Rigshospitalets Fertilitetsklinik Årsrapport 2012

Transkript

1 ÅRSRAPPORT FOR BEHANDLINGER 2012

2 INDLEDNING Klinikken gennemførte i IVF og ICSI behandlinger, 397 FER behandlinger og i alt 813 inseminationsbehandlinger. Som resultat af disse er der i alt etableret 621 graviditeter, og disse forventes at resultere i 451 fødsler. Derudover forventes 92 fødsler efter behandling for habituel abort. Klinikken har i 2012 desuden udført 236 behandlinger med henholdsvis Præimplantations Genetisk Diagnostik (PGD), behandling af HIV og hepatitis B og C positive patienter og ægdonation som resulterede i 24 forventede fødsler. Videnskabeligt har klinikken i 2012 publiceret i alt 30 arbejder. Desuden er der udgået en disputats og en ph.d. fra klinikken i Fertilitetsbevarelse via kryopræservering af ovarievæv, som foretages i et samarbejde mellem Fertilitetsklinikken, Reproduktionsbiologisk Laboratorium og Gynækologisk Klinik fortsættes. Rigshospitalets Fertilitetsklinik har i mange år samarbejdet med Fertilitetsklinikken på Hillerød sygehus og data fra dette samarbejde er tabelleret i denne årsrapport. Fertilitetsklinikken har i 2012 fortsat mulighed for at tilbyde fertilitets-kirurgi i et samarbejde med overlæge Anette Tønnes Pedersen fra Gynækologisk Klinik. Klinikken har kunnet mærke følgerne af brugerbetaling også i 2012 men alt tyder på at vi i 2013 igen er tilbage med et øget antal behandlinger. Ny lovgivning i 2012 har bevirket at vi fremover også kan tilbyde behandling med sæd og æg fra ikke-anonyme donorer men det har medført både øgede udgifter for klinikken samt et betydeligt ressource forbrug på administrationen. I december organiserede klinikken i samarbejde med Afdeling for Vækst og Reproduktion et velbesøgt debatmøde med temaet Tager vi vores reproduktion alvorligt. Hensigten med mødet var dels, at vise hvor meget behandling, forskning og udvikling indenfor reproduktionsområdet der foregår på Rigshospitalet, dels at bidrage til en vigtig og helt nødvendig debat om hvordan vi forebygger barnløshed og samtidig forsker i årsagerne og sikrer patienterne den bedst mulige behandling. 2

3 FUNKTIONSOMRÅDER Fertilitetsklinikken varetager primært infertilitetsbehandling men derudover en vis udredning. Fertilitetsklinikken forestår flere behandlingstyper, hvoraf de væsentligste behandlinger er: 1. IVF behandling. 2. ICSI behandling 3. Behandling med nedfrosne embryoner (FER) 4. Intrauterin insemination med mandens sæd (IUI-H) og donorsæd (IUI-D) 5. Præimplantations-genetisk diagnostik (PGD) 6. Ægdonation 7. Assisteret befrugtning hos HIV og hepatitis positive patienter 8. Kryopræservering af ovarievæv forud for behandling af malign sygdom. 9. Udredning og behandling for habituel abort 10. Fertilitetskirurgi og relevant gynækologisk endokrinologi PERSONALE Akademisk personale Klinikchef, dr.med. Søren Ziebe Professor, dr.med. Anders Nyboe Andersen Overlæge Anne Loft Overlæge dr.med. Ole Bjarne Christiansen Overlæge ph.d. Elisabeth Larsen Overlæge dr.med. Anja Pinborg Overlæge ph.d. Anette Tønnes Pedersen Afdelingslæge Susanne Bangsbøll Afdelingslæge Elisabeth Carlsen Overlæge Ph.d. Kirsten T Schmidt Afdelingslæge Negjyp Sopa Biolog Ph.d. Fieneke Lemmen Dyrlæge Ph.d. Morten Rønn Pedersen (formelt ansat i Gynækologisk Klinik) (60 % deltidsansat) (+ vagtarbejde gyn-obstet klinikker) Afdelingssygeplejerske Inge Rose Jørgensen Normering, Sygeplejersker 7.5 fuldtidsstillinger Normering, Bioanalytikere 8 fuldtidsstillinger Normering, Sekretærer 3.4 fuldtidsstillinger 3

