Årsrapportfor KommunaltTilsyn iplejeboliger 2009

Transkript

1 Århus Kommune MSO Sekretariatet Tilsynsafdelingen Årsrapportfor KommunaltTilsyn iplejeboliger 2009 Sus Freundt Tilsynschef

2 Indholdsfortegnelse 1 Resumé.1 2 Generelt om tilsynet Grundlag og vurderingsparametre Lokalisationer Tidsrammer for uanmeldt tilsyn Udvælgelse af borgere Tilsyn og pårørende Tilsynets fokus på læring og udvikling.4 3 Generelle observationer /resultater Status Æ ndringer i beboersammensætningen Personalesituationen Ledelse Sygefravær pr.medarbejder pr.år Lederes og medarbejderes mulighed for efteruddannelse.6 4 Specifikke observationer Opgaveglidning fra sekundær-til primærsektor Træ ningsområdet Udskrivelser Yngre Borgere med demens Korttidspladser Ernæring,vægt og BMI Dokumentation Afgørelser Væ sentligste resultater og udfordringer pr.samdrift.12 6 Fremtidig tilsyn og kategorisering Magtanvendelsesområdet Embedslæ getilsynet Bilag 1. Antal besøgte borgere.kendskab til kvalitetsstandarder.hygiejne Bilag 2.Resultater Kommunalt Tilsyn.År 2007/2008/2009. Region/samdrift/plejeboligenhed Bilag 3.Boliger,beboelse og fordeling Bilag 5. Resultater Kommunalt og Embedslæge Tilsyn.År 2007/2008/2009. Region/samdrift/ plejeboligenhed Bilag 6.Resultatoversigt vedr.magtanvendelse

3 1 Resumé Der føres i henhold til lovgivningen kommunalt tilsyn i plejeboliger, herunder også korttidspladser og rehabiliteringspladser. Det Kommunale Tilsyn har i 2009 gennemført tilsyn ved 50 plejeboligenheder i Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg (MSO). Tilsynet har foretaget følgende vurdering ved de uanmeldte tilsyn i 2009: 11 plejeboligenheder til 1(bedst)... (12 i i 2007) 29 plejeboligenheder til 2... (23 i i 2007) 10 plejeboligenheder til 3... (12 i i 2007) Ingen enheder til 4...(0 i i 2007) Et gennemsnit for 2009 på 1,98. (gennemsnit år 2008:2,0 gennemsnit år 2007:1,9). Tilsynet har i 2009 foretaget enkeltsagsbehandling 1 i 8 tilfælde, foranlediget af klager. Den plejemæssige kompleksitet er øget, såvel indenfor gruppen af ældre som yngre borgere. Borgere med blandingsdiagnoser og komplekse belastninger - fysisk, psykisk og socialt - har stillet store krav til fagligt overblik og handlingskompetence. Indlæggelsestider er væsentligt minimeret, og kvaliteten i de gode overgange / indflytninger for borgere har fået nye udfordringer. Det er ofte nødvendigt med et samspil med en lang række videnspersoner fra eksterne faglige sammenhænge, og flere pårørende ønsker deltagelse og delagtiggørelse. Primærsektor oplever en opgaveglidning, der presser sundhedsaftalens bestemmelser helt ud til kanten i plejeboligenhederne. Sektorgrænserne flyttes, og der er blandede følelser og mestringsmuligheder blandt personalet. Der stræbes efter at imødekomme borgernes træningsbehov optimalt. Terapeuternes samspil med plejegruppen er af stor vigtighed for opnåelse af bedst mulige resultater for den enkelte borger. Genoptræning 140 overgår pr. maj 2010 til MSO ś terapeuter. Derefter er det kun vederlagsfri fysioterapi jf. 140a som fortsat varetages af eksterne leverandører. Der er på nogle områder uklarheder om, hvad der er træning og hvad der er behandling. Dette medfører, at borgere med samme grundlag for indsatser bliver behandlet forskelligt. Der ses behov for øget fokus på specialiserede indsatser til borgere med blødning eller blodprop i hjernen. 1 Notaterne er ikke offentligt tilgængelige. 1

4 Det ergoterapeutiske træningsfokus bør opprioriteres, med samtidig opmærksomhed på, at der ikke som ved fysioterapi er forskellige lovgivninger at gøre brug af. Der pågår ernæringsindsatser, men ikke i nødvendigt omfang. Mange borgere har for lav vægt eller har haft hurtige vægttab, hvilket kan få alvorlige helbredsmæssige konsekvenser. Der mangler stringens og faglig viden i de individuelle indsatser. Kompleksiteten fordrer fokus på tværfaglige indsatser. Udveksling af faglige data og dokumentation hæmmes af forskelligartede EDB systemer i hhv. primær- og sekundærsektor. Mange eksterne samspilspersoner, har ikke dokumentations forpligtigelse i primærsektors borgerjournaler og plejepersonalet bliver her opsamlende led. Brugen af eksterne vikarer er væsentlig nedbragt, og der ses øget borgertilfredshed med personaletilknytning og kontinuitet. Der er dog fortsat behov for vægtning af høje fagkompetencer, som der i stigende omfang er behov for. På magtanvendelsesområdet er der en stigning i fastholdelse jf. 126 i enkeltstående situationer. Dette kan være en konsekvens af nødvendige indsatser hos flere borgere med komplekse tilstande, men også et billede af, at der er kommet større opmærksomhed på korrekt indberetning af de foretagne handlinger. Tilsynet har anmodet ministeriet jf. udfordringsretten, om en hensigtsmæssig minimering af indhold og intensitet i tilsynene;dette er der ikke modtaget nogen reaktion på. Samtidig afventes finanslovsforslagets konsekvenser, som kan medføre ændringer for det Kommunale Tilsyn. Der er netop fremsendt forslag til lovændringer i høring. I 2009 har embedslægeinstitutionen ændret deres vurderingsskala fra 4 mulige indplaceringer til 5. Der er i 2009 gennemført 49 embedslægetilsyn i MSO. 1 plejeboligenhed har fået vurderingen Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger. 22 har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. 23 har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. 3 har fået vurderingen Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler. 2

