Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Transkript

1 Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Region Syddanmark Katalog over 5 af de 30 kronikerprojekter

2 Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark - 5 delprojekter Flere og flere danskere lever en dagligdag med kronisk sygdom. Det vurderes, at op mod 40% af danskerne lever med en eller flere kroniske lidelser. Som led i aftalen om regionernes og kommunernes økonomi for 2009 og 2010 er der for perioden afsat midler til en forstærket indsats for personer med kronisk sygdom. Målet er bl.a. at sikre bedre sammenhæng i patientforløb på tværs af sundhedsvæsenet. Formålet med dette mini-katalog er at give et overblik over 5 af de 30 kronikerprojekter, som Region Syddanmark har iværksat over de kommende tre år. I kataloget finder du de væsentligste oplysninger om projekterne, samarbejdspartnere og kontaktpersoner. Projekter i almen praksis... 2 Kompetenceudvikling... 3 Patientuddannelse... 4 Forløbskoordination... 5 Kronikerportal... 6 Du kan læse mere om Region Syddanmarks indsats for kronisk sygdom på Side 1

3 Projekter i almen praksis I regi af almen praksis er der bevilliget midler til 7 projekter vedr. indsatsen for kronisk syge, herunder: Formidlingen af forløbsprogrammerne Der er i Region Syddanmark udarbejdet fire forløbsprogrammet vedr. diabetes, KOL, hjerte og ryg. Disse forløbsprogrammer bliver i løbet af sommeren 2010 udsendt til samtlige praktiserende læger i regionen, herefter vil der blive iværksat en omfattende, koordineret formidling af indholdet til de praktiserende læger. Implementering af forløbsprogrammer i almen praksis ved brug af gennembrudsmetoden Processen for dette projekt ligger endnu ikke fast, men det forventes, at projektet vil løbe i den resterende del af projektperioden indtil udgangen af Den praktiserende læge som tovholder, herunder den proaktive læge/praksis, kronikermedarbejderen og patientens plan Dette forsøgs- og udviklingsprojekt omhandler almen praksis som tovholder og herunder de understøttende redskaber til denne rolle i form af proaktiv indsats, patientens plan og det at have en medarbejder i praksis, som i nogle fastsatte timer om ugen udelukkende beskæftiger sig med de kroniske patienter. STarT spørgeskema til brug i primærsektor ved behandling af patienter med lænderygsmerter Dette projekt kører primært i regi af Rygcenter Syddanmark og omhandler udvikling og aftestning af et stratifikationsværktøj til brug i almen praksis og hos kiropraktorerne. Det er hensigten, at skemaet efter udvikling og aftestning skal udbredes til samtlige kiropraktorer og praktiserende læger i regionen. En bred 2-aftale med de kendte kronikeromsorgselementer Udover de ovennævnte projekter vil Praksisafdelingen sideløbende og uden bevilligede midler køre et projekt vedr. en 2-aftale omhandlende de velkendte kronikerelementer. Formålet hermed er at få implementeret systematisk kronikeromsorg i samtlige praksis i regionen. Elementerne er bl.a. ICPC-kodning, arbejde med patientdata, indkaldelse af de kroniske patienter samt arbejdet med implementeringen af faglige retningslinjer i praksis. De primære samarbejdspartnere i projekterne er de alment praktiserende læger, Praksisudvalget, Kvalitets- og efteruddannelsesudvalget, kommunerne og sygehusene i Region Syddanmark, Center for Kvalitet samt projektet vedr. kompetenceudvikling. Chefkonsulent Tine Canvin, Praksisafdelingen, Region Syddanmark Tlf.: / , Tine.Canvin@regionsyddanmark.dk AC fuldmægtig Christine Lund Momme, Praksisafdelingen, Region Syddanmark Tlf.: , Christine.Lund.Momme@regionsyddanmark.dk Lægefaglig konsulent John Banke, Praksisafdelingen, Region Syddanmark Tlf.: / , John.Banke@regionsyddanmark.dk Side 2

