Over- eller underdiagnosticeres. psykiske problemer? PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS. Marianne Kastrup & Karin Helweg-Larsen

Transkript

1 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 59 Over- eller underdiagnosticeres indvandreres psykiske problemer? Marianne Kastrup & Karin Helweg-Larsen Med baggrund i en stor, konkret registerundersøgelse af kontakter til det psykiatriske behandlersystem diskuterer forfatterne hyppigheden af psykiske lidelser hos adoptivbørn af ikkedansk herkomst og hos indvandrere og deres efterkommere. Der er i artiklen mange praksisrelevante observationer om risikogrupper og de mulige årsager til, at disse personer er i risikogruppe, samt gode overvejelser om diagnostiske krite rier og diagnoseafgrænsninger. Artiklen er baseret på en samlet rapport, som kan downloades fra BIOGRAFI: Marianne Kastrup har været overlæge på Frederiksberg Hospital, Psykiatrisk Afdeling, på Hvidovre Hospital, Psykiatrisk Afdeling, og senere cheflæge på Rehabiliteringscenter for Torturofre, København. Siden 2001 har hun været overlæge på Rigshospitalet, Videnscenter for Transkulturel Psykiatri. Karin Helweg-Larsen er speciallæge i samfundsmedicin og patologi og har siden 1995 været seniorforsker ved Statens Institut for Folkesundhed. Hun er tidligere lektor på Københavns Universitet, Retspatologisk Institut. MARIANNE KASTRUPS ADRESSE: Videnscenter for Transkulturel Psykiatri, Psykiatrisk Center Rigshospitalet, Region Hovedstadens Psykiatri, 2100 København Ø. marianne.kastrup@rh.regionh.dk Undersøgelser har inden for det seneste årti vist, at der er betydelige forskelle i forekomsten og karakteren af psykiske lidelser hos indvandrere (1). Også diagnostikken af psykiske problemer varierer på grund af etniske forskelle i kontaktmønster til behandlingssystemet. Dette skyldes bl.a., at indvandrere mangler viden om, hvilken hjælp der er tilgængelig, og at de hyppigere gør brug af alternative behandlingsformer. Endelig ser det ud til, at indvandrere oftere søger hjælp på skadestuer, fordi de tidligere har oplevet en dårlig kontakt til den primære sundhedstjeneste. Til gengæld kan den kendsgerning, at indvandrere relativt oftere tvangsindlægges, tolkes som et udtryk for sværhedsgraden af deres psykiske problemer, når de endelig kommer i behandling. Fokus har især været rettet mod den større forekomst af sværere psykoser, som fx skizofreni, hos indvandrere og efterkommere af indvandrere end hos baggrundsbefolkningen og mulige forklaringer herpå (2). Men ofte ses der en samtidig problematik, der har sit udgangspunkt i en traumatisk baggrund, hvilket gør det kliniske billede mere kompliceret. Afdækning af eventuelle psykiske lidelser kan i almen praksis også vanskeliggøres af sproglige barrierer og forskelle i sygdomsopfattelser.

