Systematiske rehabiliteringsforløb i Ældre- og Handicapforvaltningen, Odense Kommune

Transkript

1 Systematiske rehabiliteringsforløb i Ældre- og Handicapforvaltningen, Odense Kommune

2 Vi skal ændre praksis

3 Vi giver borgeren mulighed for Inklusion i samfundet Nye meningsfulde strategier for borgernes mestring af sit liv At opleve at være selvstændig

4 Rehabilitering gennem 4 generationer Første erfaringer med koordinerede forløb i funktionsopdelte organisationer Vise effekt Forløb for enkelte målgrupper (flest lettere) Delvis forståelse af rehabiliteringsbegrebet Nogen kompetenceopbygning hos ledere og medarbejdere Begyndende systematisering af forløb Erfaringer med bredere antal målgrupper Begyndende organisatoriske skridt for at fremme tværfaglighed Bevidst kompetenceopbygning Politiske mål Formulerede effektmål Mere systematiske effektmålinger og metoder Rehabilitering som politisk strategi Rimelig sikker rehabiliteringsforståelse Arbejde med udvikling af én plan Arbejde med udvikling af én bevillingsskrivelse og én visitation Etablering af rehabiliteringsforløb for alle målgrupper Udviklet kompetenceudviklings-tilbud for medarbejdere og ledere Kommunale reorganiseringer og strukturelle tiltag Solide estimater for borgere og kausale sammenhænge i forløbene Én plan, én bevillingsbeskrivelse, én visitation Viden om målgruppernes forskellige potentiale Yderligere udvikling af systematiske rehabiliteringsforløb Rehabilitering fuldt forstået i tænkning og i praksis (paradigmet implementeret) Dokumenterede effekter med kausalanalyser Valide effekter Økonomiske incitamentsmodeller

5 Vi gør det gennem 4 systematiske borgerforløb

6 Målgrupper for systematiske rehabiliteringsforløb Målgrupperne er inddelt dels efter borgerens muligheder for i større eller mindre grad selvstændigt at kunne mestre et rehabiliteringsforløb og dels ift. nødvendigheden af specielle faglige kompetencer og indsatser, som skal være til stede i rehabiliteringsforløbet. Herved kan rehabiliteringsprocesserne målrettes, og ressourcerne anvendes optimalt. Borgere, der er mentalt velfungerende, kan trods fysiske funktionsnedsættelser ofte mestre deres egen rehabiliteringsproces og kan selvstændigt fx drage nytte af civilsamfundets tilbud. Borgere med mentale funktionsnedsættelser forudsætter ofte særlige kommunikationsformer og metoder, som skal iværksættes for at optimere rehabiliteringsforløbet og dermed resultatet. ICF er brugt som grundlag for udarbejdelsen. Oversk ueligt Sammensat Oversk ueligt Medfødt/ tidlig erhvervet Funktionsnedsættelser inden for bl.a. tænkning, intellektuelle, følelsesmæssige funktioner Erhvervet Sammensat Oversku eligt Længerevarende /vedvarende funktionsnedsæt telser Sammensat 1) Mestring Borgeren kan mestre sit eget rehabiliteringsforløb. Borgeren har en overvejende somatisk funktionsnedsættelse, mental velfungerende. Målgrupper for systematiske rehabiliteringsforløb 2) Nedsat mestring Borgeren kan have vanskeligt ved at mestre sit eget rehabiliteringsforløb, kan have svært ved at bevare kontrollen og oplever ikke sammenhæng i sit hverdagsliv. Borgeren har både fysiske, intellektuelle, sociale og/eller psykiske funktionsnedsættelser. Overskueligt Fremadskridend e funktionsnedsættelser Oversku eligt Kortvarig med ophør af funktionsnedsætt elser Sammen sat Overskueligt Mentale funktionsnedsættelser forårsaget af psykisk sygdom Sammensat Sammensat

