Sundhedsfremme som strategi i psykiatrisk skadestue i mødet med den alkoholmisbrugende depressive patient

Transkript

1 MASTERUDDANNELSEN I KLINISK SYGEPLEJE Navn: Sanne Toft Kristiansen Studienr.: Modul nr.: Modul 1 Måned og år: Januar 2009 Vejleder: Bente Høy Typeenheder: Sundhedsfremme som strategi i psykiatrisk skadestue i mødet med den alkoholmisbrugende depressive patient Afdeling for Sygeplejevidenskab Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Høegh-Guldbergs Gade 6A Bygning Århus C 1

2 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Indledning Beskrivelse af problemstilling samt faglig relevans Afgrænsning af problemstilling Formål med projektet Problemformulering Metode Dataindsamling Metode til analysen Sundhedsfremme som strategi Praktikernes strategier i sundhedspædagogikken Præsentation af datamateriale Analyse af sundhedsfremme som strategi At muliggøre det bedste samarbejde med patienterne Etablering af fortsat pleje og behandling Barrierer for samarbejdet Diskussion Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag 1: Søgeprotokol Bilag 2: Oversigt over praktikernes strategier i sundhedspædagogikken

3 1. Indledning Dette projekt omhandler, hvordan sygeplejersken kan arbejde med sundhedsfremme som strategi i psykiatrisk skadestue til patienten med samtidig forekomst af alkoholmisbrug og depressiv tilstand. Min motivation for emnet bunder i observationer og oplevelser med denne gruppe af patienter i min daglige praksis i psykiatrisk skadestue. Emnet er interessant, fordi undersøgelser viser, at denne gruppe af patienter er særligt udsatte grundet kompleksiteten i deres sundhedstilstand, den sundhedsfremmende indsats og i behandlingen af deres komorbide lidelse. Ved komorbiditet forstås, at patienterne lider af mere end én sygdom (McGrath et al. 2000, Benjaminsen et al. 2005, Anderson et al. 2006, Fowler 2006, Ambrogne 2007, Ostacher 2007, Wadell et al. 2007, Watts 2008, Davis et al. 2008). Kombinationen af alkoholmisbrug og depression betyder, at den enkelte udsættes for en række svære belastninger, som har forbindelse med alle forhold i livet. Det drejer sig om fysiologiske problemer og følgesygdomme, der indebærer forandringer i kroppen (Wasserman 2000, Benjaminsen et al. 2005, Harington-Dobinson et al. 2006, Fowler 2006). Det er sociale problemer, der griber ind i hjemlige, økonomiske og arbejdsmæssige forhold (Benjaminsen et al. 2005, Fowler 2006, Wadell et al. 2007). Desuden er det psykologiske og eksistentielle problemer, der udfordrer den enkeltes tanker om sygdom, liv og død (Wasserman 2000, Møgeltoft 2001, Fowler 2006). 1.1 Beskrivelse af problemstilling samt faglig relevans Flere kilder tyder på, at der findes fra depressive mennesker i Danmark (Gerlach 1997, Poulsen et al. 1998, Møgeltoft 2001, Benjaminsen et al. 2005). Ca % af alle depressive patienters sundhedstilstand kompliceres yderligere af en samtidig forekomst af alkoholmisbrug (McGrath 2000, Benjaminsen et al. 2005, Fowler 2006, Ostascher 2007, Ambrogne 2007, Davis et al. 2008, Watts 2008). Skadeligt brug af alkohol er blandt én af de hyppigst forekommende psykiatriske diagnoser og optræder ofte i forbindelse med de depressive tilstande (Fowler 2005, Wadell et al. 2007, Davis 2008, Watts 2008). En sundhedsfremmende indsats, der retter fokus på netop denne gruppe af patienters alkoholoverforbrug, er væsentlig, da der er risiko for, at en mulig depressiv tilstand tilsløres eller overses pga. de overskyggende symptomer på alkoholmisbrug (Barry et al. 2006, Watts 2008). Endvidere er den medicinske behandling af depressive patienter, hvor alkoholmisbrug optræder, mindre effektiv og risikoen for selvmord er betydeligt højere hos patienter med komorbide lidelser (McGrath et al. 2000, Anderson et al. 2006, Fowler 2006, Ambrogne 2007, Ostacher 2007, Davis 2008). Yderligere risikerer nogle patienter at blive afhængige af alkohol efter længerevarende selvmedicinering af en depressiv tilstand, da det er 3

4 videnskabeligt bevist, at alkoholindtag reducerer intensiteten af en række af de depressive symptomer og kan udløse følelsen af velbehag kortvarigt (Wadell et al. 2007, Harrington-Dobinson et al. 2007). I modsætning hertil kan et længerevarende alkoholmisbrug omvendt udløse en depressiv tilstand, som vil lette og forsvinde ved alkoholophør over en periode på minimum 3-4 uger (Harrington-Dobinson et al., 2007, Watts 2008). En sundhedsfremmende indsats overfor denne gruppe af patienter og en skærpet fokus på patienternes alkoholproblematik er yderst nødvendig, for at kunne hjælpe dem ud af en mulig depressiv tilstand og samtidigt forebygge selvmord og udvikling af følgesygdomme.. Alkoholmisbrug og herunder afhængighed kan resultere i symptomer, der er vanskelige at skelne fra de depressive symptomer, og det er en stor udfordring at separere de forskellige årsagssammenhænge. Koncentrationsbesvær, søvnbesvær, rastløshed, træthed, tristhed, manglende lyst og energi, appetitnedsættelse og selvmordstanker er symptomer, der både kan være resultat af et langvarigt alkoholmisbrug eller depression (Benjaminsen et al. 2005). Sygeplejersken har en unik opgave og et stort ansvar i at vurdere og observere patienters symptomer på depression og alkoholmisbrug for at kunne være med til at sikre opstart af effektive sundhedsfremmende tiltag (Wadell et al. 2007). Hvis sygeplejersken ikke har den tilstrækkelige viden eller er bevidst om at stille de relevante spørgsmål, risikerer patienterne udelukkende behandling for enten den ene eller anden lidelse (Barry et al. 2006). Konsekvenserne kan blive store og resultere i et ubehandlet alkoholmisbrug, der kan forværre den depressive tilstand grundet begrænset modtagelighed overfor den medicinske behandling, og i sidste ende øge risikoen for selvmordsadfærd (Fowler 2006, Wadell et al. 2007). Undersøgelser viser, at sygeplejersker ikke føler, de har den tilstrækkelige viden og uddannelse i at håndtere den faglige udfordring i forhold til denne gruppe af patienter. De ønsker ensartethed, så indsatsen ikke afhænger af den enkelte sygeplejerskes formåen, tilgang og viden (Ryrie et al. 1998, Wadell et al. 2007). I en psykiatrisk skadestue kan det være vanskeligt at her-og-nu vurdere, hvor vidt alkoholmisbruget er et symptom på depression, eller om depressionen er et resultat af alkoholmisbruget (Fowler 2006, Wadell et al. 2007). Dette kræver høj faglighed, hvorfor jeg har valgt at sætte fokus på netop denne sygeplejefaglige problemstilling. Jeg finder det nødvendigt at undersøge, hvordan sygeplejersken kan arbejde med sundhedsfremme som strategi i psykiatrisk skadestue i mødet med den alkoholmisbrugende depressive patient. Flere kilder tyder på, at der er behov for udvikling af sygeplejerskernes evne til at intervenere sundhedsfremmende med netop denne gruppe af mennesker (Fowler 2006, Wadell 2007, Harrington-Dobinson et al. 2007, Littlejohn et al. 2008). Spørgsmålet er blot hvordan, og om hvorvidt det er muligt, at vi som sygeplejersker kan arbejde strategisk og sætte gang i en fremmende proces, hvor der skabes mening, vækkes interesse for viden, færdigheder, holdninger og følelser vedrørende patienternes egen helbredstilstand og sundhed? 4

