Definition Graviditet, der udstrækker sig til dag 294 (dvs. uge 42+0) eller senere 1.

Transkript

1 GRAVIDITAS PROLONGATA Oplæg til Sandbjerg 2008 Arbejdsgruppens medlemmer: Charlotte Wilken-Jensen (tovholder), Ole Bredahl-Rasmussen, Lillan Kempf, Jacob Lauesgaard Nielsen, Pernille Danneskiold Lassen BAGGRUND Definition Graviditet, der udstrækker sig til dag 294 (dvs. uge 42+0) eller senere 1. Prævalens Prævalensen af graviditas prolongata (GP) afhænger af patientsammensætningen. Andelen af førstegangsfødende samt hyppigheden af præterm fødsel, elektivt sectio og igangsættelse er nogle af de vigtigste faktorer. Først og fremmest afhænger prævalensen dog af den metode, der anvendes til terminsfastsættelse. Beregnet efter sidste menstruation er den omkring 10-% 1. Beregnet ved tidlig UL-scanning nedsættes den helt ned til omkring 3 % 2 ; - formentligt fordi de fleste kvinder har langt flere cyklusser med forsinket end med tidlig ovulation, hvilket vil give en tendens til overvurdering af fostrets alder. I Danmark er hyppigheden af gravide, der går 1 uge over terminen 29 %, faldende til 8 % efter yderligere 1 uge (egne data ). Hyppigheden af GP er reduceret over de sidste år, hvor tidlig nakkefoldscanning med terminsfastsættelse er blevet rutine på langt de fleste fødeafdelinger. Ætiologi Som anført ovenfor er langt den hyppigste årsag til GP en forkert terminsberegning. I de fleste tilfælde af sand GP er årsagen ikke kendt. Førstegangsgravide, overvægtige og gravide med tidligere GP har en øget risiko, ligesom det er tilfældet for gravide med placenta sulfatasedefekt, misdannede fostre og måske drengefostre 3. Komplikationer Fødsler, der finder sted efter 42 uger, er associeret med både maternelle og føtale komplikationer. GP mødre har en øget hyppighed af dystoci (RR 2.0), alvorlige perinealbristninger (RR 1.27) og akutte sectioer (RR 2.0) 4. GP fostre har en større risiko for dysmaturitet og makrosomi (RR 3.75), ligesom de har en øget hyppighed af asfyksi, mekoniumafgang, mekoniumaspiration og neonatale kramper (RR 1.43) 5. Langt den alvorligste komplikation er dog den signifikant øgede risiko for perinatal død. Den perinatale dødelighed udgøres af summen af intrauterine og tidligt neonatale dødsfald (dvs. < 1 uge efter fødslen). Heraf udgør de intrauterine dødsfald langt hovedparten. Intrauterin død (IUD) Risikoen for IUD efter terminen er formentligt større end antaget i mange af de tidligere studier. Dette har 2 årsager. For det første er mange af studierne publiceret før det blev rutine at fastsætte terminen ved UL. De har derfor inkluderet mange graviditeter, der ikke var sande GPgraviditeter, hvorved forskellen i komplikationsrate mellem graviditeter til terminen og GPgraviditeter formindskes. For det andet er antallet af IUD inden for en given gestationsuge angivet i forhold til alle fødte i ugen. Med denne beregning og en i forvejen lav baggrundsrisiko for IUD

