Angst under induktionen

Transkript

1 Induktion af psykisk vanskeligt barn Konventionelle og - alternative metoder Rolf Holm-Knudsen Anæstesi- og Operationsklinik 4231 HovedOrtoCentret Rigshospitalet rhk@rh.dk Tromsø, Januar 2010 Angst under induktionen Pediatric Anesthesia 2004; 14: Child related background factors affecting compliance with induction of anaesthesia Proczkowska-Björklund et al. The overall most important factor that predicts noncompliant behaviour and a distressed state in the child during the anaesthetic process was the experience of earlier traumatic hospital events including negative reaction to vaccination Psykisk vanskelige børn! Angst! Dårlige erfaringer! Personlighed! Curling-børn! Forældre! Psykomotoriske handicap! ADHD 1

2 ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder Synonymer eller nært beslægtede lidelser:! DAMP! Defect in Attention, Motor control and Perception! MBD! Minimal Brain Damage! ADD! Attention Deficit Disorder! HKD! HyperKinetic Disorder ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder! Vanskelighed ved Koncentration og opmærksomhed! Hyperaktivitet! Nedsat impulskontrol Medicinering af ADHD børn Centralt stimulerende:! Methylphenidat (Ritalin ) blokerer reabsorptionen af dopamin! Dextro-amphetamin blokerer reabsorptionen af dopamin + direkte virkning på dopaminreceptoren! Atomoxetin (Strattera ) blokerer reabsorptionen af noradrenalin endvidere effektiv ved angst og depression! Monafinil (Modiodal ) forøger neuronal aktivitet selektivt i hypothalamus! INGEN anæstesiologiske kontraindikationer dog OBS arrytmier, forhøjet Puls og BT 2

3 Psykomotoriske handicap! ADHD! Tourettes syndrom! Autisme! Aspergers! Mental retardation Autistiske børn! Nedsat evne til kommunikation verbal og non-verbal! Nedsat evne til socialt samspil manglende kontakt til andre mennesker! Nedsat forestillingsevne og problemer med at håndtere forandringer! Hypersensitivitet overfor sanseindtryk! Idiosynkrasier/fobier! Tilknytning til særlige ting/ritualer/emner Autistiske børn og børn med ADHD 3 vigtige pointer! Præmedicin! Medinddragelse af forældre! Kender barnets vaner og ritualer! Kan eventuelt give præmedicinen! Generelt støtte barnet og skabe tryghed! Fleksibilitet og grundig planlægning 3

4 Autistiske børn og børn med ADHD! Grundig forberedelse af barnet! Tung præmedicin! Eventuel anæstesiinduktion på sengeafdeling! Eventuel opvågning på sengeafdeling! Kortvarige ophold! Hjælp fra forældre - og så kortvarig adskillelse som muligt! Logistik - Evt flere undersøgelser/operationer i samme anæstesi Præmedicinering! Midazolam 0,5 1 mg/kg rektalt eller peroralt! Maximumdosis 15 mg (-20 mg)! Virkning efter:! Mixtur minutter! Rektalt 5 10 minutter! Virkningen aftager efter 30 / 20 minutter Derfor er TIMING vigtig! Præmedicinering Ved tidligere agitation Prøv eventuelt:! Midazolam i højere dosering (max 1 mg/kg 15 mg)! Midazolam 0,3-0,5 mg/kg + morfin 0,1 mg/kg rektalt! Midazolam 0,5-0,8 mg/kg + ketamin 3-5 mg/kg rektalt/oralt! Clonidin? 4

5 Angst under anæstesiinduktion 90 % distress Alder (år) Ingen Midazolam Forventet ikke koorperabel Plus Midazolam R. Holm-Knudsen et al, Paed Anaesth1998; 8: Anæstesi induktion! Ro! Få personer! Undgå unødig monitorering! Hav alt klar, så der er udelt opmærksomhed! Gå evt et skridt tilbage eller start helt forfra Intravenøs anæstesi induktion! Ved mulighed for let iv-adgang! EMLA i sufficient tid! Distraktion af barn! Venflon hurtigt fulgt af induktionsmiddel! Thiomebumal! Propofol tilsat lidokain! Eventuelt siddende hos mor/far 5

6 Intravenøs anæstesi induktion! Ved mulighed for let iv-adgang! EMLA i sufficient tid! Distraktion af barn! Venflon hurtigt fulgt af induktionsmiddel! Thiomebumal! Propofol tilsat lidokain! Eventuelt siddende hos mor/far! Barnet kan eventuelt iv-inducere sig selv Maskeinduktion af små børn! Væk deres interesse for masken! Undgå at tildække deres øjne! Tal til børnene og fasthold deres opmærksomhed og øjenkontakt! Hold masken tæt! Bevar helst spontan respiration Maskeinduktion af større børn! Undgå at tildække deres øjne! Tal til børnene og fasthold deres opmærksomhed! Hold masken tæt! Bevar helst spontan respiration! Giv barnet masken uden slanger, lad dem eventuelt selv holde masken! Indled eventuelt siddende 6

7 Alternative induktionsmetoder Rektalt:! Thiomebumal mg/kg (max 1 g)! Midazolam (5 mg/ml) 1 mg/kg (max 15 mg)! S-Ketamin (25 mg/ml) 8-10 mg/kg Peroralt:! Midazolam (5 mg/ml) 1 mg/kg! S-Ketamin (25 mg/ml) 8-10 mg/kg Rektal induktion Umuligt barn? Hvad hvis barnet ABSOLUT IKKE! vil medvirke til noget? 7

8 Etik - overvejelser! Skal man foretage et overgreb og bedøve mod barnets vilje?! Barnets cerebrale udvikling! Vigtigheden af indgrebet! Er der vital indikation for at gennemføre! Er der potentiel risiko ved ikke at gennemføre! Kan udgrebet eventuelt udsættes! Kan indgrebet undværes Indledning af umuligt barn! Når alle andre muligheder synes udtømt: DART-Teknik!! Intramuskulært: S-Ketamin (25 mg/ml) 4-5 mg/kg S-Ketamin (25 mg/ml) 2 mg/kg efterfulgt af sevofluran Efterfulgt af Midazolam og Atropin når iv-adgang er anlagt Resumé Anæstesi af Psykisk vanskelige børn kræver:! God planlægning, medinddragelse af forældrene og flexibilitet (og opfindsomhed) fra personalet for at tilgodese disse børns specielle behov! Anæstesi induktionsmetode og sted tilpasses mulighederne! Husk! - at man nogen gange kan få en bedre kooperation, hvis man stopper op og går et skridt tilbage eller starter forfra! Etik overvejes 8