Hvorledes går det flygtninge, der har været udsat for tortur?

Transkript

1 Jessica Carlsson INDVANDRERMEDICIN 599 Hvorledes går det flygtninge, der har været udsat for tortur? Der er kommet nye regler om danskkundskaber og kendskab til danske samfundsforhold, hvorefter det forudsættes, at Integrationsministeriet meddeler afslag til ansøgere, som lider af PTSD også selvom tilstanden er kronisk, og dette er dokumenteret ved en erklæring fra en person med lægefaglig baggrund. I en leder i Ugeskrift for Læger den 16. januar 2006 skriver Hans Buhl:»Der er efter Lægeforeningens opfattelse tale om et skred i forhold til Danmarks fornemme renommé omkring behandlingen af torturofre. Der er ikke mindst tale om et skred i forhold til respekten for de erklæringer, som afgives af medlemmer af denne forening.«biografi: Forfatteren er læge under uddannelse til psykiater og forsvarede i september 2005 ph.d.-afhandlingen»mental health and health-related quality of life in tortured refugees«. forfatters adresse: Vester Søgade 50, 2. tv., 1601 København V. jessica_c@ .dk»jeg har fundet min vej, men jeg bliver aldrig rask«. Dette udtaler en af deltagerne i et forskningsprojekt ved Rehabiliterings- og Forskningscentret for Torturofre (RCT) i København. Citatet understøtter fundene fra to kohortestudier ved RCT, som tyder på langvarig psykisk belastning i denne gruppe af svært traumatiserede flygtninge. Gennem 1970 erne og 1980 erne blev der i Danmark for første gang fra lægelig side dokumenteret og undersøgt følger efter tortur hos flygtninge. Interessen bestod dels i at dokumentere de skader, der var (både psykiske og fysiske), for at kunne bruge disse oplysninger i arbejdet mod tortur, men også i dokumentation med henblik på at kunne tilbyde relevant behandling. Mange af de symptomer og problemer, man møder i arbejdet med torturerede flygtninge, er et resultat af gentagne og langvarige traumer, såsom at have levet i et krigsramt område, at have mistet familiemedlemmer og problemer relateret til livet i eksil, og skyldes altså ikke udelukkende torturen. At isolere en enkelt traumatisk episode giver derfor sjældent mening i forståelsen af de nuværende psykiske klager. Nogle af de hyppigst beskrevne diagnoser blandt traumatiserede flygtninge er posttraumatisk stressbelastning (PTSD), depression og angst (Fig. 1) (1 3). I en ikkeklinisk population i USA, the

2 600 A. Tidligere udsættelse for exceptionel svær belastning (af katastrofekarakter) B. 1) tilbagevendende genoplevelse af traumet i»flashbacks«, påtrængende erindringer eller mareridt eller 2) stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet C. Undgåelse af alt der minder om traumet D. 1) delvis, eventuel fuld amnesi for den traumatiske oplevelse eller 2) vedvarende symptomer på fysisk overfølsomhed eller alarmberedskab med 2 af følgende: a) ind- eller gennemsovningsbesvær b) irritabilitet eller vredesudbrud c) koncentrationsbesvær d) hypervigilitet e) tilbøjelighed til sammenfaren E. Optræder inden for 6 måneder efter den traumatiske oplevelse Fig. 1. PTSD: diagnostiske kriterier ifølge ICD-10. Aramus, København CETT, Vejle Etica, København Klinik for Traumatiserede Flygtninge, Vordingborg Noor, Etnisk Rådgivningscenter, København Oasis, København RCF, Risskov RCT, København RCT Fyns Amt, Odense RCT Jylland, Haderslev Rehabiliteringscenter RFB-BOMI, Skive RRCF, Ålborg Fig. 2. Behandlingssteder for traumatiserede flygtninge i Danmark. National Co-morbidity Study, var den estimerede livstidsprævalens for PTSD 7,8% (5% blandt mænd og 10% blandt kvinder). Prævalensen var afhængig af typen af trauma, og en højere prævalens blev fundet efter f.eks. voldtægt og deltagelse i væbnet konflikt (2). Dette er i overensstemmelse med den ofte høje prævalens, der beskrives blandt traumatiserede flygtninge (3, 4). Der er flere specialiserede behandlingssteder for traumatiserede flygtninge (Fig. 2), men resurserne er begrænsede, og et stort antal svært traumatiserede flygtninge behandles af praktiserende speciallæger i almen medicin og psykiatri. I studier af behandlingseffekt ved PTSD er der blevet vist at både psykofarmaka (SSRI) men også kognitiv terapi har effekt (5, 6). Der mangler dog stadig forskning, der evaluerer behandlingseffekten blandt svært traumatiserede flygtninge, og der findes kun få longitudinelle studier, der undersøger forløbene over tid i kliniske eller ikkekliniske populationer af torturerede eller svært traumatiserede flygtninge. I lyset af denne mangel besluttede man på RCT i 1999, at det var et forskningsområde, man ville fokusere på. To kohorteundersøgelser på RCT I årene blev der således på RCT gennemført to forskningsstudier med henblik på at få mere viden om forløbene hos de henviste klienter, ikke blot på kort sigt men også på længere sigt. Målet med de to studier var dels at identificere prædiktorer for psykisk helbred og livskvalitet og dels at undersøge ændringer i psykisk helbred over tid. Det ene studie var en samtidig kohorteundersøgelse og fulgte dem, der blev visiteret til RCT over en 9-måneders periode (Fig. 3). Det andet studie var en historisk kohorteundersøgelse, som inkluderede dem, der havde været til visitationssamtale på RCT i Disse personer blev

