Rehabilitering skaber sammenhæng - Et pilotprojekt mellem region og kommune for patienter med senhjerneskade

Transkript

1 Rehabilitering skaber sammenhæng - Et pilotprojekt mellem region og kommune for patienter med senhjerneskade Baggrund Ved Sygekassernes Helsefonds årlige prisuddeling i 2009 modtog Region Syddanmark og Odense Kommunen 2. prisen. Temaet for prisopgaven var Det optimale sammenhængende rehabiliteringsforløb hvem, hvad, hvordan? Og hvorledes implementeres det i praksis? Nærværende pilotprojekt har til formål at udfolde en del af 2. prisens forslag om udvikling af en elektronisk rehabiliteringsplan, som et bud på at sikre sammenhæng og koordination i rehabiliteringsforløbet. Hjerneskadeforeningen, Hjernesagen og andre patientforeninger har i en længere periode ligeledes ønsket, at der blev udviklet en rehabiliteringsplan til gavn for patienterne 1. Problemstillingen vedrører en række patientgrupper, og i særlig grad patienter, der har erhvervet en hjerneskade (senhjerneskade). Da denne patientgruppe ofte rammes både fysisk, psykisk og socialt, har de behov for en flerstrenget indsats både på sygehuset, ved overgangen fra sygehus til kommune og i kommunen. Patienterne har således et rehabiliteringsbehov. Pilotprojektet vil tage udgangspunkt i denne målgruppe. På sygehuset iværksættes der ved indlæggelsen af en patient med senhjerneskade hurtigt et tæt samarbejde både tværfagligt og på tværs af specialer, med henblik på at undersøge, udrede og imødekomme patientens behandlings-, pleje- og genoptræningsbehov. Patienten og pårørende inddrages aktivt i forløbet. De tværgående indsatser koordineres ofte via teammøder eller afdelingskonferencer, hvor alle relevante specialister er repræsenteret. Patienterne er typisk indlagt på enten neurologisk afdeling, medicinsk afdeling eller et apopleksiafsnit, med involvering af forskellige speciallæger, plejepersonale, ergoterapeuter, fysioterapeuter, talepædagoger, neuropsykologer, diætister, socialrådgivere, afhængigt af patientens behov. Dokumentationen af den tværfaglige indsats samles i patientjournalen, der ofte består af både elektroniske og håndskrevne notater. Denne er tilgængelig for alle specialisterne. Ved udskrivelsen sendes en lægelige epikrise til patientens egen læge, en udskrivningsrapport til kommunens hjemmepleje samt en genoptræningsplan til kommunens træningsenhed. Dermed bliver de væsentlige informationer ift. patientens videre rehabilitering spredt ud på flere forskellige instanser i primærsektoren, hvilket gør den efterfølgende rehabilitering i kommunalt regi meget vanskelig. Kompleksiteten af de senhjerneskadedes problemstillinger er ofte af en sådan karakter, at der er behov for indsatser fra flere faggrupper på tværs af forvaltninger i kommunalt regi. For denne målgruppe handler det som oftest om, at deres livsvilkår både på det fysiske, psykiske, sociale og arbejdsmæssige plan har ændret sig på meget kort tid. Eksempelvis den 50-årige mand med kernefamilie, som er tvunget til at sælge sit firma, eller den ældre aktive pensionist, hvor hverdagens omdrejningspunkt tidligere har været golfture og charterferie til udlandet, men som nu skal omlægge sine aktiviteter i forhold til sin reducerede funktionsevne. Efter at have erhvervet en senhjerneskade er det vigtigt at tage udgangspunkt i borgerens aktuelle potentialer og ressourcer på det fysiske, psykiske og sociale plan. Det er vigtigt i forhold til målgruppen, at indsatsen er koordineret og opleves sammenhængende for den enkelte og dennes pårørende, idet der oftest er mange aktører på banen for at imødekomme den senhjerneskadedes behov i forhold til fysisk genoptræning, boligændring, erhvervsafklaring og evt. psykologbistand til familien mm. 1

