Gastroøsofageal refluks hos børn

Transkript

1 1544 BØRN I PRAKSIS Gastroøsofageal refluks hos børn Karsten Hjelt Vi har alle refluks. Det er en fysiologisk tilstand, der er hyppigere hos små børn end hos store børn og voksne. Hos nogle børn er omfanget og hyppigheden så stor, at man taler om patologisk refluks. Nogle af disse børn mistrives (»The unhappy spitter«) og skal skelnes fra børn, der ikke har symptomer (»The happy spitter«). Det er vigtigt at huske, at en del spæd- og småbørn med refluks har komælksallergi. I artiklen gennemgås, hvordan vi praktisk kan håndtere problemstillingen i praksis. BIOGRAFI: Forfatter er ledende overlæge, dr.med. ved Glostrup Børnehospital. FORFATTERS ADRESSE: Børneafdeling L, Glostrup Hospital, Nordre Ringvej 29-67, 2600 Glostrup. hjelt@dadlnet.dk Patofysiologisk har sfinkteren i den gastroøsofageale overgang central betydning. Ideelt skulle sfinkteren kun slappe af, når føden skal passere fra øsofagus til ventriklen. Ellers ikke. I virkelighedens verden findes en sådan idealtilstand imidlertid ikke. Sfinkteren slapper af og til af the unguarded moment. Refluks forekommer, hvis der under en sådan afslapning er højere tryk i ventriklen end i øsofagus. Vi har alle refluks. Det afgørende for udviklingen af symptomer er omfanget (hvor ofte og hvor længe) af afslapningsepisoderne og dermed hyppigheden og varigheden af refluks. Det har vist sig, at en del spæd- og småbørn med refluks har komælksallergi. I en undersøgelse fra Odense kunne helt op til halvdelen af reflukstilfældene i denne aldersgruppe forklares ved komælksallergibetinget påvirkning af sfinkteren (1). Hos de øvrige patienter var der ingen umiddelbar forklaring på sfinkterens»utidige«afslapningsepisoder. I sjældne tilfælde kan der være anatomiske abnormiteter med f.eks. hiatushernie. Her virker sfinkteren dårligt, og refluks kan ikke undgås. I Boks 1 er angivet andre årsager til vedvarende gylpen og opkastninger hos spæd- og småbørn. Hvor hyppig er gastroøsofageal refluks? Som nævnt er der tale om en fysiologisk tilstand (2), der er noget hyppigere hos

2 BØRN I PRAKSIS 1545 Årsager: Akalasi Hiatushernie Pylerostenose Malrotation Pancreas anulare, Duodenal atresi Generaliseret sygdom Cerebrale sygdomme (f.eks. asfyksi og tumor cerebri) Boks 1. Andre årsager til vedvarende gylp og opkastninger. spæd- og småbørn end hos større børn og voksne. Ved 24 timers ph-undersøgelser (se nedenfor) satte man skæringsgrænsen således, at 2,5% af en tilnærmet normalpopulation blev defineret som havende patologisk refluks. Af denne gruppe er det skønsmæssigt under halvdelen, der har symptomer, der fører til læge. Som nævnt aftager hyppigheden af refluks gennem barndommen. Man kan derfor hos mange patienter forvente en spontanhelbredelse. Symptomer hos spæd- og småbørn Symptomerne ved refluks hos spæd- og småbørn er først og fremmest gylpen og opkastninger i et omfang, der overstiger det normale. Ud over disse synlige reflukssymptomer er der en lang række refluksepisoder, der ikke observeres klinisk, idet refluksmaterialet ikke når så højt op. Hos nogle børn kan man se, at de synker opgylpet. Noget større børn med refluks kan have en tendens til drøvtyggeri. I den engelske litteratur deles børnene op i 2 grupper: 1) Happy spitter, er et spædbarn, der gylper påfaldende meget (spit) og evt. har enkelte opkastninger, men i øvrigt virker glad og tilfreds og trives (normal vækstkurve). Nogle bliver overfodret, idet forældrene af misforstået omsorg stikker bryst eller sut i barnet, hver gang der er optræk til uro, der tolkes som sult. 2) Et barn i den anden gruppe betegnes the unhappy spitter og gylper og har opkastninger som the happy spitter, men dertil øget grådtendens, og er pjevset og irritabelt. Patienten trives ikke (unormalt vækstdiagram) og kan have spisevægring det virker som om, fødeindtagelse er forbundet med ubehag. Refluks kan specielt i neonatalperioden give apnø, bradykardi og aspiration. Symptomer hos større børn Hos større børn ligner symptomerne mere det voksne sygdomsmønster med smerter i epigastriet og retrosternalt. Patienten kan fortælle om sure opstød, halsbrand og smerter ved synkeprocessen. Opkastninger er relativt sjældne. Undersøgelser I de senere år er der fremkommet diagnostiske metoder til afsløring af sur refluks, dvs. refluks af materiale med lav ph. Via en ph-sonde placeret over sfinkterniveau i den nederste tredjedel af øsofagus måles ph over 24 timer. Fig. 1 viser en sådan registreringskurve fra et barn med øget gylpetendens. Kurven er normal. Dvs. at patienten ikke har sur refluks. I ca. halvdelen af undersøgelserne af børn, hos hvem man havde mistanke om refluks blev der fundet normale forhold ved 24- timers-ph-undersøgelsen (personlig observation). I Fig. 2 ses kurve fra en patient med svær sur refluks. Knap halvdelen af tiden er surhedsgraden under ph timers-pH-undersøgelsen afslører