2 60 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS Billedet er således broget og har ofte kulturelle overtoner. Der er derfor gode grunde til at undersøge, om patienter med anden etnisk baggrund end dansk søger hjælp pga. andre psykiske lidelser, end den etnisk danske befolkning gør, og om de har et andet mønster for hjælpsøgning. Artiklen vil på baggrund af resultater fra en landsdækkende undersøgelse søge at besvare disse spørgsmål og drøfte forhold af særlig relevans for almen praksis (3). Undersøgelsen er alene baseret på registerdata om kontakter til det sekundære behandlingssystem og omfatter ikke kontakter til almen praksis pga. psykiske lidelser. Kontakter til psykiatrien De etniske minoritetsgrupper, både indvandrere, efterkommere af indvandrere og adopterede har for begge køn en højere kontaktrate til psykiatrien end den danske befolkning. Sådanne forskelle kan skyldes forskelle i sygdomsforekomst, i sygdomsforløb eller i tærskel for at søge behandling, men også forskelle på, hvordan sygdommens sværhedsgrad vurderes i forskellige grupper. Indvandrerne har lavere kontaktrate end efterkommergrupperne, og blandt indvandrere har kvinder lavere kontaktrate end mænd, mens der blandt efterkommere er den højeste rate blandt kvinder. At der blandt indvandrere er en lavere rate for kvinder i modsætning til de øvrige etniske grupper, kunne tyde på, at der i denne kvindegruppe muligvis sker en underdiagnosticering og/eller en underbehandling af psykiske lidelser. I almen praksis bør man være opmærksom på dette. Indvandrerkvinder kan have ukarakteristiske symptombilleder og smerteklager, men muligvis kan disse klager dække over en psykisk lidelse. Vi ved, at der er en sammenhæng mellem psykiske problemer hos migranter og deres livssituation. Det kan være forholdene før og under migrationen, fx væbnet konflikt, tab af pårørende, tab af social position og fattigdom, der har betydning for udviklingen af psykisk sygdom. Men der er en stigende erkendelse af, at indvandreres og efterkommeres psykosociale forhold i modtagerlandet og mulighederne for integration i det nye samfund spiller en rolle for udvikling af psykiske problemer (4 6). Man har i flere undersøgelser peget på, at andengenerationsindvandrere har en højere psykisk sygelighed end andre og har bl.a. forklaret det ved konflikter mellem forældrenes og modtagerlandets forskellige kulturer (7) samt sociale problemer tilknyttet dårlig uddannelse, arbejdsløshed og fattigdom. Det kunne dog også tyde på, at forhold før og under migrationen kan gøre det svært for mange indvandrere at skabe de fornødne psykosociale betingelser for gode opvækstvilkår for deres børn. Det kan heller ikke udelukkes, at man i det danske samfund ikke i tilstrækkelig grad har været opmærksom på denne gruppes trivselsproblemer og på at minimere risikofaktorer for udvikling af psykisk sygdom hos efterkommere af indvandrere. Det er her, den praktiserende læges rolle er betydelig, da indvandrere generelt har tillid til den praktiserende læge og dennes indsats over for familien. Lægen har en klar mulighed for at udøve en sundhedspædagogisk indsats og være

3 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 61 opmærksom på livsvilkår, der måtte have en negativ indflydelse på det psykiske helbred, herunder de negative konsekvenser af traumatiske begivenheder både før og efter ankomsten til Danmark. Diagnostiske grupper I en vurdering af de transkulturelle aspekter bør man som praktiserende læge være opmærksom på diversiteten af de diagnostiske problemstillinger inden for indvandrer/efterkommergruppen, da behandlingsindsats, risikofaktorer m.m. kan variere afhængigt heraf. SKIZOFRENI Talrige undersøgelser beskriver en større forekomst af skizofreni blandt andengenerationsindvandrere end blandt førstegenerationsindvandrere. Dette er søgt forklaret på flere måder. Da andengenerationsindvandrere i højere grad er præget af begge kulturer, udsættes de formentlig for flere kulturelle konflikter i deres nærmiljø end førstegenerationsindvandrere gør. Denne dobbelte identitet kan betyde, at de føler sig både marginaliserede i forhold til forældrenes kultur og ikke accepteret af den dominerende kultur (8). Omvendt er det påvist, at tilstedeværelsen af et stærkt familienetværk og det at være medlem af en stor minoritetsgruppe nedsætter risikoen for skizofreni. Den højere forekomst er også delvist tilskrevet et højere forbrug af cannabis, der som bekendt hos visse kan udløse skizofrenilignende psykotiske symptomer. Sociale belastninger udgør en tredje risikofaktor (9). At sådanne belastninger kan øge sandsynligheden for at udvikle skizofreni kunne være en medvirkende forklaring på den højere hyppighed blandt afrocaribianske indvandrere i England (10). De sociale forholds betydning er også dokumenteret i en svensk undersøgelse, hvor den dobbelt så høje hyppighed af skizofreni i ikkevestlige indvandrergrupper som hos etniske svenskere, udlignedes, når der blev kontrolleret for socioøkonomiske faktorer (11). Selve det at migrere og opleve skift er muligvis i sig selv en risikofaktor. Således har personer, der har danskfødte forældre og i deres barndom har haft bopæl i udlandet, også en øget risiko for at udvikle skizofreni, efter at de i præpubertetsalderen er vendt tilbage til Danmark (2). Vi fandt, at skizofreni var den hyppigste diagnose hos mænd, der var adopteret, indvandret eller efterkommere af to ikkedanske forældre. Det er derfor en sygdom, som den praktiserende læge bør have i tankerne, hvis en især yngre mand af ikkedansk baggrund har psykiske problemer. Spørgsmålet er imidlertid, om der er kulturelt eller etnisk betingede forskelle i symptomerne ved skizofreni, og om læger tolker disse symptomer forskelligt hos forskellige etniske grupper. Der kunne måske være en tendens til at vurdere symptomerne som en del af et skizofrent billede, når der er tale om andre etniske grupper. Dette kunne være en delvis forklaring på den højere skizofreniforekomst hos grupper af anden etnisk baggrund, og det støttes af, at man har fundet en fire gange større risiko for, at en psykose blev tolket som en skizofreni blandt afroamerikanere end blandt latinamerikanere. I visse kulturelle/etniske grupper ser man imidlertid hyppigere hallucinationer og paranoide træk hos personer med affektive psykoser end i andre grupper, og

4 62 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS de vil derfor kunne blive opfattet som skizofrene (12). Også akutte psykoser rubriceres oftere som skizofreni hos patienter af anden etnisk oprindelse. Interessant er nærværende undersøgelses påvisning af, at diagnosen»akut psykose«især tages i anvendelse hos ikkedanskere. Diagnosticering af skizofreni hos personer af anden etnisk herkomst er således behæftet med en vis usikkerhed. De konsistente fund, hvor der påvises en højere forekomst i visse etniske grupper og især hos efterkommere af indvandrere, er markante, men om der muligvis foregår en overdiagnosticering af skizofreni pga. fejltolkning af symptomer i almen praksis såvel som i psykiatrien, er et spørgsmål, der kræver yderligere undersøgelser. AFFEKTIVE LIDELSER Sammenhængen mellem migration og udvikling af depression er ikke så åbenbar (13), men det er interessant, at indvandrere, der synes at være tilpasset det nye samfunds kulturmønster, synes at have større risiko for depression end ikketilpassede (13). Baggrunden for migration, graden af integration og tilstedeværelse af misbrug har alle betydning for udvikling af depression blandt indvandrere. Men selv inden for samme etniske gruppe af indvandrere ses der forskelle i hyppighed af depression som udtryk for, at depression er relateret til integration, socioøkonomisk status og kulturel tilpasning snarere end blot til etnicitet. Forhold som at have vanskeligt ved at mestre racisme og en manglende oplevelse af meningsfuldhed er også risikofaktorer for