Resumé Regionens opgaver:

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Resumé Regionens opgaver:"

Transkript

1 1

2 Resumé Med baggrund i Kræftplan III fra 2010 har Sundhedsstyrelsen i december 2011 udgivet forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Nærværende rapport er en fælles implementeringsplan for forløbsprogrammet for regionen, almen praksis og kommunerne i Region Syddanmark, som skal sikre sammenhæng med den indsats, der i øvrigt foregår på kræftområdet, herunder kræftpakkerne og den regionale samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende patienter. For at sikre et godt forløb og sammenhæng for kræftpatienten og dennes pårørende, er der behov for de rette kompetencer blandt fagpersonalet, hvilket kræver uddannelse og kompetenceudvikling. En tværsektoriel og tværfaglig arbejdsgruppe har arbejdet med den lokale bearbejdning af forløbsprogrammet og nærværende implementeringsplan er resultatet af gruppens arbejde. Implementeringsplanen henvender sig til personale, der arbejder med kræftpatienter og pårørende i region, almen praksis og kommuner i Region Syddanmark. De samlede anbefalinger for implementeringsplanen i Region Syddanmark fremgår nedenfor. Regionens opgaver: Ledelsen i de respektive sektorer skal udarbejde retningslinjer for, hvorledes organisationerne internt håndterer rehabiliterings- og palliationsforløb jf. nærværende implementering af forløbsprogrammet. De respektive ledelser skal sikre, at personalet har de rette kompetencer i relation til rehabilitering og palliation. Implementeringen og samarbejdet forankres i de lokale samordningsfora, som årligt orienterer Det Administrative Kontaktforum (DAK) 1 og Sundhedskoordinationsudvalget (SKU) 2 om samarbejdet vedrørende forløbsprogrammet. Foretage en systematisk lokal evaluering af implementeringen af forløbsprogrammet forankret i samordningsfora for at justere den lokale indsats og videndele. Et år efter endt implementering af forløbsprogrammet foretages en audit på den systematiske anvendelse af behovsvurdering i det tværsektorielle patientforløb, herunder hvordan samarbejdet er forløbet, samt hvilke tilbud der (primært) iværksættes på baggrund af behovsvurderingen. Foretage systematisk behovsvurdering i forhold til palliation og rehabilitering med udgangspunkt i forløbsprogrammets behovsvurdering (se afsnit 4.0). Behovsvurderingen indarbejdes i den regionale samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende. Behovsvurderingen skal indarbejdes i kræftpakkerne i Region Syddanmark, i regi af sygehusene. Indarbejde et afsnit om samarbejdet om forløbsprogrammet for kræftpatienter vedr. rehabilitering og palliation i regi af Sundhedsaftalerne. Herunder anvendelsen af behovsvurdering i alle sektorer. Udarbejde en skabelon for en fælles plan (se afsnit 2.3 for definition), og efterfølgende skal den iværksættes. Udarbejde en pjece for at forberede patienten på spørgsmål, der kan tages op med den fagprofessionelle i forbindelse med behovsvurderingen. Anvende kommunikationsmulighederne i samarbejdsaftalen om patientforløb (SAM:BO) 3, herunder afsende orientering om iværksættelse og konklusion ved behovsvurdering og fælles plan (se afsnit 2.3 for definitioner) via korrespondancemeddelelse. Anvende en fælles IT-baseret platform på tværs af region, almen praksis og kommune, der sikrer kommunikation af alle relevante informationer vedr. rehabilitering og palliation i et patientforløb. De eksisterende kommunikationsmuligheder benyttes fortsat og suppleres med forsendelse af 2

3 behovsvurdering og fælles plan i korrespondanceformatet, indtil Shared Care Platformen foreligger som en mulighed for at understøtte det tværsektorielle samarbejde. Tilbyde et regionalt tværfagligt uddannelsesforløb/temadage med henblik på implementeringen af forløbsprogrammet og uddannelse af ressourcepersoner. Almen praksis opgaver: Ved behov udføre/følge op på behovsvurdering efter udskrivning eller afslutning i sygehusregi (se afsnit 4.0). Fungere som tovholder i palliative patientforløb. Koordinere og opfølge systematisk i sygdomsforløbet. Søge informationer omkring tilbud i kommunen og hos andre aktører på VisInfoSyd. Anvende kommunikationsmulighederne i SAM:BO, herunder afsende orientering om iværksættelse og konklusion ved behovsvurdering og fælles plan (se afsnit 2.3 for definitioner) via korrespondancemeddelelse. Kommunernes opgaver Ledelsen i de respektive sektorer skal udarbejde en konkret vejledning for, hvorledes organisationerne internt håndterer rehabiliterings- og palliationsforløb jf. nærværende implementering af forløbsprogram. Ved behov udføre/følge op på behovsvurdering med henblik på rehabilitering og palliation. Der tages udgangspunkt i forløbsprogrammets behovsvurdering (se afsnit 4.0). Foretage behovsvurdering i forhold til sociale ydelser. Opdatere VisInfoSyd med aktuelle tilbud 1 gang månedligt. Etablere rehabiliteringstilbud til kræftpatienter f.eks. i samarbejde med andre kommuner. Foretage en systematisk lokal opfølgning af implementeringen af forløbsprogrammet forankret i samordningsfora for at justere den lokale indsats og vidensdele. Anvende kommunikationsmulighederne i SAM:BO, herunder afsende orientering om iværksættelse og konklusion ved behovsvurdering og fælles plan (se afsnit 2.3 for definitioner) via korrespondancemeddelelse. Se Implementerings- og handleplanen s. 31 for uddybning. 1 Det Administrative Kontaktforum (DAK). Arbejdet under SKU koordineres af kommunerne og Region Syddanmark i DAK. DAK består af administrative repræsentanter for kommuner og region. 2 Sundhedskoordinationsudvalget (SKU). I henhold til Sundhedsloven er der nedsat et sundhedskoordinationsudvalg med deltagelse af repræsentanter udpeget af: Regionsrådet, Kommunerne i Region Syddanmark (KommuneKontaktrådet) og De praktiserende læger i regionen (Praksisudvalget for almen praksis). 3 Samarbejdsaftale om patientforløb (SAM:BO). Sundhedsvæsenets parter i Region Syddanmark har indgået en samarbejdsaftale om sammenhængende patientforløb for at opnå højere kvalitet og patienttilfredshed med sundhedsvæsenets ydelser. Samarbejdsaftalen er opdelt i en beskrivelse af aftalegrundlaget, 6 forløbsbeskrivelser og en beskrivelse af nøglebegreber. 3

4 Indhold 1. Indledning Baggrund Kommissoriet Definitioner Rehabilitering Palliation Præsentation af nye begreber Principper for samarbejdet Patienten og de pårørende Behovsvurdering Behovsvurdering for rehabilitering og palliation Introduktionsfase Behovsvurdering i Region Syddanmark Processen for behovsvurdering Organiseringen Regionens ansvar og opgaver i forbindelse med rehabilitering og palliation Rehabilitering Palliation Hospice Almen praksis ansvar og opgaver i forbindelse med rehabilitering og palliation Rehabilitering Palliation Kommunernes ansvar og opgaver i forbindelse med rehabilitering og palliation Rehabilitering Palliation Eksisterende rehabiliterings- og palliationstilbud til borger/patienten Rehabilitering ifm. forløb for børn med kræft Regionens ansvar og opgaver Palliation for børn med kræft Praktiserende lægers ansvar og opgave ift. børn og unge Kommunernes ansvar og opgaver Koordination og samarbejde Uddannelse og kompetenceudvikling Implementerings- og handleplan Monitorering og evaluering

5 11. Økonomi Referenceliste Bilagsfortegnelse Bilag 1: Deltagerne i arbejdsgruppen Bilag 2: Patientforløb Bilag 3: En generel oversigt over det samlede forløb

6 1. Indledning 1.1 Baggrund Med baggrund i Kræftplan III fra 2010 har Sundhedsstyrelsen i december 2011 udgivet forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Nærværende rapport er en fælles implementeringsplan for forløbsprogrammet for regionen, almen praksis og kommunerne i Region Syddanmark. Målgruppen for forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft: Patienter, der er under udredning for en kræftsygdom. Patienter, der er under behandling for en kræftsygdom. Patienter, der har overlevet en kræftsygdom (både på kort og lang sigt). Målgruppen omfatter både børn, unge voksne og ældre. Patientgruppens pårørende og efterladte (1). Det anslås, at fordelingen ser således ud: 70 % af kræftpatienterne vil have problemer, som patienter og pårørende selv kan håndtere med støtte fra fagprofessionelle, hvilket svarer til patienter ud af i alt patienter, der lever med kræft i Danmark. Det svarer til ca patienter i Region Syddanmark. 25 % af kræftpatienterne vil have problemer, der kræver en fagprofessionel ledet indsats. Det svarer til patienter i dansk sammenhæng og til ca patienter i Region Syddanmark. Cirka 5 % vil have komplekse behov og dermed behov for en særlig tværfaglig indsats. Det svarer til patienter i dansk sammenhæng. Det svarer til ca patienter i Region Syddanmark. Med hensyn til palliation 4 skønnes det, at hovedparten af de ca kræftpatienter, der dør årligt i Danmark vil have behov for palliativ indsats på enten basal eller specialiseret niveau. I Region Syddanmark svarer dette til ca personer årligt, som dør af deres kræftsygdom. I øjeblikket henvises godt en tredjedel heraf til det specialiserede niveau. Det peger på, at en del af patienterne har komplekse problemer i forbindelse med deres kræftsygdom (1). 4 Palliation betyder lindring. Palliativ indsats tilrettelægges ud fra patientens behov med udgangspunkt i, at indsatsen også omfatter pårørende. Den tidlige palliative indsats er ofte en del af anden behandling og kan iværksættes fra diagnose tidspunktet. For patienter, der bliver helbredt, afsluttes den palliative indsats på dette tidspunkt. For patienter, der ikke bliver helbredt, kan der opstå flere og nye palliative behov, som der er brug for en palliativ indsats overfor (2) 6