7 Sammensat Overskuelig 4 forskellige tilgange til borgeren Mestring Nedsat mestring

8 Faste elementer i systematikken Udredning Evaluering Justering Afslutning Audit Plan Indsats

9 6 5 Rehabiliteringsproces til alle målene er forskellige Udskyde svækkelse Livskvalitet og værdighed 1 0

10 Sammensat Overskuelig 4 forskellige tilgange til borgeren Mestring Nedsat mestring

11 Borgeren kan mestre sit forløb - overskueligt forløb Det gør ondt at få en på knæskallen Da Peter gled under en løbetur og faldt, fik han brud på knæskallen. Peter skulle egentlig have holdt en præsentation på firmaet dagen efter og nu må en kollega tage over. Peter sendes hurtigt hjem fra sygehuset med en genoptræningsplan. Mens han følger instruktionen på trænings DVD en, er han allerede i gang med at lægge planer for sin vej tilbage på job.

12 Borgeren kan mestre sit forløb - overskueligt forløb Jeg vil være på sikker grund Erna Hansen, 83 år, har efter et fald på et isglat fortov fået en hoftefraktur. Hun bor i stuelejlighed og har indtil nu kunne klare alt selv. Hun har et godt socialt netværk, går til læseklub og gymnastik to gange ugentligt. Hun ved, hvad hun har brug for og kan give udtryk for, hvordan indsatserne skal koordineres, så de passer ind i hendes hverdag, og de kan understøtte hende i at få den kendte hverdag tilbage.

13 Borgeren kan mestre sit forløb - overskueligt forløb Gider du skifte? Jens Petersen, 25 år, har fået fjernet en cyste på bagdelen, som skal hele op med hjælp fra sygeplejen. Jens er under uddannelse og kan selv kontakte og planlægge, hvornår indsatserne skal ligge for, at det passer ind i hans hverdag og hans øvrige aktiviteter. Han og kæresten, Jette, møder op sammen til det første forbindingsskift mhp., at Jette oplæres i forbindingsskift.

14 Borgeren kan mestre sit forløb - overskueligt forløb Hjælp søges helt enkelt Mette Sørensen, 40 år, har lige fået konstateret sklerose, og hun har brug for et rehabiliteringsforløb, som gør, at hun kan klare sig selv igen vha. enkelte hjælpemidler. Hun har ligeledes brug for at vide, hvordan og hvem hun kan kontakte ved sygdomsprogression, og hvis hun får brug for endnu en rehabiliterende indsats.

15 Borgerne kan mestre sit rehabiliteringsforløb overskueligt forløb Udredning Myndighed indhenter viden om borgeren og visiterer til relevant målgruppe Indsatser Civilsamfundsindsatser Klinik Tidlig udredning af en fagperson i Hjælpemidler driften. Mit mål er Plan Evaluering Teletræning/telesygepleje Borgeren Hvordan lægger synes Hurtigt en plan Rådgivning/information i du, gang. forløbet er sammen gået? med den centrale fagperson Opfølgning i driften. Borgeren på borgerens kan selv mestre egne sit mål rehabiliteringsforløb. Borgeren Borgeren Tage henvender læring koordinerer til videreudvikling sig selv. selv, af hvis der forløb er behov for ændringer i planen.

16 På vej mod nye indsatser Møde op i klinik Se muligheder på portal selv booke sin tid Mindre brevkorrespondance Teknologiske møderum (telepleje/teletræning/kontakten) Rådgivning/vejledning Flere civilsamfundsindsatser, der erstatter noget af det vi gør i dag fx som i VTA Stille højere forventninger til borgeren Fokus på vores tilgængelighed og transparens Og?