2 De elementer, som indgår i rehabiliteringsforløbet, ligger således i forskellige kommunale lovgivninger, på områder indenfor specialundervisning, beskæftigelse, det sociale og det sundhedsfaglige område, herunder genoptræning. Jævnfør Vejledning om træning i kommuner og regioner, december 2009, har kommunerne, via kommunalreformen, fået mulighed for at sikre, at træningsindsatsen over for den enkelte borger bliver tilrettelagt i sammenhæng med kommunens andre tilbud på det samlede rehabiliteringsområde med henblik på, at borgerne tilbydes koordinerede ydelser og sammenhængende forløb. Set i lyset af, at indsatserne skal være rettet mod det hele menneske 2 og den samlede livsførelse, hvor det handler om at vende tilbage til hverdagslivet på trods af et handicap, kan genoptræningsplaner efter Sundhedsloven ikke alene rumme denne målgruppes komplekse problemstillinger. Det er derfor nødvendigt, at genoptræningsplanen suppleres af en mere omfattende kommunal rehabiliteringsplan. Den kommunale rehabiliteringsplan bør være en underleverance til den helt overordnede handleplan, som kommunen typisk vil tilbyde borgere i denne kategori af funktionstab jf. Servicelovens 141. Med udgangspunkt i den tværfaglige dokumentation af sygehusbehandling, -pleje og - genoptræning, der findes på sygehusene, skal projektet med udgangspunkt i den Elektroniske Patient Journal (EPJ), afdække muligheden for at samle og afsende informationerne som et elektronisk rehabiliteringsnotat til kommunen. Udviklingen af et rehabiliteringsnotat vil således skabe muligheden for den nødvendige kommunikation i overgangen mellem behandlingen på sygehuset og det samlede rehabiliteringsforløb i kommunen. Rehabiliteringsnotatet skal således ses som en opsamling og udbygning af videreformidlingen af de nuværende lægebreve, udskrivningsrapporter og genoptræningsplaner. Rehabiliteringsnotatet skal på samme vis som genoptræningsplanen, beskrive patientens behov og ressourcer for det videre forløb, men hvor genoptræningsplanen sætter fokus på en ergoterapeutisk og fysioterapeutisk indsats, skal rehabiliteringsnotatet give et samlet billede af patientens situation. Rehabiliteringsnotatet skal tegne et tværfagligt perspektiv med input fra en bred vifte af sundhedsprofessionelle på sygehuset, til gavn for en helhedsorienteret rehabiliteringsindsats i kommunalt regi. Rehabiliteringsnotatet vil således være et redskab til at sikre helhed og koordination af væsentlig information fra sygehus til kommune. Rehabiliteringsnotatet danner grundlag for rehabiliteringsplanen, som igangsættes og udmøntes i kommunen. Rehabiliteringsplanen skal afspejle borgernes mål, angive tidsrammen for målet samt midlerne hvorved målet kan opnås. Endvidere skal rehabiliteringsplanen sikre koordinationen og kommunikationen på tværs af kommunens forvaltninger og afdelinger. Derved sikres det, at det ikke er patienten selv eller de pårørende, der skal skabe sammenhæng i det komplekse rehabiliteringsforløb. Formål Region Syddanmark, Odense Universitetshospital og Odense Kommune ønsker at iværksætte et pilotprojekt for patienter med senhjerneskade. Projektets formål er at sikre en koordineret, velkommunikeret og sammenhængende overgang mellem behandling på sygehuset og rehabilitering i kommunalt regi, for patienter med senhjerneskade. Projektet har således følgende tre fokus områder, der skal besvares: 1. Hvilken information fra det sundhedsfaglige personale på sygehuset, er af væsentlig betydning for det videre rehabiliteringsforløb i kommunalt regi? 2. Hvorledes kan det afdækkede rehabiliteringsbehov fra sygehus regi integreres i rehabiliteringsplanen, der i værksættes i kommunalt regi? 2 Det hele menneske: På det fysiske, psykiske og sociale plan, jf. Hvidbogen om rehabilitering