5 1.2 Afgrænsning af problemstilling Jeg er bevidst om, at depressionen kan have forskellige årsager samt sværhedsgrader, hvilket der ikke vil skelnes mellem (Benjaminsen et al. 2005). Patienter med depression af svær grad, med psykotiske symptomer og akut suicidalfare medtænkes dog ikke som relevant målgruppe i denne opgave. Jeg vil i opgaven koncentrere mig om samarbejdet med den gruppe af patienter, som tilbydes vurdering og overnatning til observation for alkoholabstinenser og depressive symptomer i psykiatrisk skadestue. I opgaven fokuseres der udelukkende på sundhedsfremme som strategi rettet mod patienternes alkoholmisbrug velvidende, at andre indsatsområder også kan have effekt på bedring af en depressiv tilstand. 1.3 Formål med projektet Formålet med projektet er at øge forståelsen for den viden, der findes om sundhedsfremme som strategi til den alkoholmisbrugende depressive patient i en sundhedsfremme- og ikke sygdomsorienteret kontekst. 1.4 Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken arbejde med sundhedsfremme som strategi i psykiatrisk skadestue i mødet med den alkoholmisbrugende depressive patient? 2. Metode 2.1 Dataindsamling For at opnå forståelse for den viden der findes om sundhedsfremme som strategi i mødet med den alkoholmisbrugende depressive patient, foretog jeg en systematisk litteratursøgning i følgende forskningsdatabaser: PubMed, Cinahl og PsycINFO (Bilag 1). Udvalgte søgeord var: Sundhedsfremme, psykiatrisk skadestue, alkoholmisbrug eller alkoholisme og depression. Et kriterium for udvælgelse af artikler var, at de skulle handle om sundhedsfremme i psykiatrisk skadestue til patienten med samtidig forekomst af alkoholmisbrug og depression. Der ønskes kun referencer på dansk, norsk, svensk eller engelsk. Søgningen resulterede i udvælgelse af én empirisk samt én teoretisk artikel: Nurses experiences of caring for patients with a dual diagnosis of depression and alcohol abuse in a general psychiatric setting og Nurses guide to alcohol and promoting healthy lifestyle changes, som udgør datagrundlaget for opgaven. 5

6 Artiklerne er udvalgt, fordi de præsenterer centrale strategier samt mulige hindringer for den sundhedsfremmende indsats i mødet med den alkoholmisbrugende depressive patient. 2.2 Metode til analysen Den metodologiske tilgang i denne opgave er Gadamers hermeneutiske filosofi. Jeg ønsker at forstå og fortolke mit datamateriale, hvorved en hermeneutisk tilgang er relevant, idet hermeneutikken betegnes som tekstfortolkning, hvor formålet er at komme frem til en gyldig og almen forståelse af en teksts betydning (Gadamer 2007). Gadamer anvender yderligere begrebet horisont, som betegner det synsfelt, man er i besiddelse af. Dette er baggrunden for et andet centralt begreb, nemlig horisontsammensmeltning. En horisontsammensmeltning sker i mødet med andre horisonter, i tekstfortolkningen vil det være tekstens horisont (Gardamer 2007). Horisonten i min opgave, altså den analytiske ramme, er Torben K. Jensen og Tommy J. Johnsens (Jensen & Johnsen) oversigt over praktikernes strategier i sundhedspædagogikken fra bogen Sundhedsfremme i teori og praksis. Denne horisont, samt den opnåede viden fra opgavens indledning om, hvad det vil sige som menneske at lide af depression og alkoholmisbrug, vil blive anvendt som teoretisk perspektiv i fortolkningen af mit udvalgte datamateriale. Herved vil der opstå en horisontsammensmeltning. Jensen & Johnsens oversigt over sundhedspædagogiske strategier er udvalgt, da den belyser relevante sundhedsfremmende strategier, der tager højde for kompleksiteten i fænomenet. Yderligere er den klinisk handleanvisende, hvilket gør den anvendelig set i forhold til min problemformulering (Jensen et al. 2000). 2.3 Sundhedsfremme som strategi Overordnet set skal begrebet sundhedsfremme og strategi forstås som følgende i opgaven: Health promotion is the process of enabling people to increase control over, and to improve, their health (Ottawa 1986). En strategi er langsigtet planlægning, som fører til eller mod et mål (Wikipedia). Nærmere betegnet indeholder sundhedsfremme som strategi en proces og et resultat (mål), hvilket synliggøres i nedenstående afklarende afsnit om opgavens horisont. 2.4 Praktikernes strategier i sundhedspædagogikken Nedenstående er en kort gennemgang af Jensen & Johnsens figur 5.1. (Bilag 2 ), som er en skematisk oversigt over strategier i sundhedspædagogikken ( Jensen et al. 2000). Denne danner baggrund for fortolkningen af datamaterialet. Figuren er en oversigt, der tilsammen beskriver, hvad en sundhedsfremmende proces skal 6