17 Sammensat Overskuelig 4 forskellige tilgange til borgeren Mestring Nedsat mestring

18 Borgeren kan mestre sit forløb sammensat forløb Jeg skal da stadig hente Johannes Bente Samuelsen på 80 år har fået konstateret KOL, og har brug for støtte, fordi det kniber med at kunne klare og overskue hverdagen. Hun plejer at hente lille Johannes fra børnehaven. Bente ønsker fortsat at kunne udvise omsorg overfor Johannes på tilsvarende vis, eller noget som ligner. Det får hende til at føle, at nogen har brug for hende, og Johannes gør hende så glad. Hun modtager rådgivning i forhold til deltagelse i en KOL-gruppe.

19 Borgeren kan mestre sit forløb sammensat forløb Jeg lever godt med mit handicap Et omfattende handicap behøver ikke at medføre omfattende begrænsninger her i livet. Jo, på kropsniveauet måske, men livet byder på trods af det på mange spændende muligheder. Mulighederne skal gribes livet skal leves Jeg ved godt, hvad jeg vil!

20 Borgeren har nedsat mestring ifht. sit forløb sammensat forløb Nu er det ikke sjovt længere Karen på 92 har gentagne gange de sidste fem år været indlagt på sygehuset. Sidste gang, hun var indlagt, var på grund af vand i lungerne, og samtidig var der igen problemer med hjertet. Der var også mistanke om endnu en lille blodprop i hjernen, da hun talte meget usammenhængende. Karen har svært ved at huske, og på grund af afkalkning i ryggen har hun også vanskeligt ved at bevæge sig rundt. Karen har altid haft et godt humør, men det slider på hende, alt det hun skal igennem, og hun er ved at miste modet. Hun kan ikke længere overskue sin hverdag.

21 Borgeren kan mestre sit forløb sammensat forløb Hvad gør vi nu, skat? Signe Svendsen, 32 år har været involveret i et biluheld og er blevet lam i den nederste del af kroppen. Signe var i gang med en uddannelse som sygeplejerske det er blevet sat i bero på ubestemt tid. Signe har haft et meget socialt netværk, som siden ulykken er skrumpet noget ind. Hun har været nødt til at flytte tilbage til sine forældre, da hendes lejlighed var på tredje sal uden elevator. Signes kæreste Peter er en god støtte, men han har et job, hvor han ofte er på udenlandsrejser. De havde planer om at flytte sammen, men lige nu ved de ikke, hvordan fremtiden tegner sig. Signe ønsker sig et liv, hvor hun føler sig respekteret og selvstændig.

22 Borgeren kan mestre sit forløb sammensat forløb Et styk helt normal tirsdag, tak Susanne Hansen, 39 år, veluddannet, og har fået sit første barn for ni måneder siden. Susanne har været igennem en større kræftoperation og ønsker at være mor for sit barn og få sit hverdagsliv til at fungere igen med sin mand og arbejde. Susannes barselsperiode udløber om tre måneder - og da vil hun gerne være helt klar til at gå på job igen.

23 Borgerne kan mestre sit rehabiliteringsforløb Udredning sammensat forløb Borgeren kan mestre sit rehabiliteringsforløb/sammensat problemstilling. Plan Borgeren lægger en plan Indsatser med Myndighed indhenter viden om sammen den centrale Rådgivning, vejledning og undervisning. borgeren, foretager tidlig/hurtig fagperson i driften. Klinik udredning og visiterer til Teletræning/telesygepleje relevant målgruppe. Borgeren henvender sig selv, Evaluering Mit mål er Forebyggelse/uddannelse/ skoler hvis der er behov for Hvordan synes du, forløbet er Empowerment gået? Fagperson ændringer i planen.i driften foretager Hjælpemidler den løbendepå udredning Opfølgning borgerens egne Brug mål af civilsamfundet (fx træning, selvhjælp, netværk) Hurtigt i gang Opfølgning på effektmål Støtte til ernæring Tage læring til videreudvikling af Støtte tilborgeren at bevarekoordinerer roller i familien. forløb selv Tilgængelige indsatser, somkan borgeren forløbet. Borgeren måske selv vælger Tværfaglig indsats især i starten have brug for Jobtræning praktisk hjælp til koordineringen, men alt sker under borgerens kontrol og med vedkommendes accept.

24 På vej mod nye indsatser Møde op i klinik Se muligheder på portal selv booke sin tid Tilgængelige indsatser, som borgeren selv vælger Mindre brevkorrespondance Teknologiske møderum (telepleje/teletræning/kontakten) Rådgivning/vejledning/patientuddannelse/empowerment Flere civilsamfundsindsatser, der erstatter noget af det vi gør i dag fx som i VTA Tværfaglige indsatser Stille højere forventninger til borgeren Fokus på vores tilgængelighed og transparens Og?

25 Sammensat Overskuelig 4 forskellige tilgange til borgeren Mestring Nedsat mestring

26 Borgeren har nedsat mestring af sit forløb overskueligt forløb Man kommer da til tiden Bent, 73 år, har pga. en demenssygdom fået kognitive funktionsnedsættelser, som gør det svært at holde styr på tid. Det bevirker, at han f.eks. kan komme en time eller en hel dag for tidligt. Han synes,det er meget ydmygende og har altid været den, der overholdt aftaler meget punktligt. Bent begynder derfor at melde fra til de sociale arrangementer. Efter at han har fået hjælpemidler, der grafisk og lydmæssigt kan fortælle ham, hvor lang tid der er tilbage til, at han skal ud af døren, er Bents humør forbedret, og han er blevet mere aktiv igen.

27 Borgeren har nedsat mestring af sit forløb overskueligt forløb Kan du ikke forstå hvad jeg siger? Johan, 19 år, er født med cerebral parese. Han har en el-kørestol, så han selv kan bestemme, hvor han vil bevæge sig hen. Nu er tiden kommet, hvor han skal flytte hjemmefra og ind i en botilbud. Johan har ikke noget sprog, men hans forældre har med årene lært at forstå, hvad han siger. Det er mere vanskeligt for omverdenen, så han har brug for kommunikationshjælpemidler.

28 Borgeren har nedsat mestring af sit forløb overskueligt forløb Kommer du lige forbi til kaffe? Signe er 38 år og har Downs Syndrom. Hun bor på et døgndækket botilbud, og hun har brug for støtte til at bibeholde struktur på sin hverdag og dermed kunne deltage i de sociale aktiviteter, som er meningsfulde for hende. Hun er glad, når naboen, Johannes, kigger forbi til en kop kaffe.

29 Borgeren har nedsat mestring af sit forløb overskueligt forløb Jeg gør ikke, som de siger Pernille, 25 år, har været indlagt flere gange pga. psykoser. Pernille er bosat i et støttecenter, hvor hun modtager en fleksibel støtte afhængig af hendes funktionsniveau, som kan være svingende. Hun hører stemmer og har gennem de sidste fem år arbejdet med dette, så hun ikke længere lader sig styre af dem men tager selv beslutninger. Hun ønsker at få sig en uddannelse og modtager målrettet støtte mhp. uddannelse og særlig støtte i de kritiske perioder undervejs, f.eks. ved eksamenstid.