2 gennem graviditeten (i Danmark 4.6, i Sverige 3.5 og i Irland 6.7 pr fødsler 6 ) bliver risikostigningen efter terminen lille eller ikke-eksisterende 7,8. Beregnes antallet af IUD inden for en gestationsuge derimod i forhold til alle igangværende gravide ved ugens start (hvilket må være mere korrekt, da dette tal repræsenterer de eksponerede fostre), bliver risikostigningen langt mere markant og begynder allerede efter uger. Fig 1 stammer fra et engelsk studium omfattende mere end fødsler 8. Døde pr igangværende graviditeter Gestationsuger Neonatal død Intrauterin død Fig. 1. Gravide med kendte risikofaktorer for IUD såsom diabetes, IUGR, præeklampsi eller tidligere IUD sættes i gang før terminen. Det er således kun kvinder uden obstetriske komplikationer, der tillades at gå over tiden. Hvilke af disse kvinder, der rammes af IUD, har været genstand for adskillige studier. De fleste studier er case-control studier med anvendelse af multivarians logistisk regressionsanalyse i et forsøg på at isolere den enkelte risikofaktors betydning. Data er varierende og i nogle tilfælde modstridende, hvorfor vi i Tabel 1 kun har medtaget de mest konsistente risikofaktorer og kun de studier, der kigger på IUD efter uger. Den mest tungtvejende synes at være alder; - med en RR for IUD på 3.6 for gravide over 35 år 9. Vigtig er også overvægt, idet overvægtige (BMI ) har en RR på 2.7, medens adipøse (BMI>30) har en RR på 2.8 sammenlignet med normalvægtige 9. En stor vægtøgning gennem graviditeten synes derimod ikke at være associeret med risiko for IUD. Lav social klasse tyder ligeledes på at at være en risikofaktor for IUD, idet ufaglærte og lavtuddannede har en RR på 2.0 sammenlignet med middelklassen 10. Mens adskillige studier støtter denne hypotese, tyder et enkelt dansk studium på, at gravides uddannelse er uden indflydelse på risikoen for IUD 11. Endelig synes man at være i let øget risiko som førstegangsfødende; - et stort svensk studium tyder på, at RR er omkring 1.1 7, medens vores egen opgørelse af danske tal fra Sundhedsstyrelsen giver en RR på omkring 1.3 (Fig 2). Ligesom for de engelske data i Fig 1 ses risikoen for IUD pr igangværende graviditeter at stige fra uge 38 for både første- og flergangsfødende. En velkendt risikofaktor for IUD er rygning, men den øgede risiko synes udelukkende at være til stede tidligt (dvs. før 37 uger) i graviditeten og forekommer først og fremmest hos kvinder med IUGR og placentakomplikationer såsom abruptio eller prævia 12. Samme forhold gør sig gældende for maternel høj hæmoglobinkoncentration, hvor den forøgede risiko først og fremmest ses i præterme, vækstretarderede fostre 13. Disse risikofaktorer er derfor ikke medtaget i Tabel 1. Igangsættelse Det er nærliggende at omgå den øgede risiko for IUD samt de øvrige risikomomenter forbundet med GP ved at igangsætte fødslen hos gravide over terminen. Adskillige randomiserede undersøgel-

3 IUD pr 1000 igangværende graviditeter 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0, Gestationsuger Førstegangsfødende Flergangsfødende Fig 2. ser har beskæftiget sig med denne problematik. Langt den største er en canadisk multicenterundersøgelse omfattende mere end 3000 kvinder 14. Raske gravide over 41 uger blev randomiseret til enten igangsættelse eller føtal overvågning med henblik på afventning af spontan fødsel (Fig 3). Ved abnorme fund under den føtale overvågning eller hvis graviditeten nåede 44 uger blev graviditeten afsluttet ved igangsættelse eller akut sectio. Igangsættelse af fødsel medførte en signifikant reduktion i antallet af akutte sectioer grundet asfyksi (5.7 vs. 8.3 %, p=0003), mens antallet af sectioer grundet dystoci og antallet af instrumentelle forløsninger ikke var forskelligt i de 2 grupper. Der var sjældnere mekoniumafgang efter igangsættelse, men ingen forskel i perinatal morbiditet eller mortalitet i denne undersøgelse, hvor fosterdødeligheden var lav. Ud af 3407 fostre døde kun 2 i overvågningsgruppen og ingen i igangsættelsesgruppen, dvs. en mortalitet på 0.6 promille. Foruden den lille mortalitet indeholder studiet andre svagheder. I rapporteringen af antal sectioer anvendes intentionto-treat analyse. I igangsættelsesgruppen bliver 34 % af kvinderne imidlertid ikke sat i gang (spontan fødsel forinden, ønske om elektivt kejsersnit), og i ikke-igangsættelsesgruppen bliver 34 % af kvinder sat i gang (abnorm føtal overvågning, patientønske) (Fig 3). I sidstnævnte gruppe anvendes ikke modning med prostaglandin (PGE2), hvilket formentligt har bidraget yderligere til en øgning af sectiofrekvenen i igangsættelsesgruppen og en sløring af en eventuel forskel mellem grupperne. Spontan fødsel Sectio før fødsel (34%) 3407 singleton gravide med graviditas prolangata (>41 uger)) 1701 igangsættelse (HSP/PGE2) (66%)) 1706 føtal overvågning (daglige fosterspark, CTG and AFI / 3. dag) (88%) normal abnorm 44 weeks spontant i fødsel (67%) igangsættelse (HSP/S-drop/ akut sectio) (33%) Fig 3. De beskrevne metodologiske problemer er svære at omgå og præger også de andre, mindre randomiserede studier. Studierne er sammenfattet i en Cochrane metaanalyse, der blev publiceret første gang i 2004 og opdateret sidste år 15. Metaanalysen medtager 19 studier omfattende knapt 8000