7 1.2 Kommissoriet Det Administrative Kontaktforum godkendte kommissoriet til arbejdsgruppen (se bilag 1 for arbejdsgruppens medlemmer) den 11. januar 2012, og Sundhedskoordinationsudvalget godkendte kommissoriet og igangsættelse af arbejdet på deres møde den 2. februar I kommissoriet fremgår arbejdsgruppens formål: Udarbejde en implementeringsplan for forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation på kræftområdet i form af en lokal bearbejdning af det nationale program. Udarbejde forslag til tidsplan for implementeringen samt forslag til den faktiske opgavefordeling mellem region, kommuner og almen praksis. Inddrage erfaringer og procedurer, som tidligere er opnået i forbindelse med implementering af regionale forløbsprogrammer for kroniske sygdomme. Sikre sammenhæng med den indsats, der i øvrigt pågår på kræftområdet, herunder kræftpakkerne og den regionale samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende patienter. Igangsætte implementeringen. Der henvises i øvrigt til den fælles nationale udmøntningsplan for Kræftplan III (3). For den videre læsning vil det være væsentligt at have kendskab til Forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft (1). Desuden gælder implementeringsplanen (forløbsprogrammet), hvor andet ikke er nævnt, både for børn og voksne på kræftområdet. 2. Definitioner 2.1 Rehabilitering Sundhedsstyrelsen anvender World Health Organization s (WHO) definition af rehabilitering, som lyder: Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. (WHO, 2011) (4). Herudover anvendes også Hvidbogens definition af rehabilitering, hvor andre aspekter er medtaget: Formålet med rehabilitering er således at forbedre og vedligeholde patientens funktionsevne fysisk, psykisk, socialt og intellektuelt med henblik på, at patienten bliver så uafhængig og selvbestemmende som muligt samt opnår et meningsfuldt liv. Rehabilitering er ikke begrænset til fysiske handikap og problemer, men omfatter tillige psykosociale og eksistentielle/åndelige aspekter. Indsatsen indebærer således også målrettet patientrettet forebyggelse og støtte, så patienten og de pårørende bedst kan anvende deres egne ressourcer (5). Formålet med rehabilitering er også at bidrage til, at patienten opnår et meningsfuldt liv, at indsatsen er målrettet og tidsafgrænset, samt at rehabilitering er baseret på en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (5). 7

8 2.2 Palliation WHO definerer palliativ indsats som: Den palliative indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art (6), se figur 1.1. WHO s definition præciserer yderligere, at den palliative indsats: Tilbyder lindring af smerter og andre generende symptomer. Bekræfter livet og opfatter døden som en naturlig proces. Tilstræber hverken at fremskynde eller udsætte dødens indtræden. Integrerer omsorgens psykiske og åndelige aspekter. Tilbyder en støttefunktion for at hjælpe patienten til at leve så aktivt som muligt indtil døden. Tilbyder en støttefunktion til familien under patientens sygdom og i sorgen over tabet. Anvender en tværfaglig teambaseret tilnærmelse for at imødekomme behovene hos patienterne og deres familier, inklusive støtte i sorgen om nødvendigt. Har til formål at fremme livskvaliteten og kan også have positiv indvirkning på sygdommens forløb. Kan indsættes tidligt i sygdomsforløbet, i sammenhæng med andre behandlinger, som udføres med henblik på livsforlængelse, som fx kemo- eller stråleterapi, og inkluderer de undersøgelser, som er nødvendige for bedre at forstå og håndtere lidelsesfyldte kliniske komplikationer. Målet med den palliative indsats er at lindre patientens og de pårørendes lidelser, uanset om lidelserne er af fysisk, psykisk, social eller eksistentiel/åndelig art. Indsatsen skal ske i overensstemmelse med patientens ønske. For at opnå dette er en tværfaglig, helhedsorienteret indsats afgørende (7). Udover ovenstående definition af palliativ indsats, har WHO defineret palliativ indsats til børn som et særligt felt, hvor indsatsen er tilpasset barnets og familiens behov. 8

9 Sundhedsstyrelsen, 2011, side 12 (7). Den palliative indsats ved patientforløb inddeles i tre faser: Tidlig palliativ fase (kan vare år). Patienten er i målrettet livsforlængende og evt. helbredende behandling. Indsatsen sker tidligt i forløbet og som regel som led i den almindelige behandling, omsorg og pleje af patienten og de pårørende. Sen palliativ fase (varer måneder, hvor helbredende behandling er ophørt). Behandlingen går fra helbredelse eller behandling til lindrende karakter. Der iværksættes evt. flere og flere palliative behov, som kræver en indsats. Terminal fase (varer dage til uger, hvor patienten i den sidste tid er døende). Målet vil være en så god livsafslutning som muligt for både patient og pårørende. Efter patientens død består evt. palliativ indsats i støtte til de efterladte. Her ud over skelnes der mellem to niveauer i den palliative indsats: Den palliative indsats på basisniveau. Her er tale om basal palliativ indsats, der indgår som led i anden pleje og behandling på de fleste sygehuse og i kommunerne samt almen praksis. Den specialiserede indsats. Aktører, som har palliation som hovedopgave, er palliative teams og hospice (7). 2.3 Præsentation af nye begreber I forbindelse med implementering af Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering og palliation på kræftområdet anvendes tre nye begreber. Disse skal indarbejdes i arbejdsgangen i sektorerne: sygehuse, almen praksis og kommuner. De tre begreber præsenteres her: Behovsvurdering Uddybende udredning Fælles plan 9

10 Ad. Behovsvurdering Behovsvurdering sker i dialog og samarbejde med patienten og evt. pårørende med henblik på systematisk identifikation af mulige rehabiliterings- og palliationsbehov. Som støtte til samtalen kan inspiration hentes i afsnit 4.2. Resulterer dialogen med patienten i, at der på nuværende tidspunkt ingen behov er, noteres dette i patientens journal. Er der identificeret et behov hos patienten, som patienten og de pårørende ikke selv kan håndtere, udarbejdes en uddybende udredning af relevant aktør. Ad. Uddybende udredning Uddybende udredning udarbejdes på baggrund af den eller de identificerede behov fra behovsvurderingen. Det kan fx være en deltaljeret vurdering af funktionsevne, kognitive tests, udredning af økonomiske problemer. Den uddybende udredning foretages af den relevante indsats/sektor (sygehus, almen praksis, kommune) og fagpersonale (socialrådgiver, psykolog, læge, terapeut, sygeplejersker m.fl.). Uddybende udredning ligger til grund for den enkelte sektors visitering/henvisning. På baggrund af den uddybende udredning udarbejdes en fælles plan. Ad. Fælles plan Den fælles plan er en plan for den rehabiliterende og palliative indsats, såfremt en sådan indsats besluttes iværksat. Fællesplanen kan udarbejdes på baggrund af den uddybende udredning i samarbejde med patienten og evt. pårørende. I Fællesplanen indgår en beskrivelse af de problemområder, som indsatsen skal rette sig imod efter aftale med borger/patient (og evt. pårørende). Fællesplanen sendes efterfølgende til den pågældende sektor/organisation, som leverer ydelsen. Ligeledes kan Fællesplanen synliggøre de aktiviteter patienten og evt. pårørende selv ønsker at tage ansvar for f.eks. brug af aktiviteter/tilbud i det lokale foreningsliv. Fællesplanen skal på nuværende tidspunkt sendes som en korrespondancemeddelelse, men er under udvikling, således at den på sigt kan sendes via en IT-baseret platform, Shared Care Platform (læs nærmere på s. 11). 10

11 3. Principper for samarbejdet Samarbejdet mellem de forskellige parter skal være med udgangspunkt i, at den enkelte borger og dennes pårørende skal opleve sammenhæng og kvalitet i sundhedsydelserne og tilbud (8). Samarbejdet på tværs af sektorer skal koordineres, og det er væsentligt, at de fagprofessionelle aktivt inddrager patienten og de pårørendes ønsker, behov og ressourcer i samarbejdet. I henhold til Grundaftalen i Sundhedsaftalen i Region Syddanmark er de grundlæggende værdier i det tværsektorielle samarbejde: gensidig tillid, åbenhed og dialog. Samarbejdet er styret af, at parterne har tillid til hinandens evne og vilje til at løse opgaverne, hvor det fælles mål er sammenhængende borger- og patientforløb Ydermere præciseres det, at Dialogen mellem de fagpersoner, der er involveret i patientforløbene, er det bærende redskab for samarbejdet. Dialogen skal være løbende og proaktiv, men især sikres omkring de kritiske overgangsfaser mellem sektorer. Denne dialog forudsætter, at der hersker gensidig respekt for og tillid til fagligheden i kommune, almen praksis og sygehus. Formålet er, at Dialogen skal sikre, at alle parter i fornødent omfang på ethvert tidspunkt er vidende om den hidtidige del af et patientforløb og enige om det videre forløb og opgaverne heri. De involverede parter må udvise en sådan fleksibilitet, at sammenhængen i forløbet og overgangen fra en sektor til en anden sikres i overensstemmelse med det aftalte. 3.1 Patienten og de pårørende For at få det bedste forløb for både patienten og de pårørende skal der være en høj kvalitet og sammenhæng i sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med udredning, behandling, pleje, efterbehandling og genoptræning (se bilag 2 for Patientforløb). Forløbet handler om patienten, og derfor skal patienten medinddrages i eget forløb i det omfang, patienten har ressourcer til. Der bør i patientens forløb altid være fokus på den enkeltes behov, ønsker, ressourcer, helbredstilstand, egenomsorgsevne og motivation (se afsnit 4 for behovsvurdering). Kræft rammer hele familien. Derfor skal patientens nærmeste pårørende have ret til at blive inddraget mest muligt i forløbet, såfremt patienten ønsker det. Sundhedspersonale bør opfatte en pårørende, som et menneske, der er en ressourceperson i forhold til patienten. For at kunne være ressourceperson har den pårørende brug for relevant information om kræftsygdommen samt om behandlings- og plejeplan. Samtidig har den pårørende i mange tilfælde brug for vejledning og støtte til sig selv i forhold til at takle en svær livssituation med belastninger af psykisk, social og økonomisk karakter. For at give patienten og de pårørende den bedste behandling og oplevelse af forløbet skal disse opleve sammenhæng i forløbet på tværs af sygehuse, afdelinger, almen praksis og kommuner. Det betyder, at de forskellige aktører skal være vidende om, hvad de hver især kan bidrage med. Derudover skal der sikres overførsel af relevant viden på tværs af de førnævnte sektorer. Samarbejdet omkring patienten og pårørende involverer også patientforeninger/frivillige organisationer. Disse er vigtige medspillere i patienternes forløb, da de er talerør for befolkningen i kræftrelaterede anliggender samt kan tilbyde supplerende og støttende aktiviteter og rådgivning. 11

12 4. Behovsvurdering 4.1 Behovsvurdering for rehabilitering og palliation Behovsvurderingen tager udgangspunkt i beskrivelsen fra Sundhedsstyrelsens forløbsprogram. Arbejdsgruppen har valgt følgende metode til behovsvurdering, da der ingen fælles nationale redskaber til behovsvurdering foreligger eller en anvisning af, hvordan behovsvurderingen skal anvendes (9). 1. Relevante fagpersoner udfører behovsvurdering på basis af dialog med patient og evt. pårørende for at vurdere hvilken form for støtte og vejledning, der er behov for samt hvordan støtten kan ydes (dokumenteres i Cosmic/ borger journal). 2. Forud for en kontakt modtager patienten en pjece, således patienten kan gøre sig overvejelser om behov inden dialog. 3. Ved behov for rehabilitering og/eller palliation udarbejdes en uddybende udredning og på den baggrund udarbejdes en fælles plan (dokumenteres i Cosmic/ borger journal). 4. Iværksættelse af rehabilitering og/eller palliation i relevant sektor på baggrund af oplysningerne i fællesplanen. 5. Der skal ske en indarbejdelse af behovsvurderingen samt det efterfølgende opfølgningsarbejde i arbejdsgangene i de enkelte sektorer. Dette skal der tages højde for i implementeringen i den enkelte organisation. Ad. 1. Behovsvurderingen skal identificere patientens behov for rehabilitering og palliation og evt. pårørendes behov. Ved behovsvurdering afklares det, om patienten kan klare sig med støtte og vejledning til selv at håndtere problemerne, eller om der er behov for en uddybende udredning med henblik på afklaring af det konkrete behov. Det er således vigtigt, at de fagpersoner (minimum professionsbachelor), der foretager behovsvurdering sørger for en helhedsorienteret behovsafklaring i samarbejde med patient/borger og evt. pårørende. Personalet skal være velorienteret om, hvilke indsatser og fagspecialister, der er relevante at henvise til. Pårørende bør opfordres til at deltage i samtalen, såfremt patienten ønsker det. Behovsvurderingen skal som minimum foretages i forbindelse med det initiale behandlingsforløb, og der skal følges op/laves status ved afslutningen af et behandlingsforløb på sygehus samt regelmæssigt i kontrolforløbet. Det vil sige sygehuset, almen praksis og kommuner har ansvaret for at foretage systematisk behovsvurdering ved kontakt med patienten/borgeren. Disse sektorer har ligeledes ansvaret for at være opmærksomme på, om borgerens/patientens behov ændrer sig, hvilket medfører, at der skal følges op på behovsvurderingen. Til behovsvurderingen vil det være relevant at komme omkring emnerne under punkt 4.2 Behovsvurdering i Region Syddanmark. Ad. 2. For at understøtte borgere/patienter og pårørende i forhold til dialogen om behov, udarbejdes en pjece, som udleveres/sendes i forbindelse med den første kontakt til borgeren/patienten. Det er vigtigt, at patienten på forhånd har kendskab til, hvad behovsvurderingen kan omfatte, så denne og evt. pårørende kan være forberedt til samtalen. Herved kan fagpersonen nemmere udfylde behovsvurderingen. Ad. 3. Viser der sig behov for uddybende udredning (fx detaljeret funktionsevne, kognitive test, udredning af økonomiske problemer) skal modtager/relevante fagpersoner inddrages og de udarbejder en fælles plan, en plan for den rehabiliterende og palliative indsats. 12

13 Ad. 4. Behovsvurderingen identificerer borgerens/patientens behov, men den konkrete iværksættelse af indsatser besluttes af modtageren af behovsvurderingen. Ad. 5. Udfordringen er at få indarbejdet behovsvurderingen i arbejdsgangene i de enkelte sektorer. Dette skal ses ift. at patientforløb sjældent er ét-strenget forløb, men ofte er flere parallelle forløb i gang med den enkelte patient. Det vil sige, at patienten samtidig med forløbet på sygehuset (måske over uger/måneder), kan have kontakt til egen læge i forbindelse med aktuel sygdom eller anden sygdom, og herudover være i rehabiliteringstilbud hos kommunen (se bilag 3). For at sikre, at ikke alle parter hver især (uafhængig af hinanden) iværksætter en behovsvurdering, med hvad deraf kan følge, skal der ske en orientering til samarbejdsparter om, at der er foretaget behovsvurdering og resultatet heraf. Orienteringen sker via en korrespondancemeddelelse med titlen behovsvurdering. Fremadrettet kan det forventes, at samarbejdsparterne kan dele oplysninger via Shared Care Platform Introduktionsfase Da indførslen af systematisk behovsvurdering (evt. iværksættelse af uddybende udredning) er et nyt redskab foreslås det, at der efter en introduktionsfase på ca. ½ år følges op på arbejdsmetoden omkring behovsvurderingen. Konkret foreslås det, at den metode regionen og de 22 kommuner har valgt at anvende til behovsvurderingen, følges op via de lokale samordningsfora, som modtager et fælles skema til opfølgning. Dette er med henblik på at kvalificere metoden og dermed det faglige udbytte samt oplevelsen af det konkrete udbytte for den enkelte borger/patient og dennes pårørende. 5 Shared Care Platform er en tværsektoriel platform, der har til formål at understøtte det tværsektorielle samarbejde i henhold til kronikerstrategien og patientforløbsprogrammerne for kronikerindsatsen i Region Syddanmark. Shared Care Platformen sættes i pilotdrift januar 2013, i første omgang på hjerteområdet. Platformen skal i første omgang afprøves af Odense Universitetshospital (OUH), Svendborg Sygehus, Faaborg Midtfyn og Nyborg Kommuner samt lægepraksis. Det vil sige, modellen for IT-understøttelsen vil være 2-faset, hvor 1. fase er at anvende nuværende kommunikationsmuligheder ved brug af korrespondancemeddelelsen og fase 2, hvor Shared Care Platformen konfigureres op til at kunne håndtere de fælles data. 13

14 4.2. Behovsvurdering i Region Syddanmark Ved behovsvurdering vil det være relevant at komme omkring nedenstående emner. Der bør altid tages udgangspunkt i den enkelte patients ressourcer, helbredstilstand, egenomsorgsevne og motivation. For at forberede patienten på samtalen med den sundhedsprofessionelle omkring patientens behov, sendes en pjece forud for samtalen ved behandlingsforløbets opstart (se 4.1, Ad. 2). Oplevelse af livssituationen Vilkår eller elementer med særlig betydning Behov for støtte til håndtering af bivirkninger fra sygdom og/eller behandling Behov for støtte til livsstilsændring fx kost, fysisk aktivitet, alkohol, rygning. Fysisk område Smerter, åndenød, bevægelighed, nedsat muskelkraft, ernæring, ændret sensibilitet, træthed, seksualitet, diarre, forstoppelse samt disses betydning og indflydelse på aktivitet (Activities of Daily Living (ADL)) og deltagelse. Symptomer ved den specifikke kræftdiagnose/behandling, evt. komorbiditet. Psykisk område Angst, depression, ensomhed, overskud, bekymring for sygdommens udvikling/følger, evt. problemers betydning for aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. Kognitivt område Nedsat koncentration, hukommelse, opmærksomhed og arbejdstempo. Socialt område Mulighed for støtte og nærvær, centrale pårørende, ændring af rolle ift. nære pårørende, arbejde, fritid, økonomi, bolig. Eksistentielt/åndeligt område Oplevelse af nuværende situation og sygdom, mening med livet, hvad giver håb, hvilken rolle spiller religion, tanker om fremtiden, manglende anerkendelse fra omgivelserne. Pårørende Ressourcer: Psykiske, fysiske og sociale. Behov Praktisk og følelsesmæssig. 14

15 4.3 Processen for behovsvurdering Processen for behovsvurdering illustreres nedenfor. Signaturforklaring til ovenstående flowdiagram: Den sorte fuldt optrukne pil: konkret handling. Pil med stiplede linjer er: kan-handlinger, ved behov. Ovenstående proces er ikke udtømmende for de aktiviteter, der foregår. Initiativer der skal iværksættes Der foreligger aktuelt ikke en national rehabiliteringsplan, men jf. side 28 i Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft del af samlet forløbsprogram for kræft påtænker Sundhedsstyrelsen at udarbejde en rehabiliteringsplan. Indtil en national fælles plan foreligger, anbefales det, at Region Syddanmark udarbejder en fælles plan, som IT-understøttes via aftalerne i SAM:BO og sendes til kommunen og patientens praktiserende læge. Der udarbejdes en skabelon for en fælles plan, og efterfølgende skal den iværksættes. Der igangsættes et udviklingsarbejde med henblik på at implementere forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft i Shared Care Platformen, således at denne vil kunne understøtte den tværsektorielle videndeling og koordination. 15