5 Ingen i kategorien Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik. Jf. ændringer i sundhedsloven tages der umiddelbart stilling til om den enkelte plejeboligenhed vil få besøg i For 2010 er det besluttet at undlade besøg ved 13 plejeboligenheder. 2 Generelt om tilsynet 2.1 Grundlag og vurderingsparametre Der føres tilsyn jf. lov om social service 151 og bekendtgørelse nr. 805 af 29. juni 2007 om tilsyn på plejehjem og i plejeboliger. Der foretages 1 uanmeldt og 1 anmeldt tilsyn pr. plejeboligenhed pr. år. Herudover tilsyn ved klagesager om omsorgssvigt. Der vurderes pr. plejeboligenhed på en skala fra 1-4, hvor 1 er det bedste resultat. Skalaen beskriver den samlede vurdering i forhold til gældende lovgivning, kvalitetsstandarder, retningslinjer og almene faglige standarder. De uanmeldte tilsynsrapporter tilføjes Tilsynets oplevelser, eventuelt oplyste vilkår og aktuelle eller specifikke indsatser, der kan give et større helhedsbillede. Dette kun til orientering, vidensdeling og inspiration. Formålet med det anmeldte tilsyn er at afdække, om plejeboligenheden følger op på eventuelle anbefalinger fra det uanmeldte tilsyn. Det er således ikke en fuldstændig status, men i højere grad et besøg der er målrettet specifikke fokusområder. Resultat og anbefalinger fra det uanmeldte tilsyn danner grundlag for prioriteringen under det anmeldte besøg. Generelt bruges der meget tid på dialog, direkte medarbejderinddragelse, læring og udvikling. Dette kan være ved gennemgang af borgere eller drøftelse af handlingsmetoder, der tilgodeser borger ud fra lovgivning og kvalitetsstandarder. 2.2 Lokalisationer MSO har 13 samdriftede Lokalcenterområder (hvert bestående af 2-5 plejeboligenheder), samt 3 selvejende institutioner, der har driftsoverenskomst med MSO. Der er ført tilsyn ved i alt 50 plejeboligenheder 2. En øgning fra 2008, hvilket ikke skyldes nye plejeboligenheder, men 3 områders ønske om specifik udarbejdelse af rapporter til hvert hus. Der er udført tidsmæssigt fortløbende tilsyn pr. samdrift af hensyn til ledelsesmæssig 2 Bilag 1. Boliger, beboelse og fordeling. 3

6 mulighed for anvendelse af de samlede vurderingsparametre 3 koordinerede og udviklende initiativer. til iværksættelse af 2.3 Tidsrammer for uanmeldt tilsyn Tidsforbruget tilpasses behovet. I de fleste tilfælde anvendes 2 dage pr. plejeboligenhed. Tilsynet varieres over døgnet. Forberedelse, gennemgang af dokumentation samt rapportskrivning, ligger udover de angivne tilsynstider angivet i hver enkelt rapport. 2.4 Udvælgelse af borgere Byrådet har fastlagt, at Tilsynet skal besøge minimum 10 % af borgerne i plejeboliger. Der var på tilsynsdagene samlet set 2115 borgere. Der er besøgt i alt 271 borgere svarende til 12,81 %. En lille procentvis stigning i antallet af besøg i forhold til Besøgene foregår i borgernes hjem. Tilsynet vælger selv, hvem der skal besøges, men er i dialog med personalet, så borgere, hvis aktuelle livssituation fordrer ro, ikke forstyrres. Tilsynet bruger gerne tid sammen med borgere i fællesarealer og i naturlige hverdagssituationer, hvor der samtidig er mulighed for at fornemme stedets atmosfære. 2.5 Tilsyn og pårørende. Der kan være pårørende på besøg, som gerne vil deltage i en dialog med Tilsynet. Under besøg hos borgere afleveres visitkort, som efter borgers ønske også kan anvendes af pårørende, der ønsker henvendelse til Tilsynet. 2.6 Tilsynets fokus på læring og udvikling Tilsynet arbejder med en bevidst anerkendende tilgang. I 2009 har personalet i stigende omfang og de fleste steder, betragtet Tilsynet som sparringspartner i udvikling af faglighed, gode sagsgange, dokumentation og hensigtsmæssige rutiner. Der er brugt den nødvendige tid til de forskellige processer. Ved spørgsmål, der har snitflade til sundhedsloven, drøftes svar med embedslægeinstitutionen, så der er konsensus i det udmeldte til personale og ledere. Der anvendes altid tid til besvarelse af problemstillinger fra praksis, hvor lovgivning og kvalitetsstandarder er i spil. I flere situationer afklares udmeldinger efter grundig gennemgang med jurist, sundhedsstaben i MSO, sundheds- og omsorgsstabenes konsulenter og projektmedarbejdere eller andre specifikke videnspersoner. 3 Bilag 2. Resultater Kommunalt tilsyn år 2007 / 2008 / Region / samdrift / plejeboligenhed. 4

7 3 Generelle observationer / resultater. 3.1 Status 2009 Tilsynet har ved de uanmeldte tilsyn vurderet: 11 plejeboligenheder til 1(bedst)... (12 i 2008) (10 i 2007) 29 plejeboligenheder til 2... (23 i 2008) (27 i 2007) 10 plejeboligenheder til 3... (12 i 2008) (7 i 2007) Ingen enheder til 4...( 0 i 2008 ) (0 i 2007) Et gennemsnit for 2009 på 1,98. (gennemsnit år 2008: 2,0) og (gennemsnit år 2007:1,9). Tilsynet har i 2009 foretaget enkeltsagsbehandling 4 i 8 tilfælde. Derudover er der enkelte borgere og flere pårørende, som har kontaktet Tilsynet for råd og vejledning. De anmeldte besøg er foretaget 4-6 måneder efter det uanmeldte. Der er generelt arbejdet med anbefalingerne. Enkelte steder har prioriteret i indsatserne grundet samtidige opgaver med strukturelle og organisatoriske forandringer. 3.2 Æ ndringer i beboersammensætningen Ved 31 plejeboligenheder (14 i 2008) oplever ledelsen ikke væsentlige ændringer i beboersammensætningen. Ved 19 plejeboligenheder (33 i 2008) opleves væsentlige ændringer. Plejeboligenhederne oplyser om en stigning af svækkede borgere og borgere med komplekse sygdomsbilleder, som kræver både behandling og specifik pleje og omsorg. Hyppigere udskiftning i boligerne. 3.3 Personalesituationen Der er stigende behov for personale med høj faglighed, hvilket målrettet søges opfyldt. Antallet af uuddannede er faldende. I september 2009 var der 1334 (mod 1587 i 2008) uuddannede personer (plejeboliger og hjemmepleje under et) med overenskomst for social og sundhedspersonale. I 2009 er 82 % af de besøgte borgere tilfredse med personaletilknytning og kontinuitet. En pæn stigning fra 2008 hvor det kun var 70,2 %. 4 Intern journalisering og tilgængelighed. 5