udvikling af depression. Endelig bør man i almen praksis være opmærksom på, at der i visse etniske grupper kan være en underrapportering af depressive symptomer og en manglende søgen hjælp herfor. Det kan bl.a. skyldes, at mange og det gælder ikke mindst ældre ikke oplever depression som en sygdom, der kan eller skal behandles, men snarere som et livsvilkår, man må acceptere. Andre oplever, at det kan kaste skam over familien, hvis man føler sig trist og ikke er tilfreds med sin livssituation. I vores undersøgelse havde indvandrerkvinder over 25 år imidlertid en højere kontaktrate pga. affektive lidelser end danske kvinder, men tallene udsiger ikke, om tærsklen for at komme i behandling er den samme i de to grupper. Vi fandt for kvinder, at de affektive lidelser dominerede i alle etniske grupper som hyppigste diagnose sammen med nervøse lidelser inkl. post-traumatic stress disorder (PTSD). NERVØSE LIDELSER Kvinder i alle etniske grupper, også danske, præger billedet, når det gælder at søge psykiatrisk behandling for nervøse forstyrrelser. Somatiske gener uden forklaring giver anledning til hyppige kontakter til almen praksis og dækker ofte over nervøse gener og angstsymptomer. Af interesse for almen praksis er den kendsgerning, at yngre kvinder, der er adopterede eller har»blandet«etnisk baggrund, har særlige problemstillinger, der giver sig udslag som nervøse eller personlighedsmæssige problemer. Noget tilsvarende er beskrevet allerede hos 9.-klasse-piger med indvandrerbaggrund, hvor især piger med»blandet«etnisk baggrund melder om flere nervøse gener. Desuden mener både piger og drenge med»blandet«etnisk baggrund, at de i mindre grad selv kan

5 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 63 Foto: Scanpix. gøre noget ved egen situation end unge med etnisk dansk baggrund (14). Der ligger her en klar sundhedspædagogisk opgave for skolesundhedsplejen. Stressrelaterede tilstande findes hyppigt blandt ikkedanske personer og kan have sin oprindelse både i belastninger før og efter ankomsten til Danmark. PTSD En væsentlig diagnostisk gruppe er personer med PTSD, da en betydelig procentdel af indvandrere med flygtningebaggrund har været udsat for traumatiske begivenheder i hjemlandet. Vores undersøgelse viste, at mænd med indvandrerbaggrund ca. dobbelt så hyppigt som kvinder med indvandrerbaggrund havde en PTSD-diagnose. De to køn oplever typisk forskellige typer af traumer, men udsættes de to køn for samme traume, har kvinder en større risiko for at få PTSD. Når mænd har en sådan overrepræsentation i behandlingssystemet, kan det bl.a. skyldes, at der er en selektion af de indvandrere, der kommer til Danmark, med flere enlige mænd og mænd med en traumatisk historie, men det skyldes måske også, at mænds behandling prioriteres højere. Forskning i senfølger efter svære traumer har tenderet til at fokusere på individuel sårbarhed, og man har kun i mindre grad gjort opmærksom på de meget forskellige situationer, som mænd og kvinder lever i som flygtninge. Kvinder vil typisk have ansvar for børn og ældre og i mindre grad have mulighed for at tilgodese egne behov, ligesom de ofte vil have været de sidste til at få adgang til forsyninger og medicinsk hjælp. PERSONLIGHEDSFORSTYRRELSER Både genetiske og sociale faktorer medvirker til udvikling af personlighedsforstyr-

6 64 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS relser, hvilket vores undersøgelse ikke giver mulighed for at belyse, da den er baseret på tværsnitsdata. Personlighedsforstyrrelser i behandlingssystemet er langt oftere at finde hos kvinder end hos mænd, og andelen af personlighedsforstyrrelser er især høj blandt adopterede kvinder og kvinder med»blandet«etnisk baggrund. Vores resultater med den højere forekomst blandt efterkommere med»blandet«herkomst kunne imidlertid tyde på, at det at vokse op i en etnisk ens familie har en form for beskyttende virkning, hvorimod det at vokse op i en etnisk sammensat