16 Sygehuse, almen praksis og kommuner i Region Syddanmark anvender en korrespondancemeddelelse til formidling til samarbejdsparterne om udarbejdelse af fælles plan og informationerne heri. Den sendes via korrespondancemeddelelse. Behovsvurdering anvendes af sygehuse, almen praksis og kommuner i Region Syddanmark. Der gennemføres systematisk behovsvurdering/opfølgning på behovsvurdering af alle patienter med kræft som minimum i forbindelse med udredning, behandlingsafslutning og i overgang mellem sektorer. Der udarbejdes en pjece for at forberede patienten på spørgsmål, der kan tages op med den fagprofessionelle i forbindelse med behovsvurderingen. Behovsvurderingen indarbejdes i den regionale samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende. Et år efter endt implementering af forløbsprogrammet foretages en audit på den systematiske anvendelse af behovsvurdering i det tværsektorielle patientforløb, herunder hvordan samarbejdet har forløbet, samt hvilke tilbud der (primært) iværksættes på baggrund af behovsvurderingen. 16

17 5. Organiseringen I det følgende afsnit beskrives fordelingen af opgaver og ansvar i forbindelse med rehabilitering og palliation. I modsætning til Sundhedsstyrelsens forløbsprogram, der beskriver rehabilitering og palliation samlet, vil kommunens og regionens ansvar og opgaver omkring borger/patient i det nedenstående inddeles i hhv. rehabilitering og palliation. Hensigten med opdelingen af rehabilitering og palliation er, at give et mere enkelt og overskueligt overblik der primært tager afsæt i aktøren ift., hvem gør hvad hvornår. Samtidig er det væsentligt at have fokus på, at målet med indsatsen vil være forskellig ved henholdsvis rehabilitering og palliation i forhold til den enkelte borger/patient og dennes pårørende. 5.1 Regionens ansvar og opgaver i forbindelse med rehabilitering og palliation Så længe patienten er indlagt, har sygehuset det fulde ansvar for patientforløbet, herunder indsatsen ved rehabilitering og palliation. Ved ambulante forløb har sygehuset ansvaret for behandlingen af den specifikke kræftsygdom, mens opgaven med behandling af patientens komorbiditet kan være delt med almen praksis. Kommunerne har tilbud til kræftpatienter, som kan foregå sideløbende med behandling og/eller kontrol på sygehuset Rehabilitering Ud over genoptræningsplanen har sygehuset ansvaret for rehabiliteringen. Sygehuset skal ud over, at forbedre og vedligeholde patientens funktionsevne fysisk også have fokus på det psykiske, sociale og intellektuelle med henblik på, at patienten bliver så uafhængig og selvbestemmende som muligt samt opnår et meningsfuldt liv. Dette omfatter også forebyggelse og støtte, så patienten og de pårørende bedst kan anvende deres egne ressourcer. Sygehuse er væsentlige aktører og samarbejdsparter i en rehabiliterende indsats, da de har ansvaret for genoptræning under patientens indlæggelse, samt driftsansvaret for behandling og specialiseret ambulant genoptræning efter udskrivelse. Den ansvarlige sygehusafdeling skal ved henvisning ved begrundet mistanke om kræft og under udredning være opmærksom på patientens behov for rehabilitering og iværksætte tiltag. Behovsvurdering skal som minimum foretages i forbindelse med det initiale behandlingsforløb, og der skal laves status ved afslutningen af et behandlingsforløb på sygehus samt regelmæssigt i kontrolforløbet. Den behandlingsansvarlige afdeling skal ved behov og på baggrund af behovsvurdering sikre uddybende udredning og iværksætte indsats. Den sygdomsspecifikke indsats vil ofte foregå i sygehusregi, mens den generelle indsats efter indhold varetages enten af sygehuset, praksissektoren eller kommunen. Den behandlingsansvarlige afdeling udarbejder en fælles plan og informerer involverede aktører, herunder praktiserende læge og kommunen. Har patienten ved afslutning af den initiale behandling fortsat behov for en rehabiliterende indsats, skal den behandlingsansvarlige afdeling rette henvendelse til relevante aktører. Ved behov for fortsat ambulant specialiseret genoptræning i sygehusregi informeres almen praksis og kommune via en genoptræningsplan. 17

18 5.1.2 Palliation I henhold til afsnit 2.2 om palliation, inddeles palliation i tre dele: tidlig palliativ fase, sen palliativ fase og terminal fase, hvilket nedenstående afsnit afspejler. I alle tre faser bør der være opmærksomhed på evt. palliative behov. Det vil sige, for patienter der ikke længere er livstruende syge, for patienter der ikke helbredes og videre indtil indsatsen overfor de efterladte er afsluttet. Tidlig palliativ indsats Den ansvarlige sygehusafdeling skal ved henvisning ved begrundet mistanke om kræft og under udredning være opmærksom på patientens behov for palliation og iværksætte tiltag. Den ansvarlige sygehusafdeling laver en behovsvurdering. Behovsvurderingen skal som minimum foretages i forbindelse med det initiale behandlingsforløb, og der skal laves status ved afslutningen af et behandlingsforløb på sygehus samt regelmæssigt i kontrolforløbet. Den behandlingsansvarlige afdeling skal sikre uddybende udredning og iværksætte indsats. Den sygdomspecifikke (specialiserede) indsats vil ofte foregå i sygehusregi, mens den generelle indsats efter indhold varetages enten af sygehuset, praksissektoren eller kommunen. Udarbejde en plan for indsatsen og informere involverede aktører. Planen skal beskrive indsatsens koordinering, og kommunikationen mellem de involverede. Sen/terminal palliativ indsats Har patienten ved afslutning af initial behandling fortsat behov for en palliativ indsats, skal den behandlingsansvarlige afdeling rette henvendelse til relevante aktører. Den behandlingsansvarlige afdeling skal rådgive kommuner og almen praksis. Regionen skal sikre, at der for patienter med palliative behov er mulighed for åben indlæggelse i en stamafdeling 6. Ligeledes skal regionerne sikre, at det basale palliative niveau på sygehuse og i kommunen har adgang til rådgivning fra det specialiserede niveau hele døgnet gennem de palliative teams (SAM:BO, 2011) (10). Yderligere oplysninger om de palliative team fremgår af (11). Samarbejdsaftalen Tværsektoriel samarbejde om alvorligt syge og døende patienter beskriver hvem gør hvad og hvornår i forhold til den enkelte sektor. Se den konkrete samarbejdsaftale her: Der er indgået en samarbejdsaftale Palliativ fysioterapi i Region Syddanmark se aftalen her: For hvad angår øvrige kræftpatienter gælder samarbejdsaftalen om indlæggelse og udskrivning, SAM:BO Hospice Regionen har desuden driftsoverenskomst med 5 hospice placeret i Svendborg, Odense, Vejle, Haderslev og Esbjerg om drift af i alt 60 hospicepladser (12 hvert sted). Efter Sundhedsloven er Region Syddanmark forpligtet til at have driftsoverenskomst om minimum 57 pladser. Tilbuddet på hospice indgår som en integreret del af den samlede specialiserede palliative indsats og indgår også i den tværsektorielle samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende patienter. 6 Afgrænsning ift. patienter i terminale forløb, d.v.s. med forventet kort levetid. 18

19 Initiativer, der skal iværksættes Behovsvurdering anvendes af sygehusene i Region Syddanmark. Behovsvurdering indarbejdes i arbejdsgangen på sygehusene ifm. udredning, behandling, kontrol af og i kontakt med patienten/borgeren. Behovsvurdering indarbejdes i kræftpakkerne i Region Syddanmark. 5.2 Almen praksis ansvar og opgaver i forbindelse med rehabilitering og palliation Almen praksis varetager generelle opgaver indenfor det almene medicinske område og agerer endvidere gatekeeper i forhold til det øvrige sundhedsvæsen. Desuden varetager almen praksis tovholderrollen, som gør den praktiserende læge ansvarlig for overblik og kontinuitet i patientforløbet defineret ud fra patientens behov Rehabilitering Almen praksis er en væsentlig aktør og samarbejdspartner i en rehabiliteringsindsats, ved at yde relevante tilbud i et rehabiliteringsforløb og fx henvise til fysioterapi og/eller psykolog efter sundhedsloven. Ved henvisning til udredning i sygehusregi beskrives patientens særlige behov ift. komorbiditet, fysiske og psykiske funktioner, aktivitet (ADL), deltagelse, støtte ved kommunikation og sociale forhold. Ved behov udføre/følge op på behovsvurdering. Behovsvurdering skal foretages ifm. udredning, behandling og i overgangene mellem sektorer i samarbejde med patienten og familien. Særlig opmærksomhed på børn og unge, hvis forældre eller søskende har behov for støtte. Skal samarbejde med og yde rådgivning til kommunen og sygehuset ift. patienter med kræft.. Have kendskab og henvise til kommunens rehabiliteringstilbud (via VisInfoSyd). Ved komplekse problemstillinger deltage i koordinationsmøde med samarbejdsparter samt patient og pårørende Palliation I henhold til afsnit 2.2 om palliation, inddeles palliation i tre dele: tidlig palliativ fase, sen palliativ fase og terminal fase, hvilket nedenstående afsnit afspejler. I alle tre faser bør der være opmærksomhed på evt. palliative behov. Det vil sige, for patienter der ikke længere er livstruende syge, for patienter der ikke helbredes og videre indtil indsatsen overfor de efterladte er afsluttet. Praktiserende læge er tovholder i palliative patientforløb. I tæt samarbejde med den kommunale sygepleje medvirker den praktiserende læge i den palliative pleje og omsorg. Tidlig palliativ indsats Ved henvisning til udredning i sygehusregi beskrives patientens særlige behov ift. komorbiditet, fysiske funktioner, aktivitet (ADL), deltagelse, støtte ved kommunikation og sociale forhold. 19