3 1546 BØRN I PRAKSIS ph-indeks ph Normal: < 10% % tid over 24 timer hvor ph < 4 ph 4 Tid Fig timers-pH-måling af et barn med gylp. Undersøgelsen viser normale forhold. En vigtig parameter er ph-indeks. Den er under 10% hos denne patient. ikke refluks med indhold af normalt ph (2). En sådan refluks er eksperimentelt og i stigende grad også til klinisk brug undersøgt med impedansmåling. Det viser sig, at der foruden sur refluks ofte er en betydelig refluks med højere ph. Ved kun at måle den sure refluks undervurderes refluksen derfor. På den anden side er den sure refluks betydningsfuld, idet den hænger sammen med den værdi, man kan forvente af en behandling, der tager sigte mod at ophæve mavesækkens syreproduktion (se senere under behandling). Som nævnt under afsnittet»årsager«kan gylpen/opkastninger også foranlediges af anatomiske abnormiteter i den øvre gastrointestinalkanal (Boks 1). Disse kan belyses ved en røntgenkontrastundersøgelse, hvor øsofagus bevægemønster (peristaltik, stive partier og slaphed), lumen (evt. forsnævringer) og evne til at fjerne (cleare) kontrasten undersøges. Endvidere kan et hiatushernie afsløres, ligesom man kan få indtryk af ventriklens tømningshastighed. Med undersøgelsen kan man også påvise malrotation og forsnævringer af den øvre tyndtarm. En anden diagnostisk mulighed er øvre endoskopi, hvis styrke er histologisk vurdering og visualisering af graden af øsofagitis. Behandling af spæd- og småbørn I en nyligt publiceret undersøgelse (3) blev der fundet markant reduktion af symptomer, der var forenelige med refluks, ved følgende behandling: 1) Til børn ernæret med modermælkserstatning (MME) anbefalede man komælksproteinfri MME og øget konsistens af modermælkserstatning vha. rismel (i Danmark anvendes Aprestagum (johannesbrødmel) som fortykkelsesmiddel i MME). Energimængden blev sat til 120 kcal/kg/dag, og til spædbørn tilrådedes 8 måltider i døgnet og til 1-årige 4 måltider. På den måde søgte man at undgå for omfangsrige måltider. Udmalket brystmælk kunne fortyk-

4 BØRN I PRAKSIS 1547 En del spæd- og småbørn med reflux har komælksallergi. Foto: Scanpix. kes på samme måde. Årsagen til disse råd er hyppig forekomst af komælksallergi (1) som medvirkende til refluks samt reduktion af refluks ved øget konsistens af føden. 2) Undgå i videst muligt omfang siddende og rygliggende stilling. Ved disse positioner er refluks mest udtalt. Selvfølgelig skal der tages hensyn til, at rygliggende stilling reducerer hyppigheden af pludselig uventet spædbarnsdød. Derfor fokuseres der på perioden efter et måltid, og barnet skal være under opsyn. 3) Undgå at barnet udsættes for tobaksrøg, der øger refluks hos børn med astmatisk bronkitis og ALTE (apparent life threath ening event, dvs. tilfælde, hvor man mener, at vuggedød blev afværget ved akut indsats). Hos børn med refluks forlænges varigheden ved udsættelse for røg. Ved interviewundersøgelse (valideret symptomskema) 2 uger efter afgivelse af disse råd til patienterne observeredes der en markant bedring i symptomerne, og en fjerdedel blev raske. I undersøgelsen opfordrede man også ammende mødre til at undgå indtag af komælk og soja. Hvor stor betydning det havde, kan man tvivle på (det kan ikke vurderes ud fra artiklen). I Danmark er sojaallergi sjælden, og komælksallergi hos ammede børn er sjældent så udtalt, at den beskedne mængde komælksprotein, der kommer via brystmælk, har betydning. Blandt spæd- og småbørn bør man først og fremmest søge at behandle the unhappy spitter medikamentelt, hvis ovennævnte råd ikke har effekt. Protonpumpehæmmer er mest effektiv. Man starter med 1,5 2 måneders behandling. Man bør kunne observere effekt inden for 2 uger. Efter behandlingsperioden observeres symptomerne. Ved recidiv gives en ny kur. Nogle patienter skal have behandling i flere år, andre kan nøjes med en enkelt kur. De fleste børn med ukompliceret refluks»vokser sig fra«sygdommen. Børn med kompliceret refluks f.eks. med anatomiske abnormiteter eller psykomotorisk retardering - udgør en særlig gruppe, hos hvem langvarig behandling og i sjældne tilfælde operation kan komme på tale. Som nævnt er den distale øsofagussfinkters regulering af central betydning for refluks. Der arbejdes intenst på at udvikle farmaka, der kan forbedre sfinkterens funktion, så»utidig«afslapning undgås eller reduceres. Udfordringen er at identificere specifikke receptorer, der kan påvirkes af specifikke farmaka. For nogle

