Behandling af patienter med toksinproducerende Clostridium difficile infektion

Transkript

1 Behandling af patienter med toksinproducerende Clostridium difficile infektion Udgiver Region Hovedstaden Dokumenttype Vejledning Version 4 Forfattere ERFA gruppen for Clostridium difficile under Region Hovedstadens Komite for Infektionsforebyggelse og hygiejne Gældende fra Fagligt ansvarlig ERFA gruppen for Clostridium difficile under Region Hovedstadens Komite for Infektionsforebyggelse og hygiejne Næste revision Ændringskommentar Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål At sikre korrekt og optimal behandling af toksinproducerende Clostridium difficile infektion. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen omfatter sundhedspersonale på hospitaler i Region Hovedstaden, der diagnosticerer og behandler patienter med toksinproducerende C. difficile infektion. Definitioner Ved toksinproducerende C. difficile infektion forstås en symptomgivende tarminfektion, hvor der i afføringsprøve eller tarmsekret er påvist tilstedeværelse af ét eller flere toksiner fra C. difficile, enten ved dyrkning med toksinpåvisning, eller alene med molekylærbiologiske metoder (PCR).

2 Fremgangsmåde C. difficile forårsaget diaré ses hyppigst hos ældre patienter i antibiotisk behandling. Sygdommen har et spektrum fra lettere diarétilfælde til alvorlig colitis og videre til livstruende pseudomembranøs colitis med ileussymptomer og risiko for tarmperforation. Observationer Der skal foretages hyppig klinisk vurdering af patientens Abdominale tilstand Puls, BT og temperatur Væsketal og infektionsparametre. Hvis patienten er indlagt eller indlæggelseskrævende, foretages denne vurdering indledningsvis mindst 1 gang dagligt indtil klinisk og paraklinisk bedring. Behandling Isolation i henhold til instruks: Isolation ved viral og bakteriel gastroenteritis Seponering af unødvendig antibiotisk behandling Peristaltikhæmmende lægemidler bør undgås Seponering af unødvendig behandling med protonpumpehæmmere Opstart af væske/elektrolytbehandling A. Ikke-alvorlig C. difficile sygdom (dvs. fravær af alvorlig sygdom defineret som nedenfor under B og C) Metronidazol 500 mg x 3 p.o. Ved milde tilfælde kan man undlade specifik behandling og efter seponering af igangværende antibiotika observere patienten tæt. Bedres patienten spontant under tæt observation i løbet af 1-2 døgn, kan yderligere behandling for C. difficile undlades. B. Alvorlig C. difficile sygdom Defineres som et eller flere specifikke tegn på alvorlig colitis (Ved komplikationer til sygdommen som shock, ileus eller toksisk megacolon, se nedenfor under C). Tegn på alvorlig colitis kan være: Hyppige vandtynde diarreer og almenpåvirkning Feber over 38,5 ºC

3 Kuldefornemmelse og kulderystelser Nyrepåvirkning (P-creatinin over 1,5 x præmorbidt niveau) Leukocytose (B-leukocytter over 15 x 10 9 /L)) Forhøjet serum laktat Lavt se-albumin (< 30g/l) Pseudomembranøs enterocolitis Risikofaktorer for udvikling af alvorlig sygdom: Alder over 65 CD027 eller anden binært toksinproducerende C. difficile Specifik behandling skal straks iværksættes efter prøvetagning til C. difficile diagnostik.og kan starte alene på mistanke Der gives Vancomycin 125 mg x 4 p.o. i dage. Bemærk, at behandlingen altid er peroral vancomycin. Behandlingsvarighed: Afhænger af det kliniske respons, men 10 dage er minimum. Behandlingseffekt skal vurderes klinisk og ikke mikrobiologisk. Kontrolundersøgelser er således ikke indiceret. Behandling efter udskrivelse er vederlagsfri for patienten (udleveres fra hospitalet). C. Alvorlig, kompliceret C. difficile colitis (shock, respirationsinsufficiens, ileus, toksisk megacolon) Abdominalkirurgisk tilsyn skal rekvireres akut til vurdering af indikation for colectomi ved tegn på ileus, toksisk megacolon eller tarmperforation. Der gives Vancomycin 500 mg x 4 p.o. (vancomycin til intravenøst brug, der blandes og indgives peroralt) Plus metronidazol 500 mg x 3 i.v samt evt. Rektal indhældning af 500 mg vancomycin i 100 ml saltvandsopløsning hver 4-12 time. Behandlingsvarighed: Er individuel og afhænger af evt. operation, konfereres med klinisk mikrobiolog eller infektionsmediciner. Som hovedregel gives peroral vancomycin i 14 dage.