4 kvinder. Det konkluderes, at igangsættelse, som i langt de fleste af studierne finder sted efter 41 uger, ikke påvirker antallet af akutte kejsersnit eller instrumentelle forløsninger, men signifikant nedsætter antallet af børn med mekonium aspirationssyndrom og antallet af perinatale dødsfald (RR 0.30; CI ). Også her er mortalitetsraten imidlertid lav; - med 7 dødsfald i monitoreringsgruppen og ingen i igangsættelsesgruppen. Af de 7 dødsfald optrådte kun 2 hos kvinder, som 1) var blevet sufficient føtalt overvåget, 2) var mindre end 43 uger og 3) hvor dødsfaldet med rimelighed kunne tilskrives GP (og ikke faktorer som IUGR, pneumoni eller overset abnorm glukosebelastning) 16. Der var ingen signifikant association mellem de cervikale forhold og sectiofrekvensen, dog med det forbehold, at mindre end halvdelen af studierne redegjorde for denne parameter. Risiko for akut kejsersnit ved igangsættelse Cochrane metaanalysens konklusion om, at igangsættelse ikke påvirker indgrebsfrekvensen, er i modstrid med tidligere observationelle studier, hvor igangsættelse er associeret med en øget sectiofrekvens, særligt ved umodne cervikale forhold 17,18. Denne diskrepans skyldes formentligt designet af de tidligere studier, hvor igangsatte gravide sammenlignes med gravide, der oplever spontan fødsel ved samme gestationsalder. Dette afspejler imidlertid den optimale og ikke den kliniske situation, hvor man ikke kan vælge spontan fødsel. I en nylig retrospektiv kohorteundersøgelse har man forsøgt at tilnærme sig den kliniske situation ved at foretage sammenligning mellem gravide, som blev sat i gang i en given gestationsuge med gravide, som enten blev sat i gang eller fødte spontant i en senere gestationsuge 19. Elektive sectioer udgik af opgørelsen ligesom kvinder med tidligere kejsersnit. Man fandt ligesom i tidligere studier større hyppighed af akut sectio, når man sammenlignede igangsættelsesgruppen med de spontant fødende i samme gestationsuge. Men ved sammenligning mellem gravide, som fik deres fødsel sat i gang i en given gestationsuge, med gravide som enten blev sat i gang eller fødte spontant i en senere gestationsuge, fandt man i den samlede gruppe statistisk signifikant højere sectiofrekvens i gruppen der afventede end i igangsættelsesgruppen i uge 38, 39 og 40, mens der ikke var signifikant forskel i uge 41. Når man analyserede de førstegangsfødende for sig, var sectioraten højere i gruppen der afventede i alle gestationsaldre i den multivariate analyse. En analyse af danske data fra (første halvdel inklusiv) ud fra samme principper viser, at der ikke er forskel i frekvensen af akut sectio for førstegangsfødende der blev sat i gang i henholdsvis uge 40 og 41 sammenlignet med de kvinder som afventede fødsel (Fig 4). For flergangsfødende ses signifikant højere sectiofrekvens frem til og med uge 40, men ikke signifikant forskel i uge 41 (Fig 5). 25,0 20,0 Procentvis andel 15,0 10,0 5,0 0, Gestationsuge Fig 4 Hyppigheden af akut kejsersnit hos førstegangsfødende med ét barn i hovedstilling uden medicinske sygdomme og alder mere end eller lig med 20 år og mindre end 36 år undtagen kejsersnit forårsaget af graviditetskomplikation samt elektive kejsersnit. Der er signifikant forskel i uge 37, 38, og 39, men ikke i uge 40 og 41. Akut CS ved igangsætning i gestationsugen Akut CS ved senere fødsel