5 1548 BØRN I PRAKSIS ph billede af 24 timers ph-patologisk ph 4 Tid Fig timers-pH-undersøgelse af en patient med svært abnormt resultat. ph-indeks er 42%. år siden måtte lægemidlet cisaprid trækkes tilbage, da der også (ganske vist i sjældne tilfælde) var påvirkning af receptorer i hjertet. Forslag til en praktisk fremgangsmåde for den praktiserende læge Diagnostik hviler på anamnesen og objektiv undersøgelse, hvor differentialdiagnostiske overvejelser gennemgås og valideres (Boks 1). Vækstdiagrammet opdateres og evalueres. Der er ikke grund til yderligere inden behandlingen påbegyndes (2, 3). A. Barnet gylper/kaster op mere end vanligt, men trives både fysisk og psykisk. Happy spitter. Hos nogle vil det være tilstrækkeligt at berolige familien, idet gylpe/opkastningstendensen plejer at aftage spontant. Da barnet trives, er der set fra et lægefagligt synspunkt ikke nogen tvingende grund til behandling. Hvis forældrene ønsker at reducere symptomerne, kan man spørge til fødeindgift. Juster til 120 kcal/kg til spædbarnet og tilråd fordeling på lidt flere måltider (reducerer volumenet i det enkelte måltid) 8 til spædbørn og 4 til 1-årige. Tilsæt evt. fortykkelsesmiddel (Aprestagum 2% kan også anvendes til udmalket brystmælk) eller anvend MME Enfamil der fortykkes i ventriklen. Undgå/reducer om muligt siddende og rygliggende stilling i perioden efter et måltid læg barnet på siden eller på maven (barnet skal være under opsyn i denne position). Undgå at barnet udsættes for tobaksrøg. B. Symptomer som under A, men barnet trives ikke (vækstdiagram, uro/gråd, irritabilitet og spisevægring). Unhappy spitter. Her er der lægefagligt belæg for behandling. Fremgangsmåde som A. Dog erstattes vanlig MME med komælksproteinfri MME (Nutramigen eller Profylac) som led i afprøvning af komælksallergimistanken (priktest, specifikt IgE er ikke velegnet til diagnostik for komælksallergi i denne aldersgruppe). Ammer moderen, anbefales det, at hun spiser komælksproteinfri kost. Er der effekt fortsættes i 3 måneder. Herefter forsøges introduktion af almindelig MME. Ved genopståen af

6 BØRN I PRAKSIS 1549 symptomer genoptages behandlingen og så fremdeles. Der er en stor tendens til spontanhelbredelse og ophør af komælksallergi (2). C. Ikke tilstrækkelig effekt af B. Medikamentel behandling kan komme på tale. Henvisning til en børnelæge foreslås. Behandling af større børn I denne gruppe er komælksallergi sjældent årsag til symptomerne. Børnene behandles derfor primært med protonpumpehæmmer ligesom voksne. I modsætning til voksne har disse børn som spæd- og småbørn potentiale til yderligere modning af sfinkteren og dermed helbredelse. Man bør derfor give behandlingen i 1,5 2 måneder og herefter se, hvordan det går uden. Børn med neurologisk lidelser udgør en særlig gruppe ofte er symptomerne vedvarende og vanskeligere at behandle. Henvisning til en børnelæge kan være berettiget. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Gaardskær Nielsen R. Gastrooesophageal reflux disease and cow s milk hypersensitivity in infants and children [ph.d.-afhandling]. Odense: Syddansk Universitet, Hassall E. Talk is cheap, often effective: symptoms in infants often respond to nonpharmacologic measures. J Pediatr 2008;152: Orenstein SR, McGowan JD. Efficacy of conservative therapy as taught in the primary care setting for symptoms suggesting infant gastroesophageal reflux. J Pediatr 2008;152: