfundslitteratur, København. Stern, D.N. (1985) The Interpersonal World of the Infant, Basic Books, New York. At klientens evne til at symbolisere i udgangspunktet er formet i samspillet med den primære omsorgsperson, har praktisk betydning: Terapeuten får nemlig i rollen som stedfortrædende forælder mulighed for at rette op på en manglende udvikling af klientens symboliseringsevne. En sådan genopretning af klientens grundlæggende evne til at symbolisere finder nødvendigvis sted i den non-verbale kommunikation ( tavsheden ), hvor terapeuten med sin egen mentaliserende holdning giver klienten mulighed for efterhånden at komme til at opfatte sine egne indre tilstande som repræsentationer frem for som lig med eller uden forbindelse til den ydre virkelighed. Nana Lund Nørgaard, cand.psych., Psykologisk Klinik Hellerup nana.noergaard@cand-psych.com 18 PSYKOLOG NYT Nr