7 indeholde, for at den bliver vellykket. Figuren tager højde for to dimensioner i sundhedsfremmearbejdet. Netop, at hvis mødet mellem patienten og sygeplejersken skal lykkes, skal der udføres menneskearbejde for at forstå, før der kan udføres ekspertarbejde for at hjælpe. Jensen & Johnsen argumenterer for, at hvis mødet mellem den professionelle og patienten skal lykkes, må den professionelle være ekspert i øjenhøjde. Dvs., at han/hun skal opfatte sig selv som en reflekterende praktiker, der i dialog med patienten finder frem til handlemuligheder, i stedet for en ekspert der er ophøjet bedrevidende og lige netop ved, hvad der skal gøres. Figuren illustrerer via dimensionerne menneskearbejde og ekspertarbejde, at sundhedsfremme handler om at koble klogt snarere end at sende klart samt at gøre viden efterspurgt frem for at give svar. Sundhedspædagogikken handler ifølge Jensen & Johnsen yderligere om identitet, følelser, holdninger og handlinger snarere end viden. Dette skal forstås som, at kun hvis viden er efterspurgt på forhånd, er det en effektiv strategi at give svar eller at sende viden. Altså handler sundhedspædagogik ikke i første omgang om at formidle viden. Sundhedspædagogik handler i mange sammenhænge om at indøve færdigheder, påvirke holdninger, vække følelser samt at gøre viden, færdigheder, holdninger og følelser efterspurgte. Figuren illustrerer herved, at sundhedsfremmearbejdet tager sigte på at støtte såvel videns-, handle- og følelsesdimensionen. Før man som professionel kan anvende sin særlige ekspertviden, mener Jensen & Johnsen, at den professionelle skal skabe kontakt til patienten ved at vinde dennes tillid. Den professionelle kan aldrig på forhånd vide, hvad der er problemet, hvilken del af ekspertisen der skal i brug, og på hvilken måde den relevante indsigt mest hensigtsmæssigt skal formidles. Skal arbejdet lykkes, må den professionelle udvikle en form for dømmekraft og strategi, der sætter ham/hende i stand til at se, hvad situationen kræver. Den professionelle må lytte til patienten for at finde ud af, hvordan vedkommende ser på tingene og definerer sin situation med dens muligheder og begrænsninger. Der er derfor ifølge Jensen & Johnsen tale om, at to eksperter mødes. Jensen & Johnsen argumenterer for, at målet med sundhedsfremme er at øge menneskets følelse af sammenhæng. Dvs. følelsen af begribelighed, håndtérbarhed og meningsfuldhed eller sagt med andre ord at styrke menneskets livsmod, livsglæde, handleevne og fornemmelse af overskud i hverdagen. Her ses det tydeligt, at Jensen & Johnsen er inspireret af professoren Aaron Antonovsky, der har beskæftiget sig med medicinsk sociologi. 3. Præsentation af datamateriale Den første artikel Nurses experiences of caring for patients with a dual diagnosis of depression and alcohol abuse in a general psychiatric setting, er udarbejdet af svenske Katheleen Wadell, MNSc, RN og Ingela Skärsäter, PhD, RN og er udgivet i år 2007 og publiceret i det engelske 7

8 tidsskrift Issues in Mental Health Nursing. Artiklen henvender sig til sygeplejersker indenfor det psykiatriske felt, der møder dobbeltdiagnose patienter. Formålet med artiklen er at beskrive psykiatriske sygeplejerskers erfaringer med at yde omsorg til patienter med svær depressiv tilstand og alkoholmisbrug. Undersøgelsen har et kvalitativt deskriptivt design og bygger på interviewundersøgelser af 11 sygeplejersker med erfaring indenfor pleje af dobbeltdiagnose patienter. Informanterne er 2 mænd og 9 kvinder i alderen fra år, hvis erfaring spænder fra 1-38 år. Undersøgelsen er foretaget på tre psykiatriske afdelinger i Sverige. Undersøgelsen peger på forskellige faktorer og strategier, som sygeplejerskerne finder essentielle, for at sundhedsfremmearbejdet med dobbeltdiagnose patienterne kan lykkes, samt hvilke barrierer der kan hindre processen. Fundene inddeles i tre kategorier: At muliggøre det bedste samarbejde med patienterne, etablering af fortsat pleje og behandling og barrierer for samarbejdet. Opgavens analyse inddeles i tre afsnit med overskrifter inspireret af fundene fra denne artikel. Undersøgelsen anses som værende repræsentativ set i forhold til min problemformulering, da den tager udgangspunkt i og identificerer den praksisverden, problemstillingen udspiller sig i. Den anden artikel, Nurses guide to alcohol and promoting healthy lifestyle changes, er skrevet af Anne-Harrington-Dobinson og William Blows, som begge er lektorer på School of Nursing and Midwifery City University of London. Artiklen er udgivet i år 2007 i tidsskriftet British Journal of Nursing og henvender sig til sygeplejersker, der kommer i kontakt med patienter, som har en alkoholrelateret lidelse. Formålet med artiklen er at udarbejde en guide til, hvordan sygeplejersken kan fremme sunde livsstilsændringer hos patienten med alkoholmisbrug. Artiklen fokuserer på tre vigtige temaer. 1) At fremme indsigt, forståelse og motivation hos patienterne, 2) strategier til hvordan sygeplejersken kan formidle og kommunikere sin viden og 3) behandlingsmuligheder og herunder sygeplejerskens rolle i forløbet. Artiklen medinddrager dog ikke depressionsperspektivet, men kan anvendes som et fremragende supplement til Wadell og Skärsäters artikel. 4. Analyse af sundhedsfremme som strategi Nedenstående er en fortolkning af datamaterialets strategifund forstået i lyset af Jensen & Johnsens oversigt over strategier i sundhedspædagogikken. 4.1 At muliggøre det bedste samarbejde med patienterne Sygeplejerskerne i empirien har alle erfaringer med vigtigheden af, at patienterne har tillid til dem som professionelle (Wadell et al. 2007). Dette bekræftes også af Jensen & Johnsen, der fokuserer på, at tillid er en vigtig bestanddel, for at sygeplejersken kan arbejde med sundhedsfremme som strategi. Før man som professionel kan komme til at anvende sin særlige ekspertviden, belyser Jensen & Johnsen, at det er vigtigt, at sygeplejersken forsøger at skabe en kontakt til patienterne ved at vinde 8

