Hjertestop KARDIOLOGI. Niels Henrik Krarup. Genoplivning i almen praksis

Transkript

1 353 Hjertestop Niels Henrik Krarup Genoplivning i almen praksis Enhver praksis bør regelmæssigt overveje at træne sine rutiner for akutte situationer, hvoraf der forekommer 8 10 pr. læge pr. år. I denne artikel, som er den første i vor nye kardiologiserie, gennemgås de nyeste principper for hjertestopbehandling. Artiklen kan være et godt udgangspunkt for praksis instruktion af nyt personale og for regelmæssige genopfriskningskurser. BIOGRAFI: Niels Henrik Krarup er klinisk uddannet fra Hjertemedicinsk Afdeling på Århus Universitetshospital, Skejby, samt fra Anæstesi/ Operationsafdelingen på Regionshospitalet i Viborg. Han er kursusleder og instruktør på Advanced Life Support-kurserne i Vestdanmark samt instruktør og kursusleder på HLR/AED-kurserne, begge i regi af Europæisk Råd for Genoplivning. Han har afholdt flere hundrede timers genoplivningsrelateret undervisning og er endvidere forskningsaktiv inden for området. FORFATTERS ADRESSE: Forskningsenheden, Hjertemedicinsk Afdeling B, Århus Universitetshospital, Skejby, 8200 Århus N. nhkrarup@gmail.com Hjertestop har en dårlig prognose. I Danmark er 30-dages-overlevelsen efter hjertestop uden for hospital 6,5% (1), hvilket er sammenligneligt med internationale forhold (2). Der registreres hvert år ca hjertestop uden for hospital i Danmark (1). Overlevelseskæden (Fig. 1), Chain of Survival, er et nøglebegreb inden for genoplivning. Overlevelseskæden afspejler den foreliggende evidens for behandling af hjertestop og illustrerer således de faktorer, der er forbundet med øget overlevelse efter hjertestop (3). Europæisk Råd for Genoplivning ( har senest i 2005 revideret retningslinjerne for genoplivning. Dansk Råd for Genoplivning ( adhærerer til disse. Der findes aktuelt solid videnskabelig dokumentation for betydningen af hjertemassage, minimering af tiden fra kollaps til defibrillering samt effekten af terapeutisk hypotermi og akut ballonbehandling. Modsat er der ingen eller kun meget sparsom dokumentation for, at avanceret luftvejshåndtering (f.eks. intubation) og farmakologisk behandling ved hjertestop reducerer dødeligheden. Almindeligt anvendte forkortelser og terminologi, der er relateret til genoplivning fremgår af Boks 1. Definition Diagnosen klinisk hjertestop beror på bevidstløshed og fravær af normal vejrtrækning. En øvet og erfaren behandler kan ligeledes forsøge palpation af puls i

2 354 KARDIOLOGI Fig. 1. Overlevelseskæden. arteria carotis. Palpation af puls er dog vanskelig og upålidelig, hvorfor tvivl om tilstedeværelse eller fravær heraf ikke må resultere i, at der afstås fra forsøg på genoplivning (4). Behandling af hjertestop opdeles i basal og avanceret genoplivning. Basal genoplivning omfatter simpel luftvejshåndtering, hjertemassage og defibrillering med brug af automatisk ekstern defibrillator (AED). Avanceret genoplivning indbefatter bl.a. avanceret luftvejshåndtering, fx intubation, manuel defibrillering og farmakologisk behandling. Avanceret genoplivning vil ikke blive yderligere omtalt Terminologi VF = ventrikelflimren pvt = pulsløs ventrikulær takykardi PEA = pulsløs elektrisk aktivitet Stødbare rytmer = VF/pVT Ikkestødbare rytmer = PEA/asystoli HLR = hjerte-lunge-redning = hjertemassage og kunstigt åndedræt AED = automatisk ekstern defibrillator Boks 1. Terminologi. i nærværende artikel (se i stedet: Den Na tionale kardiologiske Behandlingsvejledning på Klinisk inddeling af hjertestop baseret på hjerterytmen Hjertestop er forbundet med to grupper af hjerterytmer: de stødbare og de ikkestødbare. De stødbare rytmer underinddeles i ventrikelflimren og pulsløs ventrikulær takykardi, mens de ikkestødbare rytmer udgøres af pulsløs elektrisk aktivitet og asystoli. Endelig behandling af de stødbare rytmer er defibrillering, heraf navnet. Epidemiologi I Danmark er praktiserende lægers rolle i forbindelse med hjertestop uden for hospital meget sparsomt beskrevet. I et udenlandsk studie fandt man, at næsten en fjerdedel af de adspurgte læger havde oplevet et hjertestop i deres praksis i året forud for undersøgelsen (5). I en britisk opgørelse fra et afgrænset geografisk område fandt man, at 18% af alle hjertestop indtrådte i eller nær ved en praktiserende

