Delstrategi for dokumentation af sygepleje ergoterapi og fysioterapi

Transkript

1 Delstrategi for dokumentation af sygepleje ergoterapi og fysioterapi Udarbejdet af følgegruppen for dokumentation af sygeplejeergoterapi og fysioterapi Oversygeplejerske Else Krüger afd. M Oversygeplejerske Trine Bøje afd. A Afdelingssygeplejerske Pia Koch afd. NK Afdelingssygeplejerske Marianne Eshøj afd. C Klinisk sygeplejespecialist Birtha Hansen afd. M Udviklingssygeplejerske Ellen Margrethe Jacobsen afd. L Dokumentationsansvarlig fysioterapeut Kirsten Poulsen Ergoterapi og fysioterapiafdeling Phd. stud. Pia Dreyer Anæsthesiologisk afd. Phd. Stud. Marianne Lisby, Afdeling for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed Sygeplejekonsulent Else Skånning Nielsen Afdeling for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed Marts 2007 Godkendt af chefsygeplejerske Kirsten Bruun april 2007 Århus Universitetshospital, Århus Sygehus

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Formål Baggrund Dokumentationsarbejdet på Århus Sygehus Audit af sygeplejedokumentation i det tidligere Århus Amt Strategi Handleplan Opfølgning Referencer...9

3 1. Indledning Den Sundhedsfaglige Styregruppe, på Århus Sygehus vedtog i oktober 2004, at der skulle udarbejdes en fælles strategi for systematisk dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi. Dette dokument er en delstrategi og handleplan for strategien Dokumentation, strategi og handleplan, sygepleje, ergoterapi og fysioterapi, Århus Sygehus (1). Delstrategien er dels udarbejdet på baggrund af Strategi for dokumentation af sygeplejen februar 2007 (2) og dels på baggrund af resultater og anbefalinger fra en større auditundersøgelse af sygeplejedokumentation gennemført på sygehuse i det tidligere Århus Amt i efteråret 2006 (3). Delstrategien tager afsæt i centrale retningslinier og vejledninger (4,5,6,7). Chefsygeplejerskerne i Region Midtjylland har besluttet at nedsætte et sygeplejefagligt dokumentationsråd. Rådet får bl.a. til opgave at udarbejde en strategi for dokumentation af sygepleje på tværs af hospitaler og sygehuse i Regionen. Strategien for (1) og nærværende delstrategi vil derfor være gældende til nye aftaler foreligger. 2. Formål Formålet er at præsentere en opdateret strategi og handleplan for strukturering af den faglige dokumentation for sygepleje, ergoterapi og fysioterapi på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. Den opdaterede delstrategi fokuserer på dokumentation af den sygeplejefaglige vurdering ved indlæggelse og udskrivning og på plejeplaner. Indsatsområderne reflekterer de standarder med indikatorer, som er fastlagt af styregruppen for dokumentation i Århus Amt (2). Der fokuseres også på opfølgningen af implementering af terapeutjournalen og opfølgningen på implementeringen af genoptræningsplanerne. 3. Baggrund Aktiviteterne omkring dokumentationsindsatsen på Århus Sygehus og auditresultater af sygeplejejournaler (3) beskrives efterfølgende. 1

4 3.1 Dokumentationsarbejdet på Århus Sygehus I juni 2005 blev strategi og handleplan for dokumentation godkendt i Den Sundhedsfaglige Styregruppe, og efterfølgende sendt ud i organisationen. Strategien er gældende for perioden Handleplanen omfatter perioden 2005 til 2006 (1). En række aktiviteter har haft og har betydning for udarbejdelse og implementering af strategien på Århus Sygehus. For det første beslutningen om at fusionere Århus Kommunehospital og Århus Amtssygehus. Fusionen har betydet, at organisationen omkring den plejefaglige dokumentation har haft en særlig opgave med at integrere Best Practice fra de to hospitaler m.h.t. forskellige metoder, terminologier, perspektiver og værdier. Det vil sige, en opgave med at styrke og udvikle den faglige dokumentation og skabe dialog mellem forskellige verdensbilleder indenfor dokumentationslandskabet på Århus Sygehus. Med undtagelse af ankomststatusarket er layout af sygeplejejournaler ikke ensrettet efter fusioneringen. Fusioneringen af de to hospitaler har bl.a. haft det positive afkast, at en række kompetente og erfarne sygeplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuter fra de to organisationer sammen har været med til at give Århus Sygehus et løft omkring udviklingen af den faglige dokumentation. Tilrettelæggelsen af dokumentationsarbejdet er beskrevet i Strategi for dokumentation (1). Den planlagte organisering er fulgt i perioden. De dokumentationsansvarlige har deltaget i fire læringsseminarer årligt. I de mellemliggende aktivitetsperioder er der arbejdet i netværk på tværs af afdelingerne. Der er etableret et rum for videndeling på AS - Intra, hvor der bl.a. findes afprøvede, fortrykte plejeplaner og godkendte kliniske retningslinier. For det andet udarbejdelse af Strategi for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt (8), som udkom i juni Det fremgår af strategien, at der i perioden skal fokuseres på - sygeplejefaglig vurdering, systematisk og valid dataindsamling og plejeplaner indeholdende sygeplejediagnose og handleplaner. Der fokuseres også på 2