4 Ph.d.-studerende Læge Anna Karina Henningsen Læge Mette Petri Lauritsen Læge Lea Thuesen Læge Astrid Kolte Læge Janne G. Bentzen BUDGET I 2012 var klinikkens budget kr. 22 millioner. Klinikken havde derudover et fondsfinansieret budget som har lønnet ph.d. studerende og 1½ sygeplejerske (study nurses), samt Fertilitetsrådgivningens personale. FERTILITETSKLINIKKENS "ÅRSRESULTAT" BEHANDLINGER ANTAL GRAVIDE FORVENTET ANTAL FØDSLER ANTAL BØRN - IVF ICSI ICSI med TESA PRÆIMPLANTATORISK GENETISK DIAGNOSTIK HIV HEPATITIS B/C positive FRYSNING-OPTØNING ÆGDONATION INTRAUTERIN INSEMINATION - HOMOLOG (IUI-H) DONOR (IUI-D) HIV HEPATITIS B/C positive ANDRE BEHANDLINGER ABORTUS HABITUALIS SPONTANT GRAVIDE I ALT

5 ALDERSFORDELING PATIENTER - IVF og ICSI samt ICSI /TESA Aldersgrupper IVF ICSI < 30 år 95 (15 %) 117 (23 %) 30 - < 35 år 227 (35 %) 206 (40 %) 35 - < 40 år 308 (48 %) 189 (37 %) fyldt 40 8 (1 %) 2 (0,4 %) Antal startede behandlinger IVF BEHANDLING Kriterierne for denne behandling var i 2012 uændret i forhold til tidligere: At det er medicinsk rimeligt at foretage behandlingen. At kvinden ikke er fyldt 40 år ved behandling. Fast etableret parforhold. Ingen fælles børn i hjemmet. Antal påbegyndte behandlingscykler % Antal ægudtagninger % Antal ægoplægninger % Antal gravide (positiv hcg) % Antal fortsat gravide >8 uge % Der forventes 127 enkeltfødsler og 10 tvillingefødsler. Tvillingehyppigheden er under 10 %. Dette må betragtes som tilfredsstillende. 5

6 ICSI BEHANDLING Kriterierne for behandlingen har været stærkt nedsat sædkvalitet hos manden eller uforklaret manglende fertilisering ved tidligere IVF behandling. Antal behandlingscykler % Antal ægudtagninger % Antal ægoplægninger % Antal gravide (positiv hcg) % Antal fortsat gravide >8 uge % Der forventes 101 enkeltfødsler og 13 tvillingefødsler. Generelt er resultaterne for IVF og ICSI steget i 2012 sammenlignet med Tvillingehyppigheden er godt 10 %. Dette må betragtes som tilfredsstillende. BEHANDLING MED NEDFROSNE ÆG Antal optøninger % Antal oplægninger % Antal gravide (positiv hcg) % Antal fortsat gravide >8 uge % Der forventes 68 enkeltfødsler og 9 tvillingefødsler. ICSI MED TESA Mikroinsemination med anvendelse af testikulær aspireret sæd udførtes i 23 behandlinger. 10 opnåede graviditet, hvoraf 5 var med levedygtig graviditet, svarende til 22 % levedygtig graviditet per behandling. 6

7 INTRAUTERIN INSEMINATION MED MANDENS SÆD (IUI-H) Behandlingen tilbydes par med: Uforklaret infertilitet. Let til moderat nedsat sædkvalitet hos manden. Ægløsningsforstyrrelser hos kvinden. "Kombinations-infertilitet" med såvel mandlig som kvindelig faktor. Antal behandlingscykler % Antal gravide (positiv hcg) % Antal fortsat gravide >8 uge % Der forventes 77 enkelt fødsler, 8 tvillingefødsler og 1 trillingefødsel (sidstnævnte forventes reduceret) Behandlingsresultaterne ved IUI-H har været rigtig gode i 2012,og tvillingehyppigheden svarende til det vanlige. Der tilbydes i reglen op til 3 IUI-H behandlinger, med mindre patienten er anovulatorisk hvor 6-9 behandlinger kan tilbydes. Herefter overgår parret direkte til IVF eller ICSI. INTRAUTERIN INSEMINATION MED DONORSÆD (IUI-D) Trods etableringen af ICSI anvendes stadig behandling med insemination af sæd fra sæddonor dels som primær behandling, dels som en behandlingsmulighed hvis ICSI ikke medfører den ønskede graviditet. Derudover er der i 2012 gennemført mange behandlinger af enlige eller lesbiske, efter at loven ændredes i Antal behandlingscykler % Antal gravide (positiv hcg) % Antal fortsat gravide >8 uge % Der forventes 50 enkelt fødsler og 2 tvillingefødsler 7