20 Ved behov udføre/følge op på behovsvurdering. Behovsvurdering skal foretages ifm. udredning, behandling og i overgangene mellem sektorer i samarbejde med patienten og familien. Særlig opmærksomhed på børn og unge, hvis forældre eller søskende har behov for støtte. Skal samarbejde med og yde rådgivning til kommunen og sygehuset ift. patienter med kræft. Have kendskab til og henvise til kommunens tilbud (via VisInfoSyd). Sen/terminal palliativ indsats Ansvar for den lægefaglige behandling hos patienter med kræft i sene og terminale forløb. Herunder sørge for at relevant medicin er til rådighed. Ved komplekse problemstillinger deltage i koordinationsmøde med samarbejdsparter samt patient og pårørende. Kontakter det palliative team mhp. vejledning fra specialistniveau. Ved kompliceret palliativt patientforløb, og efter patientens samtykke, henvise til det palliative team. Sikre aftale om, hvem der kan kontaktes udenfor arbejdstid ved akut opstået problemer for patienter i sen og terminal palliativ fase. Samarbejdsaftalen Tværsektoriel samarbejde om alvorligt syge og døende patienter beskriver, hvem gør hvad og hvornår i forhold til den enkelte sektor. Se den konkrete samarbejdsaftale her: Der er indgået en særlig 2 aftale med de praktiserende læger, for hvad angår samarbejdsaftalen om alvorligt syge og døende. Aftalen omhandler honorering af den praktiserende læge i forbindelse med udskrivningskonference og planlægningsmøder med den kommunale sygeplejerske og den praktiserende læge eller mellem Palliativ Team og den praktiserende læge. Se aftalen her: Hvad angår øvrige kræftpatienter gælder samarbejdsaftalen om indlæggelse og udskrivning, SAM:BO. Initiativer, der skal iværksættes Behovsvurdering anvendes af praktiserende læger i Region Syddanmark. Behovsvurdering indarbejdes i arbejdsgangen ifm. udredning, behandling og i overgangene mellem sektorer samt i kontakt med patienten og familien. 5.3 Kommunernes ansvar og opgaver i forbindelse med rehabilitering og palliation Kommunen har en hovedopgave i forhold til rehabilitering og palliation, idet patienten gennem hele forløbet fra henvisning til udredning og frem kan have behov for en bred vifte af indsatser, der ydes i kommunalt regi og som kan involvere en række forvaltningsområder i kommunen, primært inden for sundheds-, social-, beskæftigelse- og undervisningsområdet. 20

21 5.3.1 Rehabilitering Kommunerne er hovedaktør på rehabiliteringsområdet i det ansvaret for ydelser og tilbud med et rehabiliterende sigte hovedsageligt er forankret i kommunerne. Kommunerne er herunder ansvarlige for at tilbyde de nødvendige indsatser efter udskrivelse. Ved behov udføre/følge op på behovsvurdering. Efter vurdering ydes indsatser inden for en bred vifte af lovgivninger gennem hele sygdomsforløbet Tilbyde rehabiliteringsforløb. Følge op på henvendelser fra sygehus og almen praksis og yde relevant indsats. Ved kommunal indsats skal kommunen lægge plan herfor og informere sygehus og almen praksis. Ved længerevarende forløb er kommunen ansvarlig for at koordinere indsatsen Palliation I henhold til afsnit 2.2 om palliation, inddeles palliation i tre dele: tidlig palliativ fase, sen palliativ fase og terminal fase, hvilket nedenstående afsnit afspejler. I alle tre faser bør der være opmærksomhed på evt. palliative behov. Det vil sige, for patienter der ikke længere er livstruende syge, for patienter der ikke helbredes og videre indtil indsatsen overfor de efterladte er afsluttet. Ved behov udføre/følge op på behovsvurdering. Efter vurdering ydes indsatser inden for en bred vifte af lovgivninger gennem hele sygdomsforløbet. Følge op på henvendelser fra sygehus og almen praksis og yde relevant indsats. Ved kommunal indsats skal kommunen lægge plan herfor og informere sygehus og almen praksis. Ved længerevarende forløb er kommunen ansvarlig for at koordinere indsatsen. Tidlig palliativ fase Ved behov hjælper sygeplejersker med plejeforløb. Sen palliativ fase Tilbud gives efter ydelseskatalog fx i forhold til komplekse plejesituationer eller omsorg til kriseramte. Rådgivning og vejledning til patienter/pårørende og samarbejdsparter. Terminal fase Sygeplejerskerne i kommunen varetager den koordinerende indsats i pleje- og behandlingsforløb for den alvorligt syge og døende borger i eget hjem i tæt samarbejde med relevante parter, der sikrer en holistisk tilgang Kommunen skal ved behov udføre/følge op på behovsvurdering. Efter vurdering ydes indsatser inden for en bred vifte af lovgivninger gennem hele sygdomsforløbet. Følge op på henvendelser fra sygehus og almen praksis og yde relevant indsats. Kan indhente rådgivning fra palliativt specialisttilbud 7 eller almen praksis. Ved kommunal indsats lægge plan herfor og informere sygehus og almen praksis. Ved længerevarende forløb ansvarlig for at koordinere indsatsen. 7 Såfremt borgeren er tilknyttet Palliativ Team kan der fås rådgivning herfra. 21

22 Sikre høj kvalitet af den faglige indsats på døgnbasis for patienter i sen og terminal palliativ fase bl.a. ved kontinuerligt at justere indsatsen efter patientens behov. Indsatsen planlægges på et koordinationsmøde, der gentages ved sektorovergange. Rådgiverbistand da alvorligt syge og døende patienter især yngre patienter, kan have behov for helhedsorienteret rådgivning. I tilfælde af komplekse problemstillinger anbefales det, at kommunen udpeger en koordinerende sagsbehandler for den pågældende (9). Samarbejdsaftalen Tværsektoriel samarbejde om alvorligt syge og døende patienter beskriver, hvem gør hvad og hvornår i forhold til den enkelte sektor. Se den konkrete samarbejdsaftale her: For hvad angår øvrige kræftpatienter gælder samarbejdsaftalen om indlæggelse og udskrivning, SAM:BO. For oversigt over kommunale tilbud til kræftpatienter, henvises til Initiativer, der skal iværksættes Behovsvurdering anvendes af alle kommuner i Region Syddanmark. Behovsvurdering indarbejdes i arbejdsgangen i forbindelse med udredning, behandling og i overgange mellem sektorer samt i kontakt med patienten/borgeren. Kommunerne beskriver deres rehabiliterings- og palliationstilbud på VisInfoSyd. Kommunerne jf. Samarbejdsaftalen om Alvorligt syge og døende, etablerer forløbskoordination i kommunen med henblik på koordinering og kontinuitet af den samlede indsats fra kommunen. 22

23 5.4 Eksisterende rehabiliterings- og palliationstilbud til borger/patienten For at give et overblik over de tilbud, der findes til kræftpatienter og evt. pårørende, viser skemaet nedenfor, hvilken sektor/myndighed, der råder over tilbud eller kan henvise til tilbud. Krydserne markerer, at den givende sektor har et tilbud. Eventuel tekst giver en mere uddybende forklaring. Tilbud Sygehus Almen praksis Psykologisk bistand X X Behandling hos psykolog (henviser) Kommune Social rådgivning X X (med myndighedsansvar) Eksistentiel rådgivning (f.eks. præst) Fysioterapi *Palliativ fysioterapi ( m368223) Ergoterapi Ernæringsvejledning X X X X Under indlæggelse: Behandling og genoptræning Ambulant: Behandling Specialiseret genoptræning (genoptræningsplan ) Behandling hos praktiserende fysioterapeut (henviser) X Under indlæggelse: Behandling og genoptræning Ambulant: Behandling Specialiseret genoptræning (genoptræningsplan ) X X Behandling hos praktiserende fysioterapeut (henviser) (henviser) (underernærede) Lægelig behandling X X Talepædagog X X Sygepleje X X X KRAM (vejledning) Rygestop X X X X Almen genoptræning efter genoptræningsplan 86 stk 1 og stk 2 og 140 Kan også få genoptræning via 119 sundhedsloven (en kan opgave) X Almen genoptræning (genoptræningsplan) X (gælder ikke alle) Den seneste forskning peger på, at fysisk aktivitet forebygger recidiv og giver en øget overlevelse. Evidens for at fysisk træning bedrer velvære under kemoterapiforløb (12). X Patientforeninger X X Oversigten er udarbejdet i efteråret