3 3. Hvorledes er det muligt at organisere et rehabiliteringsforløb i Odense Kommune på tværs af forvaltningerne? Succeskriterier 1. 95% af alle udfyldte rehabiliteringsnotater er udfyldt korrekt i forhold til den angivne instruks 2. 75% af alle de adspurgte professionelle i kommunen og på sygehuset oplever, at rehabiliteringsnotatet fungerer efter hensigten 3. 95% af de adspurgte borgere oplever, at kommunen har været velinformeret om deres aktuelle sygdomsforløb og deres funktionsevne fysisk, psykisk og socialt ved udskrivelse Leverancer Projektets leverancer er, at der: 1. Udarbejdes et rehabiliteringsnotat i EPJ, der har til formål at synliggøre patientens rehabiliteringsbehov 2. I Odense Kommune afdækkes muligheder for at modtage og distribuere informationer fra sygehusregi til kommunale aktører 3. I Odense Kommune afklares muligheder for et fælles IT dokumenthåndteringssystem, på tværs af forvaltningerne 4. Udarbejdes en pilotudgave af en kommunal rehabiliteringsplan samt instruks for udførelse af denne 5. Opstilles en model for, hvordan samarbejdet med borgeren kan organiseres på tværs af forvaltninger, herunder hvordan rehabiliteringsforløbet koordineres Målgruppe Projektets målgruppe er patienter i aldersgruppen 18 til 65 år, med en erhvervet senhjerneskade og som har været indlagt på Odense Universitetshospital OUH afd. N. Patienterne skal være bosiddende i Odense Kommune. Patienter med misbrug eller psykiske lidelser foruden en erhvervet senhjerneskade indgår ikke i projektperioden, idet disse patienter typisk er omfattet af andre koordinerende indsatser. Fase 1: Afdækning af information og informationsstrømme De fleste patienter, der erhverver en hjerneskade, har et rehabiliteringsbehov i større eller mindre omfang. For at skabe sammenhæng i forløbet er det af afgørende betydning, at de sundhedsprofessionelle på sygehusene tænker et forestående rehabiliteringsforløb ind allerede ved første kontakt til patienten. Det er således af afgørende betydning, at der identificeres, hvilken information fra det sundhedsfaglige personale på sygehuset, der er af væsentlig betydning for det videre rehabiliteringsforløb i kommunalt regi. Identificeringen af den nødvendige information bør dog ligeledes forstås ud fra en fælles referenceramme af både afsender og modtager, der er således et behov for et fælles værktøj til kommunikation om patientens funktionsevne. Der er flere steder gode erfaringer med anvendelsen af International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) som fælles referenceramme både på tværs af faggrupper og på tværs af sektorer. Odense Universitetshospital og Odense Kommune har i sommeren 2009 afholdt fælles kurser i ICF i forbindelse med kvalitetssikring af genoptræningsplaner. Disse lokale erfaringer inddrages i projektet med henblik på at afdække mulighederne for anvendelse af ICF i rehabiliteringsforløbet. Der skal desuden inddrages nationale erfaringer, der rækker ud over den fælles skolebænk, eksempelvis fra Marselisborgcentret. Rehabiliteringsnotatet skal så vidt muligt bygge på integration af eksisterende patientdata, hvor de identificerede informationer, allerede er registreret på sygehuset.