30 Borgeren harudredning svært ved at mestre sit Indsatser rehabiliteringsforløb overskueligt Borgeren har nedsat mestringforløb i Dagligdagens roller og træning i dagligdags aktiviteter forhold til sit Forebyggelse og fokus på KRAMS rehabiliteringsforløb/overskuelig Følelsen afevaluering at være ligeværdig og respekteret borger i problemstilling håb Hvordan synes du, forløbet er kan både samfundet, om et godt liv, inklusion, Indsatsen rette sig modgået? hverdagsliv, arbejdsmarked, sundhed og Myndighed indhenter viden og uddannelse visiterer til forløb. af Opfølgning på borgerens egne Anvendelse velfærdsteknologi mål. (BIF) Kognitiv udredning Tidlig og løbende udredning ved Mit mål er Gruppeforløb Mit liv og min historie Plan forløbskoordinator i driften. Opfølgning på effektmål. Individual Placement and Support (IPS) Borgeren, evt. de pårørende og Motivationsskabende samtaler Forløbskoordinatoren forløbskoordinatoren lægger i fællesskabet læring videreudvikling Opbygge tillidtage og alliance viatil relationsarbejde (man er koordinerer sammen med planen.i forhold af forløb hjælpsom til, hvad borgeren gerne vil have, at man borgeren og pårørende alle skal gøre.). Narrativ coaching indsatser uden at overtage Arbejde med de barrierer, der er i borgerens liv. funktioner, som borgeren eller Udredning/behandling for angst, misbrug de pårørende ønsker at klare Netværkssamtaler (borgeren og de proff.) selv. Familieterapeutisk samtale Koordinering af alle indsatser (somatik, job, beskæftigelse, Der aftales, hvordan der psykiatri og behandling) kommunikeres med borgeren.

31 På vej mod nye indsatser Mere forløbskoordination Mere tværfaglig indsats Mere koordinerede indsatser - og dermed mere effektive forløb fordi vi er spidse på målet, på borgerens plan og på hvem af os, der gør hvad Mere helhedsorientering på tværs af social, psykiatri, arbejdsmarked og sundhedsfaglige tilgange Mere involvering af pårørende og netværk Større opmærksomhed på dagligdags roller og på hverdagslivet Træning i hverdagsaktiviteter frem mod borgerens mål Flere civilsamfundsindsatser, der understøtter forløbet, fx som i botilbud i psykiatrien

32 Sammensat Overskuelig 4 forskellige tilgange til borgeren Mestring Nedsat mestring

33 Borgeren har nedsat mestring af sit forløb sammensat forløb Jeg vil bo selv, mor! Jesper er 25 år og har autisme. Han er bosat i et specialiseret og døgndækket tilbud. Jesper kan ikke selv overskue at være opsøgende i sociale sammenhænge eller i fht. fritidsaktiviteter og har brug for støtte i forbindelse med lægebesøg mm. Jespers store ønsker er at bo selv. Han har brug for støtte til at kunne overskue og strukturere sin hverdag samt skabe sociale relationer og fritidsaktiviteter.

34 Borgeren har nedsat mestring af sit forløb sammensat forløb Det gør så ondt 45-årige Hans har en tumor i hjernen, som påvirker ham fysisk, psykisk og socialt. Han har brug for meget hjælp i hverdagen og støtte til bevarelse af sit sociale liv. Hans kone Sonja har taget plejeorlov, og tiden nærmer sig, hvor Hans får brug for palliativ indsats.

35 Borgeren har nedsat mestring af sit forløb sammensat forløb De holder øje med mig Ole er 50 år og har i mange år været plaget af social angst, er paranoid synes at kunne se mikrofoner og mikro-kameraer overalt udenfor. Han hører stemmer, som er truende i deres tale, og de vil gerne kommandere rundt med ham. Ole har gennem de sidste 10 år medicineret sig selv med alkohol - store mængder alkohol, som reducerer stemmernes styrke, og som samtidig gør ham ude af stand til at handle på det, stemmerne evt. måtte befale ham at gøre.

36 Borgeren har nedsat mestring af sit forløb sammensat forløb Hvad er en god dag for dig? Da telefonen ringede, kunne jeg bare mærke det. Uheldet havde været ude - og livet for og med John vil aldrig blive det samme. I dag går det godt. Masser af smil og grin. Men vi kæmper også hårdt. Der er meget, der skal læres, og min mand vil så gerne. I morgen får vi endnu en dag til at øve os i.