3 355 læges klinik (6). I et studie fra Singapore fandt man, at over en treårig periode forekom 6% af alle hjertestop uden for hospital i klinikker i primærsektoren (7). De stødbare rytmer har den bedste prognose. Finder man ved initial rytmeanalyse en stødbar rytme er etårsoverlevelsen efter hjertestop uden for hospital 25%. Derimod er hjertestop med en ikkestødbar rytme forbundet med en overlevelse på 2% efter et år (1). Af ukendt årsag er andelen af hjertestop uden for hospital, hvor der ved første rytmeanalyse findes en stødbar rytme, aftagende. Nyere opgørelser viser, at de stødbare rytmer udgør 25 40% af de initialt observerede rytmer (1, 2, 8). I opgørelser fra samme periode, specifikt omhandlende læger i primærsektoren med særlig kort responstid til patienter med hjertestop, er der imidlertid observeret stødbar rytme ved præsentation i ca. to tredjedele af tilfældene. I den samme gruppe af patienter overlevede 41% til udskrivelse fra hospital (6). Ætiologi Den hyppigste årsag til hjertestop er iskæmisk hjertesygdom enten i form af akut myokardieinfarkt (AMI) eller kronisk kransåreforkalkning. I en opgørelse af mere end hjertestop uden for hospital fandt man, at for ca. 82% s vedkommende var årsagen underliggende hjertesygdom (2). Eksempler på nonkardielle årsager til hjertestop er lungeemboli, respirationsinsufficiens og traume. Analogt til ovenstående fandt man i en opgørelse, at 78% af de hjertestop, som læger i primærsektoren havde direkte kontakt med, skyldtes hjertesygdom, hvoraf ca. 70% var betinget af AMI (6). Bevidstløs? tal og rusk forsigtigt Råb om hjælp Fravær af normal vejrtrækning? Skab frie luftveje. Se, føl og lyt Ring Hjertemassage: 30 tryk 2 indblæsninger og 30 tryk* *) Fortsæt indtil overdragelse til ambulancetjeneste eller patienten vågner Fig. 2. Algoritmen for basal genoplivning af voksne. Behandling Algoritmen for basal genoplivning fremgår af Fig. 2 (9). Basal genoplivning består af følgende sekvens af handlinger: Behandleren bør først sikre sig selv, den tilskadekomne og eventuelle omkringstående. Diagnosen hjertestop stilles som ovenfor anført. Der undersøges for bevidstløshed ved at fatte om patientens skuldre og ruske forsigtigt samtidig med, at man taler højt til personen, fx»kan du høre mig?«eller»er du vågen?«. Manglende reaktion sidestilles med bevidstløshed. Smertestimulation er obsolet. Ved konstateret bevidstløshed råbes der om hjælp for at tilkalde praksispersonale eller andre omkringstående. Derefter skaber man frie luftveje ved at placere spidsen af den ene hånds anden og tredje finger under den benede del af patientens hage, den anden hånd på panden, bøje hovedet bagover og løfte

4 356 KARDIOLOGI Fig. 3. Frie luftveje se, føl og lyt. Fra (9) med tilladelse fra Elsevier. hagen frem. Man bøjer sig ned, lægger et øre tæt til patientens mund, lytter og føler efter vejtrækning samtidig med, at man ser, om brystkassen hæver sig (Fig. 3). Hjertestop kan i de første minutter være forbundet med såkaldt agonal vejrtrækning, fx gisp, langsom, anstrengt og/ eller støjende vejrtrækning (10). Agonal vejrtrækning forveksles ofte med normal vejrtrækning, hvilket resulterer i, at der afstås fra forsøg på genoplivning (9). Findes personen bevidstløs og med fravær af normal vejrtrækning, er der hjertestop. Diagnosen skal stilles inden for maksimalt ti sekunder. Har man en hjælper til rådighed instrueres denne nu i at ringe og oplyse eget navn, at en person har hjertestop, hvor denne befinder sig, og at genoplivning er iværksat. Er man alene, må man selv foretage alarmeringen via nærmeste tilgængelige telefon, om nødvendigt må man forlade personen med hjertestop. Der påbegyndes derefter straks hjerte-lunge-redning (HLR) i form af hjertemassage og kunstigt åndedræt i forholdet 30 kompressioner til to indblæsninger. Der initieres altid med hjertemassage. Kvaliteten af hjertemassagen er afgørende for udkommet (11). Håndroden på den ene hånd placeres midt på brystkassen, dvs. midt på den nederste halvdel af sternum. Den anden hånd placeres ovenpå den første, fingrene flettes, og der komprimeres 4 5 cm med en frekvens på 100 kompressioner pr. minut (Fig. 4). Efter 30 kompressioner skabes der på ny frie luftveje som ovenfor beskrevet, hvorefter der gives to indblæsninger. Det må understreges, at der ikke bør forekomme unødige afbrydelser i hjertemassage, dvs. forsøg på pulspalpation eller andet. Hjertemassage og kunstigt åndedræt afbrydes kun, hvis der fremskaffes en AED (se nedenfor), eller personen udviser tegn på liv. Slag i brystet har ingen sikkert dokumenteret effekt og anvendes kun ved bevidnede og monitorerede hjertestop, hvor der ikke umiddelbart er en defibrillator til rådighed. Hjertemassage dvs.