5 6,0 5,0 Procentvis andel 4,0 3,0 2,0 1,0 0, Gestationsuger Akut CS ved igangsætning i gestationsugen Akut CS i senere fødsel Fig 5. Hyppigheden af akut kejsersnit hos flergangsfødende uden tidligere kejsersnit med ét barn i hovedstilling uden medicinske sygdomme og alder mere end eller lig med 20 år og mindre end 36 år undtagen kejsersnit forårsaget af graviditetskomplikation samt elektive kejsersnit. Der er signifikant forskel i uge 37, 38, 39 og 40, men ikke i uge 41. Kvinders holdning til GP I Cochrane metaanalysen indgår ikke kvinders holdning til igangsættelse af fødsel. Studier, der belyser dette spørgsmål, er sparsomme. I en ældre undersøgelse findes spørgsmålet om igangsættelse at være helt underordnet i forhold til fødselsudfaldet 20. En nylig undersøgelse tyder imidlertid på, at langt de fleste kvinder med GP (74 %) foretrækker at blive sat i gang, når de er 41 uger, og at oplevelsen af igangsættelse overvejende er positiv 21. Kvinder, der ikke bliver sat i gang, synes at være mere tilbøjelige til at vælge igangsættelse i en kommende graviditet (62 %, p<0.001). Føtal overvågning Det er generelt accepteret, at GP er indikation for antenatal føtal overvågning. I mange af de nævnte studier anvendes i observationsgruppen CTG og måling af fostervandsindeks (AFI) 2-3 gange ugentligt. Doppler UL synes ikke at være anvendelig. Hvorvidt måling af AFI er bedre end CTG alene vides imidlertid ikke, da der naturligt nok ikke foreligger randomiserede undersøgelser på dette område. Konklusion Der er evidens for en lille reduktion af den perinatale mortalitet uden en påvirkning af sectiofrekvensen eller antallet af instrumentelle forløsninger, når fødslen sættes i gang fulde 41 uger. Gevinsten er imidlertid lille, og måske endnu mindre end vist i Cochrane metaanalysen. Her er den perinatale mortalitet nedsat fra 7 til 0 per 8000 fødsler, svarende til 1 foster pr 1140 igangsættelser. For en dansk fødeafdeling med 2500 fødsler vil en omlægning af procedure fra 42 til 41 uger øge antallet af igangsættelser fra 125 til 725 årligt, og der vil blive reddet 1 foster ca. hvert andet år. Den gravides tilfredshed vil formentligt blive øget ved et tilbud om igangsættelse ved 41 uger. På baggrund af den store ekstra arbejdsbyrde forbundet med de mange igangsættelser kombineret med den lille, men dog signifikante reduktion af fosterdødeligheden, foreslår vi en selektiv snarere end en rutinemæssig igangsættelse af alle 41 ugers gravide. I et opsigtsvækkende studium, hvor igangsættelse af fødslen blev anbefalet alle kvinder med risiko for cephalopelvin disproportio eller intrapartum asfyksi, blev sectiofrekvensen reduceret fra 17 % i kontrolgruppen (26 % igangsatte) til 4 % i den risikofaktor-behandlede gruppe (63 % igangsatte) 22. Ved denne metode, kaldet AMOR- IPAT (Active Management Of Risk In Pregnancy At Term) opereres med begrebet det optimale tidspunkt for forløsning. Kvindernes risikofaktorer for sectio kvantificeres ved RR fundet i litteraturen. Disse RR omregnes til gestationsdage og trækkes fra 41 uger, dog således at man tidligst kan

6 sættes i gang ved fulde 38 uger. Vi foreslår en lignende model for overbåren graviditet (som man kunne kalde AMOR-IPPT = Active Management Of Risk In Pregnancy Post-Term), hvor man i stedet for risikoen for sectio beregner risikoen for IUD. Denne metode indebærer ikke nødvendigvis ekstra lægekontroller. Den gravides risikofaktorer for IUD kunne opgøres ved en jordemoderkontrol uger, og RR omregnes til gestationsdage ved hjælp af Tabel 1 og 2. Det optimale tidspunkt for igangsættelse ville derved blive fastlagt 1-2 uger før terminen for alle gravide, således at de allerede på det tidspunkt var bekendt med planen, hvis de skulle gå over tiden. I følge AMOR-IPPT ville gravide uden risikofaktorer fortsat skulle afvente igangsættelse til fulde 42 uger, og vi foreslår, at de som hidtil monitoreres med CTG x 2 ugentligt. Denne metode ville optimalt set nedsætte antallet af igangsættelser sammenlignet med at sætte alle i gang ved fulde 41 uger, men samtidig reducere antallet af IUD. Der foreligger dog ingen studier til at belyse dette. Jordemoderkontrol uger Individuel vurdering af risikofaktorer efter AMOR-IPPT tabel Omregning af RR til gestationsdage og fastlæggelse af dato for igangsættelse Plus risikofaktorer Minus risikofaktorer Igangsættelse på den fastlagte dato Føtal overvågning (CTGx2 ugentligt) Spontan fødsel Igangsættelse 42 uger Bishops score>5: HSP Bishops score<5: Modning med cytotec