4 D. Recidiv (1. gang) Her følges beskrivelsen ovenfor (B eller C afhængig af patientens symptomer) med behandlingsvarighed 14 dage. I stedet for behandling med vancomycin i 14 dage kan man anvende fidaxomycin (Dificlir) 200 mg x 2 p.o. i 10 dage. Valg af fidaxomycin skal konfereres med infektionsmediciner eller klinisk mikrobiolog. E. Recidiv (2. gang) Her følges beskrivelsen ovenfor (B eller C afhængig af patientens symptomer) med behandlingsvarighed 14 dage, herefter anvendes et 5 uger varende aftrapningsregime med Vancomycin 125 mg x 2 p.o. dagl. i 7 dage, dernæst Vancomycin 125 mg x 1 p.o. dagl. i 7 dage, dernæst Vancomycin 125 mg x 1 p.o. hver 2. dag i 7 dage, dernæst Vancomycin 125 mg x 1 p.o. hver 3. dag i 14 dage. I stedet for behandling med vancomycin i 14 dage og efterfølgende aftrapningsregime kan man anvende fidaxomicin (Dificlir) 200 mg x 2 p.o. i 10 dage. Valg af fidaxomycin konfereres med infektionsmediciner eller klinisk mikrobiolog. E. Recidiv (3. gang +) Her følges beskrivelsen ovenfor (B eller C afhængig af patientens symptomer) med behandlingsvarighed 14 dage, efterfulgt af vancomycin 250 mg x 1 p.o. i uger/mdr.. Kontakt gerne klinisk mikrobiolog eller infektionsmediciner. Ved gentagne recidiver kan transplantation af tarmflora (bakterieterapi) overvejes (kontakt KMA RH, overlæge Michael Tvede). OBS: Initialt kan den perorale behandling gives ved, at Vancomycin pulver til intravenøst brug blandes og indgives peroralt. Praktiske forholdsregler ved peroral indgift af vancomycin infusionsvæske: Vancomycin pulver til intravenøst brug i hætteglas med 500 mg opløses i 10 ml sterilt vand. Hætteglasset indeholder en dagsdosis, givet som 2,5 ml x 4 peroralt, svarende til 125 mg x 4. Hætteglasset forsynes med patientlabel og en markering af, at det er til peroralt brug og stilles i

5 køleskab, opløsningen har en holdbarhed på 1 døgn. OBS: Både læger og sygeplejersker må være særlig opmærksomme på ordinationerne i EPM, da vancomycin ved CDI ikke skal administreres i.v., men peroralt. Infusionsvæsken drikkes, opblandet med juice eller saft. Når diareerne aftager, kan vancomycinbehandlingen fortsætte med kapsler. Rationalet for at anvende den intravenøse formulering til peroral indtagelse skyldes en risiko for at kapslerne kan forsvinde uopløste ud med afføringen ved svær diaré. Alternativt til infusionsvæske eller kapsler kan anvendes en magistrel opløsning af vancomycin til peroral brug, i den udstrækning Region Hovedstadens Apotek er i stand til at levere. Ansvar og organisering Hospitalsdirektioner er ansvarlig for at distribuere vejledningen til alle relevante kliniske afdelinger. Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlig for at vejledningen implementeres i relevante afdelinger. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil 1. Al-Nassir WN, Sethi AK, Li Y, Pultz MJ, Riggs MM, Donskey CJ. Both oral metronidazole and oral vancomycin promote persistent overgrowth of vancomycin-resistant enterococci during treatment of Clostridium difficile-associated disease. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: Al-Nassir WN, Sethi AK, Nerandzic MM, Bobulsky GS, Jump RLP, Donskey K. Comparison of clinical and microbiological response to treatment of Clostridium difficileassociated disease with metronidazole and vancomycin. CID 2008; 47: Belmares J, Gerding D, Parada J, Miskevics S, Weaver F, Johnson S. Outcome of metronidazole therapy for Clostridium difficile disease and correlation with a scoring system. J Infect 2007; 55: Bricker E, Garg R, Nelson R, Loza A, Novak T, Hansen J. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art.no.:CD DOI / CD pub Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo V, McDonald IC, Pepin J, Wilcox MH. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Inf Contr Hosp Epidemiol 2010, 31: Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ; The Committee. 7. Clin Microbiol Infect Oct 5. doi: / [Epub ahead of print]

6 8. Drekonja DM, Butler M, MacDonald R, Bliss D, Filice GA, Rector TS, et al. Comparative effectiveness of Clostridium difficile treatments: A systematic review. Ann Intern Med 2011; 155: Edlund C, Barkholt L, Olsson-Liljekvist B, Nord CE. Effect of vancomycin on intestinal flora of patients who previously received antimicrobial therapy. Clin Infect Dis 1997; 25: Fekety R, Silva J, Kauffmann C, Buggy B, Deery HG. Treatment of antibiotic-associated Clostridium difficile colitis with oral vancomycin: Comparison of two dosage regimens. Am J Med 1989; 86: Gerding D, Johnson S. Management of Clostridium difficile infection: Thinking inside and outside the box. CID 2010; 51: Kuijper E, Wilcox M. Decreased effectiveness of metronidazole for the treatment of Clostridium difficile infection? CID 2008; 47: Nelson RL. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub Oake N, Taljaard M, van Walraven J, Wilson K, Roth V, Forster AJ. The effect of hospitalacquired Clostridium difficile infection on in-hospital mortality. Arch Intern Med 2010; 170: O Horo JC, Jindai K, Kunzer B, Safdar N. Treatment of recurrent Clostridium difficile: a systematic review. Infection DOI /s x July Postigo R, Kim JH. Colonoscopic versus nasogastric fecal transplantation for the treatment of Clostridium difficile infection: a review and pooled analysis. Infection 2012; 40: Sethi AK, Al-Nassir WN, Nerandzic MM, Donskey CJ. Skin and environmental contamination with vancomycin resistant enterococci in patients receiving oral metronidazole or oral vancomycin treatment for Clostridium difficile-associated disease. Infect Contr Hosp Epidemiol 2009; 30: Tvede M, Rask-Madsen J. Bacteriotherapy for chronic relapsing clostridium difficile diarrhoea in six patients. Lancet 1989; May Wilson V, Cheek L, Satta G, Walker-Bone K, Cubbon M, Citron D, Gerding D, Llewelyn MJ. Predictors of death after Clostridium difficile infection: A report on 128 strain-typed cases from a teaching hospitalin the United Kingdom. CID 2010; 50: e77-e Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KMLST, Davis M. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. CID 2007; 45: Regional vejledning Isolation ved viral og bakteriel gastroenteritis. Akkrediteringsstandarder DDKM: 1.5.3

7 JCI: FI.3, FI.6 Bilag Bilag 1 Baggrund for anbefalinger dec 2013.doc