PROJEKTBESKRIVELSE. Opfølgningsprogrammerne er udarbejdet af 14 nationale arbejdsgrupper med klinisk og. Center for Sundhed. Hospitalsplanlægning

Transkript

1 Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge Hillerød PROJEKTBESKRIVELSE Mail csu@regionh.dk Journal nr.: Ref.: KNOE Dato: 27. januar Baggrund og rammer Der har hidtil været faglig tradition og guidelines for, at patienter efter endt kræftbehandling er mødt til kontrol på hospital efter en fast kadence uanset sygdommens stadie. Patienterne er blevet undersøgt for symptomer, recidiv og komplikationer efter endt behandling. For mange kræftpatienter har der imidlertid ikke været evidens for kontrolopfølgningernes virkning på overlevelsen. Den nationale Task Force for Patientforløb på Kræft- og hjerteområdet besluttede derfor i december 2012, at der skulle igangsættes et arbejde med henblik på en bedre tilrettelæggelse af kræftpatienters opfølgningsprogrammer. På baggrund heraf er der nu udarbejdet følgende 19 nye opfølgningsprogrammer efter kræft: Prostata Sarkomer Myelomatose Kroniske myeloide sygdomme Lymfeknudekræft Akut leukæmi Melanom Testikel Nyrekræft Urinblærekræft Tyk- og endetarmskræft Lungekræft Hjernekræft Gynækologiske kræftformer Kræft hos børn Brystkræft Kræft i øjne Kræft i øvre mave-tarm Hoved og halskræft Opfølgningsprogrammerne er udarbejdet af 14 nationale arbejdsgrupper med klinisk og

2 administrativ repræsentation. Programmerne er udarbejdet på baggrund af en generisk model, som er tilpasset den enkelte kræftsygdom. Ved nogle af programmerne er opfølgningsforløbet stor set uændret i forhold til det nuværende, mens andre programmer beskriver et mindre intensivt opfølgningsforløb med ændret organisering mv. Regionerne har udarbejdet en fælles implementeringsplan, der indeholder følgende punkter: Fra kontrol til differentieret opfølgning Kontrolforløbene skal fremover baseres på en individuel behovsvurdering frem for at der følges en fast kadence. Det skal sikres, at ressourcerne anvendes til veldokumenteret diagnostik og behandling. Patienten skal i højere grad inddrages i og indgå i tæt dialog om en aftalt opfølgningsplan, som skal udarbejdes på baggrund de faglige retningslinjer for den specifikke kræftsygdom samt patientens individuelle behov for rehabilitering, palliation og psykosocial støtte. Stratificering Der foretages en fordeling af patienterne til 2 hovedtyper af opfølgning: Opfølgning for patienter med særlige behov - patienter med behov for faglig specialiseret opfølgning Opfølgning for de fleste - patienter som ikke har behov for primær opfølgning eller som kan følges uafhængig af sygehusregi Implementering Implementering af opfølgningsprogrammerne organiseres lokalt (i regionerne) ud fra opfølgningsprogrammerne, der indeholder faglige anbefalinger. Bl.a. besluttes det lokalt, hvordan opfølgningen skal organiseres, der tages stilling til mulig jobglidning samt eventuelt behov for efteruddannelse af almen praksis. Et gennemgående element i opfølgningsprogrammerne er, at alle patienter skal have udarbejdet en individuel opfølgningsplan som dokumenteres i journalen, og som kan videregives til patienten og øvrige parter i opfølgningen. Planen skal indeholde klar information om, hvad der er aftalt, og hvad formålet med opfølgningen er. Trinvis udrulning De nye opfølgningsprogrammer forventes at medføre en del ændringer i forhold til nuværende kontrolprogrammer, og de fordrer en kulturændring både hos patienter og behandlere. Derfor vil de blive implementeret trinvist. Programmerne implementeres i 4 trin med 3 måneders mellemrum. Første trin skal være implementeret 1. juni 2015 og de sidste programmer skal være implementeret 1. juni Opfølgningsprogrammerne implementeres i følgende trin: Trin 1: Brystområdet, gynækologiske kræftformer, tyk- og endetarmskræft samt prostata Trin 2: Hoved-hals, hjernetumorer, sarkomer og melanomer Side 2