3 601 Inklusion Deltagelse i visitationssamtale på RCT 1. januar maj 2002 Deltagelse ved baseline n=86 Deltagelse ved 9-måneders-opfølgning n=68 Fig. 3. Samtidig kohorteundersøgelse. Inklusion Deltagelse i visitationssamtale på RCT 1. januar december 1994 Deltagelse ved baseline n=232 Deltagelse ved 10 års opfølgning n=151 Fig. 4. Historisk kohorteundersøgelse interviewet igen efter ca. 10 år, i (Fig. 4). Der blev i undersøgelsen af psykisk helbred fokuseret på symptomer på PTSD, depression og angst, eftersom de, som ovenfor anført, er nogle af de hyppigst beskrevne psykiske symptomer blandt traumatiserede flygtninge. Ud over data om det psykiske helbred blev der brugt et mål for sundhedsrelateret livskvalitet. Desuden blev der indsamlet data om deltager nes baggrund, trauma/tortur og deres nuværende sociale situation. Der blev til dataindsamlingen brugt selvudfyldte spørgeskemaer samt strukturerede og semistrukturerede interviews. Der blev desuden for alle deltagere i den samtidige kohorte brugt åbne interviews, hvor deltagerne med egne ord fik lov at fortælle, hvordan de havde det, og hvad de syntes om behandlingen. Alle spørgeskemaer blev på forhånd oversat til arabisk og farsi, og der var tolk til rådighed efter behov. Parallelt med disse to kohorteundersøgelser med fokus på psykisk helbred skal det nævnes, at der desuden i et separat ph.d.-projekt, ved læge Dorte Reff Olsen, blev indsamlet data i samme populationer vedrørende fysisk helbred og funktion. Svær og langvarig psykisk belastning Resultaterne fra de to undersøgelser tyder på, at klienterne er svært psykisk belastede, og at deres livskvalitet er påvirket mange år efter udsættelse for tortur og efter ankomst til Danmark. De estimerede niveauer af PTSD var 89% i den samtidige kohorte ved baseline og 56% i den historiske kohorte ved 10-års-opfølgningen (7, 8). Ligeledes blev der fundet høje estimater af depression, 94% i den samtidige kohorte og 69% i den historiske kohorte (7, 8). I denne forbindelse bør det nævnes, at torturen ved 10-års-opfølgningen i den historiske kohorte i gennemsnit ligger 18 år tilbage i tiden. I lighed med andre studier af traumatiserede flygtninge blev der fundet en meget høj association mellem PTSD og depression. Der blev ikke fundet ændringer i symptomer eller livskvalitet efter ni måneder i den samtidige kohorteundersøgelse på trods af modtagen behandling (9). Dette tyder på en tendens til kroniske gener, selvom resultaterne i den historiske kohorte tyder på, at der efter mange år er en mindre bedring i psykisk helbred (8). Faktorer, som viste sig at være tæt associeret med et dårligere psykisk helbred (flere symptomer) og en lavere livskvalitet, var tortur, at være uden beskæftigelse/job