9 deres tillid. Sygeplejerskerne i empirien finder det ydermere vigtigt at indsamle informationer om patienternes oplevelser og erfaringer, og at lade den enkelte patient fortælle sin egen historie, beskrive sin forståelse samt selvstændigt at formulere hvilken hjælp, der er behov for. Disse faktorer anses som væsentlige for et godt samarbejde med patienterne (Wadell et al. 2007, Harrinton- Dobinson et al. 2007). Set i forhold til Jensen & Johnsens oversigt over strategier i sundhedspædagogikken har sygeplejerskerne fat i nogle væsentlige pointer. Jensen & Johnsen er enige i, at hvis sygeplejerskerne ønsker at gøre gavn med deres indsigt og deres råd, må de have nogle store ører. Sygeplejerskerne må, gennem at høre patienternes historier og oplevelser, erhverve sig kendskab til deres baggrund og erfaringer (Jensen et al. 2000). Sammenlignet med empirien lægger Jensen & Johnsen også vægt på, at man skal lade patienten fortælle hvilken form for viden og hjælp, der er behov for. Sagt med afsæt i Jensen & Johnsen kan man her tale om, at to eksperter mødes. Ved at tage udgangspunkt i hvilken viden patienten efterspørger, og hvad patienten mener, der bør gøres, mener jeg, at der her er tale om, at sygeplejersken udfører menneskearbejde ved at koble klogt og gøre efterspurgt. At arbejde med denne strategi er set med Jensen & Johnsens øjne at bidrage til patientens følelse af begribelighed, håndtérbarhed og meningsfuldhed. Når patienten selvstændigt definerer, hvilken viden han ønsker, ser jeg, at der her vil opstå mulighed for at formidle viden, give svar og herunder sende klart (Jensen et al. 2000). Årsagen til at det kan være hensigtsmæssigt at tage udgangspunkt i patientens erfaringer og oplevelser, kan med Jensen & Johnsen forklares ved, at sygeplejersken aldrig på forhånd kan vide, hvad patienten ser som problemet. Derfor kan det ikke forudses hvilken del af ekspertisen, der skal i brug, og på hvilken måde den relevante indsigt mest hensigtsmæssigt skal formidles (Jensen et al. 2000). Skal sundhedsfremmearbejdet kunne lykkes, ser jeg, at sygeplejersken kan anvende ovenstående strategi, der kan sætte hende i stand til at se, hvad situationen kræver. På den anden side fremhæver både empirien og Jensen & Johnsen, at der kan være store forskelle på, hvad patienten formulerer som sine ønsker og behov, og hvad sygeplejersken skønner, der er behov for. Desuden kan der være uenighed om målene, og målene kan være i konflikt med hinanden. I sådanne situationer anser jeg, at sygeplejersken må forsøge at anvende strategien at udføre menneskearbejde og koble klogt frem for at sende klart. Der skal netop ifølge Jensen & Johnsen gøres menneskearbejde, før der kan gøres ekspertarbejde. Som jeg videre ser det, må sygeplejersken her forsøge at opnå forståelse for patientens holdninger og følelser og i stedet være ekspert i øjenhøjde. Dvs. at opfatte sig selv som en reflekterende praktiker, der i dialog med patienten finder frem til handlemuligheder og fælles mål, i stedet for en ekspert der er ophøjet og bedrevidende (Jensen et al. 2000). 9

10 Et spørgsmål der rejser sig hos mig er: Er denne gruppe af patienter altid i en tilstand, hvor det kan forventes, at de selvstændigt kan formulere, hvilken form for hjælp de har behov for? Kræver dette ikke, at der forinden formidles en viden og indsigt? Viden omkring alkoholmisbrug og depressionens indbyrdes virkning på hinanden ses netop i empirien som en vigtig information, der skal videregives, for at patienterne kan træffe beslutninger om ændret sundhedsadfærd (Wadell et al. 2007). Jensen & Johnsen er enige i, at formidling af viden og indsigt indgår i alle praktikeres forestillinger om sundhedsfremmearbejdet. Men i modsætning til sygeplejerskerne i empirien fokuserer de på, at det netop er, når patienterne oplever, at der er problemer og et behov for øget indsigt, at der er mulighed for at arbejde med sundhedsfremme som strategi. Før vil patienterne ikke finde det nødvendigt at opsøge og forholde sig til den viden, sygeplejerskerne formidler. Jensen & Johnsen belyser i takt hermed, at selvom patienterne er velinformerede om, hvad der er fornuftigt og mindre fornuftigt for deres helbred, resulterer denne viden ofte ikke i sig selv til ændret adfærd. Sygeplejerskerne bliver i praksis altså nød til at vurdere, hvordan de kan gøre patienterne interesserede i at tilegne sig viden (Jensen et al. 2007). Nogle sygeplejersker udtaler i empirien vigtigheden af ikke at overdynge patienterne med for mange informationer. En typisk fejl mange sygeplejersker begår kan være, at de i en god hensigt forsøger at lære patienterne så meget som muligt men dog på for kort tid (Harrinton-Dobinson et al. 2007). Dette kan evt., som jeg ser det, påvirke patienten i en negativ retning og medføre følelsen af magtesløshed, frustration og evt. forstærke patientens følelse af uoverkommelighed (Benjaminsen et al. 2005) Tager man udgangspunkt i den opnåede fagkundskab fra indledningen om, hvad det vil sige som menneske at lide af henholdsvis depression og alkoholmisbrug, ser jeg, at en mulig interessekonflikt kan opstå, hvis en patient f.eks. oplever, at alkoholen er en effektiv metode til at lette de depressive symptomer såsom søvnbesvær, træthed, tristhed, manglende lyst, energi og glæde. Jeg tænker endvidere, at de depressive patienter, der yderligere præges af craving (drikketrang) og mulige abstinenssymptomer, med stor sandsynlighed kan opleve modløshed, fortvivlelse, forvirring og opgivenhed i forhold til at tænke sig et liv uden alkohol? (Benjaminsen et al. 2005). Sygeplejerskerne i empirien udtaler, at de har stor respekt for denne patientgruppe. De nævner alle, at det er vigtigt at være opmærksom på, at patienterne er i en skrøbelig- og højrisikotilstand for at begå selvmord (Wadell et al. 2007, Harrington-Dobinson et al. 2007). Ovenstående faktorer taget i betragtning betyder, som jeg ser det, at det sundhedsfremmende arbejde kan være præget af kompleksitet, usikkerhed samt værdikonflikter. Når problemet ifølge Jensen og Johnsen ikke længere præsenterer sig entydigt, må situationen for sygeplejersken bestå i at søge viden om, hvordan patienten konkret ser sin situation herunder hvilke mål, ønsker, følelser, ressourcer og handlinger, der kan være til hjælp. Ud fra dette må sygeplejersken anvende sin faglighed og erfaringer med, hvad der hjælper, samt hvad der er det rigtige at gøre. Det kan tænkes, 10