8 LABORATORIEDATA Antal behandlinger (Kun IVF og ICSI) 996 Antal aspirationer 969 Antal transfereringer 805 Antal oocytter aspireret, (gennemsnit) 7313 (7,5) Antal oocytter delt 3617 (49%) Antal embryoner transfereret, (gennemsnit) 1131 (1.41) Antal embryoner kryopræserveret 1055 Manglende transferering 16,9 % Implantationsrate 28,0 % (IVF) 28,1 % (ICSI) BEHANDLING AF HIV HEPATITIS B/C POSITIVE I 2012 har vi udført 47 inseminations behandlinger. Af disse blev 5 gravide og der er 3 afsluttede kliniske graviditeter. I 2012 har vi udført 54 IVF/ICSI behandlinger med 48 ægoplægninger. Af disse blev 16 gravide og 8 er afsluttet med levedygtig graviditet (15 % per påbegyndt behandling). FERTILITETSBEVARING På fertilitetsklinikken ser vi årligt mange piger og unge kvinder, som skal i behandling for en kræftsygdom eller en anden aggressiv lidelse, som medfører behandling med kemoterapi og/eller stråleterapi. Dette kan ødelægge deres æg og dermed medføre infertilitet og for tidlig overgangsalder. For at undgå dette kan man forud for behandlingen nedfryse ovarievæv eller tilbyde IVF med henblik på nedfrysning af befrugtede eller ubefrugtede æg. Nedfrysning af ovarievæv foregår på Reproduktionsbiologisk Laboratorium på Rigshospitalet og i alt er der siden 1999 nedfrosset væv fra 592 patienter, heraf 66 i Derudover har vi i 2012 nedfrosset befrugtede æg fra 4 kræftpatienter og ubefrugtede æg fra yderligere 8 kræftpatienter. 8

9 FERTILITETSKIRUGI Operative indgreb på kvinder, som har et fertilitetsproblem, kan være diagnostiske indgreb, hos kvinder med uforklaret infertilitet, og behandlende indgreb, som fremmer kvindens chancer for graviditet. Der er langt overvejende tale om hysteroskopiske og laparoskopiske indgreb. Fertilitetsklinikken har et ugentligt operationsleje med mulighed for direkte visitation og operation af læger med ekspertise i både reproduktiv kirurgi og fertilitetsbehandling. Ved at integrere fertilitetskirurgien i Fertilitetsklinikkens regi opnår vi en mere målrettet behandling af patienter med kirurgiske årsager til deres fertilitetsproblem, og dermed en bedre udnyttelse af de tilgængelige ressourcer. For patienten betyder det kontinuitet i behandlingen, færre konsultationer, kortere ventetider og formentlig også en højere succesrate af fertilitetsbehandlingen. Fagligt betyder det større fokus på fertilitetsproblematikken ved udførelse af de kirurgiske indgreb og bedre muligheder for kvalitetssikring, kvalitetsudvikling og forskning. Indgreb Indikationer Antal Hysteroskopier - Diagnostisk 21 - Intrakavitære polypper 19 - Intrakavitære fibromer 3 - Uterus anomalier 4 - Synekkier 4 Laparoskopier - Diagnostisk 6 - Hydrosalpinx/adhærencer 19 - Ovariecyster 8 - Uterus anomalier 2 - Ovarian drilling 3 - Kryopræservering 4 Laparotomier - Myomektomi 8 Samlet antal operationer (en operation kan bestå af flere indgreb) 77 9

10 ÆGDONATION I 2012 donerede 15 kvinder æg. Dette førte til 32 ægdonationsbehandlinger. 31 fik oplagt embryoner som resulterede i 10 gravide og 8 opnåede en levedygtig graviditet (25 % per donation). Donorerne var alene de såkaldte fertile donorer, dvs. kvinder med normal fertilitet der ønsker at donere æg. Der blev ikke doneret æg i 2012 via såkaldt egg-sharing, dvs. par der er i IVF/ICSI behandling som beslutter at donere et antal æg i deres egen behandlingscyklus. SAMARBEJDE MED FERTILITETSKLINIKKEN PÅ HILLERØD SYGEHUS Fertilitetsklinikken på Hillerød sygehus og Rigshospitalets fertilitetsklinik har gennem mange år samarbejdet således, at behandling frem til tidspunkt for ægudtagning forgår på i Hillerød mens ægudtagning, oplægning og FER behandlinger foregår på Rigshospitalet. Nedenstående tabel viser den delmængde af Rigshospitalets fertilitetskliniks samle behandlinger der udføres i samarbejde med Hillerød. IVF/ICSI BEHANDLING Antal påbegyndte behandlingscykler % Antal ægudtagninger % Antal ægoplægninger % Antal gravide (positiv hcg) % Antal fortsat gravide >8 uge % FER BEHANDLINGER Antal optøninger % Antal oplægninger % Antal gravide (positiv hcg) % Antal fortsat gravide >8 uge % 10

11 ABORTUS HABITUALIS ENHEDEN Der har i 2012 været et mindre fald i antallet af nyhenviste patienter og antal konsultationer i forhold til Dette fald skyldes formentligt skærpede alderskriterier. Antallet af fødsler i 2012 er dog uændret i forhold til Udredning og behandling foretages så evidensbaseret som muligt og kun faktorer med bevist prognostisk betydning undersøges. Ved skønnet spontanprognose > 50 % og normal fertilitet støttes patienterne i et yderligere graviditetsforsøg uden anden intervention end gentagne serum hcg og progesteronmålinger og ultralydsskanninger til graviditetsuge 16 (benævnt Tender Loving Care = TLC). Hvis spontanprognosen skønnes < 50 % eller, hvis der er samtidig subfertilitet, tilbydes immunologisk, hormonel eller antikoagulationsbehandling. I 2008 påbegyndtes et placebokontrolleret studie af effekten af intravenøs immunglobulin (IvIg) til kvinder med sekundær abortus habitualis og minimum fire tidligere spontanaborter og pr. 31/ er 66 af de planlagte 82 patienter inkluderet. Antallet af patienter med både abortus habitualis og subfertilitet/sekundær infertilitet er fortsat højt og mange immunmodulatoriske behandlinger påbegyndes i forbindelse med insemination eller embryotransferering. Klinikken får også et tiltagende antal patienter henvist med tidligere spontanbort/dødfødsel i andet trimester eller i det tidlige tredje trimester. I 2012 er der afholdt fire afteninformationsmøder for nyhenviste patienter, hvilket et en god hjælp til at afkorte tidsforbruget ved første konsultation, da parrene er bedre forhåndsorienterede. Nøgletal for aktivitet i 2012 Antal Nyhenviste patienter 166 Alle konsultationer, heraf infusion med IvIg eller projektmedicin graviditetsskanninger -388 Telefonkonsultationer 1708 Nøgletal angående fødte børn i 2012 Fødsler Børn Antal

12 PRÆIMPLANTATIONS GENETISK DIAGNOSTIK Klinikken har i 2012 foretaget 50 PGD behandlingsforløb med 50 ægudtagninger, 25 ægoplægninger og med opnåelse af 10 positive graviditetstests og 5 kliniske levedygtige graviditeter (10 % per påbegyndt cyklus, 20 % per transferering). Der er desuden opnået en klinisk graviditet efter behandling med nedfrosne /optøede blastocyster. FERTILITETSRÅDGIVNINGEN Øresund Denne funktion er et forskningsbaseret tilbud til regionens borgere om at få vurdering og rådgivning omkring deres fertilitet. Klinikken blev etableret i september 2011, og har siden fungeret med konsultationer hver onsdag og fredag eftermiddag fra til Hovedparten er enlige kvinder der ønsker at få svar på hvor længe de kan påregne at forblive fertile, dels yngre par, der ønsker en vurdering mhp planlægning af deres reproduktive fremtid. Endelig en del der netop er begyndt at forsøge graviditet, og som ønsker vurdering af deres situation. Systematiske opgørelser herunder egentlige follow-up studier vil først foreligge næste år. UNDERVISNING Fertilitetsklinikken deltager i studenterundervisning, træning af yngre læger i transvaginal ultralydsskanning samt korte studieophold for læger under speciallægeuddannelsen. Fertilitetsklinikken deltager i uddannelse af sygeplejerske- og jordemoder-studerende. Klinikken uddanner sygeplejerskestuderende i både modul 2, 5, 11 og 12. Jordemoderstuderende er på et 1-dag ophold i klinikken. Klinikken har desuden fast en sekretærelev under uddannelse 12