familie i mindre grad har denne virkning, til trods for at den ene del af familien er dansk. Måske er den sociale beskyttelse, der ligger i et familienetværk, stærkere for etnisk ens familier end for etnisk sammensatte. En anden mulig forklaring kunne dog være, at danske forældre er hurtigere end ikkedanske til at få deres børn henvist til psykiatrisk behandling. Efterkommere med blandet baggrund kan have forventninger om, at det at være halvt dansk yder dem bedre beskyttelse. Konfronteret med det aktuelle syn på indvandrere kan dette imidlertid være problematisk. Forventninger til livet synes at have betydning for senere psykopatologi, og det synes som om, individet så at sige kan beskytte sig selv ved ikke at opstille høje forventninger. Det antages ofte, at efterkommere, hvis forældre begge er indvandrere, er hjemmeboende i længere tid end andre unge. Familiebeskyttelsestesen vil derfor være gældende i længere tid for denne gruppe og kunne være en mulig forklaring på, hvorfor raten for kontakter til det psykiatriske system i forbindelse med personlighedsforstyrrelser er højere for efterkommere i alderen år end for den yngre aldersgruppe. MISBRUG Hos mænd af ikkedansk baggrund ser vi sjældnere misbrugsrelaterede lidelser end hos danske mænd, men i alle grupper har mænd ofte misbrug som kontaktårsag til psykiatrien. Misbrugsrelaterede lidelser er i alle etniske grupper markant hyppigere blandt mænd end blandt kvinder, men overrepræsentationen af mænd er langt større i grupper med ikkedansk etnisk herkomst end hos etnisk danske. Religiøse og kulturelle faktorer synes at kunne beskytte mod alkoholmisbrug, men ikke mod andre misbrugsproblematikker Misbrug hos kvinder er hyppigst blandt etnisk danske, men misbrug af andre substanser end alkohol er relativt hyppigere i grupper med ikkedansk etnisk herkomst. Denne forskel findes hos begge køn og i alle etniske grupper. Misbrug hos indvandrere og efterkommere af indvandrere kan hænge sammen med en række psykosociale belastninger, såsom mangel på en meningsfuld tilværelse, mangelfuld integration, manglende oplevelse af kontrol over eget liv, økonomiske vanskeligheder, ringe sociale netværk og diskrimination. SELVMORDSFORSØG Vi kunne i undersøgelsen ikke påvise en højere kontaktrate for selvmordshandlinger blandt indvandrere end blandt andre, og specielt ikke højere blandt indvandrer-

7 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 65 Foto: Scanpix. kvinder end blandt etnisk danske kvinder. Men der var en påfaldende høj forekomst af selvmordsforsøg blandt unge adopterede kvinder. I en tidligere dansk undersøgelse blev der ikke fundet en højere selvmordsforekomst blandt kvinder fra ikkevestlige lande. Den samlede gruppe af indvandrere især blandt kvinder tenderede her til at have en højere selvmordsrisiko, men den var forårsaget af en relativt høj risiko blandt indvandrere født i et af de øvrige nordiske lande. Også i svenske undersøgelser har man fundet en større selvmordsrisiko blandt indvandrere og højest blandt andengenerationsindvandrere med den højeste forekomst blandt indvandrere fra Finland. Særlige forhold for almen praksis ADOPTIVBØRNS VILKÅR Talrige undersøgelser har fokuseret på adoptivbørns særlige vilkår. Blandt børn adopteret til Sverige er der en knap fire gange større risiko for psykiske lidelser end blandt ikkeadopterede. Adopterede har også øget risiko for at begå selvmord. Blandt adopterede er forekomsten af selvmordshandlinger og depressioner i USA fundet at være næsten dobbelt så høj som blandt andre (15). Den markant højere forekomst af misbrugsrelaterede lidelser hos adopterede end hos de øvrige grupper genfindes også, hvad angår personlighedsforstyrrelser, og kunne underbygge hypotesen om sammenhæng mellem personlighedsforstyrrelser og misbrug. I almen praksis er det vigtigt at være opmærksom på tidlige tegn på adfærdsforstyrrelser hos unge adopterede og yde støtte og vejledning til adoptivfamilier.