3 Trin 3: Børn samt de fire hæmatologiske kræftformer Trin 4: Øvre mave-tarm, blære- og nyreområdet, lungeområdet samt øjne Brystområdet Gynækologiske kræftformer Tyk- og endetarmskræft Prostatakræft Hoved-halskræft Hjernetumorer Sarkomer Melanomer Børn Hæmatologi (4 opfølgningsforløb) Øvre mavetarm Blære- og nyreområdet (3 opfølgningsforløb) Lungeområdet Øjne Trin 1 marts - juni 2015 Trin 2 juli - sept Trin 3 okt. - dec Trin 4 jan. - marts 2016 Inden programmerne implementeres skal pågældende DMCG overføre opfølgningsprogrammet til kliniske retningslinjer, således at programmet fagligt kan følges. De kliniske retningslinjer skal ligge klar inden den 3 måneders implementeringsfase påbegyndes. Løbende fokus på evidens for opfølgningen samt patientbaseret feedback DMCG-vejledningerne/ de kliniske retningslinjer skal revideres, når der fremkommer ny viden, og der skal løbende i DMCG-regi indhentes yderligere evidens for initiativerne. 1.2 Projektets formål Projektet understøtter indførelsen af nye opfølgningsprogrammer på kræftområdet. Formålet med projektet er, at de 19 nye opfølgningsprogrammer på kræftområdet implementeres i Region Hovedstaden i henhold til regionernes implementeringsplan (vedlagt som bilag) og i overenstemmelse med de fastsatte tidsrammer. 1.3 Forudsætninger og afhængigheder Opfølgningsprogrammerne er en del af pakkeforløbene for kræft, idet opfølgningsprogrammet beskriver forløbet efter den initiale behandling af en kræftsygdom. Det sygdomsspecifikke opfølgningsprogram udgives dog som en selvstændig publikation. Opfølgningsprogrammerne er udarbejdet i et samarbejde mellem regionerne og Sundhedsstyrelsen. Implementeringen af opfølgningsprogrammerne organiseres ud fra de nationale retningslinjer. I implementeringen af opfølgningsprogrammerne kan der være behov for at uddrage generelle erfaringer fra de øvrige regioner med henblik på eventuelle justeringer i organiseringen af opfølgningsprogrammerne. Side 3

4 Enhed for Hospitalsplanlægning er ansvarlig for at videreformidle eventuelle justeringer og nye krav til implementeringen af opfølgningsprogrammerne. 1.4 Projektets leverancer Det forventes, at der i samarbejde mellem regionerne udarbejdes en fælles, national guideline for, hvad en opfølgningsplan skal indeholde. På baggrund af de nye opfølgningsprogrammer og de nationale retningslinjer skal der udarbejdes forslag til en regional vejledning for implementering af programmerne, som målrettes det kliniske personale. Vejledningen udarbejdes på baggrund af en minimums-model, der skal tage udgangspunkt i, at programmerne skal implementeres inden for den fastlagte 3-måneders implementeringsfase samt inden for de eksisterende økonomiske rammer. Vejledningen skal indeholde konkrete oplysninger om, hvordan forløbene organiseres, herunder hvor opfølgningen skal foregå og hvilken faggruppe, der skal varetage opfølgningen. Vejledningen udarbejdes inden implementeringsfristen og forelægges den tværgående styregruppe samt den interne styregruppe i Region Hovedstaden til godkendelse. Herudover udarbejdes forslag til en maksimum-model for en mulig fremtidig organisering. I denne model kan indgå forslag til det optimale set-up, som det ikke er muligt at implementere inden for de nuværende økonomiske og organisatoriske rammer, men som på sigt kan være med til at sikre optimale opfølgningsforløb, fx forslag, der kræver større organisatoriske ændringer. Der bliver udarbejdet en detaljeret tidsplan for implementeringsprocessen. Efter implementering af opfølgningsprogrammerne er kræftpakkearbejdsgrupperne (for uddybning af hvad kræftpakkearbejdsgrupperne er, se afsnit 1.5) ansvarlige for at gøre status på programmerne, herunder eventuelt at justere i opfølgningsplanen, såfremt der er identificeret udfordringer i det eksisterende program eller forelægger ny viden, som der bør tages højde for i tilrettelæggelsen af opfølgningsforløbene. Kort status forelægges styregruppen et halvt år efter implementering af programmerne. 1.5 Projektets organisation Nedenstående model viser projektets organisering. Side 4

5 Intern styregruppen i Region Hovedstaden Styregruppe for tværgående beslutninger Guide line Kræftpakke arbejdsgrupper Rådgivnings gruppe Opfølgningsprogrammer DMCG er - kliniske retningslinjer Regional vejledning for implementering Maksimum model Monitorering/ dokumentation Projektet forankres i Enhed for Hospitalplanlægning, Region Hovedstaden. Det er vurderingen, at der er behov for to styregrupper for dels at fastholde hospitalernes ledelsesmæssige fokus på området og dels aftale en opgavefordeling mellem sektorerne. Projektets interne styregruppe for Region Hovedstaden er Forum for sundhedsplanlægning og tværsektorielt samarbejde. Medlemmerne af styregruppen er: Bente Ourø Rørth, Hospitalsdirektør, Nordsjællands Hospital (formand) Christian Worm, Centerdirektør, Center for Sundhed (næstformand) Anne Gotlieb Hertz, Vicedirektør, Region Hovedstadens Psykiatri Torben Mogensen, Vicedirektør, Amager og Hvidovre Hospitaler Pernille Slebsager, Vicedirektør, Herlev Hospital Ane Friis Bendix, Vicedirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Susanne Poulsen, Vicedirektør, Glostrup Hospital Helen Bernt Andersen, Vicedirektør, Rigshospitalet Jan Toftholm Andersen, Vicedirektør, Gentofte Hospital Birgitte Rav Degenkolv, Den Præhospitale Virksomhed Karen Nørskov Toke, Enhedschef, Enhed for Tværsektoriel Udvikling, CSU Anne Skriver Andersen, Enhedschef, Enhed for Hospitalsplanlægning, CSU Søren Helsted, Enhedschef, Enhed for Budget og Byggestyring, CØK Pia Kopke, Vicedirektør, CIMT Den interne styregruppe har ansvar for at sikre, at opfølgningsprogrammerne implementeres i henhold til de nationale retningslinjer og efter den fastsatte tidsfrist. Herudover nedsættes en tværgående styregruppe med ansvar for den tværgående opgavedeling og de beslutninger, som ikke kun berører hospitalerne. Den tværgående Side 5

6 styregruppe skal sikre en kobling mellem hospitalssektoren og praksissektoren (PLO) samt kommunerne. Styregruppen skal bestå af repræsentanter fra Forum for sundhedsplanlægning og tværsektorielt samarbejde, PLO-hovedstaden, kommunerne samt Center for Sundhed. De regionale kræftpakkearbejdsgrupper, som blev nedsat i 2008 i forbindelse med implementering af pakkeforløb for alle kræftformer, udgør projektets arbejdsgrupper, og får til opgave at udarbejde forslag til, hvorledes opfølgningsprogrammerne kan implementeres i Region Hovedstaden. Implementeringen af de 19 opfølgningsprogrammer vil blive varetaget af følgende kræftpakkearbejdsgrupper: Brystkræft (formand Jannik Hilsted, RH/GLO) Lungekræft (Steen Werner Hansen har tidl. været formand, men det foreslås, at Susanne Poulsen, RH/GLO udpeges, da hun også er formand for SFR lungemedicin) Hovedhalskræft (formand Susanne Poulsen, RH/GLO) Tarmkræft (formand Torben Mogensen, AHH) Hæmatologiske kræftformer (formand Tomas Joen Jakobsen, NOH) Gynækologiske kræftformer (ingen formand pt., det foreslås at Kristian Antonsen BFH udpeges, da han er formand for SFR GynObs elle at vicedirektør fra HEH/GEH får formandskabet) Modermærkekræft (formand Ane Friis Bendix, BFH) Kræft i Hjernen (formand Tomas Joen Jakobsen, NOH) Urologiske kræftformer (formand Tomas Joen Jakobsen, NOH) Kræft i øvre mave/tarm (formand Torben Mogensen, AHH) Kræft i øjne og orbita (formand Helen Bernth Andersen, RH/GLO) Sarkomer (formand Ulrik Meyer, RH/GLO) Kræft hos børn (formand Bent Ottesen, RH/GLO det foreslås, at formandskabet overgår til centerdirektør Kurt Stig, RH/GLO) Kræftpakkearbejdsgrupperne blev nedsat i 2008 i forbindelse med implementeringen af pakkeforløb for alle kræftpatienter. Kræftpakkearbejdsgrupper blev sammensat multidiciplinært med repræsentanter fra alle involverede lægelige specialer og afdelinger samt repræsentanter fra praksissektoren, og med en vicedirektør som formand. Kræftpakkearbejdsgrupperne er efter behov blevet suppleret med forløbskoordinatorer og sygeplejersker. Enhed for Hospitalsplanlægning har været repræsenteret i alle arbejdsgrupperne. I det omfang der er sket personalemæssige ændringer siden nedsættelse af kræftpakkearbejdsgrupperne, skal der udpeges nye repræsentanter til arbejdsgrupperne, således at det fortsat sikres, at alle relevante specialer er repræsenteret. Kræftarbejdsgrupperne sekretariatsbetjenes af det hospital, som vicedirektøren er ansat på. Herudover nedsættes en rådgivningsgruppe, som skal sikre dokumentation og Side 6

7 vidensdeling mellem kræftpakkearbejdsgrupperne samt give input til kræftpakkearbejdsgrupperne eller styregruppen ved særlige problemstillinger. Administrationen udarbejder forslag til deltagere i den tværgående styregruppe samt rådgivningsgruppen, som forelægges Forum for sundhedsplanlægning og tværsektoriel samarbejde. Ressourcebehovet i implementeringsfasen vil primært påhvile hospitals- og afdelingsniveau, ligesom opgaven kræver ledelsesmæssigt fokus. Indførelse af de nye opfølgningsforløb forventes ikke at medføre ændret kapacitet eller ressourcebehov. Udgifterne forventes totalt set at være som nuværende, da nogle opfølgningsforløb forbliver uændret, mens andre bliver mere eller mindre intensive. Udgifterne skal derfor som udgangspunkt finansieres inden for hospitalernes eget budget. Det bør dog drøftes, om der bliver behov for at omallokere ressourcer mellem afdelingerne. 1.6 Interessenter De relevante interessenter har været involveret undervejs i udarbejdelsen af opfølgningsprogrammerne. Disse bør ligeledes inddrages i den lokale implementeringsproces, hvor dette vurderes relevant. I den forbindelse vil der særligt være behov for dialog med almen praksis og kommunerne. 1.7 Kommunikationsplan Der er udarbejdet national kommunikationsplan. Sundhedsstyrelsen og regionerne har i fællesskab ansvar for kommunikationen til offentligheden, patienter, personale mv. Kommunikationen skal være baseret på fælles budskaber og terminologier, hvilket sikres ved tæt koordinering og fælles kommunikationsplan, jf. vedhæftede bilag. Den eksterne kommunikation rettes mod offentligheden/beslutningstagerne, patienter, almen praksis, medarbejdere i regionerne, patienterforeninger samt kommunerne. Der bør planlægges en fælles kommunikationsindsats i regionen, som bl.a. målrettes medarbejdere i regionen. På hospitals-/ afdelingsniveau bør der være særligt fokus på informationen til patienterne om, hvorfor opfølgningsplanen er udarbejdet som den er, samt hvordan patienter med alarmsymptomer kan få kontakt til afdelingen. I forhold til den interne kommunikation bør der tages stilling til, om der er behov for at afholde brede informationsmøder for det kliniske personale om baggrunden og indholdet i opfølgningsprogrammerne samt om krav til udarbejdelse af opfølgningsplanerne. 1.8 Rapportering Der udarbejdes informationsmateriale/ vejledning til det kliniske personale omkring implementeringen af opfølgningsprogrammerne og krav til indhold i opfølgningsplanerne. Materialet skal være udarbejdet og godkendt inden tidsfrist for Side 7

8 implementering af de enkelte opfølgningprogrammer. Et halvt år efter at opfølgningsprogrammerne er implementeret udarbejdes kort statusnotat, som forelægges de to styregrupper. Side 8