13 VIDENSKABELIG AKTIVITET FERTILITETSKLINIKKEN PUBLIKATIONSLISTE 2012 Forsvaret Disputats Henriette Svarre Nielsen, Secondary recurrent miscarriage and H-Y immunity. Forsvar 14.september Forsvaret ph.d. Janne Gasseholm Bentzen. Ph.d. Ovarian reserve parameters: clinical, endocrine and sonographic changes during reproductive age. Forsvar 31.august PUBLIKATIONER Schmidt L 1,4, Sobotka T 2, Bentzen JG 3, Nyboe Andersen A 3 on behalf of the ESHRE Reproduction and Society Task Force. Demographic and medical consequences of the postponement of parenthod. Hum. Reprod. Update. Hum. Reprod. Update, 2012, 18, Lund M, Kamper-Jørgensen M, Nielsen HS, Lidegaard Ø, Andersen AM, Christiansen OB, Prognosis for live birth in women with recurrent miscarriage. What is the best measure of success? Obstet Gynecol Jan; 119(1): J. de Mouzon; V. Goossens; S. Bhattacharya; J.A. Castilla; A.P. Ferraretti; V. Korsak; M. Kupka; K.G. Nygren; A. Nyboe Andersen; The European IVF-Monitoring (EIM); Consortium for the European Society on Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Assisted reproductive technology in Europe, 2007: results generated from European registers by ESHRE. Hum. Reprod. (2012) 27(4): Pinborg A. To transfer fresh or thawed embryos? Semin Reprod Med, 2012, 30; Nyboe Andersen, H. Witjes, K. Gordon, and B. Mannaerts. AMH for predicting poor ovarian responders in GnRH antagonist cycles. Hum Reprod. 2012, 27 (6) Anne Cathrine Gjerris; Ann Tabor; Anne Loft; Michael Christiansen; Anja Pinborg. First trimester prenatal screening among women pregnant after IVF/ICSI. Human Reproduction Update (4): doi: /humupd/dms Schmidt KT, Yding Andersen C on behalf of the ISFP Practise Commitee.. Recommendations for fertility preservation in patients with lymphomas. J Assist Reprod Genet (2012) 29:

14 8. Kirkegaard K, Hindkjaer JJ, Grøndahl ML, Kesmodel US, Ingerslev HJ. A randomised clinical trial comparing embryo culture in a conventional incubator with a time-lapse incubator. J Assist Reprod Genet 2012; 29; Greve T, Schmidt KT, Gry Kristensen S, Ernst E, Yding Andersen C. Does the reduced agerelated female fecundity reflect a reduced selection of follicles or aged oocytes? Observations in women having frozen/thawed ovarian tissue transplanted. Fertil Steril, 2012, 97; X 10. A.P. Ferraretti, V. Goossens, J. de Mouzon, S. Bhattacharya, J.A. Castilla, V. Korsak, M. Kupka, Karl Nygren and A. Nyboe Andersen: The European IVF-monitoring (EIM)* Consortium, for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Assisted reproductive technology in Europe, 2008: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod. 2012, 27, Nørgaard L, Pinborg A, Lidegaard O, Bergholt T. A Danish national cohort study on neonatal outcome in singleton pregnancies with placenta previa. Acta Obstet Gynecol Scand May;91(5): Hans Jakob Ingerslev 1, Peter Humaidan 2, Anders Nyboe Andersen 3 Udvikling og udfordringer i fertilitetsbehandling i Danmark Ugeskr Læg. 2012, 174, Nyboe Andersen A, Ingerslev HJ, Humaidan PS. Fra skepsis til accept af assisteret befrugtning. Leder. Ugeskr. Læg. 2012, 174, Kirsten Tryde Schmidt, Anders Nyboe Andersen, Anne Loft, Erik Ernst & Claus Yding Andersen. Kræft og infertilitet. Ugeskr. Læg. 2012, 174, Larsen E C, Christiansen OB. Årsager, udredning og behandling af abortus habitualis. Ugeskr. Læg. 2012, 174, Norkap L, Carlsen E, Fedder J, Jørgensen N. Mandlig infertilitet. Ugeskr. Læg. 2012, 174, Henningsen AK, Loft A, Malchau SS, Pinborg A. The prognosis for children born after assisted reproduction. Ugeskr Laeger Oct 8;174(41): Thuesen, L.L. Loft, A.; Egeberg, A. N.; Smitz, J.; Petersen, J. H 3 ; and Nyboe Andersen, A. A randomised controlled dose-response pilot study of adding hcg to recombinant FSH during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilisation. Hum Reprod 2012, 27, 10, Pinborg A, Loft A, Henningsen AKA, Ziebe S. Does assisted reproductive treatment increase 14