8 66 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS KOMMUNIKATION Sproget er afgørende for psykiatrisk diagnostik og behandling, men langtfra alle indvandrerpatienter behersker et nuanceret dansk. Sprog- og kommunikationsvanskeligheder kan derfor være et problem i almen praksis og nødvendiggøre brug af tolk. Der findes på nettet flere gode tolkevejledninger, fx I visse kulturer betragter man psykiske lidelser som tabubelagte, hvilket kræver særlige hensyn i arbejdet med tolk, og visse patienter kan undslå sig for at omtale tilstedeværelse af psykiske problemer af frygt for, at andre i deres miljø skal få viden herom. Tolke er uddannet til at oversætte, ikke til at tolke patientadfærd eller vurdere patientens symptomer, men visse symptomer, såsom psykotiske udsagn og taleforstyrrelser, kan være vanskelige at fange selv med anvendelse af tolk,. Tolke kan besidde stor indsigt i og viden om egen kultur, men der er forskellige opfattelser af, i hvilket omfang tolke kan og bør bruges som kulturformidlere. Når man står som læge i praksis, kan det dog være fristende at gøre det, når man bliver konfronteret med en adfærd eller udsagn, der er svære at vurdere. Perspektiver Etniske minoriteter i Danmark er som gruppe i mange henseender socialt marginaliserede, og det er velkendt, at personer fra socialt marginaliserede grupper har et andet kontaktmønster til sundhedsvæsenet i tilfælde af psykiske problemer. Der kan være tale om både indre og ydre barrierer, og det er vigtigt, at man i almen praksis er opmærksom herpå. Vi ved ikke, om disse grupper rent faktisk underdiagnosticeres eller underbehandles i behandlingssystemet, eller om der måske er tale om en overdiagnosticering. Ifølge selektionsteorier er immigranter i gennemsnit sundere end restbefolkningen i de lande, de har forladt. Det kunne også forventes, at indvandrernes børn ikke udsættes for de samme risikofaktorer, som indvandrerne selv er blevet udsat for. Ikke desto mindre ligner efterkommernes psykopatologiske mønster forældrenes, og efterkommere af indvandrere har desuden højere risiko end forældrene for at blive psykisk syge (7). Disse forhold kunne tages som et udtryk for, at genetiske faktorer spiller en mindre rolle end sociale i relation til kontakt til psykiatrien For efterkommere kunne man også forvente, at kulturmødet opleves stærkere i samfund, der som det danske er overvejende monokulturelt, end i mere multikulturelle samfund, hvor kendskabet til og tolerancen over for andre kulturer er højere (7). Der er megen fokus på ikke mindst yngre mænd med indvandrer/efterkommerbaggrund. Denne gruppe kan udvise en udadreagerende adfærd, der i visse tilfælde fejltolkes som værende tegn på en psykotisk tilstand og i værste fald kan give anledning til tvangsindlæggelse på en psykiatrisk afdeling. Samme gruppe har også en øget kriminalitetsrisiko, og da en del udviser en afvigende adfærd, bliver de mentalobserveret og får i tilfælde af behandlingskrævende lidelse ad den vej psykiatrisk kontakt. Spørgsmålet er her, om der hos sådanne personer kan ske en

9 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 67 overdiagnosticering i det psykiatriske system. Vi fandt, at den gennemsnitlige kontaktrate var lavere blandt indvandrerkvinder end blandt etnisk danske kvinder. Her er spørgsmålet til gengæld, om vi ser en underdiagnosticering af disse kvinder. De bliver måske primært behandlet hos de praktiserende læger, eller måske har de end ikke kontakt til disse, da hverken de eller deres omgivelser erkender, at der er tale om psykisk sygdom. Noget tilsvarende kan ske blandt ældre med indvandrerbaggrund, hvis familien ikke finder en tristhed/depressiv fremtræden som værende udtryk for en behandlingskrævende tilstand, men snarere som et livsvilkår. Blandt adopterede er der en højere