4 602 og at have få sociale kontakter (7, 8). Endvidere tyder resultaterne på, at torturens direkte påvirkning af det psykiske helbred bliver svækket med årene eller i stigende grad bliver medieret af problemer relateret til livet i eksil, som f.eks. beskæftigelse og sociale relationer (10). PTSD og dansk indfødsret PTSD er en anerkendt diagnose både i ICD-10 og i DSM-IV, og efterhånden peger mange undersøgelser på, at PTSD er et udbredt symptombillede på tværs af kulturer (11). Det er blevet foreslået, at PTSD bør forstås som bestående af en række grundsymptomer, der er stabile over tid og kultur, samt andre symptomer, der er mere påvirkelige af forskelle mellem og forandringer i samfund (12). Man må konkludere, at de flygtninge, som er undersøgt i de to kohorteundersøgelser, lider af langvarig psykisk belastning inklusive en høj estimeret prævalens af PTSD, selv mange år efter torturen. Det er sandsynligt, at denne gruppe på grund af tidligere traumatiske oplevelser og et nuværende højt niveau af psykiske symptomer er mere sårbare og har sværere ved at takle de problemer, der kan opstå, når man kommer til et nyt land, end andre grupper af flygtninge. Det høje niveau af PTSD, hvor koncentrationsbesvær indgår som et diagnostisk kriterium (ICD-10), er interessant i forhold til de for nylig ændrede og omdebatterede regler for opnåelse af dansk indfødsret (statsborgerskab) (13). Blandt andet er dispensationsmulighederne i forhold til danskkundskaber ændret, og i»aftale om indfødsret«24 (8. december 2005) står:»... Integrationsministeriet forudsættes endvidere at meddele afslag til ansøgere, som lider af PTSD også selvom tilstanden er kronisk, og dette er dokumenteret ved en erklæring fra en person med lægefaglig baggrund.«dette er en markant ændring fra tidligere retningslinjer om indfødsret (fra 2002), hvor det under dispensationsmuligheder var anført, at man kunne søge dispensation, hvis man»... på grund af psykisk sygdom, f.eks. som følge af tortur, ikke [ville] være i stand til at lære dansk i tilstrækkelig grad...«resultaterne i de to kohorteundersøgelser sandsynliggør, at denne gruppe af torturerede flygtninge vil have specielle vanskeligheder ved at lære det danske sprog. Ændringen i reglerne må således formodes at ramme denne gruppe af svært traumatiserede flygtninge, hvilket er yderst uheldigt, idet de allerede er en svært belastet og sårbar gruppe. Klienternes egne ord De åbne interviews fra den samtidige kohorte var særdeles brugbare for forståelsen og diskussionen af de statistiske fund i kohorteundersøgelserne. Deltagerne blev dels bedt om at fortælle, hvordan de havde det ved 9-måneders-opfølgningen, og dels at fortælle om behandlingen, de havde modtaget. Nogle af de områder, der blev nævnt

5 603 Akvarel malet af tidligere klient på RCT. Der er givet tilsagn til brug af billedet.»jeg føler at jeg er fængsel i mig selv nu. Før var jeg i rigtigt fængsel, nu i mig selv.«af mange i forbindelse med beskrivelsen af, hvordan de havde det, var: angst, uro, spekulationer over fremtiden, dårlig søvn med mange mareridt, afsavn af familie og bekymring for dem, der stadig er i hjemlandet, samt smerter i forskellige dele af kroppen. Vedrørende udtalelser om behandlingen på RCT blev der blandt andet lagt vægt på oplevelsen af, at der var nogen, der lyttede og forsøgte at forstå. Nedenstående følger nogle udvalgte citater fra disse interviews:»vigtigt er det også, at de på RCT tror på mig og forstår mig.jeg fortæller alt, jeg ikke kunne fortælle nogen.jeg har fået håb om, at fremtiden bliver bedre. Før RCT har jeg ikke haft håb det har ændret sig der er kommet håb i mit sind.behandlingen har været meget gavnlig for mig, men det er mit helbred, der er dårligt, og årsagerne kan man ikke fjerne.det er godt, når jeg snakker med X, men når jeg kommer hjem, har jeg de samme problemer.jeg har det meget bedre, da jeg de sidste 5 mdr. har haft arbejde. Jeg har altid smerter i fødder og ben, men tvinger mig selv til ikke at tænke på det. Når jeg arbejder, glemmer jeg alt det dårlige.«