11 at det i visse tilfælde ikke kan undgås, at sygeplejersken må se på, at patienten har en sundhedsfarlig livsstil og måske ikke er motiveret til at modtage hjælp endnu (Jensen et al. 2000). Derfor kan det ifølge Jensen & Johnsen være en brugbar strategi, hvis sygeplejersken indledende afgør, hvad patienten er parat til at høre om. Og hvordan hun evt. kan få relevante spørgsmål til at melde sig hos patienten. Ifølge Jensen & Johnsen er det i professionelle sammenhænge klart, at sygeplejersken har hovedansvaret for, at der arbejdes med sundhedsfremme som strategi, og at processen lykkes. Jensen & Johnsen indikerer, at hvis patienten ikke er motiveret, må sygeplejersken hjælpe en lydhørhed på vej hos patienten få spørgsmål til at melde sig og forekomme relevante for derefter at hjælpe en forståelse af en sag på vej. Patienterne lytter ikke med deres ører men derimod med deres bagage af erfaring og hele deres identitet, hvilket stemmer fint overens med empirien, hvor sygeplejerskerne finder det vigtigt ikke at diskutere alkoholrelaterede problematikker, før de føler patienterne er parate (Wadell et al. 2007, Harrington-Dobinson et al. 2007). Her tydeliggøres vigtigheden af at koble klogt og opnå kendskab til patienternes identitet, erfaringer, ønsker og mål. Uden denne strategi kan sundhedsfremmeprocessen ifølge Jensen & Johnsen ikke lykkes (Jensen et al. 2000). 4.2 Etablering af fortsat pleje og behandling Nogle sygeplejersker i empirien indikerer, at det er vigtigt at inddrage familie og andet socialt netværk, da disse kan være en vigtig støtte, ressource og hjælp til at skabe de rigtige vilkår for, at det sundhedsfremmende arbejde kan lykkes (Wadell et al. 2007, Harrinton-Dobinson et al. 2007). Det kan undre, at Jensen & Johnsen ikke nævner inddragelse af de pårørende som en vigtig ressource i den sundhedsfremmende proces. I en psykiatrisk skadestue kan det være altafgørende, at de pårørende kan bidrage med oplysninger til anamnesen samt hjælpe og støtte op omkring patienten ved udskrivelse efter endt observation og evt. afrusning. Muligvis ligger inddragelse af pårørende implicit i tanken bag begreberne handlinger/færdigheder og håndtérbarhed? Jensen & Johnsen belyser netop håndtérbarhed som en handlekraft og en fornemmelse af, at der rådes over de ressourcer, der er brug for til at klare de krav, man bliver udsat for. Hvis sygeplejersken udfører menneskearbejde, kan hun her få patienterne til selvstændigt at udtrykke, hvad der opleves som en ressource for den enkelte, da det ikke er alle patienter, der kan finde støtte i deres pårørende. Nogle har muligvis grundet deres tilstand mistet kontakten, og for andre er det måske ikke en hjælp at inddrage nærmeste pårørende, hvis disse evt. også kæmper med en alkoholproblematik. Nogle sygeplejersker i empirien føler et ansvar for at motivere patienterne til at etablere et socialt netværk udenfor hospitalet, og anser det som værende deres opgave at medvirke til at opsætte opnåelige mål og lægge en plan for yderligere behandling uden for hospitalet (Wadel et al 2007, Harrinton-Dobinson et al. 2007). Herved arbejder sygeplejerskerne tydeligvis på at fremme, at 11

12 patienterne opnår deres bedste sundhedspotentiale ved at etablere et videre forløb, der kan give dem adgang til information og hjælp. Dette stemmer helt overens med definitionen på, at sundhedsfremme skal opfattes som en proces, der kræver et sikkert og støttende fundament (Ottawa 1986). Sammenlignes sygeplejerskernes udsagn om ansvarsområder med Jensen & Johnsens oversigt over strategier i sundhedspædagogikken, ses det at sygeplejerskerne ønsker at sende klart og formidle en viden om, hvor patienten kan søge videre hjælp. Men at sygeplejerskerne udtrykker, at de ønsker at medvirke til at opsætte opnåelige mål for patienten tydeliggør, at de er bevidste om strategien at koble klogt. At opsætte opnåelige mål kræver indsigt, samt at der tages udgangspunkt i, hvad patienten mener, der magtes og bør gøres. Der udføres menneskearbejde, inden der udføres ekspertarbejde. At udføre ekspertarbejde som sundhedsfremmende strategi kunne være, at hjælpe patienten med at etablere kontakt til f.eks. De anonyme alkoholikere, alkoholambulatoriet, støttecafé er, hjemmeplejen eller egen læge, som kan støtte op omkring antabusbehandling samt informere om muligheden for trangdæmpende medicin (Harrinton-Dobinson et al. 2007). Set i forhold til hvordan sygeplejersken kan arbejde med sundhedsfremme som strategi i psykiatrisk skadestue, hvor muligheden for opfølgende samarbejde med patienten er vanskelig, kan der sættes spørgsmålstegn ved, om den manglende tidsfaktor kan have indflydelse på muligheden for altid at koble klogt snarere end at sende klart. Opleves det, at sygeplejersken finder det vanskeligt at udføre menneskearbejde grundet flere eller enkelte barrierer, ser jeg med afsæt i Jensen & Johnsen, at det kan være nødvendigt at formidle en ekspertviden, og anvende denne strategi, når patienten henvender sig i skadestuen. Denne ekspertviden må formidles klart, tydeligt og respektfuldt og på en måde, så patienten lægger mærke til og husker informationerne vedr., hvad der anbefales, og hvilke muligheder der forefindes. Herved er patienten orienteret om, hvor hjælpen kan findes, når vedkommende er parat og i stand til at mobilisere handleevne og overskud (Jensen et al. 2000). 4.3 Barrierer for samarbejdet Sundhedsfremme handler ifølge Jensen & Johnsen om at være vejviser gennem nye processer i livet. Ikke alle sygeplejersker i empirien formår at påtage sig rollen som vejviser, og andre oplever visse barrierer for godt samarbejde. Berøringsangst synes at være et relevant tema for visse sygeplejersker. Nogle tør ikke tale med patienterne om deres alkoholmisbrug af frygt for at fornærme dem eller øge følelsen af skam og skyld, som allerede plager mange af patienterne grundet deres depression (Benjaminsen et al. 2005, Harrinton-Dobinson et al. 2007). Med afsæt i empirien samt i den opnåede indsigt i problemstillingen ses flere mulige konsekvenser af, at sygeplejerskerne ikke tør spørge ind til patienternes alkoholmisbrug. F.eks. at sygeplejerskerne utilsigtet kan være med til at forstærke deres benægtelse. Yderligere kan de medvirke til en mulig underdiagnosticering, 12