4 Kompetenceudvikling Effektive og sammenhængende patientforløb i forhold til kroniske patienter forudsætter et sundhedspersonale, der er opkvalificeret i de pågældende sygdomsområder og psykosociale faktorer og desuden har fokus på samarbejdet mellem almen praksis, sygehus og kommune i håndteringen af patienterne. Det er i korte træk formål bag kompetenceudviklingsprojektet. Målsætningen for projektet er at efteruddanne 3000 sundhedspersonale fra almen praksis, sygehuse og kommuner frem til udgangen af Uddannelsestilbuddene vil tage udgangspunkt i fire sygdomsgrupper: KOL Diabetes Hjerte/kar Muskel/skelet. Dertil kommer uddannelse i KRAM-faktorer og øvrige psykosociale faktorer som den motiverende samtale, støtte til den sårbare patient og håndtering af patienter med depression. Endelig har kompetenceudviklingen også fokus på samarbejdet og arbejdsgangen omkring de kroniske patienter. Dette vil udmønte sig i uddannelse i forløbskoordination på tværs af sektorer, den proaktive indsats i almen praksis samt brugen af kontaktpersoner i kommuner og sygehuse. Det tilstræbes, at uddannelserne udvikles med lokal forankring og indflydelse, hvilket sker for at sikre, at uddannelserne rammer den rigtige målgruppe og med det rigtige indhold. Således vil uddannelserne bestå af såvel korte kurser som længere forløb, temadage og fyraftensmøder. Der er nedsat en regional koordineringsgruppe med repræsentanter fra kommunerne, sygehusenhederne, uddannelsesinstitutioner og Region Syddanmark, som skal levere input til kompetenceudviklingen. Desuden er UC Lillebælt, UC Syd og Syddansk Universitet vigtige samarbejdspartnere i arbejdet med at udbyde og afvikle nogle af kurserne. Endelig er projekterne i almen praksis og forløbskoordination samarbejdspartnere i projektet. Har du gode ideer til indholdet i uddannelserne, eller spørgsmål til projektet, kontakt venligst: Projektleder Jesper Eriksen, HR Uddannelse og Udvikling, Region Syddanmark. Tlf.: Jesper.Eriksen@regionsyddanmark.dk Projektsekretær Rikke Fisker Christensen, HR Uddannelse og Udvikling, Region Syddanmark. Tlf.: , Rikke.Fisker.Christensen@regionsyddanmark.dk Side 3

5 Patientuddannelse Formålet med projektet er at udvikle et implementerbart koncept for kommunal patientuddannelse på tværs af diagnoserne KOL, type 2-diabetes og iskæmisk hjertesygdom med dokumenterede effekter, der øger deltagernes livskvalitet og egenomsorgsevne er baseret på afprøvede pædagogiske metoder fremmer en lige adgang til sundhed også for mindre ressourcestærke borger medvirker til en effektiv, koordineret og sammenhængende patientuddannelsesindsats på tværs af sektorer. Projektet løber i tre faser i perioden : Første fase er en udviklings- og forskningsfase, der løber frem til sommeren Her er fokus på at udvikle den sundhedspædagogiske metode, der skal ligge til grund for patientuddannelsen, at udvikle undervisningsmateriale både til patienter og det kommunale sundhedspersonale at kompetenceudvikle de kommunale undervisere. Anden fase er en pilotfase, der løber frem til sommeren Her bliver den nye patientuddannelse afprøvet i de fire kommuner. Deltagerne på pilotpatientuddannelsen er borgere med de tre diagnoser. I denne fase bliver konceptet evalueret og justeret, inden det bredes ud til andre kommuner. Tredje fase er en implementeringsfase, der afsluttes med udgangen af Her er der fokus på at understøtte implementeringen af konceptet i yderligere mindst fem kommuner i Region Syddanmark. Komiteen for Sundhedsoplysning og Region Syddanmark ejer projektet i fællesskab. De øvrige parter i projektet er Esbjerg, Varde, Odense og Langeland kommuner samt Steno Diabetes Center. Projektet evalueres af Dansk Sundhedsinstitut. Projektleder Charlotte Nyborg Kristensen, Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark. Tlf.: , Charlotte.Nyborg.Kristensen@regionsyddanmark.dk Side 4