8 Forbrug af eksterne vikarer er væsentligt minimeret i Dannelse af interne vikarkorps, udnyttelse af stordriftsfordele med større personalecirkulation, brug af faste afløsere, samt bedre planlægning og fokus på kontaktpersonsordningen, ses som nogle af de gennemgående indsatser. Flere steder har borgere af udenlandsk herkomst haft glæde af kontakten med ansatte med samme baggrund. Ved problemer er der med succes afprøvet sprogundervisning, kombineret med en mentor-ordning. Næsten alle steder er hovedparten af den praktiske hjælp nu overgået fra plejepersonale til husassistenter / servicemedarbejdere. Tilsynet kan spore en bedring i forhold til rengøring. 3.4 Ledelse I 2009 er der 3 steder sket skift på områdechefniveau. 6 steder er lederen af plejen fratrådt. Der har været en forholdsvis stor udskiftning på teamlederniveau, idet over 30 % af plejeboligenhederne har skiftet teamleder eller har haft en vikar for teamlederen i en periode. Uddannelse af teamledere har været prioriteret højt mange steder. 3.5 Sygefravær pr. medarbejder pr. år Det gennemsnitlige sygefravær i MSO var i 2009 på 21,9 kalenderdage pr. medarbejder (i 2008: 21,72) og (i 2007: 22,97). 3.6 Lederes og medarbejderes mulighed for efteruddannelse Alle steder har såvel ledere som medarbejdere oplevet gode muligheder for efteruddannelse. MSO s sundhedsakademi roses for udbydelse af relevante udviklingstiltag. Ergo- og fysioterapeuter har flere steder givet udtryk for, at økonomien begrænser mulighederne for deltagelse i relevante, fagspecifikke kurser. 4 Specifikke observationer 4.1 Opgaveglidning fra sekundær-til primærsektor har været præget af oplevede opgaveglidninger fra sekundær- til primærsektor. Tilsynet har de fleste steder mærket presset på personale og ledere. I efteråret 2009 kom sundhedsaftalen i en personalevenlig udgave, hvilket har givet langt flere medarbejdere adgang til overskuelig information om ændret og aktuel struktur. 6

9 Sektorgrænserne flyttes, men oplevelsen af at andre skubber opleves aktuelt større, end at vi trækker i opgaverne. Det vil sige, at der ikke altid bliver tale om de gode opgaveoverdragelser med sikring af hensigtsmæssige overgange for borgerne, men kast og grib metoden, hvor griberen må klare sig bedst muligt. Hospitalerne arbejder med høj grad af specialisering og med en personalesammensætning bestående af høje fagkompetencer. I primærsektor er der ikke lignende sammensætning, hvilket hyppigt stiller krav om overgangsaktører i form af udgående hospitalsteam der sikrer en vis opgaveoverdragelse og over en passende tidsramme. Herudover er der fra personalet i primærsektor også blandede følelser for de nye opgaver. Nogle oplever det som spændende og kompetenceudviklende og andre, at de skal øve vold på arbejdskultur, rutiner samt pleje og omsorgsindhold. Samtidig er der en forventning fra borgere og pårørende om, at personalet i plejeafdelingen nemt og sikkert kan tage hånd om såvel omsorg og almen pleje som specialiserede tiltag. Personale og ledere oplyser, at orientering, afklarende samtaler og generel kommunikation med borgere og pårørende, har givet nye og indimellem svære udfordringer. Borgerne udskrives hurtigere og er ofte dårligere, og hyppigt har hverken borgere eller pårørende mentalt fået bearbejdet nye livssituationer eller føler sig orienteret om plan, muligheder og eventuelt konsekvens af den aktuelle situation. Dette skal så varetages af plejepersonalet i primær sektor. Samspillet med de mange eksterne samarbejdspartnere har også skabt nye udfordringer. Personalet skal være det opsamlende og fastholdende led af initiativer og informationer, men også være operatør for den nødvendige dokumentation af vigtigheder fra alle snitflader. Indimellem opstår der usikkerhed om, hvem der er forpligtiget til at holde styr på det hele. 4.2 Træningsområdet Træning i plejeboligerne kan foregå efter servicelovens 86, stk. 1 5 og stk. 2 6, som tilbydes af lokalcentrenes terapeuter. Genoptræning efter sundhedslovens er et kommunalt myndighedsansvar, men udføres i Århus Kommune af kommunens genoptræningsenheder 5 86, stk. 1: Genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse. 6 86, stk.2: Vedligeholdelsestræning til at vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder, til personer som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor 7 140: Genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. 7

10 eller hos praktiserende fysioterapeuter/mobile fysioterapeuter, som Århus Kommune har indgået kontrakt med. Vederlagsfri fysioterapi efter sundhedslovens 140a 8 udføres af praktiserende fysioterapeuter/mobile fysioterapeuter efter henvisning fra egen læge. Al genoptræning efter 140 i plejeboliger vil fra maj 2010 blive udført af terapeuter ansat i MSO. En del borgere modtager vederlagsfri fysioterapi, ydet af privatpraktiserende fysioterapeuter. Personalet er sjældent orienteret om grundlaget for træningen, formålet, målet og tidsperspektivet. Indsatserne fra privatpraktiserende fysioterapeuter er sjældent dokumenteret, hvorfor det ikke er muligt at følge konkrete mål for træningen eller koordinere med øvrige indsatser, der varetages af ergo- eller fysioterapeuter i MSO. Vederlagsfri fysioterapi leveres ofte som en isoleret og segmenteret indsats, som ikke integreres i den daglige pleje. En konsekvens af dette er manglende sammenhæng i den samlede indsats. Et enkelt sted har en teamleder på eget initiativ og ud fra borgers tarv systematisk undersøgt formål og indsats, der forvaltes af vederlagsfri fysioterapeut. Dette medførte afslutning af samarbejdet med flere privatpraktiserende terapeuter, som ikke var indstillet på at arbejde målrettet og i et samarbejde med plejepersonalet. Der ses et behov for en klar definition af begreberne vedligeholdende træning og behandling. Terapeuterne i MSO kan tilbyde vedligeholdende træning, men ikke behandling. Det er derfor af stor betydning for borgerne, om f.eks. forebyggende handlinger mod stivhed i muskler og led (kontraktur profylakse) kan betegnes som træning eller behandling, hvilket er uafklaret. Tilsynet vurderer, at nogle borgere kan komme i klemme specifikt i forhold til ergoterapi, hvor der ikke - i lighed med fysioterapi - er mulighed for at modtage træning/behandling efter anden lovgivning, medmindre der er tale om genoptræning efter sundhedsloven. Der ses generelt behov for øget fokus på gruppen af borgere med følger efter blødning eller blodprop i hjernen, som ikke altid får den specialiserede træning og behandling, der er brug for. Tilsynet har mødt borgere, hvis træningsbehov kun delvist var imødekommet a: Vederlagsfri behandling hos en fysioterapeut i praksissektoren efter lægehenvisning. Til personer med svært bevægehandicap eller funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom, jf. Sundhedsstyrelsens fastlagte kriterier. 8

11 4.3 Udskrivelser Udskrivelser fra hospitalet er ressourcekrævende for personalet i forhold til opfølgning. Der er ikke altid tale om den gode udskrivelse, hvor tingene er i orden. Der ses hyppigt mangler eller fejl i forhold til medicin og hjælpemidler. Der ses generelt hurtige udskrivelser. For borgere med blødning eller blodprop i hjernen gælder det i dag, at de udskrives 3-5 dage efter det udløsende slagtilfælde. Det samme gør sig gældende for patienter med lårbensbrud, hvor Århus har korteste liggetid for denne gruppe af patienter). Ofte udskrives borgere hurtigt, fordi de er i øget risiko for delir 9 i de uvante omgivelser på sygehuset. De mange regler og rutiner, der samtidig skal kendes og overholdes i disse forløb, er nu personalets opgave. De hurtige udskrivelser medvirker også til, at der hyppigt er indikation for behandling efter udskrivelsen. Det kan eksempelvis være behov for at få medicin intravenøst, blodtransfusion og behandling af alvorlige infektioner. Dette stiller store krav til de faglige kompetencer hos medarbejderne i plejeboligenhederne. Hospitalets følge hjem funktion, GO Teamet (Geriatrisk-Ortopædkirurgisk Team) 10, er ofte tilknyttet borgere med behov for behandling efter udskrivelsen. Samarbejdet opleves meget forskelligt. Tilsynet vurderer, at der er behov for en afklaring af de forskellige aktørers ansvar og kompetence i samspillet med hinanden. Sundhedsstaben i MSO oplyser, at der arbejdes aktivt på dette. Der har i 2009 været nedsat en arbejdsgruppe hvorfra der forventes udmeldinger i foråret Der er endvidere nu ansat 3 udskrivningskoordinatorer i bestillerkontoret, der skal have fokus på hjemtagelse af borgere hurtigst muligt med samtidig koordinering af de individuelle indsatser. 4.4 Yngre 4 steder opleves der en øget tilgang af yngre borgere med sociale belastninger, misbrugsproblemer, fysisk bevægehandicap og cerebrale påvirkninger. Yngre borgere udgør en gruppe med særlige behov, som ofte udfordrer personalet på en anden måde end de ældre borgere. 9 Nedsættelse af bevidsthedsniveauet med svigtende opmærksomhed og forstyrrelse af tænkningen. Delir kan variere i sværhed fra lette tilfælde med få symptomer - til svære tilfælde med voldsom uro, abnorme sanseoplevelser (hallucinationer) og vrangforestillinger. Delir kan vare fra få timer til mange dage, afhængig af årsag. 10 GO Teamet har fokus på medicinering, behandling og borgerens almene tilstand. Et andet fokusområde er mobilisering, som er vigtig for opnåelsen af den funktionsevne, borgeren havde før indlæggelsen. 9

12 I samarbejdet med Magistratsafdelingen for Sociale Forhold og Beskæftigelse, om fælles psykiatriske borgere arbejdes der fortsat på snitfladeindsatser, med bedre koordinering, opgavefordeling og sammenhæng i de individuelle borgerforløb. I forhold til borgere med misbrugsproblemer arbejdes der i MSO med interne udviklingsprocesser. 4.5 Borgere med demens. Flere demente har samtidige somatiske og/eller psykiatriske lidelser, men grundlæggende en mere velbevaret fysik end tidligere. Dette betyder for nogle, at de har behov for at bruge deres fysik, men mentalt ikke mestrer det alene og har brug for deltagelse fra personaleside. Tilsynet har bemærket at MSO har et godt fokus på uddannelse af personalet. De optimale socialfaglige og pædagogiske tiltag, fordrer dog ofte mere tid end der er til rådighed. Der ses en stigning i anvendelse af socialfaglige handlingsplaner og livshistorie. Tilsynet bemærker en øget opmærksomhed på behov for værgemål, men samtidig et behov for afklarethed hos personalet om værgemåls berettigelse, betydning og anvendelse. I 2009 har Tilsynet haft kommentarer til anvendelse af seler, hvilket har medført at MSO har afklaret og formidlet handlingsvejledende retningslinjer til plejepersonalet. 4.6 Korttidspladser I 2009 har der været en øget brug af 1 rums boliger til korttidspladser. Dels fordi det er vanskeligt at få udlejet 1 rums boligerne, dels fordi der flere steder er lukket for tilgang af faste borgere p.g.a. planlagt renovering. Borgerne på korttidspladser er ofte meget dårlige ved ankomsten og har omfattende sygdomsbilleder, der skal handles på. Der kan være tale om døende, nyopererede, ny diagnosticerede eller svært demente. Med overgangen, til visitation under Bestillerkontoret, er der øget gennemstrømning på korttidspladserne efter sommeren Ernæring,vægt og BMI. Såvel lav vægt som vægttab har store konsekvenser for ældres fysiske, mentale og sociale funktionsevne. Herunder øget risiko for sygdom og tidligere død. Lav vægt samt vægttab på bare 1-3 kg indenfor ½ - 1 år øger risikoen for tab af funktionsevne og død Fødevareinstituttet, Danmarks Tekniske Universitet: Forebyggelse af tab af fysisk, mental og social funktionsevne ved fokus på ældres ernæringstilstand og risikofaktorer,

13 Flere steder er der igangsat initiativer, som har til formål at forbedre den ernæringsmæssige status hos borgere med undervægt. Tilsynet vurderer, at der generelt er behov for iværksættelse af specifikke, målrettede ernæringsindsatser hos en stor gruppe af borgere med lav vægt / lavt BMI og specifikke somatiske lidelser. Indsatsen bør være tværfaglig og kombineret med specifik viden på ernæringsområdet. Generelt er der set god fokus på mund og tandstatus samt hjælp til at få en kost af tilpasset konsistens. Der er muligheder for pædagogiske måltider til personalet, som hermed kan være sammen med borgere i spisesituationer på naturlig vis. Der er fortsat behov for øget opmærksomhed, specielt i forhold til de svageste borgere og 1:1 situationer under måltiderne. Tilsynet har endvidere bemærket, at der flere steder er et højt serviceniveau, hvor der i stedet burde være et større fokus på hjælp til selvhjælp og et aktiverende sigte. 4.8 Dokumentation Opgaven med at dokumentere faglige handlinger og indsatser ligger stadig oftest hos sygeplejersker og assistenter. Gruppen af social- og sundhedshjælpere der kan dokumentere i vitæ journalen er stigende. I overflytning af borgere fra hjemmeplejen ses ofte mangelfuld eller manglende dokumentation. Ved indflytning af nye borgere er det derfor nødvendigt at afsætte ressourcer til oprydning og sanering. Hospitalerne arbejder med EPJ (elektronisk patientjournal) og lokalcentrene med vitæ journal. Disse systemer kan ikke samarbejde. Mange oplysninger kan derfor ikke sendes, men skal overbringes og derefter indskrives på ny. Forskellige samarbejdspartnere som ex. læger, eksterne faglige konsulenter og behandlere eller mobile fysioterapeuter har ikke dokumentationsforpligtigelse i de anvendte EDBsystemer. Data afgives hyppigst mundtligt eller håndskrevet og skal derefter ud fra relevans indføres i journalen af plejepersonalet. Forhold der påvirker hurtig og rationel imødekommelse af borgernes behov ved hurtige skift mellem sektorer. Der er siden 2008 saneret væsentligt i brugen af supplerende skemaer og mapper (ud over elektronisk journal og en printmappe hos borgerne), hvilket har øget overblikket over de samlede indsatser samt medvirket til bedre overblik og mere stringens i de faglige observationer og indsatser. 11

14 4.9 Afgørelser. En del af plejeboligenhederne har haft problemer med korrekte eller tilstedeværende afgørelser hos borgerne. I 2010 vil plejeboligenhederne være omfattet af visitation til ydelser gennem visitationsenheden. 5 Væsentligste resultater og udfordringer pr. samdrift I nedenstående afsnit redegøres der for de væsentligste resultater og udfordringer pr. samdrift. Der redegøres primært for de borgernære, faglige indsatser og sekundært for dokumentation og personaleforhold. I øvrigt henvises til bilag 5, der anskueliggør resultaterne for Kommunalt og embedslægetilsyn 2007 / 2008 og 2009 pr. plejeboligenhed. Lokalcenter Hørgården og Vejlby (Hørgården / Vikærgården / Vejlby) Vurdering: Hørgården: 2. Vejlby: 1. Vikærgården: 2. (Gennemsnit: 1,67). Tilsynet har i de 3 plejeboligenheder ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 21 borgere. De største udfordringer lå indenfor pleje og sygepleje samt vedligeholdelsestræning, hvor Tilsynet alle 3 steder i flere tilfælde fandt forhold, som der burde handles på. 1 sted var forholdene omkring nødkald ikke i orden. Generelt oplevede borgerne, at der var gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. Genoptræningen var i orden. Der var generelt behov for fokus på ajourføring af plejeplaner og sammenhæng mellem plejeplan og praksis, samt udbuddet af aktiviteter 12, specielt hos de svageste borgere. Anmeldt tilsyn: Alle 3 plejeboligenheder oplyste at have arbejdet med Tilsynets anbefalinger. 2 steder blev der givet nye anbefalinger. Embedslægetilsyn: 1 sted har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Der foretages ikke tilsyn i steder har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Der foretages tilsyn i Lokalcenter Trøjborg og Abildgården (Abildgården og Trøjborg) 12 Jf. servicelovens kap Kommunalbestyrelsen skal tilbyde aktivitetstilbud til personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer til opretholdelse eller forbedring af personlige færdigheder eller af livsvilkårene. 12

15 Vurdering: Abildgården: 2. Trøjborg: 2. (Gennemsnit: 2). Tilsynet har i de 2 plejeboligenheder ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 16 borgere. De største udfordringer lå indenfor pleje og sygepleje samt vedligeholdelsestræning, hvor Tilsynet begge steder i flere tilfælde fandt forhold, som der burde handles på. 1 sted var forholdene omkring nødkald ikke i orden. 1 sted oplevede flere borgere, at der ikke var så gode muligheder for at få ændret i hjælpen efter behov. Genoptræningen var i orden. Der var behov for opmærksomhed på at levere ydelserne med et aktiverende sigte samt på borgernes muligheder for aktivitet gennem almindelige, daglige gøremål. Endvidere anbefalede Tilsynet generelt fokus på korrekte afgørelser til borgerne samt ajourføring af plejeplaner og sammenhæng mellem plejeplan og praksis. Anmeldt tilsyn: Begge plejeboligenheder oplyste at have arbejdet med Tilsynets anbefalinger. Begge steder blev der givet nye anbefalinger. 1 sted blev det anbefalet at arbejde videre med anbefalingerne fra det uanmeldte tilsyn som helhed. Embedslægetilsyn: Begge steder har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Vil modtage tilsyn i Lokalcenter Nord (Hjortshøj / Sønderskovhus / Skæring / Rosenbakken). Vurdering: Hjortshøj: 3. Skæring: 2. Sønderskovhus 58 (Have- og udsigtshuset): 3. Sønderskovhus 78 (Bakkehuset): 2. (Gennemsnit: 2,5). Tilsynet har i de 4 plejeboligenheder ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 17 borgere. Den største udfordring lå indenfor vedligeholdelsestræning. 2 steder var kvalitetsstandarderne og forvaltningens regler om vedligeholdelsestræning ikke overholdt. Dette gav anledning til udarbejdelse af en handleplan. Endvidere fandt Tilsynet de 2 øvrige steder i flere tilfælde orhold vedrørende vedligeholdelsestræning, som der burde handles på. 1 sted var kvalitetsstandarderne for genoptræning ikke overholdt, hvorfor Tilsynet i denne plejeboligenhed også bad om en handleplan for genoptræning. I forhold til pleje og sygepleje var der 2 steder forhold, som ikke var i orden. Forholdene omkring nødkald var i orden. Generelt oplevede borgerne, at der var gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. Der var generelt behov for fokus på korrekte afgørelser. 2 steder anbefalede Tilsynet også opmærksomhed på ajourføring af plejeplaner og sammenhæng mellem plejeplan og praksis. 13