7 AMOR-IPPT: Active Management Of Risk In Pregnancy Post-Term Tabel 1. Vigtigste risikofaktorer for intrauterin død (IUD) efter uger. Variabel Relativ risiko (RR) for IUD > uger Mean RR Førstegangsfødende , egne data 1.2 Alder år >35 år Overvægt BMI kg/m 2 BMI 30 kg/m Lav social klasse Ufaglærte og lavtuddannede ,4 1.5 Tabel 2. Beregning af det optimale tidspunkt for igangsættelse hos den enkelte gravide. Det samlede antal dage trækkes fra 42 uger. Det tidligste tidspunkt for igangsættelse er fulde 40 uger. RR antal gestationsdage Udelukkede variable: Rygning den forøgede risiko for IUD forekommer fortrinsvis før 37 uger hos kvinder med IUGR eller placentakomplikationer såsom abruptio eller placenta prævia 2,5 Høj hæmoglobin den forøgede risiko for IUD forekommer næsten udelukkende før 37 uger og først og fremmest i vækstretarderede fostre 6 Eksempler: En 28-årig førstegangsfødende med BMI 30. Risikofaktorer: førstegangsfødende (RR 1.2, 2 dage) og overvægt (RR 2.8, 7 dage). Igangsættelse: 42 uger minus 9 dage = 40 uger + 5 dage. En 38-årig med BMI 25 og belastet social baggrund. Risikofaktorer: overvægt (RR 2.7, 7 dage), alder (RR 3.6, 10 dage) og lav social klasse (RR 1.5, 2 dage). Igangsættelse: 42 uger minus 19 dage = 39 uger + 2 dage, hvilket rundes op til 40 uger + 0. En 25-årig slank andengangsfødende. Risikofaktorer: Ingen. Igangsættelse: 42 uger.

8 Referencer 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of postterm pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 55. Washington, DC: ACOG: Sawistz DA, Terry JW Jr., Dole N, et al. Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning, and their combination. Am J Obstet Gynecol. 2002;187: Annette Wind Olesen. Prolonged pregnancy: Methods, causal determinants and outcome. Phd. Syddansk Universitet Rand L, Robinson JN, Economy KE, et al. Post-term induction of labor revisited. Obstet Gynecol. 2000;96: Olesen AW, Westergaard JG, Olsen J. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: A national register-based study, Am J Obstet Gynecol. 2003;189: Health Statistics in the Nordic Countries Copenhagen: NOMESCO, 2001). 7. Ingemarsson I and Källen K. Stillbirths and rate of neonatal deaths in postterm pregnancies in Sweden, : a register study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997:76; Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestationspecific risks of fetal and infant mortality. Brit J Obstet Gynecol. 1998:105; Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2001;184: Stephansson O, Dickman PW, Johansson AL, Cnattingius S. The influence of socioeconomic status on stillbirth risk in Sweden. Int J Epid 2001;30: Olsen O, Madsen M. Effects of maternal education on infant mortality and stillbirths in Denmark. Scand J Public Health 1999;28: Raymond EG, Cnattingius S, Kiely JL. Effect of maternal age, parity and smoking on the risk of stillbirth. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(4): Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal haemoglobin concentration during pregnancy and risk of stillbirth. JAMA 2000;284: Hannah ME, Hannah JH, Hellmann J, Hewson S, Milner R, Willan A. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. N Engl J Med. 1992;326: Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2007, issue Routine induction of labour at 41 weeks gestation: nonsensus consensus. Br J Obstet Gynecol. 2002;109: Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Sciscione AC, Hoffman MK. Labor progression and risk of caesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet Gynecol 2005;105: Luthy DA, Malmgren JA, Zingheim RW. Cesarean delivery after elective induction in nulliparous women: the physician effect. Am J Obstet Gynecol. 2004;191: Caughey AB, Nicholson JM, Cheng YW, Lyell DJ, Washington E. Induction of labor and cesarean delivery by gestational age. Am J Obstet Gynecol. 2006;195: Cardozo L, Fysh J, Pearce JM.. Prolonged pregnancy: The management debate. Br J Obstet Gynecol 1986;293:

9 21. Heimstad R, Romundstad PR, Hyett J, Mattson L, Salvesen KÅ. Women s experiences and attitudes towards expectant management and induction of labor for post-term pregnancy. Acta Obstet Gynecol 2007:86: Nicholson JM, Kellar LC, Cronholm PF, Macones GA. Active management of risk in pregnancy at term in an urban population. Am J Obstet Gynecol. 2004;191: