Tværsektoriel forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser i planlægningsområde Nord

Transkript

1 Tværsektoriel forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser i planlægningsområde Nord Halsnæs, Frederikssund, Allerød, Hillerød og Gribskov Kommuner Hillerød og Frederikssund Hospitaler c

2 Hvorfor?

3 Hvorfor? Forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser Hillerød Hospital (HiH) og Region H % feb- mar- apr- maj- jun- jul- aug- sep- okt- nov- dec- jan- feb- mar- apr- maj- jun- jul- aug- sep- okt- nov- dec- Region H, forebyggelige indlæg Region H, forebyggelige genindlæg HiH, forebyggelige indlæg HiH, forebyggelige genindlæg Forebyggelige diagnoser jf. Region Hovedstadens definition: Lungebetændelse, UVI, dehydrering, obstipation, gastroenterit, ernæringsbetinget anæmi, brud, tryksår.

4 Hvorfor? Antal indlæggelser med udvalgte diagnoser, 20. Hillerød og Frederikssund hospitaler: Aktionsdiagnose Allerød Hillerød Fr.sund Halsnæs Gribskov Dehydratio Lungebetændelse Obstipation UVI Brud I alt ca forebyggelige indlæggelser i 20, svarende til,5 mio. kr. i medfinansiering for de 5 kommuner (eks. KOL-indlæggelser).

5 Derfor! 2-årigt samarbejdsprojekt mellem 5 kommuner, 2 hospitaler og almen praksis (juni 20-februar 2012) Formål At forebygge indlæggelser og genindlæggelser af borgere over 65 år, der modtager kommunalt visiterede sundhedsydelser og/eller praktisk bistand. Fokus Forebyggelige diagnoser; lungebetændelse, UVI, dehydrering, obstipation, KOL og brud pga. fald. Finansiering Hospitalerne er finansieret af regionens Forebyggelsespulje med 1 mio. kr. Kommunerne medfinansierer tilsammen 1 mio. kr.

6 Anvendte analysemetoder Kvantitativ analyse: Volumen, hyppighed, forekomst, tendens Kvalitativ analyse: Baggrund, årsager, sammenhænge, historik, forløb Databehandling; A) Genindlæggelser for B) Indlæggelser, udvalgte diagnoser 20. A) Lokale grundige journalaudits på 79 indlæggelsesforløb B) Tværsektorielle caseorienterede audits med deltagelse fra praksis, kommuner og hospitaler, 6 forløb.

7 Konklusioner fra den kvalitative analyse 1/4 Langt størstedelen af indlæggelserne kunne være forebygget tidligere i forløbet, MEN: patienterne var syge, da de blev indlagt. Kommunerne er oftest opmærksomme på, at borgeren er indlæggelsestruet og sætter mere hjælp på i ugerne op til en indlæggelse, MEN: det ender med en indlæggelse, for den ekstra indsats der ydes har ringe effekt (ift. at undgå indlæggelse). Kommunerne skal handle tidligere for at undgå indlæggelser.

8 Konklusioner fra den kvalitative analyse 2/4 Stor respekt for borgerens egen vilje vanskeliggør forebyggelse af forværring i borgerens almentilstand Strukturelle begrænsninger for samarbejdet mellem hjemmepleje og hjemmesygeplejen (i nogle kommuner). Der forebygges ikke nye indlæggelser i kommunerne efter en udskrivelse.

9 Konklusioner fra den kvalitative analyse 3/ % indlægges uden for egen læges åbningstid (Lægevagten) Samarbejde med egen læge er en udfordring for hjemmeplejen og sygeplejen: Ringe tilgængelighed (telefonisk) Få ressourcer til akutte hjemmebesøg Læge efterspørger kliniske observationer fra sygeplejerskerne

10 Konklusioner fra den kvalitative analyse 4/4 50% af auditforløbene på hospitalerne er genindlæggelser. Af dem er de 75% forebyggelige diagnoser ved primærindlæggelsen og genindlæggelsen. Hospitalerne tænker ikke i forebyggelse af nye indlæggelser og personalet er usikre på, hvad der kan forebygges. Der er ingen systematisk registrering af forebyggelige diagnoser og formidling fra hospitalerne til primær sektor om at følge op. Hvor skal det skrives og til hvem? (Sygeplejerapport? Epikrise? Varslings- og færdigmeldingsskema?)

11 P ro b le m stillin g Intervention Diagnoser der forebygges Kommunal triage, med æ ndringsskema til systematisk opfølgning på æ ndringer i borgerens helbredstilstand Forebyggelse på lang sigt for at undgå indlæ ggelser Introduktionskursus i den motiverende samtale; et redskab til borgere med stæ rk egen vilje Tvæ rfaglige møder (samarbejde ml. kommune og egen læ ge om plan og indhold, der kan forhindre en indlæ ggelse) Sygeplejersketasker; til kvalificering af hjemmesygeplejerskernes kliniske observationer Dehydrering Lungebetæ ndelse, U rin ve jsin fe ktio n e r, O b stip a tio n Brud (KOL; tilvalg for hver kommune) Samarbejde mellem hospitalernes iltsygeplejersker og kommunernes hjemmesygeplejersker Kompetenceudvikling; tidlig opsporing og forebyggelse af KOL og lungebetæ ndelse KOL og lungebetæ ndelse (hos KOL-patienter) Hospitalerne tæ nker ikke i forebyggelse af nye indlæ ggelser, når patienten er indlagt Systematisk mobilisering under indlæ ggelse, for at forhindre forvæ rring i borgerens funktionsniveau og dermed øge risikoen for genindlæ ggelser Forebyggelsesvejledning til patient/pårørende og hjemmepleje/-sygepleje ved udskrivelse Dehydrering Lungebetæ ndelse, U rin ve jsin fe ktio n e r, O b stip a tio n Brud KOL Information til kommunerne ved kortere indlæ ggelser om, at ptt. har væ ret indlagt med en forebyggelig diagnose Mange forebyggelige indlæ ggelser og genindlæ ggelser er henvist af Læ gevagten uden for egen læ ges åbningstid Information til Læ gevagten om kommunernes beredskab ved behov for alternativer til en indlæ ggelse Dehydrering U rin vejsinfektio n er, O b stip a tio n Indirekte konklusion; i mange af de forebyggelige forløb er patienten også blevet behandlet for UVI Fæ lles procedure for behandling af og opfølgning på UVI, for kommuner, almen praksis og hospitaler U rin ve jsin fe ktio n e r

12 Indsatser Fokus på ansvar, opgave og indsats Metoder, triage, audit, incitament Implementering Ledelsesforankring Udvikling og faglighed Økonomi og politik

13 Tværsektoriel forebyggelse Forebyggelse som indsats for alle Samarbejde og gensidig forventnings-forpligtelse Borger/bruger/patient i fokus Synlighed i indsatser i begge sektorer Vision om forløb

14 Perspektivering Fokus borger, patient, bruger, klient (kommune, hospital, praktiserende læger m.fl.) Kultur borger, samfund, tilbud Viden Mål