4 Der lægges særlig vægt på erfaringerne fra anvendelsen af den Elektroniske Patient Journal, samt anvendelsen af MedCom standard for genoptræningsskabeloner. I udviklingen af det elektroniske rehabiliteringsnotat skal projektet tillige arbejde med kvalitetssikring i dataindsamlingen, eksempelvis ved oprettelse af skal-felter til udfyldelse. Delmål for fase 1 1. Beskrive og analysere nuværende informationsstrømme fra sygehus regi til kommunalt regi og retur 2. Interviewe nøglepersoner dels i sygehus regi og dels i kommunalt regi for at identificere, hvilken information der er af væsentlig betydning for det videre rehabiliteringsforløb 3. Præcisering af fagligt indhold i rehabiiliteringsnotatet i EPJ Med udgangspunkt i overstående analyse præciseres, hvilket fagligt indhold der i ICF termer skal indgå i rehabiliteringsnotatet Med udgangspunkt i overstående analyse defineres og beskrives nøgleord, som skal indgå i rehabiliteringsnotatet Med udgangspunkt i overstående udarbejdes der en instruktion for udarbejdelsen af rehabiliteringsnotatet Fase 2: Udvikling af IT- baseret rehabiliteringsplaner Formålet med fase 2 er at beskrive, hvorledes Odense Kommune kan modtage rehabiliteringsnotatet fra sygehus regi samt kortlægge Odense Kommunes muligheder for at håndtere en rehabiliteringsplan elektronisk, både internt i en forvaltning og på tværs af forvaltningerne. Endvidere vil det være hensigtsmæssigt at afklare, om det er muligt at integrere kommunikationen med borgerens praktiserende læge. Det er hensigten, at IT systemet skal være brugervenligt og ikke skabe mere arbejde for de professionelle så vidt det er muligt, men bygge på integration af eksisterende patientdata. Der lægges særlig vægt på erfaringerne fra anvendelsen af Rambøll Care og Borgerportalen. I udviklingen af den elektroniske rehabiliteringsplan, skal projektet tillige arbejde med kvalitetssikring i dataindsamlingen, eksempelvis ved oprettelse af skal-felter til udfyldelse. Delmål for fase 2: 1. Projektet skal kortlægge Odense Kommunes mulighed for at modtage og distribuere informationer fra sygehuset til kommunale aktører elektronisk. 2. Projektet skal afklare behovet for et fælles journalsystem på tværs af forvaltningerne i Odense kommune Fase 3: Det kommunal rehabiliteringsforløb Formålet for fase 3 er at nyttiggøre informationerne fra sygehusregi i en kommunal kontekst, sådan at informationerne bliver afsættet for den kommunale rehabiliteringsplan, der understøtter borgerens rehabiliteringsforløb. Informationerne modtages i den koordinerende enhed, Hjerneskaderådgivningen. Ud fra en samtale med borgeren, hvor konsulenten sikrer, at borgerens perspektiv tilgodeses og de videresendte informationer fra sygehusforløbet stemmer overens med borgerens oplevelser, udarbejder konsulenten det første udkast til den kommunale rehabiliteringsplan. Herefter fremlægges rehabiliteringsplanen for et tværfagligt team i Hjerneskaderådgivningen, hvor det vurderes hvilke andre forvaltninger i kommunen, der i første omgang skal inddrages i forløbet. Med baggrund i denne vurdering nedsættes et rehabiliteringsteam. Rehabiliteringsteamet skal arbejde ud fra borgerens problemstillinger, mål og ressourcer ved anvendelse af Hjerneskaderådgivningens interviewguide. Derfor vil alle forløb være individualiserede og tilpasset den enkelte borger. De afdelinger, der oftest skal inddrages er