6 604 Behov for langvarig støtte Overveje gruppebehandling, familieterapi, psykoedukation med fokus på kognitive strategier Ud over medicinske aspekter inddragelse af psykologiske og sociale forhold som f.eks. beskæftigelse og sociale kontakter Dokumenteret effekt af SSRI, kognitiv terapi for PTSD generelt Fig. 5. Refleksioner omkring behandlingstilbud til svært traumatiserede flygtninge»jeg er meget irritabel, og det går ud over min kone og mine børn det bekymrer mig meget.jeg spekulerer meget. Jeg savner min familie meget, og synes at det er svært at leve uden min familie. Jeg ønsker ikke at dø alene her i Danmark, men med min familie.«for denne gruppe præget af kroniske gener, og hvor de øvrige familiemedlemmer ikke kan undgå at blive inddraget, er gruppebehandling såsom familieterapi og psykoedukation, med fokus på blandt andet kognitive strategier. Disse metoder er nu implementeret på RCT og vil blive evalueret løbende. Betydningen af beskæftigelse og sociale kontakter i de to kohorteundersøgelser peger desuden på et behov for at undersøge og udvikle tilbud til traumatiserede flygtninge, hvor aspekter som beskæftigelse og sociale relationer bør inkorporeres så vidt muligt (Fig. 5).»Psykoedukationen hjalp mig, fordi jeg f. eks. lærte at undgå at se krig i fjernsyn og lærte at gå en tur på stranden. Jeg prøver at lade være med at bekymre mig og spekulere.«refleksioner omkring behandlingstilbud Med baggrund i resultaterne i de to kohorteundersøgelser vil jeg dele nogle refleksioner omkring behandling af svært traumatiserede flygtninge. De kroniske gener giver anledning til at overveje et behov for langvarig støtte. Der er blevet anbefalet at bruge et behandlingsprogram med mulighed for forlænget followup og genoptagelse af behandling i perioder med reaktivering af symptomer (14). Andre tilbud, som kunne være gavnlige Interessekonflikter: ingen angivet. litteratur 1. Goldfeld AE, Mollica RF, Pesavento BH, Faraone SV. The physical and psychological sequelae of torture. Symptomatology and diagnosis. JAMA 1988; 259: Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: Moisander PA, Edston E. Torture and its sequel a comparison between victims from six countries. Forensic Sci Int 2003; 137: Van Ommeren M, de Jong JT, Sharma B, Komproe I, Thapa SB, Cardena E. Psychiatric disorders among tortured Bhutanese refugees in Nepal. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: Bisson J. Post-traumatic stress disorder. Clin Evid 2002; 7:

7 6. Stein DJ, Ipser JC, Seedat S. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). The Cochrane Database of Systematic Review 2006; (1). 7. Carlsson JM, Mortensen EL, Kastrup M. Predictors of mental health and quality of life in male tortured refugees. Nord J Psychiatry 2006; 60: Carlsson JM, Olsen DR, Mortensen EL, Kastrup M. Mental health and health-related quality of life: a 10 year follow-up of tortured refugees. J Nerv Ment Dis (i trykken). 9. Carlsson JM, Mortensen EL, Kastrup M. A follow-up study of mental health and healthrelated quality of life in tortured refugees in multidisciplinary treatment. J Nerv Ment Dis 2005; 193: Carlsson JM. Mental health and health-related quality of life in tortured refugees. Ph.d.- afhandling. København: Rehabiliterings- og Forskningscentret for Torturofre, Friedman MJ, Jaranson JM. The applicability of the posttraumatic stress disorder concept to refugees. I: Marsella AJ, Bornemann T, Ekblad S, Orley J, eds. Amidst peril and pain the mental health and well-being of the world s refugees. Washington DC: American Psychological Association, 1994: Jones E, Vermaas RH, McCartney H, Beech C, Palmer I, Hyams K et al. Flashbacks and post-traumatic stress disorder: the genesis of a 20th century diagnosis. Br J Psychiatry 2003; 182: Ministeriet for Flygtninge, Indvandrere og Integration. Aftale om indfødsret Gurr R, Quiroga J. Desk study on approaches to torture rehabilitation: a desk study covering effects, cost effectiveness, participation and sustainability. Torture 2001; 11 (Suppl. 1).