13 som kan resultere i en ubehandlet afhængighed, der igen kan forværre den depressive periode og øge risikoen for selvmord (Benjaminsen et al. 2005, Wadell et al. 2007). Derfor anser jeg det som vigtigt, at sygeplejerskerne arbejder med deres berøringsangst, hvis sundhedsfremmearbejdet til denne gruppe af patienter skal lykkes. I modsætning til berøringsangsten opleves også en anden relevant problemstilling. Nogle patienter benægter et alkoholmisbrug trods intoksikation og leverpåvirkning ved ankomst til skadestuen (Wadell et al. 2007, Harrinton-Dobinson et al. 2007). Dette kan f.eks. skyldes skam, manglende indsigt eller et ønske om, at de professionelle vil fokusere på depressionen frem for alkoholmisbruget. Eller sagt med afsæt i Jensen & Johnsen at patienterne mangler begribelighed og herunder en viden og indsigt i, at de har et misbrug samt dets konsekvenser. Hvordan kan man arbejde med sundhedsfremme som strategi i mødet med den alkoholmisbrugende patient, når patienten benægter sit misbrug? Set med Jensen & Johnsens øjne kan man ikke beordre, regulere, lokke eller manipulere til sundhed samt fænomener som følelsen af begribelighed, håndtérbarhed og meningsfuldhed. Overbevisende tale kræver, at sygeplejersken kender sin tilhører og vedkommendes erfaringsverden, hvis hun vil overbevise eller overtale patienten til at indse misbruget og handle derpå. Sundhed inkorporerer folks egne opfattelser af og følelser for deres hverdagssituationer og livssituation. Benægter eller oplever patienten ikke at have et alkoholmisbrug, ser jeg, at det kan være vanskeligt at koble klogt og gøre viden efterspurgt. Hvis sygeplejersken derimod ifølge Jensen & Johnsen bestemmer, hvad der er de vigtigste helbreds- og sundhedsproblemer, hvordan patienten skal høre om det, og hvad den rigtige opfattelse og løsning er, kan det øge patientens følelse af at være tilsidesat og reduceret. Det vil sige, at resultatet kan blive, at patienten ikke føler sig motiveret til hverken at høre budskabet, huske det eller ændre vaner. Altså, kan strategien at udføre ekspertarbejde ifølge Jensen & Johnsen ikke stå alene i denne sag. Dog vil jeg mene, at den eneste mulige strategi vil være at sende klart og give svar i forhold til, hvad kundskaben anbefaler at gøre og vide samt at udføre menneske arbejde i form af strategisk at arbejde med patientens holdninger og følelser. Dog velvidende, at Jensen & Johnsen mener at styrken i følelsen af begribelighed og meningsfuldhed netop afhænger af, om patienten har medvirket i valget af at gennemgå denne erfaring og har medvirket i valget af løsninger på problemet. Benægter patienterne deres misbrug, må man med afsæt i Jensen og Johnsen overveje at respektere at lade folk leve deres eget liv. Den mest effektive strategi vil være at undgå paternalisme og bedrevidenhed, hvilket bekræftes i empirien, hvor en vigtig strategi er, at vi som sygeplejersker skal assistere frem for at forcere, forvente og bestemme (Harrington-Dobinson et al. 2007). Arbejdet lykkes ifølge Jensen & Johnsen ikke, hvis man gør sig selv til ekspert men nærmere ved at tilbyde sig selv som rådgiver. Man kan søge efter at vække følelser hos patienten og forsøge ikke at sende 13

14 holdninger og følelser, da disse kan opfattes som moraliserende og vække modvilje, hvilket også bekræftes af sygeplejerskerne i empirien (Harrington-Dobinson et al. 2007). Man bør forholde sig rolig og afventende overfor muligheder i samtalen og lade spørgsmål melde sig. Vække nysgerrighed og videbegærlighed. Men man kan og bør dog ikke undgå at signalere, at emnet er vigtigt og alvorligt (Jensen et al. 2000). Der hersker yderligere i empirien uenighed om, hvilken sundhedsfremmende strategi der er den mest korrekte at anvende i mødet med den alkoholmisbrugende depressive patient (Wadell et al. 2007). Dette resulterer i, at den enkelte sygeplejerske agerer, som hun finder mest rigtig, og at den individuelle tilgang til patienterne afhænger af, hvilken sygeplejerske der er på vagt. Nogle tror på den konfronterende stil, som indbefatter, at patienten selv må tage ansvar for sit misbrug, nogle forholder sig paternalistisk og tænker, at patienterne er uden evne til at tage ansvar, mens andre anvender en kognitiv tilgang til patienterne. Alle understreger dog vigtigheden af at være tydelig, ærlig og direkte, selvom dette ikke altid praktiseres. Flere udtaler, at der ikke findes en protokol, der fortæller, hvad der er det rigtige, hvorfor dette ifølge sygeplejerskerne må være op til den enkelte selv (Wadell et al. 2007). At der ikke opleves entydighed, fælles strategier, samt at de har forskellige sundhedspædagogiske tilgange til patienterne kan på den ene side forklares med, at sygeplejerskerne (ligesom patienterne) er selektive mht., hvad de tror på. De har hver deres erfaringsgrundlag, der er afgørende for, hvilken betydning forskellige handlinger og strategier tillægges. Der findes ifølge Jensen & Johnsen én effektiv model, der kan forklare sygeplejerskernes valg og handlinger. Netop, at identitet er afgørende for den betydning, man tillægger handlinger. Identiteten har ydermere indflydelse på udvælgelse og vægtning af viden, som igen indvirker på tilbøjeligheden til at handle eller at undlade at handle på forskellige måder (Jensen et al. 2000). Det kan diskuteres, hvorvidt denne model kan forklare sygeplejerskernes individuelle handlingsstrategier, eller om sygeplejerskerne på den anden side i virkeligheden har behov for strategier, retningslinjer og en øget viden på området. Jensen & Johnsens oversigt over vigtige strategier i sundhedspædagogikken, bygger netop på erfaring og viden, hvorfor jeg ikke mener, at man i visse tilfælde kan fortænke sygeplejerskerne i at handle efter deres individuelle bedste overbevisning. At nogle sygeplejersker i empirien har berøringsangst, samt at de er uenige om, hvorvidt alkoholmisbruget er årsag til depression eller omvendt, kan tyde på, at der grundlæggende mangles en viden om lidelsernes indbyrdes indflydelse på hinanden, samt vigtigheden af at tillægge begge lidelser opmærksomhed (Wadell et al. 2007). 5. Diskussion 14