24 6. Rehabilitering ifm. forløb for børn med kræft 6.1 Regionens ansvar og opgaver Behovsvurdering Barnets/den unges og familiens behov for rehabilitering af enhver art vurderes løbende gennem hele forløbet fra første kontakt med det specialiserede børneonkologiske afsnit H2, H.C. Andersen Børnehospital, OUH. Behovsvurderingen foretages af behandlingsansvarlige læge og kontaktsygeplejerske i samarbejde med barnets forældre eller den unge og/ forældre. Behovsvurdering tager dels hensyn til type af kræft, dels til intensitet og art af behandling (kemoterapi, kirurgi og/eller stråleterapi) og bivirkninger hertil. Specialuddannede børneonkologiske læger og sygeplejersker koordinerer den samlede indsats og medinddrager ad hoc læger fra andre pædiatriske specialer (børneendokrinologer, børnecardiologer, neuropædiatetere, børnegastroenterologer, børnenephrologer, børneinfektionsmedicinere etc.), læger fra kirurgiske specialer (neurokirurger, øjenlæger, ØNH læger, thoraxkirurger, børnekiruger, urinvejskiruger, ortopædkirurger, kæbekirurger, plastikkirurger etc), læger med speciale i børnestråleterapi og børnebilleddiagnostik. Herudover har psykologer, neuropsykologer, socialrådgivere, fysioterapeuter og ergoterapeuter samt ikke mindst pædagoger og skolelærer en central rolle i det enkelte kræftbarns rehabilitering. Første behovsvurdering ved indlæggelse til udredningsforløb har ofte akut karakter og er fokuseret på familiens organisering og evne til at klare situationen mht. arbejde og pasning af evt. søskendebørn. Her vejleder og rådgiver H2-sundhedspersonalet og afdelingens socialrådgiver familien. Når diagnose og behandlingsplan foreligger vurderes behovet for rehabilitering igen af behandlingsansvarlige læge og kontaktsygeplejerske i samarbejde med barnets forældre eller den unge og/ forældre, og afdelingens socialrådgiver inddrages. Desuden afklares barnets/ den unges evne til fortsat at have tilknytning til daginstitution eller skole. Familien får tilbud om samtaler hos afdelingens psykolog. Barnet/den unge henvises til hospitalets fysioterapeut, ergoterapeut, diætist eller evt. andre specialister efter behov. Den løbende behovsvurdering i hospitalsregi foregår via tværfaglige konferencer og i samarbejde med forældrene. Der er særligt fokus på behovsvurdering ved ophør af den intensive del af behandlingen samt ved afslutningen af behandling. Børn/ unge har åben indlæggelse i H2 gennem hele behandlingsforløbet, hvor de kun i sjældne tilfælde vil blive henvist til at kontakte praktiserende læge, som dog har behandlingsansvar for det kræftsyge barns forældre og søskende, som kan have særlige vanskeligheder ved at have en alvorligt syg bror eller søster. Praktiserende læge modtager epikriser efter alle indlæggelser i forløbet. Under kontrolforløbet indtil 5 år efter afsluttet behandling i børneonkologisk regi behovsvurderes ved hvert besøg. Herefter kommer barnet/den unge i børneonkologisk senfølgeambulatorium 1 gang om året mhp. opdagelse og afhjælpning af senfølger, der er hæmmende for rehabiliteringen. Der henvises ved behov til fysioterapi, ergoterapi eller anden genoptræning i kommunalt regi evt. efter en første vurdering på hospitalet. Ligeledes henvises til PPR ved behov når som helst i kontrol-/ senfølgeforløbet. 24

Indhold. Resumé...4. 1. Indledning...6 1.1 Baggrund...6 1.2 Kommissoriet... 6. 2. Definitioner...7 2.1 Rehabilitering...7 2.2 Palliation...

Indhold. Resumé...4. 1. Indledning...6 1.1 Baggrund...6 1.2 Kommissoriet... 6. 2. Definitioner...7 2.1 Rehabilitering...7 2.2 Palliation... Indhold Resumé...4 1. Indledning...6 1.1 Baggrund...6 1.2 Kommissoriet............................................................................. 6 2. Definitioner...7 2.1 Rehabilitering...7 2.2 Palliation...7

Læs mere

Vil du vide mere? Vejledning af patienter med kræft for personale tilknyttet sygehus, almen praksis og kommuner

Vil du vide mere? Vejledning af patienter med kræft for personale tilknyttet sygehus, almen praksis og kommuner Vil du vide mere? Du kan se Kræftens Bekæmpelses tilbud på www.cancer.dk. På www.sundhed.dk kan du læse om tilbud i din kommune og på sygehusene. På www.regionsyddanmark.dk/patientvejledning kan du læse

Læs mere

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter eller patienter), bliver i dag helbredt

Læs mere

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Kommunal palliativ indsats status og perspektiver Nyborg Strand 28. september 2010 Ole Andersen, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats

Læs mere

Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft

Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Sundhedsaftalen skal ses som et supplement til forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse kræft og som en tillægsaftale

Læs mere

Vejledning til behovsvurdering af patienter med kræft for personale tilknyttet sygehus, almen praksis og kommuner

Vejledning til behovsvurdering af patienter med kræft for personale tilknyttet sygehus, almen praksis og kommuner KRÆFTFORLØB Vejledning til behovsvurdering af patienter med kræft for personale tilknyttet sygehus, almen praksis og kommuner Behovsvurdering ved rehabilitering og palliation Samarbejde mellem de praktiserende

Læs mere

Udkast til samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende

Udkast til samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende ARBEJDSPROCESSEN 1 Opgaven aftalt i forbindelse med sundhedsaftalerne 2007 Kommissorium (uddrag), godkendt august 2007: Udarbejde forslag til fælles målsætninger for samarbejdet om alvorligt syge og døende,

Læs mere

Implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Region Syddanmark og de 22 kommuner

Implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Region Syddanmark og de 22 kommuner Implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Region Syddanmark og de 22 kommuner 1 Baggrund Baggrund i Kræftplan III fra 2010 Herunder Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram

Læs mere

R A P P O R T. Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune.

R A P P O R T. Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune. R A P P O R T Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune. Sundhed og Omsorg Faglig drift og udvikling 2017 S i d e 2 INDHOLDSFORTEGNELSE: 1. Indledning side 3 2. Definition af den

Læs mere

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Palliation i Danmark - status og visioner National konference, Christiansborg, 3. februar 2010 Lone de Neergaard, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats, WHO

Læs mere

Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra

Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1 Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1999. 2 Målgruppe: Patienter med livstruende sygdom og samtidig palliative behov samt deres pårørende.

Læs mere

Velkommen til: Palliation i egen praksis Tirsdag d. 3. oktober 2017

Velkommen til: Palliation i egen praksis Tirsdag d. 3. oktober 2017 Velkommen til: Palliation i egen praksis Tirsdag d. 3. oktober 2017 Program: Dagens program: Velkomst og kort præsentation Værdier og holdninger i den palliative indsats Rundvisning på Hospice Limfjord

Læs mere

Få mere livskvalitet med palliation

Få mere livskvalitet med palliation PATIENTVEJLEDNING Få mere livskvalitet med palliation Ti dig, der vil leve dit liv med lungekræft med mindst mulig lidelse og mest mulig livskvalitet. Indhold Palliation er lindring... 4 For dig med livstruende

Læs mere

Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP)

Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) 1. Baggrund og indledning Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015

Læs mere

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Journal nr.: Dato: 30. november 2015 Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Grundlæggende principper for samarbejdet I oktober 2014

Læs mere

Terminal palliativ indsats

Terminal palliativ indsats Terminal palliativ indsats Væsentlige retningslinier Connie Engelund WHO s definition af palliativ indsats (oktober 2002) Den palliative indsats tilbyder lindring af smerter og andre generende symptomer

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Beskrivelse af nøglebegreber i forbindelse med tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark 1 Indhold Nøglebegreberne i

Læs mere

Spørgeskemaet om fysioterapeuters og ergoterapeuters opgaver i kræftrehabilitering indeholder fire temaer:

Spørgeskemaet om fysioterapeuters og ergoterapeuters opgaver i kræftrehabilitering indeholder fire temaer: Spørgeskemaet om fysioterapeuters og ergoterapeuters opgaver i kræftrehabilitering indeholder fire temaer: 1) Implementering af anbefalinger fra nationale og regionale programmer 2) behovsvurdering 3)

Læs mere

Faktaark. Palliativ omsorg til borgere i Kolding Kommune og Kolding Kommunes borgeres brug af hospice

Faktaark. Palliativ omsorg til borgere i Kolding Kommune og Kolding Kommunes borgeres brug af hospice Faktaark Senior- og Socialforvaltningen Dato 22. marts 2017 Sagsnr. 17/5340 Palliativ omsorg til borgere i Kolding Kommune og Kolding Kommunes borgeres brug af hospice 1. Palliative og lindrende indsatser

Læs mere

På vej mod Sundhedsaftale 2015-2018 Dato: 2. marts 2014

På vej mod Sundhedsaftale 2015-2018 Dato: 2. marts 2014 På vej mod Sundhedsaftale 2015-2018 Dato: 2. marts 2014 Brevid: 2256494 Opsamling på Samarbejde om den palliative indsats Hvad er palliation? Palliation betyder lindring. Ordet anvendes om den professionelle

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet

Læs mere

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Den rehabiliterende tilgang beskrevet i Sundhedsaftalen 1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Vi skal møde borgeren som en ansvarlig samarbejdspartner, der bidrager til og er medbestemmende

Læs mere

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Rehabilitering, nationale initiativer Indsatsen vedrørende rehabilitering

Læs mere

Når to bliver til en. - omsorg for ældre efterladte. Jorit Tellervo Projektleder, Palliativt Videncenter

Når to bliver til en. - omsorg for ældre efterladte. Jorit Tellervo Projektleder, Palliativt Videncenter Når to bliver til en - omsorg for ældre efterladte Jorit Tellervo Projektleder, Palliativt Videncenter Jorit Tellervo Projektleder, Palliativt Videncenter Fakta: 15.100 dansker over 65 år mistede

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.

Læs mere

Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler.

Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler. Fakta om Kræftplan III Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler. Diagnostisk pakke: Der skal udarbejdes en samlet diagnostisk pakke for patienter med

Læs mere

Lokalaftale om indsats for patienter med uhelbredelig livstruende sygdom og forventet kort levetid (palliation)

Lokalaftale om indsats for patienter med uhelbredelig livstruende sygdom og forventet kort levetid (palliation) UDKAST 18-12-2018 Lokalaftale om indsats for patienter med uhelbredelig livstruende sygdom og forventet kort levetid (palliation) 1 Grundlag og tema for aftalen Denne aftale er indgået i Praksisplanudvalget

Læs mere

N O T A T. 1. Formål og baggrund

N O T A T. 1. Formål og baggrund N O T A T Notat vedrørende vurdering af muligheden for at pege på et fælles redskab til den overordnede behovsvurdering i forbindelse med rehabilitering og palliation af kræftpatienter Resume: nedsatte

Læs mere

Kortlægning og udvikling af den palliative indsats

Kortlægning og udvikling af den palliative indsats Kortlægning og udvikling af den palliative indsats Kommunal indsats status og perspektiver PAVI & KL Nyborg Strand 28.09.10 Helle Timm Centerchef Palliativt Videncenter, www.pavi.dk Temaer i oplægget Palliativt

Læs mere

UDVIKLING AF PALLIATION I DANMARK Hvad er PAVI og hvad er vi optaget af for tiden?

UDVIKLING AF PALLIATION I DANMARK Hvad er PAVI og hvad er vi optaget af for tiden? UDVIKLING AF PALLIATION I DANMARK Hvad er PAVI og hvad er vi optaget af for tiden? Kontaktsygeplejersker Region Sjælland og Region Hovedstaden, Kræftens Bekæmpelse 16. november 2011 Helle Timm Centerchef

Læs mere

En værdig død - hvad er det?

En værdig død - hvad er det? ÆLDREPOLITISK KONFERENCE Maj 2018 Lisbet Due Madsen Hospiceleder Arresødal Hospice FNs Verdenserklæring om Menneskerettigheder (1948), hvor det i artikel 1 hedder: "Alle mennesker er født frie og lige

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

DEN PALLIATIVE INDSATS. Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR

DEN PALLIATIVE INDSATS. Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR DEN PALLIATIVE INDSATS Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...3 1.2 Styregruppe...3 2. Mål...3 3. Målgruppen for den palliative indsats...4 4. Definitioner

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Generel kompetenceprofil for sygeplejerske, niveau 2 Onkologisk Afdeling

Generel kompetenceprofil for sygeplejerske, niveau 2 Onkologisk Afdeling Generel kompetenceprofil for sygeplejerske, niveau 2 Onkologisk Afdeling Sygeplejefaglige grundholdninger i Onkologisk Afdeling Møder patienten som hædersgæst. Ser udførelse, udvikling og formidling af

Læs mere

Genoptræningsplaner til kræftpatienter

Genoptræningsplaner til kræftpatienter Område: Sundhedsområdet Afdeling: Planlægning og Udvikling Journal nr.: Dato: 7. april 2015 Udarbejdet af: Morten Jakobsen/Annette Lunde Stougaard E mail: Morten.Jakobsen@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631365

Læs mere

Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom

Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom ISKÆMISK HJERTESYGDOM HJERTERYTMEFORSTYRRELSE HJERTEKLAPSYGDOM HJERTESVIGT RESUMÉ 2018 Resumé I dag lever ca. en halv million voksne

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Sygehusenes udarbejdelse af genoptræningsplaner Den sundhedsfaglige vurdering i kommunen Gennemgang af de fire specialiseringsniveauer Antal og fordeling

Læs mere

Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft

Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft Indledning Med baggrund i kræftplan III og Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse

Læs mere

Spørgeskemaet om rehabilitering på din afdeling indeholder fire temaer:

Spørgeskemaet om rehabilitering på din afdeling indeholder fire temaer: Spørgeskemaet om rehabilitering på din afdeling indeholder fire temaer: 1) Implementering af anbefalinger fra nationale og regionale programmer 2) behovsvurdering 3) koordination og sammenhængende forløb

Læs mere

Den Ældre Medicinske Patient

Den Ældre Medicinske Patient Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Vælg billede Vælg farve regionsyddanmark.dk Godkendt i Det Administrative Kontaktforum den 14.

Læs mere

2 aftale om honorering af ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter, der ikke er omfattet af landsoverenskomsten

2 aftale om honorering af ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter, der ikke er omfattet af landsoverenskomsten 2 aftale om honorering af ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter, der ikke er omfattet af landsoverenskomsten 1 Aftalens parter Denne aftale er indgået mellem Praksisudvalget i Region Syddanmark

Læs mere

2-aftale om honorering af ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter

2-aftale om honorering af ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter 2-aftale om honorering af ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter 1 Aftalens parter Denne aftale er indgået mellem Praksisudvalget i Region Syddanmark og Region Syddanmark i henhold til reglerne

Læs mere

Generel forløbsbeskrivelse

Generel forløbsbeskrivelse Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato

Læs mere

Rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade

Rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade Rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade Opfølgning på forløbsprogrammerne i Region Midtjylland den 7. oktober 2013 Overlæge Bente Møller Hjerneskaderehabilitering i Danmark Kommunalreformen

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Forebyggelse TSG Flowdiagram for selvmordsforebyggelse en opgave fra 2. generations sundhedsaftale, som snart kan færdiggøres. Center for Selvmordsforebyggelse,

Læs mere

Status for palliativ indsats i Danmark

Status for palliativ indsats i Danmark Status for palliativ indsats i Danmark Lægedag Syd 2012 24.10.2012 Overlæge, MSc Tove Vejlgaard WHO definition 2002 Den palliative indsats fremmer livskvaliteten hos patienter og familier, som står over

Læs mere

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Indledning Region Syddanmark og de 22 kommuner har primo 2017 vedtaget et nyt forløbsprogram for mennesker med kronisk obstruktiv

Læs mere

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET

Læs mere

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Kortlægning af kræftrehabilitering på danske sygehuse Brystkræft. Spørgeskemaet om rehabilitering på din afdeling indeholder fire temaer:

Kortlægning af kræftrehabilitering på danske sygehuse Brystkræft. Spørgeskemaet om rehabilitering på din afdeling indeholder fire temaer: Kortlægning af kræftrehabilitering på danske sygehuse 2016 Brystkræft Spørgeskemaet om rehabilitering på din afdeling indeholder fire temaer: 1) Implementering af anbefalinger fra nationale og regionale

Læs mere

Palliation, tilbud til døende og deres pårørende

Palliation, tilbud til døende og deres pårørende Palliation, tilbud til døende og deres pårørende Sundhed og omsorgsudvalgsmøde 27. Maj 2013 v/ stabsleder Hanne Linnemann Sundhedsaftale for personer med behov for palliativ indsats Sundhedsaftale Indgået

Læs mere

Generel forløbsbeskrivelse

Generel forløbsbeskrivelse Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato

Læs mere

Opbygning af sundhedsaftalen

Opbygning af sundhedsaftalen Sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft v. oversygeplejerske Marie-Louise Ulsøe og leder af Sundhedscenter Vest Ulla Svendsen www.regionmidtjylland.dk Opbygning af sundhedsaftalen Sundhedsaftalen

Læs mere

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 bem Kommissorier for Sundhedsstyrelsens følgegruppe og arbejdsgrupper vedrørende øget faglighed i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen jf. opfølgningen

Læs mere

Erfaringsopsamling - fra 11 kommunale kræftrehabiliteringsprojekter. Karen la Cour, SDU, HMS 1

Erfaringsopsamling - fra 11 kommunale kræftrehabiliteringsprojekter. Karen la Cour, SDU, HMS 1 Erfaringsopsamling - fra 11 kommunale kræftrehabiliteringsprojekter Karen la Cour, SDU, HMS 1 11 projekter i 15 kommuner Karen la Cour, SDU, HMS 2 TILLYKKE! Karen la Cour, SDU, HMS 3 Disposition Rammer

Læs mere

CENTRALE INDSATSER PÅ GENOP- TRÆNINGS- OG REHABILITE- RINGSOMRÅDET

CENTRALE INDSATSER PÅ GENOP- TRÆNINGS- OG REHABILITE- RINGSOMRÅDET 20-05-2015 CENTRALE INDSATSER PÅ GENOP- TRÆNINGS- OG REHABILITE- RINGSOMRÅDET Baggrundsnotat til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse om genoptrænings- og rehabiliteringsområdet den 4. juni 2015

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

Psykiatri. INFORMATION til pårørende til børn og unge

Psykiatri. INFORMATION til pårørende til børn og unge Psykiatri INFORMATION til pårørende til børn og unge VELKOMMEN Som forælder til et barn eller en ung med psykisk sygdom har du et naturligt ansvar for din datter eller søn, og du er samtidig en betydningsfuld

Læs mere

Behovsvurdering vedrørende rehabilitering. med kræft Koncept og implementeringsplan

Behovsvurdering vedrørende rehabilitering. med kræft Koncept og implementeringsplan Bilag Behovsvurdering vedrørende rehabilitering og palliation i forbindlese med kræft Koncept og implementeringsplan Kræftplan III beskriver afsættet for det nationale Forløbsprogram for rehabilitering

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Til Sundhedskoordinationsudvalget

Til Sundhedskoordinationsudvalget Patientinddragelsesudvalget Region Midtjylland -, Til Sundhedskoordinationsudvalget Region Midtjylland 20. februar 2019 Høring vedrørende Sundhedsaftalen 2019 2023 Et nært og sammenhængende sundhedsvæsen

Læs mere

Sundhedsaftaler fra stafet til samarbejde og samtidighed

Sundhedsaftaler fra stafet til samarbejde og samtidighed Sundhedsaftaler fra stafet til samarbejde og samtidighed Seminar for DS-ILPS mandag den 12. marts 2018 Lene Olesen og Elisabeth Skibsted, Sundhedsstyrelsen Agenda Sundhedsaftaler fra stafet til samarbejde

Læs mere

Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter)

Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter) Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter) Sundhed og omsorgsudvalgsmøde 19. august 2013 v/ stabsleder Hanne Linnemann Eksisterende forløbsprogrammer På nuværende

Læs mere

Høringssvar til udkast til sundhedsplan i Region Midtjylland fra Regionsudvalget Kræftens Bekæmpelse Region Midtjylland

Høringssvar til udkast til sundhedsplan i Region Midtjylland fra Regionsudvalget Kræftens Bekæmpelse Region Midtjylland Juni 2013 Region Midtjylland Sundhedsplanlægning Skottenborg 26 8800 Viborg Att. Louise Møller Afdeling Region Midtjylland Elin Kristensen Telefon 30381509 elk@cancer.dk UNDER PROTEKTION AF HENDES MAJESTÆT

Læs mere

PALLIATION OG DEMENS VED SYGEPLEJERSKE OG FORFATTER RITA NIELSEN ÅRSKURSUS 2018 FOR DKDK RITA NIELSEN 2018

PALLIATION OG DEMENS VED SYGEPLEJERSKE OG FORFATTER RITA NIELSEN ÅRSKURSUS 2018 FOR DKDK RITA NIELSEN 2018 PALLIATION OG DEMENS VED SYGEPLEJERSKE OG FORFATTER RITA NIELSEN ÅRSKURSUS 2018 FOR DKDK HVORDAN ER DET MED DEMENS OG DØD? PALLIATION OG DEMENS Case Hvad er palliation? Initiativer international Initiativer

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Kursus i social rådgivning Kræftens Bekæmpelse. Kursus i social rådgivning af kræftpatienter

Kursus i social rådgivning Kræftens Bekæmpelse. Kursus i social rådgivning af kræftpatienter Kursus i social rådgivning Kræftens Bekæmpelse Kursus i social rådgivning af kræftpatienter Kursus i social rådgivning af kræftpatienter Fordi kommunikationen mellem kræftpatienterne og kommunen forbedres

Læs mere

POLITIKERSPØRGSMÅL. Spørgsmål nr.: 070 Dato: 12. maj 2012 Stillet af: Henrik Thorup (O) Besvarelse udsendt den: 1. juni.2012.

POLITIKERSPØRGSMÅL. Spørgsmål nr.: 070 Dato: 12. maj 2012 Stillet af: Henrik Thorup (O) Besvarelse udsendt den: 1. juni.2012. Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet POLITIKERSPØRGSMÅL Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 3866 6000 Direkte 3866 6012 Web www.regionh.dk Spørgsmål

Læs mere

N O V E M B E R

N O V E M B E R A R B E J D S G A N G E M E L L E M DEN R E G I O N A L E P S Y K I A T R I OG K O M M U N E R N E F O R M E N N E S K E R M E D S P I S E F O R S T Y R R E L S E N O V E M B E R 2 0 1 7 A R B E J D S

Læs mere

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011. Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,

Læs mere

National kortlægning af hospitalernes palliative indsats på basisniveau

National kortlægning af hospitalernes palliative indsats på basisniveau National kortlægning af hospitalernes palliative indsats på basisniveau Kære Afdelingsledelse Dette spørgeskema henvender sig til ledelserne på alle danske hospitalsafdelinger, som har patientkontakt (og

Læs mere

Temadag om Apopleksi d.25.marts 2010. Temadag om Apopleksi 25.marts 2010

Temadag om Apopleksi d.25.marts 2010. Temadag om Apopleksi 25.marts 2010 Temadag om Apopleksi d.25.marts Region Sjællands planer og visioner vedrørende voksenhjerneskadede Baggrund Den administrative styre gruppe RFUF 3 Voksenhjerneskadegruppen Formål og opgavesæt Formål: At

Læs mere

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Bilag Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb

Læs mere

SAM:BO Samarbejde om borgerforløb. Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb

SAM:BO Samarbejde om borgerforløb. Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb SAM:BO Samarbejde om borgerforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb Fra hidtil til fremover Hvad går ud? Sund Dialog (Fyn) Patientens vej (Ribe) Samarbejdsaftale Sønderjyllands

Læs mere

VI SAMLER KRÆFTERNE. Overordnet indsatsbeskrivelse

VI SAMLER KRÆFTERNE. Overordnet indsatsbeskrivelse VI SAMLER KRÆFTERNE Overordnet indsatsbeskrivelse 1 Overordnet indsatsbeskrivelse 1. Titel Overordnet indsatsbeskrivelse for det tværkommunale samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med

Læs mere

Sundhedsbrugerrådet, 13. oktober Sundhedsaftaler i Region Syddanmark

Sundhedsbrugerrådet, 13. oktober Sundhedsaftaler i Region Syddanmark Sundhedsbrugerrådet, 13. oktober 2011 Sundhedsaftaler i Region Syddanmark Krav til sundhedsaftaler Der skal som minimum indgås sundhedsaftaler vedr.: Indlæggelse og udskrivningsforløb Genoptræning Behandlingsredskaber

Læs mere

Notat Orientering om den palliative indsats mv. i Region Syddanmark

Notat Orientering om den palliative indsats mv. i Region Syddanmark Område: Sundhedsområdet Afdeling: Planlægning og Udvikling Journal nr.: Dato: 14. oktober 2009 Udarbejdet af: Morten Jakobsen E-mail: Morten.Jakobsen@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631365 Notat Orientering

Læs mere

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Patientforløbsprogrammer v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Disposition 1. Kronikerstrategien (Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark) 2. Baggrund for forløbsprogrammerne 3. Hvad

Læs mere

Gitte Juhl Overlæge Palliationsenheden Herlev Hospital

Gitte Juhl Overlæge Palliationsenheden Herlev Hospital Gitte Juhl Overlæge Palliationsenheden Herlev Hospital Palliationskonference- for det kan gøres bedre Onsdag d 21.april 2010 Definition på palliativ indsats Palliativ indsats virker den? Anbefalinger til

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2016

Status på forløbsprogrammer 2016 Dato 13-02-2017 LSOL Sagsnr. 4-1611-8/19 7222 7810 Status på forløbsprogrammer 2016 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer 1

Læs mere

Er der behov for samordnet tilbud vedrørende rehabilitering af kræftpatienter?

Er der behov for samordnet tilbud vedrørende rehabilitering af kræftpatienter? Er der behov for samordnet tilbud vedrørende rehabilitering af kræftpatienter? Arbejdssituation Jeg har dage hvor jeg faktisk ikke kan gå, og må blive hjemme fra arbejde. Jeg arbejder stadig på nedsat

Læs mere

1 Indledning. 2 Shared care

1 Indledning. 2 Shared care 1 Indledning Anvendelsen af ny teknologi og samarbejde med praksissektoren er højt prioriterede udviklingsområder i Region Midtjyllands psykiatriplan. Regionsrådet nedsatte på den baggrund i februar 2008

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 1 Forebyggelse 070314 Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner

Læs mere

Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter

Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter Udbredelse af lænderygsmerter og omkostninger Sundhedsprofilen (Hvordan har du det 2010) viser, at muskel-skeletsygdomme er den mest udbredte lidelse i

Læs mere

Kvalitetsstandard. Palliativ og terminal indsats

Kvalitetsstandard. Palliativ og terminal indsats Kvalitetsstandard Palliativ og terminal indsats Greve Kommune 2019 Side 1 af 10 Indhold 1.0 Generelle informationer... 3 1.1. Indledning... 3 1.2 Ændring i borgernes ønsker... 3 1.3 Palliativ behandling...

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2016

Status på forløbsprogrammer 2016 Dato 14-12-2016 LSOL Sagsnr. 4-1611-8/19 7222 7810 Status på forløbsprogrammer 2016 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer 1

Læs mere

Temadag om PALLIATION Slagelse Sept. 2018

Temadag om PALLIATION Slagelse Sept. 2018 Temadag om PALLIATION Slagelse Sept. 2018 er en tænkning i palliativ praksis, som støtter de fagprofessionelle i at fokusere på, hvordan den enkelte patient eller borger er stillet inden for følgende dimensioner:

Læs mere

Procesnotat: Udarbejdelse af samarbejdsaftale for dobbeltdiagnosticerede i Region Syddanmark

Procesnotat: Udarbejdelse af samarbejdsaftale for dobbeltdiagnosticerede i Region Syddanmark Procesnotat: Udarbejdelse af samarbejdsaftale for dobbeltdiagnosticerede i Region Syddanmark 1. Proces for udarbejdelse aftalen Det Administrative Kontaktforum besluttede den 25. september 2013, at der

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 29-09-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. finanslovsaftalen for 2015. Initiativet

Læs mere

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen. Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet

Læs mere

Betydning af Kræftplan III for Region Syddanmark kommende regionale opgaver.

Betydning af Kræftplan III for Region Syddanmark kommende regionale opgaver. Område: Sundhedsområdet Afdeling: Planlægning og Udvikling Journal nr.: 07/783 Dato: 4. januar 2011 Udarbejdet af: Sanne Jeppesen E mail: Sanne.Jeppesen@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631252 Notat Betydning

Læs mere

Principper for udgående funktioner i Region Midtjylland og tilbud om telefonrådgivning fra hospitaler til almen praksis og kommuner

Principper for udgående funktioner i Region Midtjylland og tilbud om telefonrådgivning fra hospitaler til almen praksis og kommuner 9. oktober 2017 Principper for udgående funktioner i Region Midtjylland og tilbud om telefonrådgivning fra hospitaler til almen praksis og kommuner Baggrund Alle borgere har ret til udredning og behandling

Læs mere

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud i Region Hovedstaden Baggrunden for det tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Rammeaftale for kronikerområdet Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Godkendt december 2015 Rammeaftale for Kronikerområdet 1. Rammeaftalens generelle

Læs mere