5 sygedagpengeafsnittet, arbejdsmarkedsafdelingen (Social og Arbejdsmarkedsforvaltningen - SAF), hjemmeplejen, genoptræningsafdelingen, hjælpemiddelafdelingen, repræsentant for senhjerneskade tilbuddene (Ældre & Handicapforvaltningen ÆFH), sagsbehandlere i børn og ungeafsnittet (Børn og Ungeforvaltningen - BUF). Delmål for fase 3: 1. Projektet skal udarbejde en kommunal kommunikationsstandard for et rehabiliteringsforløb for en borger med senhjerneskade i Odense Kommune 2. Projektet skal udarbejde en model for, hvordan samarbejdet med borgeren kan organiseres på tværs af forvaltninger Fase 4: Evaluering Projektet evalueres i to tempi med fokus på overgangen fra sygehus regi til kommunal regi. Delmål for fase 4 1. Evaluering af rehabiliteringsnotatet a. Udfyldes rehabiliteringsnotatet i EPJ i forhold til den angivne instruks? b. Hvordan oplever 5 professionelle fra sygehuset, at rehabiliteringsnotatet i EPJ fungerer? c. Hvordan oplever 5 professionelle i kommunen, at rehabiliteringsnotatet i EPJ fungerer? 2. Interview af 10 borgere 3 mdr. efter udskrivelse fra sygehus regi, om de oplever, at kommunen har været velinformeret omkring deres aktuelle sygdomsforløb og deres funktionsevne fysisk, psykisk og socialt ved udskrivelse Fase 5: Formidling Projektet afsluttes med en evaluering foretaget af projektlederne, på baggrund af de indsamlede data. Evalueringen sammenfattes i en samlet afrapportering, som formidles til projektets interessenter. Afrapporteringen skal desuden søge at belyse, hvorvidt erfaringerne fra pilotprojektet kan overføres til andre patientgrupper. Formidling af projektet sker som følger: 1. En omfattende afrapportering af forløbet 2. En afslutningskonference hvor evalueringerne præsenteres 3. Pressedækning, dels løbende i projektet, dels ved afslutningen samt artikler i relevante fagblade. Referencegruppen indbydes til planlægning og afvikling af afslutningskonferencen, hvor andre interessenter på nationalt niveau ligeledes inviteres. Økonomi Projektperioden går fra d.1.september 2010 til d. 31. januar Projektet finansieres med egenfinansiering til tabt arbejdsfortjeneste ved løbende projektdeltagelse af medarbejdere i Odense kommune, Hjerneskaderådgivningen, Odense Universitetshospital og Region Syddanmark samt ved deltagelse i fyraftensmøde, temadage m.v. Finansieringen er overvejende indhentet via ansøgning i Helsefonden. Derudover har afdelingen for Kommunesamarbejde ved afdelingschef Peter Simonsen og Odense Kommune ved sundhedschef Jan Lindegaard stillet en garanti for restbeløbet på Odense Kommune har ansøgt om restfinansiering hos Forebyggelsesfonden. Der forventes svar fra Forebyggelsesfonden ultimo Budget i kr I alt

6 Projektledelse Administration (inkl. IT, kørsel og materiale) Projektaktiviteter interview, fyraftensmøder, temamøder, ICF kurser Evaluering og formidling Netto budget Anslået værdi af medfinansiering Region Syddanmark Anslået værdi af medfinansiering Odense Kommune Bruttoudgifter Organisering Projektet organiseres på tre niveauer, i en Styregruppe, projektgrupper og en referencegruppe. Repræsentanterne i referencegruppen inddrages ad hoc. Styregruppen: 2 repræsentanter fra Region Syddanmark, Afdelingen for Kommunesamarbejde, Tove Lehrmann og Anette Lund Stougaard 1 repræsentant fra Region Syddanmark, Odense Universitetshospital, Neurologisk Afdeling, Louise Ernst Petersen, afdelingssygeplejerske 1 repræsentant fra Region Syddanmark, Odense Universitetshospital, Rehabiliteringsafdelingen, Hanne K Kristensen, ledende udviklingsterapeut 1 repræsentant fra Region Syddanmark, Neurorehabiliteringen Ringe, Inger Henriksen, overlæge 1 repræsentant fra Odense Kommune, Træningsområdet, Asger Kudahl, funktionsleder 1 repræsentant fra Odense Kommune, Social og Arbejdsmarkedsforvaltningen, Peter Tvedskov, teamleder 1 repræsentant fra Hjerneskade Rådgivningen, Jan Jensen, leder Projektleder Mette Boll, Odense Universitetshospital Projektleder Birgitte Cecilie Espensen, Hjerneskaderådgivningen Projektgrupper: (Projektledere + ressourcepersoner) Nedsættes ad hoc under projekt perioden i samarbejde med styregruppen Referencegruppen: Danske Patienter Hjerneskadeforeningen Hjernesagen