15 I det følgende vil det blive diskuteret, hvorvidt ensartethed, regler og protokoller er strategier der kan anvendes i det sundhedsfremmende arbejde med den alkoholmisbrugende depressive patient. I Donald A. Schöns (Schön) bog om Den reflekterende praktiker er pointen, at den erfarne ikke følger og ikke kan følge regler, hvis arbejdet skal gøres godt. Vi har i analysen erfaret, at situationerne med de alkoholmisbrugende depressive patienter er forskellige og omskiftelige, og at enhver ny situation er unik. Det kan derfor diskuteres hvorvidt, at sygeplejerskerne i empirien allerede i nogle tilfælde handler som reflekterende praktikere, når de anvender forskellige strategier. Ifølge Schön gør en kompetent praktiker brug af sorterede erfaringer, der bygger på tidligere tilfælde, forståelser og handlemønstre. Den optimale måde at arbejde med sundhedsfremme som strategi vil i følge Schön være at arbejde selvstændigt og reflektivt. Schön mener, at den reflektive praktiker konstant møder nye situationer, hvor der genkendes en række træk, som forekommer kendte. Disse sammenlignes med tidligere situationer, og det overvejes, hvor meget der i den nye situation ligner tidligere og på den baggrund, hvor mange af de tidligere handlinger der med held kan overføres til den nye situation (Schön 2001). Denne form for refleksion mener Schön er langt mere effektiv på en række praksisområder end den videnskabelige kortlagte viden. Dette skyldes, at den er langt hurtigere at bruge og kan rumme langt flere nuancer, og dermed passer bedre til de evindeligt skiftende forhold, som sygeplejerskerne oplever i mødet med den alkoholmisbrugende depressive patient. Schön mener, at det er denne kapacitet, der gør, at den erfarne har føling med problemerne. Som jeg ser det, er det ikke blot Schön, som taler om, at den kompetente praktiker gør brug af henholdsvis erfaring samt videnskabelig viden. Dette anser jeg også som værende en forudsætning for at kunne arbejde ud fra Jensen & Johnsens sundhedspædagogiske strategi. Ved nærmere sammenligning kan man se visse ligheder mellem Schöns opfattelse af ekspertens kompetence og rolle og den reflekterende praktikers kompetence og rolle samt Jensen & Johnsens ekspertarbejde og menneskearbejde. Jeg ser, at en kobling mellem strategierne menneskearbejde og ekspertarbejde i virkeligheden kan forstås som den reflekterende praktikers arbejde, da dette netop indbefatter at koble videnskabelig viden til et repertoire af erfaringer. At Schön pointerer, at sygeplejerskerne ikke kan og bør følge regler, hvis de vil gøre deres arbejde godt, mener jeg ikke behøver at betyde, at man ikke kan arbejde ud fra visse strategier. At sygeplejersken med rette kan arbejde med sundhedsfremme som strategi tydeliggøres i mit analyseafsnit. Med afsæt i Schöns teori hænger dette muligvis sammen med, at Jensen & Johnsens strategi bygger på viden og erfaring. Men på den anden side opfordrer, muliggør og tilgodeser Jensen & Johnsens sundhedspædagogiske strategier netop, at man arbejder selvstændigt og handler på baggrund af erfaring, individuelle tilgange og øjeblikkelige vurderinger. Derfor kan sygeplejerskernes erfaringer med at handle ud fra forskelligartede sundhedsfremmende strategier i empirien ikke nødvendigvis anses som værende et problem. Med afsæt i Schön og Jensen & Johnsen 15

16 kan man ikke konkludere at ensartethed, regler og protokoller er uønskelige strategier. Disse skaber ikke i sig selv dårligere betingelser for, at arbejdet med sundhedsfremme som strategi kan lykkes. Det væsentlige er blot, at et hvert sundhedsfremmende stykke arbejde, uanset om der arbejdes ud fra regler, protokoller eller ej, skal baseres på viden og erfaring, da enhver situation er ny, individuel og omskiftelig. Men opgavens resultater lægger nærmere op til, at der er behov for fokus på området og at uddannelse i sundhedsfremme som strategi, i mødet med den alkoholmisbrugende depressive patient, er påkrævet (Jensen et al. 2000, Schön 1983, Wadell et al. 2007). 6. Konklusion Jeg har i opgaven fået en øget forståelse, for den viden der findes om sundhedsfremme som strategi til den alkoholmisbrugende depressive patient. Opgaven har ledt mig frem til, at hvis mødet mellem patient og sygeplejerske skal lykkes, skal der udføres menneskearbejde for at forstå, før der kan udføres ekspertarbejde for at hjælpe. På denne måde kan det lykkes, at erhverve sig kendskab til patienternes baggrund, identitet, oplevelser, viden, erfaring, mål og ønsker som er altafgørende for, at en sundhedsfremmende proces kan lykkes. At arbejde med denne strategi kan bidrage til patientens følelse af begribelighed, håndtérbarhed og meningsfuldhed. Jeg har erfaret, at arbejdet er præget af kompleksitet, usikkerhed og værdikonflikter, hvilket stiller store krav til sygeplejerskerne. Men at arbejde ud fra ovenstående strategi kan netop sætte sygeplejersken i stand til at se, hvad situationen kræver. Slutteligt konkluderes det, at sygeplejersken ikke nødvendigvis bør følge regler, for at kunne arbejde effektivt med sundhedsfremme som strategi. Den reflekterende praktikers arbejde baseres både på viden og erfaring og indbefatter både strategierne ekspertarbejde og menneskearbejde hvorfor, at en praksis med afsæt i Jensen & Johnsens sundhedspædagogiske strategier vil kunne muliggøre udførelsen af et professionelt, unikt og individuelt sundhedsfremmende arbejde i mødet med den alkoholmisbrugende depressive patient i psykiatrisk skadestue. 7. Perspektivering Perspektiveringen skal rette sig mod, hvordan den opnåede viden, om sundhedsfremme som strategi, kan implementeres i den kliniske praksis i psykiatrisk skadestue. Det har vist sig, at der er brug for reflekterende praktikere i den sundhedsfremmende indsats, idet sundhedsfremme ikke uden videre lader sig springe på formel. Men hvordan fostres reflekterende praktikere, som formår at gøre brug af strategierne ekspertarbejde og menneskearbejde? Hvordan opøves sygeplejerskernes dømmekraft, så de kan afveje en række forskellige hensyn på fornuftig vis? Og hvilke interventioner kan føre til forandring og implementering af den nye viden? 16

17 Dette er spørgsmål, der handler om hensigtsmæssig ledelse - og organisationsformer, som er vigtige emner, når der skal skabes en stab af reflekterende praktikere (Schön 2001). En ledelsesform, der matcher det sundhedsfremmende arbejde, bør medvirke til at bygge bro mellem forskning og den kliniske praksis. Vigtige styreredskaber til at opfostre reflekterende praktikere kan være forelæsninger af eksterne undervisere, kurser, interaktive uddannelsesformer, supervision, påmindelser, grundige vurderinger, evalueringer, lokale konsensusprocesser, interventioner formidlet fra patienter og samtaler, der alle tjener det formål at vedligeholde og opnå viden, fælles værdier, opfattelser og forbilleder (Willlman et al. 2007, Jensen et al. 2000). Fælles tilslutning og konsensus vil være altafgørende for, at det fremtidige sundhedsfremmende arbejde med de alkoholmisbrugende depressive patienter i en organisation som psykiatrisk skadestue kan lykkes (Schön 2001). 17

18 8. Referenceliste Ambrogne J.A. (2007) Managing depressive symptoms in the context of abstinence: findings from a qualitative study of women. 43(2), Anderson M. & Jenkins R. (2006) The national suicide prevention strategy for England: the reality of a national strategy for the nursing profession. 13(6), Barry K.L., Milner K. & Blow F.C. (2006) Screening Psychiatric Emergency Department Patients with major mental illnesses for at-risk drinking. 57(7), Benjaminsen S., Glenthøj B., Bartels U. & Lindhardt A. (2005) Akut Psykiatri. Skadestuepsykiatri, København: Wyeth. Kap Davis L., Uezato A., Newell J.M. & Frazier E. (2008) Major depression and comorbid substance disorders. 21(1), Fowler T.L. (2006) Alcohol dependence and depression: advance practice nurse interventions, 18(7), Gadamer H.G. (s007) Sandhed og metode. Grundtræk af en filosofisk hermeneutik. 2. Udgave. København: Academica. Gerlach J. (1997) Depression og depressionsbehandling. 1. Udgave. København: Psykiatrifondens Forlag. 5-10, Harrington-Dobinson A. & Blows W. (2006) Part 1: Nurses guide to alcohol and promoting healthy lifestyle changes, 15(22), Harrington-Dobinson A. & Blows W. (2007) Part 3: Nurses guide to alcohol and promoting healthy lifestyle changes, 16(2), Jensen T.K. & Johnsen T.J. (2000) Sundhedsfremme i teori og praksis, Århus: Philosophia Littlejohn C. & Holloway A. (2008) Nursing interventions for preventing alcohol-related harm, 17(1), McGrath P.J., Nunes E.V. & Quitkin F.M. (2000) Current concepts in the treatment of depression in alcohol dependent patients. 23(4), Møgeltoft J. (2001) Værd at vide om depression. 1. Udgave. Frederiksberg: Landsforeningen Sind

19 Ostacher M.J. (2007) Comorbid alcohol and substance abuse dependence in depression: impact on the outcome of antidepressant treatment. 30(1), Poulsen H.D, Munk_Jørgensen P. & Bolwig T.G. (1998) Psykiatri en grundbog 1. Udgave. København: Munksgaard , Rienecker L. & Jørgensen P.S. (2002) Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, København: Samfundslitteratur (Pensum). Ryrie I. & McGowan J. (1998) Staff perceptions of substance use among acute psychiatry inpatients. Journal of Psychiatric Mental Health Nursing, 5(2), Schön D.A. (2001) Den Reflekterende Praktiker. Hvordan professionelle tænker, når de arbejder, Århus: Klim (Opgivet anbefalet læsning). Wadell K. & Skärsäter I. (2007) Nurses experiences of caring for patients with a dual diagnosis of depression and alcohol abuse in a general psychiatric setting, 28(10), Wasserman D. (2000) Depression en almindelig sygdom. 2. Udgave. København: Hans Reitzels Forlag a/s Watts M. (2008) Understanding the coexistence of alcohol misuse and depression. 17(11), WHO (1986) The Ottawa charter for health promotion, Geneva: World Health Organisation. 1-5 (Pensum). Wikipedia. Willlman A., Stoltz P. & Bathsevani C. (2007) Evidensbaseret sygepleje En bro mellem forskning og den kliniske virksomhed. 2. Udgave. København: Gads Forlag (Pensum). 19

20 Bilag 1: Søgeprotokol Problemstilling Undersøgelsens fokus er at udforske hvordan sygeplejersken i psykiatrisk skadestue kan arbejde med sundhedsfremme som strategi i mødet med den alkoholmisbrugende depressive patient. Informationskilder Denne problemstilling kan udforskes gennem en søgning i de sundhedsvidenskabelige databaser, CINAHL, PubMed og PsycInfo. Inklusionskriterier Der ønskes kun referencer på dansk, norsk, svensk og engelsk. Referencerne skal handle om sundhedsfremme i psykiatrisk skadestue til patienten med samtidig forekomst af alkoholmisbrug og depression. Søgestrategier Søgestrategien består af en systematisk bloksøgning. De fundne referencers referencelister gennemgås efterfølgende i en usystematisk kædesøgning for at finde ældre artikler eller relaterede og relevante artikler. Den systematiske bloksøgning: Boks 1 Boks 2 Boks 3 Boks 4 Sundheds- Psykiatrisk Alkoholmisbrug fremme skadestue eller alkoholisme Depression 20