6 Forløbskoordination En af de vigtigste udfordringer i sundhedsvæsenet er at skabe sammenhæng i patientforløbene på tværs af sygehus, kommune og egen læge. Sammenhæng og koordination er ikke mindst vigtig for personer med kronisk sygdom, der ofte vil have kontakt til alle tre sektorer. Især særligt sårbare patientgrupper kan have brug for støtte og hjælp til koordination af behandlingsforløbene. Projekt Forløbskoordination udspringer bl.a. af disse patientgruppers erkendte behov for støtte: Projektet har til formål at udvikle modeller for effektiv forløbskoordination, herunder at opnå et højere vidensniveau mht. etablering af forløbskoordinerende funktioner. Projektet omfatter fire delprojekter, der dækker diagnoserne iskæmisk hjertesygdom, diabetes og kronisk obstruktiv lungesyndrom (KOL). Projektet indebærer, at der etableres nye forløbskoordinerende funktioner (medio 2010). Herefter gennemføres løbende en struktureret erfaringsopsamling, procesevaluering og justering af funktionerne og organiseringen omkring ( ). Endelig dokumenteres, analyseres og formidles erfaringerne: Resultaterne vil i 2012 blive gjort bredt tilgængelige for alle beslutningstagere og fagfolk på kronikerområdet. Projektet gennemføres med konsulentbistand fra Dansk Sundhedsinstitut. Deltagerne i de fire delprojekter er bl.a. Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg Sygehus, Kardiologisk afdeling Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus, Kardiologisk afdeling Sygehus Lillebælt, Fredericia, Diabetesafdelingen OUH Odense Universitetshospital, Lungemedicinsk afdeling Herudover deltager en lang række af de kommuner, hvorfra ovennævnte sygehusafdelinger optager patienter, ligesom der vil være involvering og samarbejde med almen praksis i nogle af pågældende områder. Projektleder Janne Horsbøl, Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark. Tlf.: , Janne.Horsboel@regionsyddanmark.dk Side 5

7 Kronikerjournal Projektets mål er at udvikle en tværsektoriel kronikerjournal til brug for de sundhedsfaglige parter i Region Syddanmark, som har det tværsektorielle behandlingsansvar for kronisk syge patienter. I projektet indgår også udviklingen af Patientens Plan samt IT-understøttelse af egenmonitorering i almen praksis. Formålet med den fælles kronikerjournal er at befordre videndeling og kommunikation mellem parterne fra de 3 adskilte sektorer inklusiv patienten selv, så behandlerne og patienten får et samlet billede af det sammenhængende patientforløb. Dermed skabes det bedst mulige beslutningsgrundlag for en effektiv og koordineret behandlingsstrategi for den enkelte patient med fokus på at højne livskvalitet og patientsikkerhed. Samtidigt øges behandlingskvaliteten og ressourceindsatsen optimeres. Patientens plan skal give mulighed for at det sundhedsfaglige personale, der varetager behandlingen af den kronisk syge patient, let og hurtigt efter en konsultation kan udskrive en plan til patienten med de aktuelle aftaler, der er truffet med patienten under konsultationen. Funktionaliteten Patientens Plan skal indbygges i den elektroniske kronikerjournal. Egenmonitorering omhandler patientens egen måling og eventuelt inddatering af relevante sygdomsparametre. Det kan dreje sig om biologiske parametre målt ved apparatur, som patienten selv betjener eller registrering af symptomer eller funktionsniveau. Kronikerjournalen skal i praksis afprøves i relation til en enkelt diagnosegruppe (f.eks. hjerterehabilitering). Kronikerjournalen skal dog opbygges efter en generisk model, som gør det muligt let og hurtigt at udvikle journaler for nye diagnosegrupper. Journalen skal desuden udvikles, så der let etableres datafangst og integration fra EPJ på sygehus, lægesystemer i almen praksis og evt. de kommunale it-systemer. Projektet er opdelt i 4 overordnede faser: Fase 1 er en afklaringsfase med bl.a. beskrivelse af brugerscenarier, afdækning af IT-snitflader, og indkredsning af tekniske og faglige krav til kronikerjournalen Fase 2 er udviklingsfasen, hvor en IT-løsning for kronikerjournalen skal udvikles Fase 3 omhandler afprøvning og tilretning af IT-løsningen Fase 4 rummer teknisk implementering, pilotafprøvning og evaluering. Væsentlige samarbejdspartnere i projektet er klinikerne på kronikerområdet, almen praksis, kommunale forløbskoordinatorer samt et bredt udsnit af IT-kyndige fra flere sektorer. Af andre interessenter kan nævnes Digital Sundhed og de øvrige regioner med henblik på national koordinering samt patientforeninger for kronisk syge. Projektleder Allan Nasser, Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark. Tlf.: , Allan.Nasser@regionsyddanmark.dk Side 6

8 Region Syddanmark Damhaven Vejle Tlf Læs mere på