16 Anmeldt tilsyn: Alle 4 plejeboligenheder oplyste at have arbejdet med Tilsynets anbefalinger. Handleplanerne vedrørende genoptræning og vedligeholdelsestræning var fulgt. 3 steder blev der givet ganske få nye anbefalinger. Embedslægetilsyn: 3 steder har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Vil ikke modtage tilsyn i sted har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Vil modtage tilsyn i Lokalcentrene Nordvest (Fuglebakken / Bjerggården / Åbygård - Kingosvej / Thorsgården) Vurdering: Bjerggården: 3. Fuglebakken: 3. Kingosvej: 2. Thorsgården: 2. (Gennemsnit: 2,5). Tilsynet har i de 4 plejeboligenheder ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 23 borgere. Vedligeholdelsestræning fandtes at være den største udfordring, da kvalitetsstandarderne og forvaltningens regler om vedligeholdelsestræning 2 steder ikke var overholdt. Dette gav anledning til udarbejdelse af en handleplan. Endvidere fandt Tilsynet 1 sted i flere tilfælde andre forhold vedrørende vedligeholdelsestræning, der burde handles på. 1 sted var forholdene i orden. 3 steder var der i flere tilfælde forhold vedrørende pleje og sygepleje, som der burde handles på. 3 steder var forholdene omkring nødkald ikke i orden. Generelt oplevede borgerne, at der var gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. Genoptræningen var i orden. 2 steder var der behov for fokus på aktivitet, specielt 1:1 situationer hos de svageste borgere. 2 steder anbefalede Tilsynet mere personalenærvær og hjælp til selvhjælp i spisesituationer. Endvidere anbefalede Tilsynet generelt fokus på korrekte afgørelser, ajourføring af plejeplaner og sammenhæng mellem plejeplan og praksis. Anmeldt tilsyn: Alle 4 plejeboligenheder oplyste at have arbejdet med Tilsynets anbefalinger. Dog havde man 1 sted ikke handlet på anbefalingen vedrørende nødkald. Handleplanen vedrørende vedligeholdelsestræning var i det store hele fulgt. Alle 4 steder blev der givet nye anbefalinger. Embedslægetilsyn: 1 sted har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Vil ikke modtage tilsyn i sted har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer 14

17 patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Vil modtage tilsyn i steder har fået vurderingen Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler. Vil modtage tilsyn i 2010, ligesom der vil blive ført et opfølgende tilsyn. Lokalcenter Hasle, Gellerup og Toftegården (Hasle / Toftegården / Sandkåsvej 41). Vurdering: Hasle: 2. Toftegården (Sandkåsvej 1): 2. Sandkåsvej 41: 2. (Gennemsnit: 2). Tilsynet har i de 3 plejeboligenheder ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 15 borgere. De største udfordringer lå indenfor pleje og sygepleje samt vedligeholdelsestræning, hvor Tilsynet alle 3 steder i flere tilfælde fandt forhold, som der burde handles på. 1 sted var der i 1 tilfælde forhold omkring genoptræning, som ikke var i orden. 1 sted oplevede flere borgere, at der ikke var så gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. Forholdene omkring nødkald var i orden. 2 steder var reglerne om magtanvendelse ikke i alle tilfælde forvaltet korrekt. 2 steder var flere borgere utilfredse med personaletilknytningen, eller de oplevede manglende kontinuitet i plejen. Der var generelt behov for fokus på korrekte afgørelser, ajourføring af plejeplaner og sammenhæng mellem plejeplan og praksis. 2 steder var der behov for at øge personalets kendskab til såvel kvalitetsstandarderne som de enkelte borgeres afgørelser. Anmeldt tilsyn: 2 plejeboligenheder oplyste at have arbejdet med næsten alle anbefalinger fra det uanmeldte tilsyn. 1 sted havde, grundet andre presserende udfordringer, ikke arbejdet med anbefalingerne. Alle 3 steder blev der givet nye anbefalinger. 1 sted blev det anbefalet at arbejde videre med anbefalingerne fra det uanmeldte tilsyn som helhed. Embedslægetilsyn: Alle 3 steder har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Vil modtage tilsyn i Lokalcenter Skelager og Bjørnshøj. (Bjørnshøj/Lisbjerghus/Skelager) Vurdering: Bjørnshøj: 2. Lisbjerghus: 1. Skelager: 2. (Gennemsnit: 1,67). Tilsynet har i de 3 plejeboligenheder ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 15 borgere. De største udfordringer lå indenfor vedligeholdelsestræning, pleje og sygepleje samt borgernes mulighed for at tilkalde hjælp via nødkald. I forhold til vedligeholdelsestræning fandt Tilsynet alle 3 steder i flere tilfælde forhold, der burde handles på. For så vidt angår pleje og sygepleje samt nødkald var der 2 steder forhold, som ikke var i orden. Generelt oplevede borgerne, at der var gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. 15

18 Genoptræningen var i orden. Der var generelt behov for fokus på ajourføring af plejeplaner og sammenhæng mellem plejeplan og praksis. 2 steder var der behov for at øge personalets kendskab til kvalitetsstandarderne. Anmeldt tilsyn: Alle 3 plejeboligenheder oplyste at have arbejdet med Tilsynets anbefalinger. 2 steder blev der givet nye anbefalinger. Embedslægetilsyn: 2 steder har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Vil modtage tilsyn i sted har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Vil modtage tilsyn i Midtbyens Lokalcentre (Møllestien / Carl Blochsgade) Vurdering: Carl Blochs Gade: 2. Møllestien: 2. (Gennemsnit: 2). Tilsynet har i de 2 plejeboligenheder ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 16 borgere. Den største udfordring lå indenfor pleje og sygepleje, hvor Tilsynet begge steder i flere tilfælde fandt forhold, som der burde handles på. 1 sted var der desuden i flere tilfælde forhold vedrørende vedligeholdelsestræning, som ikke var i orden. Generelt oplevede borgerne, at der var gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. Forholdene omkring nødkald var i orden. Genoptræningen var i orden. Der var begge steder behov for fokus på korrekte afgørelser, ajourføring af plejeplaner og sammenhæng mellem plejeplan og praksis. Anmeldt tilsyn: Begge plejeboligenheder oplyste at have arbejdet med Tilsynets anbefalinger. Dog havde man 1 sted fravalgt at arbejde med anbefalingen vedrørende korrekte afgørelser. Begge steder blev der givet nye anbefalinger. Embedslægetilsyn: 1 sted har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Vil modtage tilsyn i sted har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Vil modtage tilsyn i Caritas Den samlede vurdering var 3. 16

19 Tilsynet har ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 10 borgere. Den største udfordring lå indenfor vedligeholdelsestræning. I flere tilfælde var kvalitetsstandarderne og forvaltningens regler om vedligeholdelsestræning ikke overholdt. Dette gav anledning til udarbejdelse af en handleplan. I flere tilfælde fandtes desuden andre forhold vedrørende vedligeholdelsestræningen, som ikke var i orden. I forhold til pleje og sygepleje var der i flere tilfælde forhold, der burde handles på. Generelt oplevede borgerne, at der var gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. Forholdene omkring nødkald var i orden. Genoptræningen var i orden. Der var behov for fokus på grundighed og faglighed i personalets forvaltning af opgaverne, jf. kvalitetsstandarderne. Endvidere sås behov for opmærksomhed på aktivitet i hverdagen, specielt for de svageste borgere. Der var generelt behov for fokus på korrekte afgørelser, ajourføring af plejeplaner og sammenhæng mellem plejeplan og praksis. Anmeldt tilsyn: Det blev oplyst, at der var arbejdet med Tilsynets anbefalinger. Dog havde man, grundet andre presserende udfordringer, fravalgt at arbejde med anbefalinger vedrørende overholdelse af aftalte plejeopgaver samt borgernes hverdagsliv. Handleplanen vedrørende vedligeholdelsestræning var, af samme årsag, ikke fulgt, men arbejdet var påbegyndt. Der blev givet flere nye anbefalinger. Embedslægetilsyn: Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler. Vil modtage tilsyn i 2010, ligesom der vil blive ført et opfølgende tilsyn. Det selvejende plejehjem Kløvervangen Den samlede vurdering var 1. Tilsynet har ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 5 borgere. De største udfordringer lå indenfor pleje og sygepleje samt borgernes muligheder for at tilkalde hjælp via nødkald. Indenfor disse områder fandt Tilsynet i flere tilfælde forhold, som der burde handles på. Generelt oplevede borgerne, at der var gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. Genoptræningen og vedligeholdelsestræningen var i orden. Der var i enkelte tilfælde behov for fokus på sammenhængen mellem plejeplan og praksis. Anmeldt tilsyn: Det blev oplyst, at der var arbejdet med Tilsynets anbefalinger. Der blev ikke givet flere nye anbefalinger. 17

20 Embedslægetilsyn: Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Vil ikke modtage tilsyn i Det selvejende plejehjem Fortegården Den samlede vurdering var 3. Tilsynet har ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 6 borgere. Den største udfordring lå indenfor vedligeholdelsestræning. I flere tilfælde var kvalitetsstandarderne og forvaltningens regler om vedligeholdelsestræning ikke overholdt. Dette gav anledning til udarbejdelse af en handleplan. I flere tilfælde fandtes desuden andre forhold vedrørende vedligeholdelsestræning, som der burde handles på. I forhold til pleje og sygepleje samt borgernes muligheder for at tilkalde hjælp via nødkald var der i flere tilfælde forhold, som ikke var i orden. Generelt oplevede borgerne, at der var gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. Genoptræningen var i orden. Flere borgere var utilfredse med personaletilknytningen, eller de oplevede manglende kontinuitet i plejen. I flere tilfælde var der behov for fokus på overholdelse af individuelt planlagte aktiviteter. Der var generelt behov for opmærksomhed på korrekte afgørelser, ajourføring af plejeplaner og sammenhæng mellem plejeplan og praksis. Anmeldt tilsyn: Det blev oplyst, at der var arbejdet med Tilsynets anbefalinger. Gennemførelsen af handleplanen vedrørende vedligeholdelsestræning var blevet forsinket p.g.a. stillingsledighed, men arbejdet var påbegyndt. Der blev givet flere nye anbefalinger. Embedslægetilsyn: Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Vil modtage tilsyn i Frederiksbjerg Lokalcentre (Dalgas / Augustenborggade / Husumvej / Ankersgade) Vurdering: Ankersgade: 3. Augustenborggade: 1. Dalgas: 2. Husumvej: 2. (Gennemsnit: 2). Tilsynet har i de 4 plejeboligenheder ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 17 borgere. De største udfordringer lå indenfor pleje og sygepleje samt vedligeholdelsestræning. Indenfor begge disse områder var der 1 sted i flere tilfælde tale om manglende overholdelse af kvalitetsstandarderne, forvaltningens regler og almen faglig standard. Dette gav anledning til udarbejdelse af en handleplan. Indenfor begge områder fandt Tilsynet ligeledes de øvrige 3 steder i flere tilfælde forhold, der burde handles på. Vedrørende genoptræning var der 1 18

21 sted i flere tilfælde forhold, som ikke var i orden. Generelt oplevede borgerne alle 4 steder, at der var gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. Forholdende omkring nødkald var alle steder i orden. 3 steder var magtanvendelsesreglerne ikke anvendt korrekt. Det drejede sig om 1 tilfælde hvert sted. 2 steder var der behov for fokus på borgernes mulighed for aktiviteter. 2 steder anbefalede Tilsynet opmærksomhed på personalets forvaltning af opgaverne, specifikt at ydelserne bør leveres med et aktiverende sigte, samt at der tilbydes erstatningshjælp ved nødvendig omlægning af opgaver. Endvidere var der 2 steder behov for fokus på korrekte afgørelser. 3 steder var plejeplanerne ikke ajourførte. 2 steder var der behov for at øge personalets kendskab til kvalitetsstandarderne. Anmeldt tilsyn: Alle 4 plejeboligenheder oplyste at have arbejdet med Tilsynets anbefalinger. Handleplanen vedrørende pleje og sygepleje samt vedligeholdelsestræning var i det store hele fulgt. 3 steder blev der givet nye anbefalinger. Embedslægetilsyn: 1 sted har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Vil modtage tilsyn i steder har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Vil modtage tilsyn i Lokalcentrene Vest (Havkær / Sabro / Næshøj / Engsøgård / Møllegården) Vurdering: Engsøgård: 2. Havkær: 1. Møllegården: 2. Næshøj: 1. Sabro: 2. (Gennemsnit: 1,6). Tilsynet har i de 5 plejeboligenheder ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 22 borgere. Den største udfordring lå indenfor vedligeholdelsestræning, hvor Tilsynet 4 steder i flere tilfælde fandt uhensigtsmæssige forhold, som der burde handles på. I forhold til genoptræning var der 1 sted i 1 tilfælde ting, som ikke var i orden. Vedrørende pleje og sygepleje var der 2 steder forhold, som der burde handles på. Generelt oplevede borgerne alle steder, at der var gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. Forholdene omkring nødkald var alle steder i orden. 3 steder var der behov for opmærksomhed på korrekte afgørelser. Der var generelt behov for fokus på ajourføring af plejeplaner og sammenhæng mellem plejeplan og praksis. 19