37 Borgeren har nedsat mestring af sit forløb sammensat forløb Hvor er du, skat? Bente på 85 år har Alzheimers. Hun bor sammen med sin mand i hus, hvor de har boet de sidste 25 år. Bente kan ikke længere strukturere sin daglige husførelse og personlig pleje. Hun kan godt få lyst til at gå tur eller handle ind men har flere gange i løbet af det sidste halve år oplevet, at hun ikke kan finde hjem. Det har gjort Bentes mand Knud noget urolig og småstresset, og han tør ikke gå hjemmefra af angst for, at Bente farer vild og står ulykkelig og ensom et sted ude i byen. Der er derfor lavet en aftale med Knud om aflastning, når han har brug for det og en frivillig kommer en gang om ugen og laver de aktiviteter med Bente, som hun holder af. Imens får Knud mulighed for at gå sig en tur, se venner eller lign.

38 Borgerne kan ikke mestre sit rehabiliteringsforløb sammensat forløb Plan Evaluering Indsatser Hvordan syneslægger du, forløbet er gået? Forløbskoordinatoren Dagligdagens roller Udredning en plan sammen med Forebyggelse og fokus på KRAMS Myndighed indhenter viden borgeren, egne mål ogopfølgning på om borgerens borgeren og relevante følelsen af at være ligeværdig respekteret borger i samfundet, håb om et foretager tidlig/hurtig udredning og visiterer pårørende. godt liv, inklusion, Anvendelse af velfærds-teknologi relevant målgruppe. på effektmål Opfølgning Kognitiv udredning til (BIF) Gruppeforløb Mit liv og min historie Forløbskoordinatoren Mit mål er foretager den Forløbskoordinator i driften Individual Placement and Support (IPS) Tagesammen læring til videreudvikling af koordinerer med Motivationsskabende samtalerudredning. løbende forløb borgeren og pårørende alle Indhente information om livshistorien fra borger, pårørende, netværk indsatser uden at overtage Opbygge tillid og alliance via relationsarbejde (man er hjælpsom i forhold til, Kommunikationsformen aftales. funktioner, som borgeren eller hvad borgeren gerne vil have, at man skal gøre.). Narrativ coaching de pårørende ønsker at klare Arbejde med de barrierer, der er i borgerens liv. Udredning/behandling for Pårørende inddrages fra begyndelsen. selv. angst, misbrug Netværkssamtaler (borgeren og de proff.) Familieterapeutisk samtale er vigtigt, at der erbeskæftigelse, fokus de psykiatri og Koordinering af alledet indsatser (somatik, job, Borgeren skal ofte lærepåat pårørendes behandling) forstå og belastning leve medog ønsker. Løbende risikovurdering med henblik på proaktive indsatser, dvs. stoppe sammensatte udvikling i sygdom. funktionsnedsættelser. Indretning af omgivelser

39 På vej mod nye indsatser Mere forløbskoordination Mere tværfaglig indsats Mere koordinerede indsatser - og dermed mere effektive forløb fordi vi er spidse på målet, på borgerens plan og på hvem af os, der gør hvad Mere helhedsorientering på tværs af social, psykiatri, arbejdsmarked og sundhedsfaglige tilgange Mere involvering af pårørende og netværk og på aflastning af pårørende og netværk, så de på sigt kan holde til at være aktive aktører i forløbet Større opmærksomhed på dagligdags roller og på hverdagslivet Træning i hverdagsaktiviteter frem mod borgerens mål Flere civilsamfundsindsatser, der understøtter forløbet, fx vågekoner

40 Det er det vildeste jeg har været med til Jan Lindegaard

41 Vi skal følge borgerens drøm.

42 Kan det betale sig?

43 Vi har jo ikke kompetencerne.

44 Hvilke borgere kan mestre?

45 De næste skridt i projektet Beskrive og systematisere indsatserne Definere mestring/nedsat mestring Typer af koordineringsopgaver afdækkes løses hvordan? Borgerens mål hvordan? Skifte forløb hvornår og hvordan? Koble effektmål og incitament struktur på forløb Og

46 Rehabilitering