5 357 Fig. 4. Hjertemassage håndplacering. Fra (9) med tilladelse fra Elsevier. behandlingen, der er solid dokumentation for må ikke forsinkes. Indblæsningerne administreres ved mund til mund-metoden, brug af lommemaske, anden barrieremetode eller Rubens pose med en maske. Uanset om indblæsningerne gives med brug af hjælpemidler eller ej, må varigheden højst være et sekund, idet man søger at begrænse afbrydelserne i hjertemassagen mest muligt. Der skal maksimalt indblæses således, at brystkassen lige netop ses at hæve sig. Skulle det vise sig umuligt at give den første indblæsning, anbefales det at se efter og om muligt fjerne fremmedlegemer i mundhulen samt sikre, at der er frie luftveje, jf. ovenfor beskrevne håndgreb. For at minimere tiden, hvor der ikke gives hjertemassage, forsøges kun to indblæsninger pr. gang, uagtet om disse skønnes at være effektive. Der ydes hjertemassage og kunstigt åndedræt med en cyklusvarighed på to minutter. Kvaliteten af hjertemassagen aftager allerede efter det første minut, og det må endvidere understreges, at den objektive træthed indtræder markant tidligere end den subjektive (12). Ved tilstedeværelse af flere behandlere anbefales det således at skifte hjertemassør hvert andet minut. Genvinder patienten bevidstheden, observeres vedkommende nøje indtil overdragelse til ambulancetjenesten. I fald patienten atter opnår normal vejrtrækning, men forbliver bevidstløs, lægges vedkommende i sideleje og observeres indtil overdragelse som før beskrevet. Det væsentligste element i basal genoplivning er således kredsløbsunderstøttelse i form af hjertemassage med færrest mulige afbrydelser. Defibrillering Den definitive behandling af de stødbare rytmer er som anført defibrillering. Uden for hospital bør defibrillering være forsøgt inden for fem minutter. Såfremt der ikke ydes HLR, falder overlevelsen med 7 10% for hvert minut, defibrillering forsinkes. Påbegyndes HLR straks, reduceres

6 358 KARDIOLOGI Bevidstløs Fravær af normal vejrtrækning? HLR 30:2 Indtil AED er klar Råb om hjælp Ring og hent AED ANALYSE* Stød anbefalet Stød ikke anbefalet 1 stød Fortsæt straks HLR 30:2 i 2 min Fortsæt indtil patienten trækker vejret normalt Fortsæt straks HLR 30:2 i 2 min *) Følg AED ens instruktioner Fig. 5. Algoritmen for basal genoplivning og brug af AED. overlevelsen 3 4% for hvert minut, defibrillering forsinkes (2). Defibrillering kan udføres med brug af en AED. AED er forefindes i stigende grad i lufthavne, på banegårde, i private firmaer og offentlige institutioner herunder hospitaler mv. En AED er en brugervenlig enhed, der udfører hjerterytmeanalyse med meget høj sensitivitet og specificitet samt vejleder brugeren under hele genoplivningsseancen. Algoritmen for genoplivning med brug af AED fremgår af Fig. 5. Vides en AED at være til rådighed, skal den tilvejebringes, så snart diagnosen hjertestop er stillet, og ambulancetjeneste alarmeret. HLR initieres straks og afbrydes først, når AED en er fremskaffet. Herefter tændes AED-enheden, og den talte vejledning følges. HLR må kun afbrydes, når AED en udfører hjerterytmeanalyse og under stødafgivelse. Behandleren kan, i fald han er alene, være nødsaget til selv at hente AED en. Defibrillering skal udføres under iagttagelse af principperne for sikker defibrillering (13). Børn Hjertestop hos børn har en dårlig prognose. Har et barn respirationsstop, men bevaret spontant kredsløb, og iværksættes der umiddelbart genoplivning, er overlevelsen 50 70%. Hjertestop betinget af