5 tiltag, der kan forenkle det nuværende dokumentationssystem og begrænse mængden af dobbeltdokumentation. Med strategiplanen for har plejepersonalet skullet leve op til de i strategien beskrevne standarder med tilhørende indikatorer indenfor en toårig periode. Der er arbejdet målrettet med at strukturere og systematisere sygeplejedokumentationen sådan at sygeplejedata kan genfindes og genbruges. De sygeplejefaglige vurderinger, plejeplaner med sygeplejediagnoser og fremadrettede handleplaner har også været et fokusområde, ligesom udviklingen af dokumentationsmetoder og redskaber i forbindelse med korttidskontakter har været et indsatsområde. Ergoterapeuter og fysioterapeuter har udarbejdet en fælles terapeutjournal med tilhørende manual. 3.2 Audit af sygeplejedokumentation i det tidligere Århus Amt Der er i efteråret 2006 gennemført en systematisk kvalitetsvurdering af sygeplejedokumentationen på sygehusene i det tidligere Århus Amt, gør det muligt at sammenligne resultater sygehusene imellem og over tid (3). Der er ikke gennemført en tilsvarende audit i andre amter eller af andre sundhedsprofessionelles dokumentation. Resultaterne fra den amtslige audit viser, at den sygeplejefaglige dokumentation ikke opfylder de fastsatte standarder, som beskrevet i den amtslige strategi for sygeplejedokumentation (8). De opnåede resultater på både amts- og sygehusniveau ligger langt fra standarderne. Men resultaterne indikerer også, at arbejdet med at forbedre kvaliteten af sygeplejedokumentationen går i den rigtige retning, og at indsatsen har haft en effekt. Den amtslige audit har afdækket, at der fortsat er behov for begrebsafklaring i forhold til de anvendte dokumentationsredskaber og en diskussion af deres anvendelsesområde er en tendens til, at de sygehuse, der anvender mange fortrykte dokumentationsredskaber eller, som har haft særlige indsatsområder i forhold til dokumentationen, opnår bedre resultater fortsat er behov for dokumentationsredskaber, der kan forenkle dokumentationen og samtidig fungere som kognitiv støtte for plejepersonalet 3

6 er behov for at få diskuteret, hvordan dokumentationen af sygeplejen til de mange korttidsindlagte patienter kan forenkles og samtidig gøres mere dækkende. De mange afvigelser fra de opstillede standarder viser, at der stadig er kvalitetsproblemer i den sygeplejefaglige dokumentation. Det kan medføre problemer med at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i patientplejeforløbet (2). Der er derfor fortsat en stor udviklingspotentiale i forhold til at forbedre kvaliteten af sygeplejedokumentationen. 4. Strategi Denne delstrategi for dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus fokuserer fortsat på: Dokumentation af den sygeplejefaglige vurdering ved patientens indlæggelse, herunder systematisk og valid dataindsamling (dokumenteret i form af anamnese og status). Fælles layout og indhold af anamnese- og ankomststatusark for alle matrikler på Århus Sygehus Udarbejdelse af plejeplaner indeholdende sygeplejediagnose og handleplaner Udarbejdelse af en opdateret status eller en sygeplejeepikrise ved patientens overflytning eller udskrivning Opfølgning på implementering af teapeutjournal Opfølgning på implementering af genoptræningsplaner Dokumentation af sygeplejen til korttidsindlagte patienter Fastholdelse af nuværende organisering af dokumentationsarbejdet Læringsseminar for de implementeringsansvarlige og følgegruppen for dokumentation Fastholdelse af netværksgrupperne på tværs af hospitalet Audit af terapeutjournaler og sygeplejejournaler på de enkelte afdelinger Styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt har udarbejdet følgende standarder(2) som er gældende for Århus Sygehus. 4

7 Box 1: Systematisk og valid dataindsamling Sygeplejepersonalet foretager systematisk og valid dataindsamling i form af anamnese og ankomststatus senest 24 timer efter indlæggelsestidspunktet Standard: 95 % af alle sygeplejejournaler indeholder en anamnese med beskrivelse af følgende områder: kontaktårsag, helbredshistorie, igangværende sygepleje (øvrige kontakter til sundhedsvæsnet), overfølsomhed, social baggrund og livsstil 95 % af alle sygeplejejournaler indeholder en ankomststatus, hvor patienten er vurderet indenfor de 11 sygeplejefaglige problemområder I 95 % af alle sygeplejejournaler er der en oversigt over patientens aktuelle og potentielle sygeplejeproblemer Plejeplaner udarbejdes på baggrund af beskrevne problemområder i status/ ankomststatus. De indeholder både en sygeplejediagnose og afledte interventioner, som beskrives i en fremadrettet handleplan. Styregruppen for dokumentation i det tidligere Århus Amt har på baggrund af dels de lokale og dels den amtslige audit erkendt, at plejeplaner fortsat skal være et fokusområde, der skal være opmærksomhed omkring. Der skal derfor fortsat være fokus på, at plejepersonalet tilegner sig kompetencer og viser, at de er i stand til at udarbejde plejeplaner. Box 2: Plejeplaner Sygeplejepersonalet udarbejder plejeplaner i form af fortrykte og individuelle plejeplaner indeholdende sygeplejediagnoser og Box 2: Plejeplaner handleplaner (sygeplejeordinationer) Standard: 95 % af sygeplejejournalerne indeholder plejeplan/er for de prioriterede 1 problemområder, der fremgår af oversigten over patientens aktuelle og potentielle sygeplejeproblemer jf. standard 1 pkt. 3 1 ved prioriterede forstås de problemområder, hvor plejepersonalet har vurderet og dokumenteret, at det er relevant at udarbejde plejeplaner 5

8 Strategien har også til formål at sikre, at der ved overflytning og udskrivning foreligger gennemsigtighed og overskuelighed i dokumentationen, idet disse overgange har vist sig at indebære en særlig risiko for patienter (box 3). Box 3: Opdateret status eller epikrise ved overflytning og udskrivning Sygeplejepersonalet udarbejder en opdateret status eller epikrise ved overflytning eller udskrivning Standard: 95 % af sygeplejejournalerne indeholder en opdateret status eller epikrise ved overflytning eller udskrivning Århus Sygehus vil fortsat sætte fokus på ovennævnte standarder, som også skal ses som et forarbejde til Det Sundhedsfaglige indhold i EPJ og implementering af standarder og indikatorer i forbindelse med implementering af Den Danske Kvalitetsmodel. 5. Handleplan Ændring af anamneseark og ankomststatusark Der nedsættes en arbejdsgruppe til at udarbejde et anamneseark og et ankomststatusark, som skal være fælles for Århus Sygehus. Anamnesearket udarbejdes med ens indhold og layout på alle matrikler. Nuværende elektroniske skabelon for ankomststatusarket revideres og sådan, at der er mulighed for at tilføje afdelingsspecifikke ønsker. I arbejdsgruppen deltager to sygeplejersker (implementeringsansvarlige) fra henholdsvis Nørrebrogade og Tage Hansens Gade (to fra det kirurgiske område og to fra det medicinske område). Sygeplejekonsulenten indgår i arbejdsgruppen. Endvidere har arbejdsgruppen en opgave i at revidere manual for føring af sygeplejejournal i forbindelse med ændring af arkene. Ved udarbejdelsen tages der hensyn til: At der anvendes fortrykte anamneseark med de 6 anamnese kategorier (se box 1) med afkrydsningsmulighed 6