15 the risk of birth defects in the offspring? Acta Obstet Gynecol Scand, , Mortensen LL, Hegaard HK, Andersen AN, Bentzen JG. Attitudes towards motherhood and fertility awareness among year-old female healthcare professionals. Eur J Contracept Reprod Health Care Dec;17(6): Christiansen OB, Kolte AM, Dahl M, Larsen EC, Steffensen R, Nielsen HS, Hviid TV. Maternal homozygocity for a 14 base pair insertion in exon 8 of the HLA-G gene and carriage of HLA class II alleles restricting HY immunity predispose to unexplained secondary recurrent miscarriage and low birth weight in children born to these patients. Hum Immunol Jul;73(7): Nagirnaja L, Venclovas Č, Rull K, Jonas KC, Peltoketo H, Christiansen OB, Kairys V, Kivi G, Steffensen R, Huhtaniemi IT, Laan M. Structural and functional analysis of rare missense mutations in human chorionic gonadotrophin β-subunit. Mol Hum Reprod Aug;18(8): doi: /molehr/gas018. Epub 2012 May Blomberg Jensen M, Jørgensen A, Nielsen JE, Bjerrum PJ, Skalkam M, Petersen JH, Egeberg DL, Bangsbøll S, Andersen AN, Skakkebaek NE, Juul A, Rajpert-De Meyts E, Dissing S, Leffers H, Jørgensen N. Expression of the vitamin D metabolizing enzyme CYP24A1 at the annulus of human spermatozoa may serve as a novel marker of semen quality. Int J Androl Aug;35(4): Joensen L N, Frederiksen H, Blomberg Jensen M, Lauritsen MP, Olesen IA, Lassen TH, Andersen A-M, Jørgensen N. Phthalate excretion pattern and testicular function: A study of 881 Healthy Danish Men. Environ Helath Perspect, 2012, 120, Devroey P, Pellicer A, Nyboe Andersen A, Arce JC; Menopur in GnRH Antagonist Cycles with Single Embryo Transfer Trial Group. A randomized assessor-blind trial comparing highly purified hmg and recombinant FSH in a GnRH antagonist cycle with compulsory single-blastocyst transfer. Fertil Steril Mar;97(3): Bentzen JG, Forman J, Lidegaard Ø, Larsen EC, Pinborg A, Friis Hansen L, Holm Johannsen T, Nyboe Andersen A. Ovarian reserve parameters: a comparison between users and non-users of hormonal contraception. RBM Online. 2012, Jeppesen JV, Kristensen SG, Nielsen ME, Humaidan P, Dal Canto M, Fadini R, Schmidt KT, Ernst E, Yding Andersen C. LH-receptor gene expression in human granulosa and cumulus cells from antral and preovulatory follicles. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:E Andersen CY, Kristensen SG, Greve T, Schmidt KT. Cryopreservation of ovarian tissue for fertility preservation in young female oncological patients. Future Oncol. 2012;8:

16 29. Prados FJ, Debrock S, Lemmen JG, Agerholm I. The cleavage stage embryo. Hum Reprod Aug;27 Suppl 1:i Vassard D, Lund R, Pinborg A, Boivin J, Schmidt L. The impact of social relations among men and women in fertility treatment on the decision to terminate treatment. Hum Reprod Dec;27(12):