7 359 asystoli er derimod forbundet med en overlevelse uden neurologiske sequelae på kun 5% (14). Hjertestop hos børn er modsat hos voksne oftest sekundært til en anden ikkekardial sygdom og forekommer hyppigst på baggrund af hypoksi. Diagnosen hjertestop beror hos børn på bevidstløshed, fravær af normal vejrtrækning og manglende tegn til spontan cirkulation, dvs. puls og/eller tegn på liv (host, bevægelse og normal vejrtrækning). Pulspalpation hos børn er analogt til forholdene hos voksne vanskelig og bør kun forsøges af øvede sundhedsprofessionelle. Puls palperes hos børn under et år i arteria brachialis eller arteria femoralis og hos børn over et år i arteria carotis. Agonal vejrtrækning kan også forekomme hos børn og må ikke forveksles med normal vejrtrækning. Diagnosen hjertestop skal også hos børn stilles inden for maksimalt ti sekunder (15). Algoritmen for basal genoplivning af børn fremgår af Fig. 6 (15). Basal genoplivning kan med enkelte modifikationer udføres med brug af de samme håndgreb som beskrevet for voksne. Undersøg om barnet er bevidstløst. Læg en hånd på barnets pande og stimuler det ved at ryste en arm. Tal højt og tydeligt. Hvis barnet ikke reagerer, er det bevidstløst. Skab frie luftveje og undersøg for normal vejrtrækning som beskrevet for voksne personer. På baggrund af førnævnte hyppighed af hypoksisk genese til hjertestop hos børn indledes HLR altid med fem indblæsninger. Herefter revurderes barnet, idet man undersøger for tegn på liv (bevægelse, hoste og normal vejrtrækning) og spontant kredsløb (pulspalpation). Er der ikke tegn på liv eller en Kollaps Råb om hjælp Skab frie luftveje Undersøg vejrtrækning ved ikke normal vejrtrækning Giv 5 indblæsninger Stadig ingen tegn på liv? (ingen tegn på cirkulation) Fortsæt med 15 tryk: 2 indblæsninger Efter 1 minut: Kald og fortsæt hjerte-lunge-redning Fig. 6. Algoritmen for basal genoplivning af børn. puls under 60 slag pr. minut, fortsættes der straks med hjertemassage. Er man i tvivl om tilstedeværelse eller fravær af puls, skal der straks iværksættes genoplivning. Hjertemassage udføres under hensyntagen til barnets størrelse, dvs. trykdybden må maksimalt udgøre en tredjedel af brystkassens dybde. Hos børn under et år trykkes der med to fingre. Brug en eller to hænder til børn over et år. Hos alle børn trykkes der på den nederste halvdel af sternum og med en frekvens på 100 tryk pr. minut. Der gives indblæsninger og hjertemassage i forholdet 15 kompressioner til to indblæsninger.