22 Anmeldt tilsyn: Alle 5 plejeboligenheder oplyste at have arbejdet med Tilsynets anbefalinger. 2 steder blev der givet nye anbefalinger. Embedslægetilsyn: 1 sted har fået vurderingen Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger. Vil ikke modtage tilsyn i steder har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. 1 af disse 2 steder vil modtage tilsyn i steder har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Vil modtage tilsyn i Lokalcenter Holme og Skåde (Madsbjerg / Hestehavehusene / Egely) Vurdering: Egely: 2. Hestehavehusene: 2. Madsbjerg: 2. (Gennemsnit: 2). Tilsynet har i de 3 plejeboligenheder ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 20 borgere. De største udfordringer lå indenfor pleje og sygepleje samt vedligeholdelsestræning, hvor Tilsynet alle 3 steder i flere tilfælde fandt forhold, som der burde handles på. 1 sted var forholdene omkring nødkald i flere tilfælde ikke i orden. Generelt oplevede borgerne, at der var gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. Genoptræningen var i orden. Der var generelt behov for fokus på korrekte afgørelser, ajourføring af plejeplaner og sammenhæng mellem plejeplan og praksis. Alle 3 steder var der problemer med overholdelse af hygiejnereglerne. Anmeldt tilsyn: Alle 3 plejeboligenheder oplyste at have arbejdet med Tilsynets anbefalinger. Enkelte anbefalinger er der ikke arbejdet målrettet med. Alle 3 steder blev der givet nye anbefalinger. Embedslægetilsyn: 2 steder har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Vil modtage tilsyn i sted har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Vil modtage tilsyn i Lokalcentrene Syd (Tranbjerg / Kristiansgården / Kildevang / Malling / Elmevang) Vurdering: Elmevang: 2. Kildevang: 3. Kristiansgården: 2. Malling: 1. Tranbjerg: 2. (Gennemsnit: 2). Tilsynet har i de 5 plejeboligenheder ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 23 borgere. 20

23 Vedligeholdelsestræning fandtes at være den største udfordring. 1 sted var kvalitetsstandarderne, forvaltningens regler om vedligeholdelsestræning samt almen faglig standard ikke overholdt. Dette gav anledning til udarbejdelse af en handleplan. Endvidere fandt Tilsynet på 3 af de øvrige 4 steder i flere tilfælde forhold vedrørende vedligeholdelsestræning, som der burde handles på. 4 steder var der i flere tilfælde uhensigtsmæssige forhold vedrørende pleje og sygepleje, som der burde handles på. Generelt oplevede borgerne, at der var gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. Forholdene omkring nødkald var alle steder i orden. Genoptræningen var alle steder i orden. 4 steder var der behov for fokus på korrekte afgørelser og ajourføring af plejeplaner. 3 steder også på sammenhæng mellem plejeplan og praksis. 3 steder var der problemer med overholdelse af hygiejnereglerne. Anmeldt tilsyn: Alle 5 plejeboligenheder oplyste at have arbejdet med Tilsynets anbefalinger. Handleplanen vedrørende vedligeholdelsestræning var blevet fulgt. 1 enkelt sted blev der givet enkelte nye anbefalinger. Embedslægetilsyn: 1 sted har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Vil ikke modtage tilsyn i steder har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Vil modtage tilsyn i steder har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Vil modtage tilsyn i Lokalcentrene Sydvest (Søholm / Bøgeskovhus 51 & 55 & 57 / Koltgården) Vurdering: Bøgeskovhus 51: 3. Bøgeskovhus : 3. Koltgården: 2. Søholm: 2. (Gennemsnit: 2,5). Tilsynet har i de 4 plejeboligenheder ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 19 borgere. De største udfordringer lå indenfor vedligeholdelsestræning og genoptræning. 2 steder var kvalitetsstandarderne og forvaltningens regler om vedligeholdelsestræning ikke overholdt. Dette gav anledning til udarbejdelse af en handleplan. Endvidere fandt Tilsynet de øvrige 2 steder i flere tilfælde andre forhold vedrørende vedligeholdelsestræning, som ikke var i orden. 1 sted var kvalitetsstandarderne og forvaltningens regler om genoptræning ikke overholdt, hvorfor Tilsynet i denne plejeboligenhed også bad om en handleplan i forhold til genoptræning. 1 af de øvrige 3 steder var der andre forhold vedrørende genoptræning, som 21

24 heller ikke var i orden. 3 steder var der i flere tilfælde uhensigtsmæssige forhold vedrørende pleje og sygepleje, som der burde handles på. 1 sted var forholdene omkring nødkald hos flere borgere ikke i orden. 1 sted oplevede flere borgere, at der ikke var så gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. Endvidere var der generelt behov for fokus på korrekte afgørelser. 2 steder var der desuden behov for opmærksomhed på ajourføring af plejeplaner. 3 ud af 4 steder også på sammenhæng mellem plejeplan og praksis. Anmeldt tilsyn: Alle 4 plejeboligenheder oplyste at have arbejdet med Tilsynets anbefalinger. Handleplanerne vedrørende vedligeholdelsestræning og genoptræning var fulgt. Alle 4 steder blev der givet enkelte nye anbefalinger. Embedslægetilsyn: 1 sted har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Da plejeboligenheden bliver nedlagt medio 2010, vil der ikke blive ført embedslægetilsyn i steder har fået vurderingen Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Vil modtage tilsyn i Dog vil der i 1 af disse plejeboligenheder ikke blive ført tilsyn i 2010, da stedet nedlægges i Lokalcenter Viby og Rosenvang (Kongsgården, Borgvold, Rosenvang og Vidtskuevej 6) Vurdering: Borgvold: 1. Kongsgården: 1. Rosenvang: 2. Vidtskuevej 6: 1. (Gennemsnit: 1,25). Tilsynet har i de 4 plejeboligenheder ved det uanmeldte tilsyn besøgt i alt 17 borgere. Den største udfordring lå indenfor vedligeholdelsestræning, hvor Tilsynet 3 ud af 4 steder i flere tilfælde fandt forhold, som der burde handles på. 1 sted var der forhold omkring pleje og sygepleje, som ikke var i orden. 1 sted oplevede flere borgere, at der ikke var så gode muligheder for at få ændret i hjælpen ved behov. Forholdene omkring nødkald var alle steder i orden. Genoptræningen var alle steder i orden. 2 steder var reglerne om magtanvendelse ikke i alle tilfælde forvaltet korrekt. Endvidere anbefalede Tilsynet 2 steder fokus på ajourføring af plejeplaner. Anmeldt tilsyn: Alle 4 plejeboligenheder oplyste at have arbejdet med Tilsynets anbefalinger. 3 steder blev der givet enkelte nye anbefalinger. 22