kontaktrate til psykiatrien, og for en del adoptivbørns vedkommende kan forholdene inden adoption til Danmark og specielt alderen ved adoption have betydning for deres større sårbarhed. Tidlig deprivation er en alvorlig risikofaktor for senere psykisk sygdom, men for visse grupper af adopterede spiller marginalisering også en rolle. De tilgrundliggende årsager til migration har naturligvis betydning for indvandreres psykiske trivsel og deres muligheder for at skabe gode og trygge rammer for deres familie i modtagerlandet. Vi finder da også en højere forekomst af PTSD blandt indvandrere end i nogen af de øvrige grupper. Spørgsmålet her er, om vi ikke kun ser en ganske lille andel i psykiatrien, og at mange indvandrere med PTSD går upåagtede af psykiatrien, men ses i almen praksis eller på et af de få behandlingssteder, der er forbeholdt denne gruppe. En række af de psykiske lidelser, specielt personlighedsforstyrrelser og nervøse lidelser, forekommer i særlig grad i den yngste aldersgruppe, især blandt adopterede og efterkommere af indvandrere. Spørgsmålet er, om vi i tilstrækkelig grad er opmærksomme på disse unges særlige sårbarhed. Resultaterne peger på nødvendigheden af en tidlig identifikation og indsats over for dem med henblik på psykosocial støtte og behandling. Samlet kan vi konkludere, at der er en relativt høj forekomst af psykiske lidelser blandt ikkeetniske danskere, og at disse resultater bør indgå i planlægningen af en særlig indsats over for disse grupper i det danske samfund og for opsporing af grupper, der kræver en særlig indsats. De praktiserende læger med deres centrale placering i det samlede behandlingstilbud og deres funktion som visitator til den sekundære sektor spiller her en afgørende rolle. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Bhugra D. Severe mental illness across cultures. Acta Psychiatr Scand Suppl 2006: Cantor-Graae E, Pedersen CB, McNeil TF et al. Migration as a risk factor for schizophrenia: a Danish population-based cohort study. Br J Psychiatr 2003;182: Helweg-Larsen K, Kastrup M, Baez A et al. Etniske forskelle i kontaktmønstret til psykiatrisk behandling. København: Videnscenter for Transkulturel Psykiatri, Bhugra D. Migration and mental health. Acta Psychiatr Scand 2004;109: Bhugra D. Migration, distress and cultural identity. Br Med Bull 2004;69: Bhugra D, Becker MA. Migration, cultural

10 68 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS bereavement and cultural identity. World Psychiatr 2005;4: Saraiva LT, Sundquist J, Johansson LM et al. Incidence of mental disorders in second-generation immigrants in Sweden: a four-year cohort study. Ethn Hlth 2005;10: Bhugra D, Bhui K. Transcultural psychiatry: do problems persist in the second generation? Hosp Med 1998;59: Wicks S, Hjern A, Gunnell D et al. Social adversity in childhood and the risk of developing psychosis: a national cohort study. Am J Psychiatr 2005;162: Cooper B. Immigration and schizophrenia: the social causation hypothesis revisited. Br J Psychiatr 2005;186: Hjern A, Wicks S, Dalman C. Social adversity contributes to high morbidity in psychoses in immigrants a national cohort study in two generations of Swedish residents. Psychol Med 2004;34: Hutchinson G, Haasen C. Migration and schizophrenia: the challenges for European psychiatry and implications for the future. Soc Psychiatr Psychiatr Epidemiol 2004;39: Bhugra D. Migration and depression. Acta Psychiatr Scand Suppl 2003: Bennedsen A, Ibfelt EH, Hansen JL et al. Selvrapporteret helbred blandt unge i etniske minoriteter i Danmark. Ugeskr Læger 2006;168: Hjern A, Lindblad F, Vinnerljung B. Suicide, psychiatric illness, and social maladjustment in intercountry adoptees in Sweden: a cohort study. Lancet 2002;360: En fuldstændig referenceliste kan fås hos forfatterne.