8 360 KARDIOLOGI Udstyr Rubens-pose (2 størrelser, 3 maskestørrelser) Blodtryksapparat Glukometer Staseslange og intravenøs adgang Hudson-maske med reservoir Forstøversystem med tilhørende masker Ilt på flaske Transportabelt sugeaggregat og sugekatetre Pulsoximeter (til børn og voksne) Beskyttelsesudstyr, i.e. handsker, mundbind, beskyttelsesbrille Selesaks Kanyler og sprøjter Dropsæt Automatisk ekstern defibrillator Farmaka Acetylsalicylsyre (tablet, brusetablet, rektiole, parenteral) Inhaleret β-agonist Diazepam (rektiole, parenteral) Adrenalin Atropin Morfin Naloxon (antidot: opioider) Nitroglycerin Flumazenil (antidot: benzodiazepiner) Kortikosteroid (peroral, parenteral) Natriumchlorid, isoton Glukagon Glukose, isoton Antihistamin (peroral, parenteral) Antibiotikum Omarbejdet efter (17) Boks 2. Forslag til akut medicinsk udstyr og farmaka i læge klinik. Er behandleren alene ydes HLR i et minut, før der tilkaldes hjælp. AED kan anvendes til genoplivning af børn. Der er dog for nuværende utilstrækkelig dokumentation til hverken at til- eller fraråde brugen af AED til børn under et år. AED en tilsluttes efter et minuts HLR. AED en anvendes i øvrigt som beskrevet for voksne. Hvis der forefindes særlige børneelektroder, anvendes disse. Stødelektroderne kan hos meget små børn evt. placeres antero-posteriort (16). Akut beredskab i almen praksis Akutte situationer må forventes at forekomme i almen praksis. I et arbejde fandt man en median på otte akutte situationer pr. år i praksis. Ud over hjertestop forekommer der eksempelvis respirationsinsufficiens, anafylaksi, sepsis, krampetilstande mv., tilstande der alle ultimativt kan føre til hjertestop (16). Praksis er imidlertid ofte utilstrækkeligt forberedt til håndtering af den akut syge patient (16, 17). Beredskabet i praksis foreslås styrket gennem anskaffelse af det nødvendige udstyr, uddannelse af personalet og udarbejdelse af en plan for håndteringen af den akutte situation. Der findes ingen officielle retningslinjer, der specifikt omhandler den akut syge, voksne patient i almen praksis. I Boks 2 ses et forslag til mulige anskaffelser til håndtering af et bredt udsnit af akut syge patienter. Hvilket udstyr og hvilke farmaka, det er relevant for den enkelte praksis at erhverve, afhænger af en række parametre, fx afstanden til nærmeste hospital med akutberedskab, responstiden for en eventuel lægeambulance og ikke mindst den praktiserende læges og praksispersonalets uddannelse i brugen af såvel udstyr som specifikke farmaka (17). Alle ansatte i praksis bør uddannes i basal genoplivning. Fastholdelsen af indlærte færdigheder efter et kursus i genop-

9 361 livning er imidlertid suboptimal. Det eksakte interval, hvormed man bør deltage i et kursus, hvor også praktiske færdigheder trænes, er ikke kendt, men det anbefales, at alle, der ikke regelmæssigt deltager i genoplivning, genopfrisker deres viden minimum hver sjette måned (18). Konklusion Hjertestop har en dårlig prognose. HLR kan fordoble til tredoble overlevelsen. Væsentligst i forsøget på genoplivning er kvalitativ hjertemassage og tidlig defibrillering. Genoplivning af børn kan med få modifikationer udføres som hos voksne. Udstyr til og uddannelse i genoplivning er afgørende for beredskabet i almen praksis. Økonomiske interessekonflikter: Niels Henrik Krarup er parthaver i et firma, der udbyder kurser i og foredrag om genoplivning. Han har modtaget rejselegat fra Medtronic/PhysioControl. Taksigelse: Tak til læge Bo Løfgren for udarbejdelse af Fig. 2, Fig. 5 og Fig. 6. LITTERATUR 1. Dansk Hjertestopregister. Hjertestopbehandling uden for hospital i Danmark. Årsrapport Nolan J. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation Section 1. Introduction. Resuscitation 2005;67:S3 S6. 5. Ong ME, Chan YH, Ang HY et al. Resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest by Asian primary health-care physicians. Resuscitation 2005;65: Colquhoun M. Resuscitation by primary care doctors. Resuscitation 2006;70: Ong ME, Yan X, Lau G et al. Out-of-hospital cardiac arrest occurring in primary health care facilities in Singapore. Resuscitation 2007;74: Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M et al. Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, JAMA 2002;288: Handley AJ, Koster R, Monsieurs K et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005;67:S Edelson DP, Abella BS, Johansen JK et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation 2006;71: Hightower D, Thomas SH, Stone CK et al. Decay in quality of closed-chest compressions over time. Ann Emerg Med 1995;26: Løfgren B, Krarup NH, Torp-Pedersen C et al. Sikker defibrillering. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2007;15: Aetiologies of cardiorespiratory arrest characteristics of children. I: Biarent D, Bingham R, red. European Paediatric Life Support Coruse Manual 3. Antwerp, Belgium: European Resuscitation Council, 2006: Biarent D, Bingham R, Richmond S et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005;67:S Johnston CL, Coulthard MG, Schluter PJ et al. Medical emergencies in general practice in south-east Queensland: prevalence and practice preparedness. Med J Aust 2001;175: Toback SL. Medical emergency preparedness in office practice. Am Fam Physician 2007;75: Baskett PJF, Nolan JP, Handley A et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation Section 9. Principles of training in resuscitation. Resuscitation 2005;67:S En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.