9 At der er mulighed for at beskrive patientens habituelle tilstand på anamnesearket. Arket kan suppleres med et støtteark At patientens aktuelle tilstand beskrives på ankomst statusarket At der er en oversigt over aktuelle/potentielle sygeplejediagnoser At der på anamnesearket er et felt til afselingsspecifikke oplysninger At der strammes op om anvendelse af kategorien livsstil. Der skal være afkrydsningsmuligheder i forhold til kost, rygning, alkohol og motion (KRAM) At der i kategorien igangværende sygepleje er en afkrydsningsmulighed for ikke relevant eller ingen igangværende sygepleje At der anvendes fortrykte ankomst statusark, der indeholder alle 11 sygeplejefaglige problemområder plus afkrydsningsmuligheder og eventuelt scoringsredskaber indenfor de enkelte områder At der er afkrydsningsmuligheder ved hvert problemområde for - ikke relevant, ikke et problem og et problem (ankomst statusark) Milepæle Arbejdsgruppen har udarbejdet et forslag senest den 27.april Forslaget diskuteres og godkendes evt. i følgegruppen for dokumentation den 10. maj De ændrede ark præsenteres på læringsseminar den 7. juni 2007 og afprøves herefter. Erfaringer med anvendelse af arkene drøftes på læringsseminar i september og revideres herefter. Udarbejdelse af definitioner Der nedsættes en arbejdsgruppe til: At definere dokumentationsredskaberne plejeplan og tjekliste i manual for føring af sygeplejejournal At anvendelsesområdet for de forskellige dokumentationsredskaber præciseres At definere begrebet sygeplejeepikrise og opdateret status At udarbejde forslag til et fortrykt epikriseark med afkrydsningsmuligheder Arbejdsgruppen består af to repræsentanter fra følgegruppen og en implementeringsansvarlig fra det medicinske område. 7

10 Milepæle Arbejdsgruppen har udarbejdet et forslag senest den 27. april Forslaget diskuteres og godkendes evt. i følgegruppen for dokumentation den 10. maj Definitionerne præsenteres på læringsseminar den 7. juni Definitionerne er gældende fra august Opfølgning på implementering af terapeutjournal Dokumentationsgruppen af terapeuter er ansvarlig for: Opfølgning på implementering af terapeutjournal herunder at: Evaluere udformning af terapeutjournalen Kvalificere brugen af terapeutjournalen (videndeling med terapiafd. på ÅU Skejby) Udarbejde fortrykte standardiserede ark til terapijournalen Kvalificere brugen af ICF model Monitorering af dokumentationen i samarbejde med terapiafd. på ÅU Skejby Opfølgning på implementering af genoptræningsplaner Dokumentation i forbindelse med korttidskontakter De dokumentationsansvarlige er ansvarlige for: at der udarbejdes og anvendes fortrykte plejeplaner til flest mulige grupper af patienter, specielt de korttidsindlagte patienter Læringsseminar Der afholdes fortsat læringsseminar 3-4 gange årligt. Emnet for læringsseminar i juni er implementering med fokus på hvordan vaner ændres. Emnet for læringsseminar i september er implementering af Den Danske Kvalitetsmodel og erfaringer med anvendelse af de reviderede ark. Samarbejde med de øvrige hospitaler i Region Midtjylland Århus Sygehus indgår med videndeling mellem hospitaler i hele Region Midtjylland. 6. Opfølgning Styregruppen for dokumentation ( gamle Århus Amt ) har besluttet, at der indenfor en årrække skal gennemføres en ny audit af sygeplejedokumentationen baseret på de reviderede standarder i nærværende strategi. Der afventes stillingtagen til fremtidig organisering af styre- 8

11 gruppe for sygeplejedokumentation i Region Midtjylland inden der træffes nærmere aftaler om en fremtidig audit. Der foretages fortsat audit af sygeplejejournaler og terapijournaler i egen afdeling. 7. Referencer 1. Følgegruppen for dokumentation Århus Sygehus. Strategi og handleplan for dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Århus Sygehus. 2. Styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt. Strategi for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt Århus Amt, Leth D, Bjørnshave B, Nielsen ES, Larsen S. Amtslig audit af sygeplejejournaler, sygehusene i Århus Amt, december Retningslinier for føring og opbevaring af sygeplejejournaler. Dansk Sygeplejeråd oplag januar Panorama Media A/S. København. 5. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Kbh.: Sundhedsstyrelsen, Vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring). Sundhedsstyrelsen marts Vejledning om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring). Sundhedsstyrelsen marts Styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt. Strategi for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt 2005 og Århus Amt Bruun, K, Henriksen, I, Jensen L. Dokumentation af sygepleje i Region Midjylland. Kommissorium Dokumentationsråd, Midt Regionmidtjylland. Februar